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ARTICLE

Antalgie multimodale dans l’arthroseXavier Chevalier(1)

INTRODUCTION

L’arthrose est une maladie extrêmement fréquente touchantpresque une personne sur deux au delà de 75 ans [1]. Lebut principal du traitement est de diminuer les douleurs etd’améliorer la fonction articulaire. À proprement parler, aucours de l’arthrose l’antalgie est multimodale et peut êtreobtenue par la combinaison de mesures à la fois nonpharmacologiques et pharmacologiques. Nous aborderonsl’antalgie dans la gonarthrose et la coxarthrose sans insistersur les effets secondaires indésirables des médicaments quinécessiteraient un développement à part.

MÉTROLOGIE DE LA DOULEUR DANS L’ARTHROSE

On dispose d’éléments de mesure habituels (échelle visuelleanalogique : EVA), jugement du patient et d’outils plusspécifiques validés dans la gonarthrose et la coxarthrose(index algofonctionnels de WOMAC et de Lequesne) quiinterrogent à la fois la douleur et la fonction. Il faut mesurerla douleur dans des différentes situations suivantes : repos,marche, la nuit. Les conférences de consensus ont définides critères de réponse (tableau 1), dont l’intérêt estdélimiter des seuils de réponse thérapeutique cliniquementpertinents [2]. À titre d’exemple une amélioration del’EVA-douleur de plus de 15 mm est cliniquementpertinente.Enfin dans les comparaisons de deux traitements(en particulier dans les études en cross-over paracétamol etAINS), la préférence des patients (ou le patient est pris pourson propre témoin) pour l’un ou l’autre des traitementssemble un bon critère d’évaluation.

MESURES NON PHARMACOLOGIQUES ET ANTALGIE

Ces mesures sont indispensables et recommandées encomplément des autres thérapeutiques [3].

Éducation et thérapie comportementaleIl a été montré que l’éducation des patients souffrant degonarthrose et la participation à des programmes de formationcontinue étaient de nature à diminuer les douleurs [3].

La perte de poidsC’est un objectif majeur. Des études portant sur des petitseffectifs ont montré qu’une perte de poids, même modestede 5 kg, s’accompagne d’une diminution de la douleur àcourt et à moyen terme dans la gonarthrose. Une étuderécente (48 patients gonarthrosiques par groupe, avec unindice de masse corporelle supérieur > 28) comparant sur8 semaines l’effet d’un régime franchement hypocalorique(800 kCal) à celui d’un régime sub-normal (11 % de pertede poids dans le groupe régime vs 4 % dans le groupecontrôle) a montré une amélioration significative du scorede WOMAC et une tendance à la diminution de la douleur [4].

Exercice et rééducationLes revues systématiques de la littérature montrent un effetbénéfique sur la douleur à court terme quelque soit lamodalité retenue [5]. Néanmoins l’antalgie obtenue par lesexercices et par la rééducation est souvent limitée par uneadhérence difficile à obtenir au long cours [5].

LES MESURES PHARMACOLOGIQUES

Le paracétamolL’antalgique de base dans la gonarthrose et dans la coxarthrosereste le paracétamol sous réserve de le prescrire à intervallesréguliers et à bonne dose (jusqu’à 4g). Son mécanismed’action analgésique n’est pas encore totalement élucidé,mais pourrait faire intervenir l’inhibition centrale d’unecyclooxygénase de type 3 [6].Alors même que le paracétamolest recommandé en première intention, peu d’études ontmontré son efficacité comparativement à un placebo [3]. Les2 études positives publiées sont critiquables car d’observationcourte (7 jours et 3 semaines respectivement) et portant surdes effectifs modestes (25 à 30 patients par groupe) [7, 8].La plus large étude (779 patients au total) compa-rant le paracétamol (4 g) contre un placebo dans lagonarthrose, ne montre aucun bénéfice du paracéta-mol à 6 semaines, sur l’ensemble des patients [9]. Seul lesous-groupe de patients sans douleur nocturne et sans pous-sée congestive est significativement amélioré par le paracé-tamol. C’est dans cette situation qu’il faut le privilégier.

Les antalgiques de niveau 2L’utilisation des antalgiques de niveau 2 (association codéineplus paracétamol ou tramadol) est recommandée par lesconférences de consensus internationales notamment en

1. Service de Rhumatologie, Hôpital Henri Mondor, 94010Créteil, France.

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cas d’échec des antalgiques de niveau 1 et/ ou des AINS [3].Leur mécanisme d’action s’apparente à ceux des opioïdes(agoniste des récepteurs µ) avec une action anti noradréner-gique et anti-sérotoninergique pour le tramadol [10]. Unenouvelle association qui combine des doses plus faibles detramadol (37,5 à 75 mg) et de paracétamol (325 à 650 mg)permet d’additionner différents mécanismes d’action contrela douleur au prix d’une meilleure tolérance du tramadol.Dans des études randomisées contre placebo, ils ontdémontré une efficacité antalgique nettement supérieureau placebo. Ainsi une étude récente randomisée contreplacebo (120 patients par groupe) dans la gonarthrosemontre à 6 semaines l’efficacité d’une forme retard detramadol (300 à 400 mg) à la fois sur la douleur (- 30 mmdans le groupe tramadol vs – 17 mm dans le groupe placebo)et sur le WOMAC [11]. Néanmoins l’utilisation codéine +paracétamol n’est pas toujours bien tolérée et s’accompagned’arrêt prématuré du traitement pour effets secondaires(nausées, vomissements, constipation, céphalées, troublesde la vigilance) dans près d’un tiers des cas [11].

Comparaison des antalgiques de niveau 1 et de niveau 2Une étude a comparé le paracétamol (3 g) à l’associationparacétamol 3 g-Codéine 180 mg dans la coxarthrose(158 patients) pendant 4 semaines. Le pourcentage depatients avec une diminution significative de la douleurétait plus important dans le groupe traité par l’associationparacétamol-codéine (41 %) comparativement au groupeparacétamol (20 %) [12].

Utilisation des antalgiques de niveau 3La morphine dans les douleurs non cancéreuses (labuprénorphine, l’oxycodone, l’hydromorphone, le fentanylsont plutôt réservés aux douleurs cancéreuses) est indiquéeen cas de résistance aux traitements usuels [13]. Il importesurtout d’évaluer le bénéfice/risque des morphines chezdes patients âgés voire très âgés où la survenue d’effetssecondaires indésirables est plus grave (rétentions urinaireschez l’homme, sub-occlusion intestinale, complicationspulmonaires, trouble de la vigilance). C’est pourquoi lerecours aux morphines doit être exceptionnelle, commepar exemple une douleur insomniante d’une arthrose trèsévoluée non opérable ou encore pour passer un cap trèsdouloureux. Il est recommandé de débuter à doses faibles(10 à 30 mg de morphine LP voire 2,5 à 5 mg si personnetrès âgée) et d’augmenter prudemment et progressivementles doses [13].

Anti inflammatoires non stéroïdiensLe mécanisme d’action antalgique des AINS passe proba-blement par l’inhibition (périphérique mais aussi en partiecentrale) de la production de prostaglandines pronociceptives.Les AINS sont donc à la fois antalgiques et anti-inflammatoireset il est faux de vouloir différencier un effet antalgiquepropre d’un effet anti-inflammatoire qui serait lié à la dose.Deux excellentes revues de la littérature des essais comparantAINS et placebo dans la gonarthrose et la coxarthrose, ontmontré l’effet globalement positif et significatif des AINSclassiques sur la douleur et la fonction, même si la qualitéglobale et la méthodologie des études restent médiocres[14, 15]. Les coxibs ont démontré une efficacité antalgiquecomparable à celle des AINS classiques [15]. On prescriten règle les AINS sur des périodes courtes au cours derecrudescence douloureuse mais des essais avec les coxibs ontmontré que l’effet antalgique perdurait pendant 2 années [16].

Essais comparatifs de l’effet antalgique des AINS vscelui du paracétamolLa question de savoir s’il faut prescrire en première intentionà titre antalgique dans l’arthrose soit le paracétamol soit unAINS est un vieux débat. La majorité des essais comparantles AINS et le paracétamol indique plutôt un effet antalgiquesupérieur des AINS (avec une différence standardisée à lamoyenne de 0.33 en faveur des AINS en ce qui concerne ladouleur au repos et la douleur globale) notamment dansles arthroses avancées [17, 18]. Les comparaisons doiventcependant tenir compte des comparateurs AINS, des doseset de la durée du suivi qui sont autant de variables. Dansune étude en cross-over comparant le diclofénac 150 mg auparacétamol 4 g, il est intéressant de souligner que parmiles patients améliorés de plus de 20 % de leur douleuruniquement par une des 2 modalités thérapeutiques, 41 %le sont par l’AINS et seulement 14 % par le paracétamol [19].Le niveau initial de la douleur n’est pas à l’évidence prédictifd’une meilleure réponse aux AINS (2 études pour, unecontre) [17].Une méta-analyse récente montre que les AINSréduisent en moyenne la douleur sur une EVA de 8 mm enplus par rapport au paracétamol, soit un gain qui varie de17 à 27 % ce qui est cliniquement pertinent [17]. Lorsqu’oninterroge les patients sur leur préférence entre AINS etparacétamol en terme d’effet antalgique, ils se déterminentmajoritairement pour les AINS (tableau 2) [20, 21, 22].Cependant le choix entre le paracétamol et les AINS resteguidé par le rapport bénéfice/risque au long cours, favorableau paracétamol [16]. Les recommandations internationales

Tableau I Critères de réponse Omeract-OARSI (2003) dans le traitement de la gonarthrose (d'après réf 2)

Soit une amélioration de la douleur ou de la fonction de plus de 50 % ou de plus de 20 mm en valeur absolue

Soit une amélioration de 2 critères sur 3 :

• douleur améliorée de > 20 % et plus de 10 mm en valeur absolue

• fonction améliorée de > 20 % et plus de 10 mm en valeur absolue

• avis global du patient amélioré de > 20 % et plus de 10 mm en valeur absolue

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positionnent le paracétamol en première intention etréservent les AINS aux formes avec douleur sévère et/ousignes d’inflammation [3]. Le bon profil bénéfice/risque duparacétamol explique la bonne adhérence des patients à cetraitement : ainsi, 31 % des patients le poursuivent au-delà de 24 mois contre seulement 19 % pour ceux sousdiclofénac [21].

Les traitements combinésUne enquête récente montre qu’ 1 patient sur 3 arecours à l’addition d’un antalgique (niveau 1 ou 2) à unAINS [21]. Paradoxalement très peu d’études ont portésur l’efficacité des traitements combinés comparative-ment aux monothérapies. Une étude dans la coxarthrose(groupe de 20 patients) sur une semaine a permis demontrer que l’association naproxène (500 mg) + paracé-tamol (4 g) était supérieure au naproxène 500 mg seul etaussi efficace que le naproxène 1 g sur la douleur globa-le, la douleur au repos et la douleur au mouvement [23].Une première étude utilisant deux dosages de l’associa-tion tramadol plus paracétamol avait montré un gainantalgique à court terme (10 jours) comparativement auplacebo au cours de gonarthroses symptomatiques résis-tantes aux AINS (classiques ou coxibs) [24]. Une étudeplus récente également randomisée contre placebo (150patients par groupe) confirme que l’addition d’une com-binaison de tramadol (37,5 mg) et paracétamol 325 mg(4 cps /jour) à un coxib chez des patients souffrant degonarthrose ou de coxarthrose insuffisamment soulagéspar le coxib s’accompagnait d’un gain antalgique sur 3mois (plus grande proportion notamment de patientsavec plus de 30 % d’amélioration : 60 % (verum) vs 48 %(placebo) aux dépends cependant de plus d’effets secon-daires (nausées et somnolence) [25].

Les anti arthrosiques à action lenteCette catégorie hétérogène comprend les chondroitinessulfates, la glucosamine sulfate, les dérivés d’avocat et desoja, la diacérhéine. Leur mécanisme d’action antalgiquen’est pas encore bien élucidé.Différentes méta-analyses ont

montré qu’ils possédaient un effet antalgique modeste,caractérisé par un délai d’action de 3 à 6 semaines et uneffet rémanent à l’arrêt [26]. Compte tenu de ce long délaid’action long, ces médicaments ne sont pas appropriés lorsdes poussées douloureuses. Prescrits au long cours ilspeuvent permettre une épargne en AINS [26]. À long termele bénéfice antalgique est variable d’un traitement à un autre.Il perdure à 3 ans pour la glucosamine dans la gonarthroseet n’est pas retrouvé pour la diacérhéine dans la coxarthrose[26, 27].

Les injections intra-articulairesIl s’agit d’une modalité thérapeutique fréquente pour lagonarthrose (en dehors du lavage dont l’efficacité reste àdémontrer). Elle est plus rarement pratiquée et mal évaluéepour la coxarthrose.

Les injections de corticoïdesLes études concordent pour montrer que l’injection decorticoïdes (quelque soit le produit) dans le genou au coursde la gonarthrose s’accompagne d’un effet antalgique decourte durée (de 2 à 4 semaines) [28]. Les facteurs prédictifsde cette réponse sont cependant mal définis, même si ilreste d’usage de pratiquer plus volontiers une infiltration decorticoïdes lorsqu’il existe un épanchement intrarticulaire,a fortiori si celui-ci s’inscrit dans le cadre d’une pousséedite congestive [28].

Les injections d’acide hyaluroniqueL’injection d’acide hyaluronique (AH) s’accompagne d’uneffet antalgique retardé (2-3 semaines) et rémanent surplusieurs mois en cas de réponse positive. Le mécanismed’action antalgique de l’AH reste obscur. La plupart (maiscertaines études sont négatives) des études contre placeboconcluent à un effet antalgique modeste et variable (parfoisde l’ordre d’un AINS) des AH (effet taille (ET) ou déviationstandardisée à la moyenne de 0,32 pour l’ensemble de laclasse (et de 0,80 pour le hylane GF-20). Les facteurs de laréponse restent à déterminer [29]. Les injections d’AHfont parti des recommandations internationales dans la

Tableau IIPréférence des patients entre paracétamol et AINS dans l’arthrose (D’après réf 16 et 20).

Type enquête Préférence Préférence Pas de Paracétamol AINS différence

Wolfe 2000 N = 1799, enquêteArthrose, 40 % 60 %Polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie

Pincus 2000 N = 172, enquête, Arthrose 24 % 31 % ibuproféne30 % naproxène56 % diclofénac

Pincus (Paces-1) 2004 N = 227, 21 % 57 % 22 %Essai randomiséCross-overP, Celecoxib, placebo

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gonarthrose et sont prescrites plus volontiers en cas dedouleur mécanique résistante aux antalgiques et aux AINSsur un genou sec.

Topiques locauxLes études contre placebo dans la gonarthrose (pommadeou gel anti inflammatoires ou pommade à la capsaicine)montre un taux de réponse antalgique de 65 % pour leverum et de 31 % pour le placebo [30]. Modalité prisée desmalades, elle peut rendre service en cas de contre indicationaux AINS.

Autres modalités thérapeutiquesParmi les nombreux traitements dits non conventionnels,certains comme l’acupuncture ont montré dans des étudescontre placebo un véritable effet antalgique [31]. L’efficacitédes autres (l’application de sangsues, les ultras-sons, leschamps magnétiques pulsés, les régimes divers) reste àdémonter.

CONCLUSION

Dans l’arthrose, l’antalgie est par définition multimodale etadditionnelle en respectant le principe de l’addition demesures non pharmacologiques aux traitements pharmaco-logiques. �

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Résumé :Par définition l’antalgie dans l’arthrose est multimodale. En effetelle recoupe l’ensemble des mesures non pharmacologiques etpharmacologiques qui doivent s’additionner dans la prise en charge

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du patient. Les mesures pharmacologiques comprennent leparacétamol qui reste l’antalgique de première intention, les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui semblent montrer un gainantalgique parfois supérieur à celui du paracétamol, les antiar-throsiques à action lente qui s’accompagnent d’un effet antalgique

rémanent et les injections intra-articulaires soit de corticoïdes àréserver aux situations de poussée douloureuse et hydarthrodiale,soit d’acide hyaluronique à prescrire en dehors de ces poussées.

Mots-clés : arthrose, antalgiques,AINS, traitements