LES ANESTHÉSIQUES ET ANTALGIQUESIFSI 2ème année18 décembre 2020

Amélie Dupont – Pharmacien assistant, CH Saint Quentin

PlanLes anesthésiques

DéfinitionParcours du patientDifférents types d’anesthésieMédicaments anesthésiques généraux et anesthésiques locauxRisques et surveillance

Les antalgiquesDéfinition

Médicaments antalgiquesSurveillance et rôle IDE

Les anesthésiquesDéfinition

• Anesthésique : substance capable d’induire une perte réversible detoute sensation , volontaire provoquée dans un but thérapeutique etdans laquelle les réflexes sont diminués ou abolis

• Indications : réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical(endoscopie, radiologie...)

Les anesthésiquesParcours du patient « de l’entrée à la sortie »Avant l’intervention

1) CPA = consultation pré-anesthésique• Etape obligatoire avant toute anesthésie, pour toute intervention programmée (obligation

médico-légale)• Evaluation des risques• Recueil des antécédents, traitement, allergie…• Consentement éclairé• Examen clinique, biologie, examens complémentaires• Définition du protocole anesthésique

2) Visite pré anesthésique• Etape obligatoire avant toute anesthésie, pour toute intervention programmée (obligation

médico-légale)• Vérifier l'absence d'éléments médicaux nouveaux depuis la CPA• Présentation, réponse aux questions (rôle anxiolytique++)• Définir prémédication• Examens complémentaires non vus en CPA• Commande prévisionnelle de sang, vérification groupe-RAI• Rappel consigne de jeûne• Consentement final pour la technique proposée

Les anesthésiquesParcours du patient « de l’entrée à la sortie »Autour/lors de/après l’intervention

3) Prémédication• Préparation chirurgicale check-list• Anticipation, préparation à l’anesthésie

4) Phase per-opératoire• Induction, entretien, réveil

5) Phase post-opératoire (SSPI)• Assurer une surveillance continue après l'intervention (obligation médico-légale)• Avoir une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication

liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées (obligation médico-légale)

6) Sortie

S’assurer d’avoir les moyens nécessairesà la réalisation de cette anesthésie(obligation médico-légale)

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : principe• Action sur le système nerveux central

• Principe• perte de conscience : narcose = sommeil ���� agents hypnotiques• suppression des réactions aux stimulations douloureuses : analgésie� agents analgésiques (morphiniques)

• immobilité : relâchement musculaire � agents myorelaxants

3 phases

1) induction ou installation de l’anesthésie � rapideperte de conscience suivie d'une progression vers unniveau de narcose chirurgicale. Altération transitoire desfonctions respiratoires : intubation trachéale (ou masque)et ventilation artificielle

2) entretien de l’anesthésie � narcose, analgésie,relâchement musculaire

3) réveil ou levée de l’anesthésie

Hypnotiques• Perte de la conscience, déclenchement d’un état de sommeil

(coma réversible)

• Administration• Voie respiratoire (inhalation) � induction et entretien

• Halogénés volatils : sévoflurane, desflurane• Administration par évaporateur (mélange une quantité variable

d'anesthésique volatil à l'air qu'on fait respirer au patient)

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicaments

Hypnotiques• Voie IV

• Action rapide (

Analgésiques• Disparition de la perception douloureuse

• Administration• Voie respiratoire (inhalation)

• Oxygène/protoxyte d’azote• Analgésique central, action hypnotique faible � pour “petits gestes”

• Voie IV �voie de prédilection en anesthésie• Morphine

• Utilisation ++ en SSPI ou en service (si douleurs se prolongent)

• Dérivés morphiniques (fentanyl, sufentanyl…)• Utilisation milieux spécialisés (bloc , SMUR…), personnel spécialisé (MAR, IADE,

Médecin urgentiste, …)

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicaments

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicamentsAnalgésiques morphiniques• Mécanisme action : Fixation aux récepteurs opioïdes µ +/- κ, δ au niveau du SNC,

impliqués dans le phénomène de perception de la douleur. Une substance opioïde peutinteragir avec les récepteurs de manière différente :

• Action agoniste : substance qui, après sa liaison à unrécepteur spécifique, provoque un effet comparable à celuidu médiateur naturel

• Agoniste pur : effet dose-dépendant, sans effet plafond• Exemple : la morphine est agoniste pur des récepteurs µ

• Agoniste partiel : effet plafond malgré augmentation desdoses

• Exemple : la nalbuphine est agoniste des récepteurs κ etantagoniste des récepteurs δ

• Action antagoniste : substance qui se lie à un récepteurspécifique sans provoquer d’effet mais qui bloque l’action dumédiateur naturel (en s’opposant à sa liaison à sonrécepteur)

• exemple : la naloxone est antagoniste des récepteurs opioïdes �antidote de la morphine en cas de surdosage/intoxication

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicamentsAnalgésiques morphiniques

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicamentsAnalgésiques morphiniquesEffets :

Analgésie centraleDépression respiratoire dose-dépendanteHypnotique

Les anesthésiquesAnesthésie générale (AG) : médicamentsMyorelaxants• Bloquent la transmission de l’influx nerveux au niveau de la

plaque motrice musculaire � ↘ tonus musculaire pour faciliterl’intubation oro-trachéale et le travail chirurgical

• Administration : voie IV

• 2 groupes de curares :• Les curares dépolarisants : suxaméthonium• Les curares non dépolarisants : atracurium, cisatracurim, mivacurium,

rocuronium

Les anesthésiquesAnesthésie locale (AL) et locorégionale (ALR)

• AL• Infiltration : injection de l’anesthésique local dans les

tissus sous-cutanés ou intra-muqueuses à proximitédu/des nerf(s) à endormir pour endormir une zone trèslimitée et peu profonde � petite chirurgie, extractionsdentaires…

• Anesthésie de contact = de surface = topique :application d’une solution d’anesthésique local sur unemuqueuse � yeux pour la chirurgie de la cataracte,peau lors d’une ponction veineuse…

• Principe : suppression temporaire des sensations douloureuses parblocage de la conduction de l’influx nerveux, sans atteinte de laconscience

• Peut être combinée à AG

Les anesthésiquesAnesthésie locale (AL) et locorégionale (ALR)• ALR

• Rachianesthésie : injection de l’anesthésique localdans l’espace sous arachnoïdien (LCR) (L3-L4 ou L4-L5) � chirurgie orthopédique des MI, urologique,abdominale, gynéco…

• Péridurale : injection de l’anesthésique local dansl’espace péridural (autour des méninges) (L3-L4 ouL4-L5) � chirurgie sous ombilicale ou des MI,obstétrique

• Bloc nerveux périphérique : injection del’anesthésique local à proximité d’un plexus/troncnerveux , limitant ainsi l’anesthésie au territoire innervé.Repérage à l’aide d’un appareil d’échographie, insertion aiguilleélectrostimulation, stimulation nerf (neurostimulateur : délivredécharges électriques), vérification contraction muscle, injectionanesthésique local

Les anesthésiquesAL et ALR : médicaments

• Lidocaïne +/- adrénaline = XYLOCAINE®• Articaïne = ALPHACAINE® (dentaire)• Procaïne = PROCAINE®• Mépivacaïne = CARBOCAINE®• Rovipacaïne = NAROPEINE® (locale et péridurale)• Levobupivacaine CHIROCAINE ® (locale ou rachianesthésie)

Les anesthésiques Risques et surveillances

Liés à l’anesthésie

Risque Surveillance

Patient inconscient

• Patient jamais seul• Barrières et/ou membres attachés (chutes-réveils brutaux)• ø Prothèses dentaires

Réflexe de déglutition abolis• Protection des voies aériennes sup (IOT,Masque,…)• Patient à jeun

Sécheresse des muqueuses• Protection oculaires (yeux fermés,humidification, pommade protectrice…)

Altération de la thermorégulation • Couverture chauffante

Arrêt de la ventilation spontanée • Ventilation assistée

Les anesthésiques Risques et surveillances

Liés à l’installation

Risque Surveillance

Lésions neurologiques (membre en hyperextension, plexus brachial, paralysie du nerf cubital, paresthésie) • Positionnement posturalLuxation de l’épaule ou de la hanche (chute non contrôlée d’un membre)

Escarres (points de compression +vasoconstriction)

• Vérification des points de compression• Protection (coussin en gel)

Les anesthésiques Risques et surveillancesLiés aux médicaments• Hypnotiques

• Hypotension � surveillance PA• Somnolence post op

• Morphiniques• Dépression respiratoire , apnée � surveillance fréquence respiratoire, saturation O2• Constipation, nausées, vomissements• Rétention urinaire• Bradycardie, hypotension• Sédation, confusion mentale, vertiges, hallucinations, excitation• Intoxication/surdosage : somnolence, apnée, myosis, hypotension, hypothermie

• Curares• allergie, choc anaphylactique• troubles du rythme, bradycardie• douleurs musculaires • hyperthermie

Surveillance efficacité et absence EI :- Stimulateur de nerf (train de quatre nerf facial -contraction du muscle sourcilier…)- Examen clinique : capacité à serrer la main…

Les anesthésiques Risques et surveillances

Surveillance générale• Monitorage (Scope)

• Rythme cardiaque• Pression artérielle• Saturation en O2• CO2 expiré

• Clinique

Les antalgiquesDéfinition

• Douleur = « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liéeà une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en terme d’unetelle lésion »

• Antalgique : substance capable de diminuer ou supprimer ladouleur (analgésique : supprimer la sensibilité à la douleur) sansprovoquer de perte de conscience (= anesthésique)

• Facteurs prédictifs de douleur post-opératoire (DPO) :• Type de chirurgie• Durée• Invasivité• Patient• Traitement antalgique préopératoire

Les antalgiquesClassification OMS des antalgiques

Opium

Antalgiques de palier I = Antalgiques périphériques= Antalgiques non-opiacés

Indication : douleurs légères à modérées EVA de 1 à 3

Antalgiques de palier IParacétamol• Antalgique de 1ère intention, aussi action antipyrétique

• Mécanisme d’action non totalement élucidé : inhibition de la synthèse desprostaglandines au niveau du SNC

• Action en 20 à 60 minutes, pendant 4 à 6 heures

• Posologie• Adulte :

• 500mg-1g/prise, 3 à 4 fois par jour (3-4g/j )• SAUF en cas d’insuffisance hépatique, rénale sévère (150mg/kg, enfant ≈ 150mg/kg)�Antidote du paracétamol : N-acétylcystéine

• CI : insuffisance hépatique sévère

Per os, suppositoire, IV :Doliprane®, Dafalgan ®,Efferalgan ® , Perfalgan®…

Antalgiques de palier IAcide acétylsalicylique et AINS

Cf. cours « Anti-inflammatoires »

Antalgiques de palier INéfopam• Antalgique pur, non morphinique d’action centrale � palier I mais puissance

antalgique d’un palier II

• Indiqué dans les douleurs aigues (post-op).

• Action en 15-30 min, pendant 4-6h

• Posologie : 20mg IVL sur 20 minutes, à renouveler si besoin toutes les 4 à 6h (dosemax = 120mg/j ), PSE 120mg/24h

• EI et CI : effets anticholinergiques• sécheresse buccale, sueurs• tachycardie, palpitations � CI si antécédents de troubles du rythme• rétention urinaire � CI si hypertrophie bénigne de la prostate• constipation• troubles de l’accommodation (↗ pression intraoculaire) � CI si glaucome à angle fermé• convulsions � CI = épilepsie• confusion, hallucinations, somnolence

IV, perf IV, IM ou per os sur unsucre (goût amer) (hors AMM) :Acupan ®

Antalgiques de palier II = Antalgiques centraux faibles= Antalgiques opiacés faibles

Indication : douleurs modérées à intenses EVA de 4 à 6

Antalgiques de palier IICodéine, tramadol, opium

Codéine (per os : Codoliprane®, Efferalgan-codéine®, Dafalgan-codéine®…)• Analgésique opioïde faible (1/6-1/10 activité morphine), propriété antitussive

(Neocodion ®)• Action en 30 minutes, pendant 4-6h

Tramadol (per os, IV : Contramal®, Topalgic®…)• Analgésique opioïde faible (1/5 activité morphine)• Action en 10 minutes (IV) et 30 minutes (per os), pendant 6-8h• Posologie

• Adulte : 50-100 mg/prise, max 400 mg/j• 6h entre les prises pour les formes à libération immédiate• 12h pour Contramal LP® Topalgic LP® Zamudol LP® � 2 prises/j• 24h pour Monocrixo LP® Monoalgic LP® � 1 prise/j

• Enfant (> 3 ans) : 1-2 mg/kg/prise, 3 à 4 fois/j, max 8 mg/kg/24h

Opium (per os, suppositoire : Lamaline ® Per os : Izalgi ®)• Antalgique opioïde• Action en 30 min pendant 4-6h

Antalgiques de palier IICodéine, tramadol, opium

• EI et précautions d’emploi : ceux des opioïdes, + rares et + modérés• constipation ( ���� association d’un laxatif, utilisation codéine comme antidiarrhéique), nausées ,

vomissements• somnolence ���� PE chez les conducteurs et utilisateurs de machines• céphalées, vertiges, troubles neuropsychiques (confusion, hallucinations, délires ou

convulsions)• dépression respiratoire faible• risque de dépendance : éviter toute prise prolongée à forte dose

• CI :• Allergie• Insuffisance respiratoire• Insuffisance hépatique sévère• Épilepsie non contrôlée (� seuil épileptogène, tramadol ++)• Inhibiteurs de la mono-amine oxydase (IMAO) : traitement de la maladie d’Alzheimer (sélégiline,

rasagiline), antidépresseurs (iproniazide, moclobémide) � augmentation risque syndromesérotoninergique

Antalgiques de palier III = Antalgiques centraux forts= Antalgiques opiacés forts

cf. partie « Les anesthésiques »

Indication : douleurs intenses et/ou rebelles EVA > 7

Les antalgiquesSurveillance et rôle IDE (décret du 11 février 2002)• « Evaluation de la douleur dans le cadre de son rôle propre »

• AutoévaluationEVA Echelle des visages (pédiatrie)

• Hétéro évaluation

Les antalgiquesSurveillance et rôle IDE (décret du 11 février 2002)

• « Est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiquesselon des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par unmédecin »

• « Peut sur prescription médicale, injecter des médicaments à des finsanalgésiques dans des cathéters périduraux et intra-thécaux ouplacés à proximité d'un tronc ou plexus nerveux »

MERCI DE VOTRE ATTENTION