BARTTER

georges.deschenes@rdb.aphp.fr

ORGANISATION MOLÉCULAIRE DE

LA RÉABSORPTION DU SODIUM

URINE BLOOD

3 Na+

ATPSodium pumpNa,K-ATPase

Na+

Canal

Cotransporter

Echanger 2 K+

Na+ Reabsorption

ACTIVE TRANSPORTPASSIVE TRANSFER

SEGMENTATION DE LA

RÉABSORPTION DU SODIUM

LO

OP

30%

CO

LLE

CT

IN

G D

UC

T 0-3%

PCT 60%

SODIUM PROTON

EXCHANGER

COTRANSPORTER Na, K, 2Cl

COTRANSPORTER

Na,Cl

DCT 7%

EPITHELIAL

SODIUM CHANNEL

SODIUM PHOSPHATE

COTRANSPORTER

isosmotic

hype

ro

sm

otic

hyperosmotic

hypo

sm

otic

RÉGULATION DE LA

RÉABSORPTION DU SODIUM

Tubulo

glomerular

feedbackADH

ALDOSTERONE

ANF

PROSTAGLANDINS

+

+

-

-

PCT 60%

LOOP 30%

DCT 7%

CO

LL

EC

TIN

G D

UC

T 0-3%

+

+

ANGIOTENSIN-2 ANGIOTENSIN-2

ADENOSINE -

+

+

AN

SE

CA

NA

L C

OL

LE

CT

EU

RTCP

SODIUM PROTON EXCHANGER

SODIUM PHOSPHATE COTRANSPORTER

CO

TR

AN

SP

OR

TE

R

Na, K

, 2C

l

COTRANSPORTER

Na, Cl

TCD

ÉPITHELIAL SODIUM

CHANNEL

PHA2

Gitelman

thiazide

PHA1

HTA

GÉNÉTIQUE

spironolactone

K+ canrenoate

fu

ro

se

mid

e

PATHOLOGIE DE LA

RÉABSORPTION DU SODIUM

Fanconi

Amiloride

RECEPTEUR

ALDOSTERONE

11βHSD2

Bartter

canal

potassium

ROMK

cotransporteur

Na,K,2Cl

NKCC2

pompe à sodiumNa,K-ATPase

2 K+

3 Na+

ATP

2 Cl-

1 Na+

1 K+

URINES SANG

K+

Cl-

canal chlore

ClCKAClCKB

barttine

Cl-

potentiel électrique

- - - - -

potentiel électrique

+++++

Récepteur

calcium

L125P

TROUBLE PRIMAIRE

PERTE DE SEL

canal

potassium

ROMK

cotransporteur

Na,K,2Cl

NKCC2

pompe à sodiumNa,K-ATPase

2 K+

3 Na+

ATP

2 Cl-

1 Na+

1 K+

URINES SANG

K+

Cl-

canal chlore

ClCKAClCKBbarttine

Cl-

potentiel électrique

- - - - -

potentiel électrique

+++++Mg

++

Ca++

Récepteur

calcium

L125P

TROUBLE SECONDAIRE

HYPERCALCIURIE

ECl = RT/nF ln [Cl]e / [Cl]i

TROUBLE SECONDAIRE

stimulation rénine-aldostérone

PERTE DE SEL DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE

ANGIOTENSIN-2

ALDOSTERONE

RENIN

+

+

CANAL COLLECTEUR

ROMKcanal

potassium

2 K+ 2 K+

3 Na+

ATP pompe à sodiumNa,K-ATPase

CELL PRINCIPALE

3 Na+

canal sodium ENaC

Réabsorption Na+

Sécrétion K+

ATP

1H+

1 K+

H,K-

ATPase

Canaux Maxi-K

WNK1, SGK, CHIP

aldostéroneMR

1 K+

ALDOSTERONE

TROUBLE SECONDAIRE

Activation du canal collecteur

Alcalose hypokaliémique

Sécrétion H+

sécrétion HCO3-

α

β

+

Régénération-

Réabsorption

HCO3-

TROUBLE SECONDAIREPERTE DU GRADIENT OSMOLAIRE

POLYURIE

zero

uré

e z

ero

H2O

zero

uré

e

cortex

medullaire

externe

medullaire

interneA

NS

E

CO

LL

EC

TE

UR

NaCl

H2O

H2O

H2O

urée

Recyclag

e Na R

ecyc

lag

e u

rée

H2O

+500 +500 +200

POLYURIE NÉONATALE

NOUVEAU-NÉ + BARTTER

ALDOSTERONE

PROSTAGLANDINES

+

+

--

TCP 60%

AN

SE

30%

Tubulo

glomerular

feedback

polyurie

isotonique

+

CA

NA

L C

OL

LE

CT

EU

R 0-3%

TCD 7%

isotonique

• MALADIE GÉNÉTIQUE

• POLYURIE ANTÉ ET POSTNATALE– perte de sel

– trouble de concentration

• ACTIVATION RÉNINE-ALDOSTÉRONE

• ALCALOSE HYPOKALIÉMIQUE

• HYPERCALCIURIE

ENSEMBLE CLINIQUE

ET BIOLOGIQUE

NH2

COOH

NH2COOH

ROMK

Type 2

BARTTIN

Type 4

NH2

COOH

ClCKb

Type 3

NAK2Cl

Type 1

TRANSMISSION

AUTOSOMIQUE RÉCESSIVE

ClCKb+

ClCKA

Type 5

POLURIE-PERTE DE SEL

avant la naissance

– HYDRAMNIOS

• Début entre la 20ème et la 30ème semaine de grossesse

• Responsable de la prématurité

• Liquide amniotique:

– élévation [Na+, K+, Cl-] / protiamnie

– [aldostérone] / protiamnie: taux normal

– Trt curatif: Ponction évacuatrice

– Trt préventif : indométhacine (0,5-1 mg/Kg/j)– Fermeture du canal artériel

– Entérocolite ulcéro-nécrosante post natale

POLYURIE-PERTE DE SEL

après la naissance

• Polyurie néonatale immédiate ou retardée de quelques heures

• Déshydratation extracellulaire néonatale– Tachycardie, pincement de la pression

artérielle

– Hyponatrémie – hyperprotidémie

– Perte de poids> 10% en moins de 24 heures

• Plus tard dans la vie– Retard au rattrapage du PN

– Insuffisance de croissance staturo-pondérale

– Accidents graves de déshydratation extracellulaire

TRAITEMENT

EN PÉRIODE NÉONATALE

• Apports NaCl: pas de limite ≥ 50 mmol/Kg/jour

• Apports H2O: en fonction de la natrémie– [(Na mmol + K mmol )x2] + [protéine g x4] + [phosphore mg/31]/250

– En pratique, pas de limite supérieure (450 à 800 mL/Kg)

• Apports KCl : pour obtenir une kaliémie ≥3

• Voie parentérale

• Voie entérale (gastrostomie)

• gavage hydrosalin continu/24 heures

PLUS TARD:

après 1 an

• Alimentation très salée

• Accidents graves de déshydratation: perfusion systématique en cas de diarrhée-vomissements

• Supplémentation en KCl (risque de mort subite avec une kaliémie < 2,0)

• INDOMÉTHACINE 3 mg/kg/jour (2 prises)

• ou IBUPROFÈNE 30 mg/kg/jour (2 prises)– Commencer par le ¼ de la dose

– Augmenter progressivement

– Toxicité digestive

– Toxicité rénale à long terme???

ALDOSTÉRONE

ANGIO-2

PROSTAGLANDINES

+

+

-

-

TCP

Réabs Na

60%

ANSE 30%

TCD 7%

CANAL COLLECTEUR

0-3%

+

AINS

INDOMÉTHACINE XX

X

Rénine-

angiotensine

DEUX PROFILS

ÉVOLUTIFS

• Pas d’amélioration de la perte

de sel

• Compensation progressive par

les segments tubulaires d’aval

• SURVEILLANCE DU VOLUME

EXTRACELLULAIRE

– Hématocrite, protides totaux

– Rénine et aldostérone plasmatique

CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE

• HYDROCHLOROTHIAZIDE – hypocalciuriant

– Inhibe la R-Na dans le TCD

• AMILORIDE – épargnant K+

– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur

• SPIRONOLACTONE – épargnant K+

– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur et dans le TCD

• INHIBITEURS DE L’ANGIOCONVERTASE – épargnant K+

– Inhibe la R-Na dans le canal collecteur et dans le TCD

6 12 18 363024 42 482

10

5

15

40

60

50

80

70

90

GASTROSTOMY

INDO 1

INDO 2

INDO 3

Bartter-Barttine

Surdité complète

Gavage hydrosalincontinu

Gavage hydrosalinnocturne + NUREFLEX

SYNDROME DE BARTTER

DÉLÉTION HOMOZYGOTE DU CANAL

ClCkB

Indométhacine 3 mg/Kg/jour

Bartter-ClCKbPolyhydramnios37 semainesPN 2860 gTN 49,5 cm

15 ANS D’INDOMÉTHACINE

16,5 ANS D’HYPERCALCIURIE

HISTOLOGIE RÉNALE

Stephan C. Reinalter 2001

• 12 malades

• durée du traitement par indocid 1.6-15.8 ans

• PBR

– Fibrose interstitielle 9

– Fibrose interstitielle 3

– Épaississement des membranes basales 11

– Corrélation avec la déplétion sodée

• Arrêt indocid: DFG + 20 ml/min/1.73m²

4. ALCALOSE

HYPOKALIÉMIQUE

• Hypokaliémie

– K<3,5 mmol/L et FE K>15%

• Réserve alcaline

– HCO3 > 27 mmol/L

• Après le premier mois

3. HYPERCALCIURIE

•NEPHROCALCINOSE

- Précoce < J14

•LITHIASES (rares)

5. SPÉCIFICITÉS SELON LA

STRUCTURE MOLECULAIRE

• Barttine formes graves

surdité congénitale de perception

• ROMK hyperkaliémie et acidose en période périnatale (diagnostic différentiel avec le PHA1)hypokaliémie modérée ou absente

• ClCKB polyhydramnios

début retardé dans la vie (plusieurs mois ou années)

retard de croissance

phénotype Gitelman

kystes rénaux

COMPLICATIONS

• protéinurie

• hyalinose segmentaire et focale

• Insuffisance rénale terminale

• Troubles du rythme et de la conduction cardiaque (allongement QT)

• Déminéralisation osseuse par déplétion calcique

PARAMÈTRES DE

SURVEILLANCE

• Courbes de poids, taille, périmètre cranien

• Déplétion sodée et Volume extracellulaire– Protides totaux

– hématocrite

– Rénine + aldostérone plasmatiques

– Kaliémie, bicarbonatémie

• Rapport Ca/créatinine urinaire

• Microalbuminurie-protéinurie

• Filtration glomérulaire: créatininémie, Schwartz 2009, iohexol

• PBR (>10 ans d’indométhacine): non nécessaire

AN

SE

CA

NA

L C

OL

LE

CT

EU

RTCP

SODIUM PROTON EXCHANGER

SODIUM PHOSPHATE COTRANSPORTER

CO

TR

AN

SP

OR

TE

R

Na, K

, 2C

l

COTRANSPORTER

Na, Cl

TCD

ÉPITHELIAL SODIUM

CHANNEL

PHA2

thiazide

PHA1

HTA

GÉNÉTIQUE

spironolactone

K+ canrénoate

furo

sém

ide

PATHOLOGIE DE LA

RÉABSORPTION DU SODIUM

Fanconi

Amiloride

RECEPTEUR

ALDOSTERONE

11βHSD2

Bartter

Gitelman

GITELMANNON FONCTION PRIMAIRE DU

TUBE CONTOURNÉ DISTAL

échangeur Na-Ca

cotransporteur

Na,Cl

NCCT

1 Ca++

2 K+

3 Na+

ATP1 Cl

-

1 Na+

3 Na+

1 Ca++

LUMIERE SANG

pompe à sodiumNa,K-ATPase

canal Ca (EcaC)

paracelline

1 Mg++

3 Na+

échangeur Na-Mg

pompe à calciumCa-ATPase

ATP

TRPM6

Mg++

ENSEMBLE CLINIQUE

ET BIOLOGIQUE

• Alcalose hypokaliémique• constipation chronique

• Paralysie flasque hypokaliémique

• rhabdomyolyse

• Activation rénine + aldostérone

• Hypocalciurie

• Hypomagnésémie

• Hyperuricémie

• Retentissement sur la croissance parfois absent

• DIAGNOSTIC A L’ADOLESCENCE OU L’ ÂGE ADULTE

TRAITEMENT

• Alimentation très salée

• Supplémentation en KCl

• Supplémentation en Mg

• Indocid?