La chirurgie ambulatoire : un concept organisationnel centré autour du patient

une hospitalisation d’excellence

L’hospitalisation ambulatoire est définie par la sortie du patient le jour même de son admission, sans nuit d’hébergement. Il est recommandé que les patients de statut ASA I, II et III stable soient éligibles à l’ambulatoire.

• Médicaux : - ↘ risques nosocomiaux : infectieux, thromboemboliques - meilleure réhabilitation : ↘ cognitifs • Humains: satisfaction des patients et du personnel • Relationnels: cohésion de l’équipe et résultats • CA vecteur de qualité et de sécurité : culture de la gestion du risque

Et des enjeux en terme d’innovation • Chirurgie mini-invasive, prise en charge de la douleur • Organisationnels: circuit patient, ré-organisation de l’établissement

Des enjeux qualitatifs

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée 2h • avec une sélection nécessaire des patientes : aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour de l’intervention respect des consignes anesthésiques éloignement modéré d’une structure de soins

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée 2h • avec une sélection nécessaire des patientes : aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour de l’intervention respect des consignes anesthésiques éloignement modéré d’une structure de soins

Chen Z, Xu Y, Shu J, Xu N. J Cancer Res Ther. 2015

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée

• avec une sélection nécessaire des patientes :

aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour/nuit de l’intervention respect des consignes éloignement modéré d’une structure de soins

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée • avec une sélection nécessaire des patientes : aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour de l’intervention respect des consignes anesthésiques éloignement modéré d’une structure de soins

Variable ASC Hospital

P (n = 92) (n = 92)

Age (y) 63.8 ± 11.4 (36–89)

66.8 ± 12.6 (31–88)

.10

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée • avec une sélection nécessaire des patientes : aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour de l’intervention respect des consignes anesthésiques éloignement modéré d’une structure de soins

OUI

La chirurgie sénologique peut elle être pratiquée en ambulatoire ?

Critères de sécurité (SFAR 1994) :

• chirurgie programmée • de courte durée • avec une sélection nécessaire des patientes : aptitude à observer les prescriptions médicales accompagnement par un tiers le jour de l’intervention respect des consignes anesthésiques éloignement modéré d’une structure de soins

La tumoréctomie est un des 43 actes marqueurs : 2013 : 58,7% des tumorectomies en CA 2015 : les autres indications ?

Qui est éligible?

Bonne compréhension ou tiers aidant Structure hospitalière < 1h Accès téléphone L’ âge n’est plus une limite

Qui est éligible?

Prise en charge des comorbidités - diabète - HTA - obésité - SAOS CI : absence d’accompagnant, précarité, insalubrité

Quelles indications à la CA ?

Chirurgie mammaire : - mastectomies partielles - certaines mastectomies totales Chirurgie plastique / reconstructrice : - implants mammaires (pose et changement) - reconstruction mamelon, lipostructure, mastopexie - plastie mammaire de réduction (taille bonnet < à G)

Reduction mammaplasty in ambulatory: A prospective study of feasibility

Ann Chir Plast Esthet, 2013 58(1):4-9

La chirurgie sénologique en ambulatoire ?

Les exigences de l’ambulatoire

Sortie sans risques majorés + qualité de vie

= ACTE MAITRISE PRÉVISIBLE / REPRODUCTIBLE en Chirurgie et Anesthésie

= Analgésie Efficace = Minimum effets secondaires NVPO, vertiges, somnolence

EPARGNE MORPHINIQUE

La chirurgie sénologique en ambulatoire ?

Les exigences de l’ambulatoire

Les suites opératoires : simples / maitrisées

DPO NVPO

Place de la chirurgie ambulatoire en chirurgie sénologique Etude de faisabilité Ann Chir 2000; 125 : 668-76

La chirurgie sénologique en ambulatoire ?

Les exigences de l’ambulatoire

Les suites opératoires : simples / maitrisées ANALGÉSIE MULTIMODALE

Quels antalgiques? Quels modes d’administration? Quelles Techniques choisir?

« Il est clair que l’usage unique d’une modalité analgésique non opiacée [par ex., anesthésiques locaux, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) , paracétamol ] ne suffit pas à contrôler une DPO modérée à sévère ….. et un usage trop important d’analgésiques opiacés génère trop d’effets secondaires indésirables !»

Analgésiques disponibles en Ambulatoire

Paracétamol AINS +++

Prémed (Domicile)

Perop Sortie J+1 J+2 Pré op

p.os IV p.os p.os p.os

Synergie AINS - Morphine

Il est recommandé d’associer un AINS-NS ou un ISCOX2 à la morphine en l’absence de contre indications à l’usage d’un AINS

Analgésiques disponibles en Ambulatoire

Paracétamol AINS

Prémed (Domicile)

Perop Sortie J+1 J+2 Pré op

p.os IV p.os p.os p.os

Kétamine 0.15mg/kg

Déxamethasone 0.1mg/kg

Anesthésiques locaux Infiltrations, Tumescente, Blocs nerveux

Palier II Paracétamol-codéine Tramadol *

Palier III

NVPO Somnolence Vertiges *

Nuit

Kétamine (inhibiteur du glutamate au niveau des récepteurs NMDA)

Doses infra anesthésiques IV perop : 0.15 µg/kg Menigaux Anest Analg 2001;

0.5µg/kg + 10 μg kg−1min Loftus. Anesthesiology 2010

.... Reduces pain intensity throughout the postoperative period in this patient population.

This benefit is without an increase in side effects.

21

Dexaméthazone (gluco corticoïde de synthèse)

Antiémétique IV H-1 (4-8 mg) pré opératoire

5796 pat 1.25 à 20mg score Douleur consommation morphique

« small but statistically significant analgesic effect»

0.1mg/kg

Analgésiques disponibles en Ambulatoire

Paracétamol AINS

Prémed (Domicile)

Perop Sortie J+1 J+2 Pré op

p.os IV p.os p.os p.os

Kétamine 0.15mg/kg

Déxamethasone 0.1mg/kg

Anesthésiques locaux Infiltrations, Tumescente, Blocs nerveux

Palier II Paracétamol-codéine Tramadol *

Palier III

NVPO Somnolence Vertiges *

Nuit

Gerbershagen HJ et al. Aesthesiology 2013; 104 : 934-44

Quels blocs sont compatibles avec la prise en charge ambulatoire ?

Technique analgésique de référence Mastectomie : BPV • injection unique ou multiponctions +/- sous échographie

• procure une analgésie puissante jusque 24h PO

Anesthesiology 2014; 120 : 703-13

Meilleures analgésie et réhabilitation PO - état émotionnel dans le grp BPV + AG vs AG - confort et indépendance Absence de complications lors de la réalisation du bloc

• Pecs Blocks : technique alternative prometteuse, simple d’apprentissage, effets secondaires limités Manque d’études pour définir clairement ses indications • Anesthésie tumescente • Infiltrations : efficacité H6 post opératoire pas d’action sur la douleur chronique

Albi-Feldzer A et al. Anesthesiology 2013 ; 118 : 318-326

Quels blocs sont compatibles avec la prise en charge ambulatoire ?

Maitriser le ressenti des patientes

Prémédication anxiolytique : Non

La prémédication par lorazepam comparée au placebo ou à l’absence de prémédication n’améliore pas le vécu péri-opératoire des patients, y compris dans le sous-groupe des patients les plus anxieux. Le lorazepam est associé avec : plus d’épisodes d’amnésie un retard de réveil troubles cognitifs

Hydroxyzine (Atarax et génériques) : nouvelles restrictions d'utilisation pour minimiser le risque d'allongement [QT] - Point d'Information 30/04/2015 Renforcement des restrictions d’utilisation de l’hydroxyzine : L’hydroxyzine n’est pas recommandée chez les sujets âgés. Si toutefois une prescription s’avère nécessaire dans cette population, la dose maximale journalière doit être de 50 mg/j.

L’hydroxyzine est contre-indiquée chez les patients présentant un allongement acquis ou congénital connu de l’intervalle QT et chez les patients présentant un facteur de risque connu d’allongement de l’intervalle L’utilisation de l’hydroxyzine avec des médicaments susceptibles d’induire une bradycardie ou une hypokaliémie doit faire l’objet d’une précaution d’emploi.

La prémédication dans le cadre de la chirurgie non ambulatoire n’est pas plus efficace que le placebo en raison du niveau d’anxiété très faible présenté par les patients.

Maitriser le ressenti des patientes

Prémédication anxiolytique : Non

Diminution du risque anesthésique : 10-6 pour l’ASA 1

La consultation d’anesthésie : - espace d’information

- lieu d’échange

L’ accueil au bloc : - accueil personnalisé - attention au bien être

Effects of Music Therapy on Anesthesia Requirements and Anxiety in Women Undergoing Ambulatory Breast Surgery for Cancer Diagnosis and Treatment: A Randomized Controlled Trial Bradley Palmer J. J Clin Oncol, 2015 ;33(28):3162-8

Maitriser le ressenti des patientes

Prémédication anxiolytique : Non

Diminution du risque anesthésique : 10-6 pour l’ASA 1

La consultation d’anesthésie : - espace d’information

- lieu d’échange

L’ accueil au bloc : - accueil personnalisé - attention au bien être

Ressenti exprimé quant à la venue à pied au bloc

opératoire

Nombre de

patients

n=76

Satisfait Prêt à

recommencer

70

(92%) Majoration de l’anxiété 2 (2,6%)

Soulagement Reduction de

l’anxiété 57

(75%)

Sentiment d’être moins

malade

40

(52%)

R514

Venir à pied au bloc opératoire : les patients sont satisfaits et

plus sereins

Marie-Luce Parrouffe*

La sortie à domicile

Une information orale et des supports papier : passeport de l’ambulatoire, livret pédagogique, ordonnances postopératoires , CRH, CRO = continuité des soins Une UCA joignable : Appel J + 1 Evaluation +/- mesures correctrices

Score de réhabilitation : DPO repos /mouvement , NVPO, Sommeil

• Disposer d’une UCA! • Un circuit organisé et court, extrêmement balisé • Une chirurgie/anesthésie/analgésie maitrisées • Intérêt majeur de l’ALR • Démarche qualité et gestion des risques

Satisfaction du patient, ……. mais aussi des praticiens et des soignants !

L’Ambulatoire, c’est possible!

Conclusion

Merci !

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1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

Incidence nationale du cancer du sein

Un accueil personnalisé : Musicothérapie en chirurgie oncologique

Un accueil personnalisé : Arrivée du patient debout au bloc opératoire :

Ressenti exprimé quant à la venue à pied au bloc opératoire

Nombre de

patients

n=76

Satisfait Prêt à recommencer 70 (92%) Majoration de l’anxiété 2 (2,6%)

Soulagement Reduction de

l’anxiété 57 (75%)

Sentiment d’être moins malade 40 (52%)

R514

Venir à pied au bloc opératoire : les patients sont satisfaits et plus sereins

Marie-Luce Parrouffe*

Un état des lieux et un diagnostic mitigés :

Joshi GP, Anesth Analg 2010 : 1378-87 Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose management in diabetic patients undergoing ambulatory surgery. ADO : maintien sf Metformine si iode IV 2A Insuline : HbA1C < 7% Glycémie per op < 10mmol/l si chirurgie longue

Les patients sont ils moins anxieux avant une anesthésie en 2015?

Diminution du risque anesthésique : 10-6 pour l’ASA 1

La consultation d’anesthésie : - espace d’information

- lieu d’échange

L’ accueil au bloc : - accueil personnalisé - attention au bien être

AMBULATORY ANESTHESIA PAVLIN ET AL. ANESTH ANALG PAIN AFTER AMBULATORY SURGERY 2002;95:627–34