Nutr. Clin. M6tabol. 1991 ; 5 : 113-118

Antibioth6rapie syst6mique dans les infections sur cath6ter veineux central chez l'enfant

Olivier Goulet 1 et Jean-Louis Gaillard 2

1. Service de Gastroenterologie et Nutrition (Pr Ricour). 2. Service central de Bact~riologie et Virologie (Pr Veron), H6pital Necker-Enfants Malades, Paris.

R6sum6

Les infections reli6es au cath6ter (IRC) veineux central repr6sentent la complication la plus fr6qnente de la nutrition parent6rale (NP). L'incidence des IRC en p6diatrie est variable 1/I 5 pour 1 000 jours de NP. Les germes les plus souvent en cause sont : staphylocoques/l coagulase n6gative et Staphylococcus aureus. L'antibio- th6rapie syst6mique pr6coce par le cath6ter doit permet- tre de traiter le foyer primitif, de pr6venir toute localisa- tion seeondaire et de conserver l'abord vascnlaire. L'antibioth6rapie initiale d6pend du terrain, de la gravit6 dn tableau infectieux et de l'existence ou non d'une suppuration cutan6e locale. Le sch6ma classique est une bith6rapie comportant un aminoside, adapt6e en fonction de l'6volution clinique et des r6sistances du germe ; les auteurs discutent, dans les formes << bien tol6r6es >> /l staphylocoque/L coagulase n6gative, une monoth6rapie par Vaneomycine en continue.

Mots cl6s . Nutrition parent6rale, cath6ter velneux central, infection, antibio- th~rapie syst~mique, Vancomycine.

D'importants progr6s ont 6t6 accomplis dans le do- maine de la nutrition parent@ale (NP) de t'enfant permettant dans certaines indications particuli6res sa r6alisation/t domicile [1]. Malgr6 la qualit6 du mat6riel et les strictes pr6cautions d'asepsie, il persiste un risque infectieux li6 fi la pr6sence d'un cath6ter intracave (CIC). La survenue d'un tableau infectieux de gravit6 variable chez un enfant en NP porteur d'un CIC doit syst6matiquement faire suspecter une septic6mie reli6e au cath6ter. Les objectifs d'une antibioth6rapie syst6-

Correspondance: O. Goulet, Service de Gastroent6rologie et Nutrition, Departement de Pediatrie, H6pital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sevres, 75743 Paris Cedex 15. Regu le 3 decembre 1990, accepte apres revision le 31 janvier 1991.

mique pr6coce avec conservation du cath6ter sont la pr6vention des localisations secondaires, le contr61e rapide et total du foyer primitif li6 au cath6ter et le << sauvetage >> d'un acc6s vasculaire, dont l'utilisation est encore indiqu6e. Nous envisagerons d'un point de vue pratique le traitement des infections chez des enfants porteurs de cath6ters de type Broviac ®. Ces enfants sont le plus souvent d6pendants de NP prolon- g6es. La prise en charge th6rapeutique doit associer efficacit6, simplicit6 et confort. Ces imp6ratifs peuvent justifier l'utilisation de sch6mas th6rapeutiques inhabi- tuels.

Incidence des infections reli6es au catheter

La comparaison des diff6rentes 6tudes rapport6es dans la litt6rature se heurte ~t plusieurs probl6mes : 1) la d6finition de l'infection : septic6mie, infection fi l'orifice de sortie cutan6e ou infection du trajet sous- cutan6 (<< tunnelite >>) ; 2) l'homog6n6it6 des populations 6tudi6es : age, pa- thologie, N P / t domicile ; 3) les crit6res bact6riologiques : positivit6 des h6mo- cultures et/ou des pr616vements cutan6s ; 4) la d6finition de l'incidence : hombre d'infections par cath6ter ou par jour d'utilisation. Si un seul crit6re devait atre retenu pour affirmer l'existence d'une infection reli6e au cath6ter, ce serait la positivit6 d'h6mocultures pr61ev6es simultan6ment au niveau du cath6ter et en p6riph6rie. Compte tenu de ces diff6rentes r6serves, l'incidence des infections reli6es au cath6ter (IRC) pour 1 000 jours d'utilisation dans des populations p6diatriques varie de 1 ~t 5 [2-5]. Dans une 6tude r6cente portant sur 185 ca- th6ters, nous rapportons une incidence de 3,6 infec- tions pour 1 000 jours d'utitisation [6]. Trente/ t 60 % des infections sont dues fi un staphylocoque fi coagu- lase n6gative et 10 ~i 35 % fi un staphylocoque dor6

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O. GOULET et J.L. GAILLARD

[2-6]. La fr6quence des infections ~t Gram n6gatif est tr6s variable [2-5] et particuli+rement faible, de l'ordre de 10 %, dans nos s6ries [6, 7]. Les infections fongiques ne repr6sentent que 2 fi 5 % des IRC [2-7].

Crit~res diagnostiques

Certaines manifestations cliniques peuvent 6tre l'indice d'une IRC et leur apparition conduit fi des pr616ve- ments bact6riologiques et /t la mise en route d'un traitement pr6coce ; il s'agit avant tout d'une hyper- thermie, souvent isol6e ou parfois accompagn6e de frissons, de troubles h6modynamiques, de vomisse- ments, d'hypotonie ou d'une glycosurie. L'existence d'une infection au point de sortie cutan6 et/ou d'une << tunnelite >>, de m~me qu'un ant6c6dent d'infection authentifi6e sur le marne cath6ter sont des arguments majeurs en faveur d'une IRC. L'~16vation de la CRP et de la leucocytose est fr6quente [2, 7]; des chiffres normaux n'61iminent nullement le diagnostic avant les r6sultats bact6riologiques. Seules les h6mocultures apportent la preuve de l'infec- tion ; les cultures semi-quantitatives [8] et/ou quantita- tives [9] de segments de cath6ter ne sont pas utilis6es puisque la conservation du cath6ter est un des objectifs de l'antibioth~rapie syst6mique pr6coce [10]. Seule la r6alisation simultan6e d'h6mocultures << centrales >> et << p6riph6riques >>, si possible quantitatives, permet de confirmer I 'IRC [11, 12].

Conduite du traitement

Principes th~rapeutiques En dehors de rares situations off l'ablation du catheter est compatible avec le projet th~rapeutique, l'antibio- th6rapie syst6mique est constante autant dans les s~ries rapport~es que dans notre experience personnelle. Elle doit permettre de traiter I 'IRC tout en conservant l 'abord vasculaire. I1 faut consid6rer que le cath6ter est contamin~ fi la fois

l'ext6rieur et fi l'int~rieur [13]. Ceci justifie une antibioth~rapie syst6mique et locale comportant donc l'administration des antibiotiques par l'interm6diaire du cath6ter [13]. Le d6but de l'antibioth6rapie doit ~tre pr6coce pourvu que plusieurs h6mocultures et les pr~l~vements cutan~s aient 6t6 r6alis6s. Dans une 6tude p~diatrique, tousles ~pisodes f~briles survenus chez des sujets en NP par cath6ter ont 6t~ ~tudi6s [14]. Sur un total de 88 hyperthermies, au cours des 18 mois d'~tude, 32% n'6taient pas li6es ~ la presence du catheter et 11% n'ont justifi6 aucune antibioth6rapie et n'ont pas persist6; 57 % ont 6t6 consid~r6es comme ~tant en rapport avec une IRC et trait6es par une association antibiotique (vancomycine, gentamicine). Des h~mocultures positives ont confirm~ la dissemination sanguine des germes dans 67 % des cas. Dans pros de 40 % des cas, une hyperthermie

isol6e est donc en relation avec une authentique septi- c6mie; ceci justifie de d6buter une antibioth@apie pr6cocement. Cependant, la raise en route rapide de l'antibioth6rapie conduit in6vitablement ~ traiter des tableaux infectieux dont le lien avec une IRC ne sera pas confirm6. En revanche, une telle attitude diminue probablement le risque de localisations secondaires : 2 sur 108 IRC dans notre exp6rience, toutes deux dues/t Staphylococcus aureus [7]. Le choix de l'antibioth6rapie initiale d6pend : 1) du terrain: fige, pathologie justifiant la NP (d6ficit immunitaire, maladie digestive), ant6c6dent d 'IRC ; 2) de la gravit6 du tableau infectieux : fi6vre 6levee, frissons, troubles h6modynamiques ; 3) de l'existence d'une suppuration cutan6e ou sous- cutan6e associ6e le plus souvent ~ une infection /t Staphylococcus aureus [6, 7] et majorant le risque de localisations septiques. Les staphylocoques fi coagulase n6gative sont responsables de 30 fi 50 % des IRC et r6alisent le plus souvent des tableaux d'hyperthermies isol6es et bien tol6r6es [2, 7]. Dans notre exp6rience, ils repr6sentent 68 % des germes sur 4 ann6es d'6tude portant sur 290 cath6ters et 108 6pisodes infectieux [7]. Une 6tude multicentrique frangaise chez l'adulte fait 6tat de 48 % d'infection fi Staphylocoques ~t coagulase n6gative et 20 % fi Staphylococcus aureus [15]. Environ 60 % des suppurations, au niveau du point de sortie cutan6e ou du trajet sous-cutan6, se compliquent de septic6mie ; celles-ci sont dues dans plus de la moiti6 des cas ~t Staphylococcus aureus [7]. L'6volution des r6sistances des staphylocoques dor6s ou A coagulase n6gative doit 6galement guider l'anti- bioth6rapie initiale. En milieu hospitalier, environ 60 % des staphylocoques /t coagulase n6gative sont r6sistants aux aminosides [16]. Certains Staphylococcus epidermidis sont producteurs de slime; il s'agit d 'un polysaccharide capsulaire capable d'inhiber les d6fen- ses de l'h6te et de r6aliser une barri6re fi la p6n6tration des antibiotiques [17].

Modalit(~s pratiques

a) Antibioth~rapie initiale

La revue de la litt~rature ne fait pas apparaitre d'atti- tude th6rapeutique tmivoque en p~diatrie. N~anmoins, la plupart des ~quipes utilisent une bith6rapie initiale comportant le plus souvent un antistaphylococcique [2-5]. Une proposition d'attitude th6rapeutique est pr6sent~e dans le tableau I ; elle est forc6ment tr~s sch6matique et fi consid~rer avec prudence; elle est bas~e sur le germe suppos6 responsable de I'IRC et r6sulte de l'exp6rience personnelle acquise dans le traitement des IRC chez l'enfant. Compte tenu du nombre croissant de staphylocoques fi coagulase n6ga- tive r6sistants aux b6talactamines [15], l'activit6 de la vancomycine la place au premier rang des antistaphy- lococciques. Cette activit6 est constante, quelle que soit la souche de staphylocoque fi coagulase n6gative ou dor6, s6cr6teur ou non de p6nicillinase et r6sistant ou

114

INFECTIONS SUR CA TH ETER CHEZ L 'EN F A N T

Tableau I ." Proposition d'arbre ddcisionnel.

Situation Traitement Adaptation et 6volution initiale initial dans les 24/t 36 premi6res heures (3)

Apyrexie + Verrou antibiotique (4) 15 jours

Fibvre isol6e 1 bien tolbr6e

(l) Staph. coagulase n~gative.

VANCOMYCINE (2)

Hyperthermie + FOSFOMYCINE ou RIFAMPICINE

Tableau infectieux grave et/ou terrain particulier

(1) Enterobact6ries et/ou staphylocoque

VANCOMYCINE (2) +

CEPHALOSPORINE de 3 e g6nbration

+

AMINOSIDE

Apyrexie + Verrou antibiotique (4) 15 j ours

Non contr61e

+ FOSFOMYCINE ou RIFAMPICINE 21 jours

ABLATION

Fi+vre + Tunnelite ou suppuration cutan6e

(1) Staphylococcus aureus

VANCOMYCINE (2) Apyrexie Poursuite 21 jours + AMINOSIDE

+ Hyperthermie ABLATION

FOSFOMYCINE

(l) Germe suspect6 sur les donn6es cliniques et anamnestiques. (2) VANCOMYCINE : dose de charge de 15 mg/kg en une heure, puis administration continuc sur les 24 h fi la dose de 45 mg/kg/j adapt~e pour obtenir des taux

plasmatiques de 15 ~i 20 mg/l. (3) L'antibioth6rapie est adapt6e au germe et fi son antibiogramme. (4) Les verrous d'antibiotiques selon la technique d6crite par Messing et coll [33] sont associ~s ~ l'antibioth~rapie syst+mique chez les sujets dont la NP est reprise sur

un mode cyclique.

sensible ~i la m6ticilline [18]. Un cas de r6sistance/t la vancomycine par mutation a 6t6 rapport6 apr6s trois mois de traitement pour une p6ritonite dfie ~i un staphylocoque/t coagulase n6gative de l'esp6ceStaphy- lococcus haemolyticus [19]. Depuis cette publication, aucune autre souche de staphylocoque /t coagulase n6gative r6sistante ~i la vancomycine n'a 6t6 observ6e. Isol6e fi partir d 'un actinomyc6te (Streptomyces orien- talis), la vancomycine agit en inhibant la synth6se de la paroi bact6rienne [20]. La Teicoplanine, autre anti- staphylococcique majeur de nature 6galement glyco- peptidique, peut ~tre employ6e dans le traitement des IRC. Cependant et / t la difference de la vancomycine, il a 6t6 montr6 une 6mergence de staphylocoques r6sistants fi la teicoplanine [21-23]. En outre, la liaison prot6ique de la teicoplanine est plus 61ev6e que celle de la vancomycine, diminuant ainsi la concentration d'antibiotique libre [24]. Enfin, le dosage de la teico- planine est actuellement impossible par la technique de polarisation de fluorescence, technique la plus cou- ramment utilis6e pour le dosage en routine d'antibioti- ques potentiellement toxiques comme la vancomycine et les aminosides.

L'administration intraveineuse de vancomycine (30 fi 60mg/kg/j) est habituellement discontinue en 3 fi 4 injections lentes d'une heure [25, 26]. Elle permet d'obtenir des pics de l 'ordre de 30 fi 50 mg/1 et des concentrations r6siduelles de 5 fi 10mg/1. L'activit6 ~ temps-d6pendante ~ de la vancomycine et la n~cessit~ de maintenir une concentration s6rique de l 'ordre de 10 mg/1 (soit environ 4 fois la CMI usuelle des souches de staphylocoques isol~s), ont fait proposer son admi- nistration intraveineuse continue. Des traitements par vancomycine en monoth6rapie continue ont fait la preuve de leur efficacit6 chez des malades pr6sentant des ventriculites fi staphylocoques/t coagulase n6gative [27] ou des septic~mies/t Staphylococcus aureus m~ti-R [28]. Des taux plasmatiques de l 'ordre de 18 fi 25 rag/1 6taient obtenus avec des doses de 40 mg/kg/j ; aucune n6phro ou ototoxicit6 n'a 6t6 not6e [27, 28]. Chez l 'enfant en NP, l 'adjonction de vancomycine dans le m61ange binaire n'alt6re ni la stabilit6 du m61ange, ni celle de l'antibiotique [29, 30]. Sur une s6rie de 72 infec- tions cons6cutives fi staphylocoque coagulase n6gative, 51 (71%) ont ~t~ contr616es par une monoth~rapie continue administr6e par le cath6ter /t la dose de

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O. GOULET et J.L. GAILLARD

45 mg/kg/j [7] ; les autres ont 6t6 trait6es sans ablation du cath6ter apr6s adjonction d'aminoside ou de fosfo- mycine. Les donn6es pr+liminaires d'une 6tude en cours font appara~tre l'int6r~t de l'administration d'une dose dite << de charge >~ durant la premi6re heure de traitement. Celle-ci permet d'obtenir imm6diate- ment des taux de l'ordre de 10/t 15 mg/1, qui ne sont atteints qu'apr6s 6/t 12 heures en son absence. Un recul insuffisant ne permet pas de dire si cette attitude permet un contr61e sup6rieur ~ celui d6jfi rapport6 (71% ) en monoth6rapie continue sans dose de charge [7]. Ainsi dans la situation n o 1 de l'arbre d6cisionnel avec une hyperthermie strictement isolbe et bien tol6r6e et fi condition que le traitement soit entrepris pr6coc6- ment, on peut envisager une monoth6rapie continue par vancomycine apr6s une dose de charge. I1 ne s'agit que d'une proposition bas6e sur l'exp6rience acquise et sur l'efficacit6 de la monoth6rapie continue par van- comycine dans les infections ventriculaires [27]. La modification du tableau clinique et/ou la persistance de l'hyperthermie dans les heures suivantes doivent imp6- rativement conduire fi une bith6rapie (cf. situation n o 2). I1 faut rappeler qu'un certain nombre d'infec- tions suspect6es/t ce stade ne seront pas confirm6es par les h6mocultures et que les r6sultats obtenus dans notre groupe avec ce traitement ont permis de contr61er 71% des IRC fi staphylocoque fi coagulase n6ga- tive [7]. Au cours des hyperthermies s'int6grant dans un ta- bleau clinique grave ou survenant chez un patient immunod6prim6 et/ou neutrop6nique l'attitude th6ra- peutique est diff6rente. Le traitement doit comporter d'emblbe une bith6rapie par vancomycine et amino- side, ou m6me l'association de 3 antibiotiques dont une c6phalosporine de 3 e g~n~ration lorsqu'est suspect6e une septic6mie d'origine endog6ne par translocation/t partir du tube digestif. L'association d'une fi6vre et d'une suppuration cuta- n~e ou sous-cutan6e fait a priori envisager une septic6- mie/t Staphylococcus aureus. L'objectif est alors dou- ble: 6viter la diss6mination et les localisations septi- ques, tenter de contr61er le foyer infectieux primitif sans ablation du cath6ter. I1 existe une corrblation entre le nombre de germes par millilitre de sang et le risque de localisations secondaires. Ceci suppose une associa- tion d'antibiotiques d'embl6e adaptbe au germe et une bact6ricidie rapide dans le sang autant qu'au niveau du site infectieux primitif. La vancomycine est alors asso- ci6e / t u n antibiotique /t forte diffusion tissulaire, comme la rifampicine (20 ~t 40 mg/kg/j en 2 injections lentes) ou la fosfomycine (200 fi 300 mg/kg/j en perfu- sions de 3/t 4 heures). La fosfomycine, isolbe en 1969

partir de colonies de streptomyces poss6de un large spectre dont le profil de sensibilit6 s'est peu modifi6 avec le temps [31]. La r6sistance des staphylocoques dor6s fi la rifampicine et fi la fosfomycine est li6e essentiellement /t la s61ection de mutants r6sistants. L'incidence de cette r6sistance varie selon que la souche est ou non m~ti-R. Elle est basse (< 5 %) chez les

souches m6ti-S et de l'ordre de 20 % pour la fosfomy- cine et 50 % pour la rifampicine chez les souches m6ti-R [32].

b) Adaptation

L'antibioth6rapie est adapt6e fi la nature du germe isol6 dans les h6mocultures et en fonction de la r6ponse apr6s 24 h de traitement. Une hyperthermie persistante apr~s 24 h de monoth6rapie par vancomycine avec des taux de l'ordre de 10 fi 15 mg/1 impose une bith~rapie. En pr6sence d'un staphylocoque fi coagulase n6gative (Staphylococcus epidermidis le plus souvent), et avant d'en connaitre la sensibilit6 aux antibiotiques, l'anti- bioth6rapie doit tenir compte de l'6tat actuel des r6sistances ; en milieu hospitalier, environ 60 % des staphylocoques fi coagulase n6gative sont r6sistants aux aminosides, 30 % fi la fosfomycine et 20 % ~ la rifampicine [15]. L'utilisation de l'association vanco- mycine + rifampycine ou vancomycine + fosfomycine est donc logique, d'autant que rifampicine et fosfomy- cine sont deux molecules diffusant de mani6re remar- quable dans les tissus. La persistance d'une hyperthermie malgr6 l'institution d'une bith6rapie justifie de r6aliser une 6chographie cardiaque fi la recherche d'un thrombus appendu au CIC et/ou de v6g6tations endocardiques ou valvulai- res. En outre, cette situation fait discuter l'ablation du cath6ter ; les crit6res d'ablation figurent au tableau II ; celle-ci est imp6rative en cas de septic6mie fi levure et habituelle s'il s'agit d 'un staphylocoque dor6. Si le contr61e de l'infection est obtenu et en l'absence de suppuration cutan6e, l'antibioth6rapie syst6mique est poursuivie associ6e fi un traitement local par des verrous d'antibiotiques [33]. Cette m6thode a un dou- ble avantage ; elle permet la reprise d'une NP cyclique dont on connait les avantages m6taboliques et psycho- logiques ; elle r6alise une st+rilisation efficace de l'int6- rieur du cath6ter [13]. En r6alit6, et fi la diff6rence de Messing et coll. [34], les verrous d'antibiotiques alter- nent avec la NP cyclique comportant l'administration par le cath6ter de l'antibioth6rapie syst6mique. La dur6e totale de l'antibioth6rapie est de 15 jours apr6s l'apyrexie ; elle est de 3 semaines en cas d'association fi une suppuration cutan6e. Dans les formes non compliqu6es, d'6volution rapidement favorable, l'anti- bioth6rapie peut ~tre poursuivie fi domicile.

Tableau II : Critkres d'ablation du cathdter.

- Arr~t possible de la NP. - Infection fongique. - H6mocultures positives apr6s 48 fi 72 h de traite-

merit. - Fi6vre et/ou troubles h6modynamiques fi 48 h de

traitement. - ~< Tunnelite >) + fi6vre persistante /t 36 h de traite-

ment (suspicion d ' IRC/t staphylocoque dor6 : risque de localisations septiques).

116

I N F E C T I O N S SUR C A T H E T E R C H E Z L ' E N F A N T

L'h6parinisation quotidienne ou pluriquotidienne par des injections par le cath6ter de bolus de 2 ~i 3 ml d'h6parine dilu6e (1 ml -- 100 unit6s) est un adjuvant indispensable. Du fait de son r61e anti-thrombotique, l 'h6parine pourrai t emp~cher la fixation d'6ventuelles bact6ries sur des thrombi fi l'int6rieur du cath6ter.

Le sch6ma th6rapeutique tel qu'il a 6t6 expos6 a permis la conservation du cath6ter dans 77 % de l 'ensemble des septic6mies et dans 100 % des septic6mies gt staphy- locoques/t coagulase n6gative [7]. Les s6ries rapport6es font 6tat de 70 fi 85% de contr61e de I ' IRC sans ablation du CIC, avec des bith6rapies dont le mode d'administration est discontinu [2-5], Ce pourcentage 61ev6 de contr61e sans ablation du CIC fait dire fi Decker et Edwards [2] qu'il s 'agit probablement dans ces cas de bact6ri6mies sans r6elle infection du CIC. Cependant, en l 'absence d'une antibioth6rapie syst6- mique pr6coce, nul ne peut pr6juger de l'6volution de ces bact6ri6mies et de leur lien avec une colonisation primitive ou secondaire de la partie interne ou externe du cath6ter li6e/t la pr6sence de microthrombi.

Antibioth~rapie preventive

A c6t~ de l 'antibioth6rapie curative, se pose le pro- blame de la pr6vention des IRC par l 'administration systbmique d'antibiotiques [35]. Diff6rentes 6tudes sur les IRC font apparaitre que la majorit6 des septic6mies surviennent dans le mois suivant la mise en place du cath6ter [6, 36]. En outre il existe une relation entre l ' importance de l 'h6morragie au moment de l'insertion chirurgicale des CIC et la survenue d'une suppuration puis d 'une septic6mie [6]. I1 pa rah logique de pr6venir la colonisation du trajet sous-cutan6 et/ou de l'6ventuel h6matome par l 'administration d'une dose unique d 'ant ibiot ique; des taux bact6ricides permettent de contr61er un 6ventuel inoculum bact6rien au niveau du site d'insertion. L'administrat ion intramusculaire de 4 mg/kg de n6tilmicine dans l 'heure pr6c6dant l'inser- tion chirurgicale a permis une r6duction significative de l'incidence des I R e [37].

Le traitement des I R e chez des enfants porteurs de CIC de type Broviac ® repose sur l 'antibioth6rapie syst6mique pr6coce. Ses modalit6s d6pendent de l 'ana- lyse clinique et anamnestique de la situation initiale. Les objectifs du traitement justifient l'61aboration de nouvelles modalit6s th6rapeutiques, ne devant pas laisser supposer que les traitements classiques ne sont pas efficaces. Le souci de poursuivre la NP fi domicile a 6galement contribu6 fi d6velopper des approches th6rapeutiques nouvelles et parfois inhabituelles [38, 39].

Systemic antibiotherapy in central veinous catheter infection in children S u m m a w : Catheter-related sepsis (CRS) is the most common complication during parenteral nutrition (PN)

in children. The incidence of CRS in pediatric popula- tions ranges from 1 to 5 per 1000 PN days. Staphylococ- cus epidermidis and S. aureus are the main microorga- nisms involved. The goal of early systemic antibiotic via the catheter is to avoid bacterial dissemination while keeping the vascular access. Initial antibiotic treatment should be discussed according to the patients' history, the severity of the infection and the existence of local suppuration at the catheter exit site. Conventional the- rapy includes the use of two antibiotics (including aminoglycosides) adapted to the clinical course and the sensitivity of the microorganism. We suggest, in certain circumstances, the use of continuous therapy with van- comycin as sole treatment.

Key-words: Parenteral nutrition, central venous catheter, cathe- ter-related sepsis, systemic antibiotics, vancomycin.

Bibliographie 1. Ricour C, Gorski AM, Goulet O, De Potter S, Corriol O,

Postaire M, Nihoul-Fekete C, Jan D, Revillon Y, Lortat-Jacob S, Pellerin D. Home parenteral nutrition in children: 8 years of experience with 112 patients. Clin. Nutr. 1990 ; 9 : 65-71.

2. Decker MD, Edwards KM. Central venous catheter infections. Pediatr. Clin. N. Am. 1988 ; 35 : 579-612.

3. King DR, Komer M, Hoffman J, Ginn-Pease ME, Stanley ME, Powell D, Harmel RP. Broviac catheter sepsis : the natural history of an iatrogenic infection. J. Pediatr. Surg. 1985 ; 20 : 728-733.

4. Nahata MC, King DR, Powell DA, Marx SM, Ginn- Pease ME. Management of Catheter-Related Infec- tions in Pediatric Patients. JPEN 1988 ; 12 : 58-59.

5. Flynn PM, Shenep JL, Stokes DC, Flynn PN, Shenep JL, Stocker DC, Barrett FF. In situ management of confirmed central venous catheter-related bacteremia. Pediatr. Inf. Dis. 1987 ; 6 : 729-734.

6 Goulet O, Larchet M, Gaillard JL, Goulet V, Jan D, ReviUon Y, Lortat-Jacob S, Decamp P, Ricour C. Catheter related sepsis during long-term parenteral nutrition in Pediatric Gastroenterology patients: a study of 185 consecutive central venous catheters. Clin. Nutr. 1990 ; 9 : 73-78.

7. Bozon V. Histoire naturelle des infections sur cath6ters veineux centraux. Th+se Paris. Juin 1989.

8. Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter related infection. N. Engl. J. Med. 1977; 296: 1035-1039.

9. Cleri D J, Corrado ML, Seligman SJ. Quantitative culture of intravenous catheters and other intravascu- lar inserts. J. Inf. Dis. 1980 ; 141 : 781-786.

10. Segura M, Alia C, Valverde J, Franch G, Torres Rodriguez JM, Sitges-Serra A. Assessment of a new hub design and the semiquantitative catheter culture method using an in vivo experimental model of cathe- ter sepsis. J. Clin. Microbiol. 1990 : 2551-2554.

11. Leverger G, Douard MC, Arlet G, Paulien R, Damay M, Waintrop C. Int6r~t des h6mocultures quantitati- ves sur isolator 1,5 ml pour le diagnostic des septic6- mies sur cath6ters veineux centraux en h6matologie p6diatrique. M6d. Mal. Infect. 1989 ; 10 bis : 493-495.

12. Raucher HS, Hyatt AC, Barzicai A, Harris MM, Weiner MA, Leleiko NS, Hodes DS. Quantitative blood cultures in the evaluation of septicemia in children with Broviac catheters. J. Pediatr. 1984 ; 104 : 29-33.

117

O. G O U L E T et J.L. G A I L L A R D

13. Gaillard JL, Merlino R, Pajot N, Goulet O, Fauchere JL, Ricour C, Veron M. Conventional and noncon- ventional modes of Vancomycin administration to decontaminate the internal surface of catheters coloni- zed with coagulase-negative staphylococci. JPEN 1990 ; 14 : 593-597.

14. Prince A, Heller B, Levy J, Heird WC. Management of fever in patients with central venous catheters. Pediatr. Inf. Dis. 1986 ; 5 : 20-24.

15. Richet H, Hubert B, Nitenberg G e t coll. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related compli- cations and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients. J. Clin. Micro- biol. 1990 ; 28 : 2520-2525.

16. Leclercq R, Bismuth R, Pierre J. Sensibilit6 et r6sistance aux antibiotiques des staphylocoques fi coagulase nbgative. Med. Mal. Inf. 1990. Hors s6rie mars : 29-40.

17. Peters G. Pathogenesis of S. epidermidis foreign body infections. Br. J. Clin. Practice 1988 ; 42 (suppl. 57) : 62-65.

18. Watanakunokorn C. In vitro selection of resistance of staphylococcus aureus to teicoplanin and vancomycin. J. Antimicrob. Chemoth. 1990 ; 25 : 69-72.

19. Schwalbe RS, Stepleton JT, Gilligan PH.,Emergence of Vancomycin Resistance in Coagulase-Negative sta- phylococci. N. Engl. J. Med. 1987 ; 316 : 927-930.

20. Gheung RFP, Dipiro JT. Vancomycin : an update. J. Human Pharmacol. Drug Ther. 1986 ; 6 ; 153-169.

21. Goldstein FW, Coutrot A, Sieffer A, Acar JF. Percenta- ges and distributions of teicoplanin - and vancomycin - resistant strains among coagulase-negative staphylo- cocci. Antimicrob. Agents Chemother. 1990; 34: 899-900.

22. Kaatz GW, Seo SM, Dorman N J, Lerner SA. Emer- gence of teicoplanin resistance during therapy of Sta- phylococcus aureus endocarditis. J. Inf. Dis. 1990; 162 : 103-108.

23. Maugein J, Pellegrin JL, Brossard G, Fourche J, Leng B, Reiffers J. In vitro Activities of vancomycin and teico- planin against coagulase-negative staphylococci isola- ted from neutropenic patients. Antimicrob. Agents Chemother. 1990 ; 34 : 901-903.

24. Chambers HF, Kennedy S. Effects of dosage, peak and trough concentrations in serum, protein binding, and bactericidal rate on efficacy of teicoplanin in a rabbit model of endocarditis. Antimicrob. Agents Chemo- ther. 1990 ; 34 : 510-514.

25. Schaad UB, McCracken GH Jr, Nelson JD. Clinical pharmacology and efficacy of vancomycin in pediatric patients. J. Pediatr. 1980; 96: 119-126.

26. Kaplan EL. Vancomycin in infants and children: a review of pharmacology and indications for therapy and prophylaxis. J. Antimicrob. Chemother. 1984; 14 (suppl.) : 59-66.

27. Barois A, Estournet B, Moranne JB, Piliot J, Chabenat C, Bataille J. Infections ventriculaires /t staphyloco- que. Traitement par la vancomycine en perfusion veineuse continue. Presse M6d. 1986 ; 15 : 1805-1808.

28. Thomas F, Michel P, Ravaud Y. Traitement d'infections /t staphylocoques chez l'enfant par perfusion veineuse continue de vancomycine en monoth6rapie. Sere. Hbp. Paris 1988 ; 64 : 215-218.

29. Costa C, Postaire M, Corriol O. Adjonction de la vancomycine dans les m61anges nutritifs parent~raux : 6tude de la stabilit6 fi long terme. Gastroent6rol. Clin. Biol. 1989 ; 13 : 414 (r6sum6).

30. Fox AS, Boyer KM, Sweeney HM. Antibiotic stability in a pediatric parenteral alimentation solution. J. Pediatr. 1988 ; 112 : 813-817.

31. Gayral JP, Albertini MT, Gallice E, Olleon M. Sensibi- lit6 fi 27 antibiotiques de 858 souches de staphyloco- ques. Path. Biol. 1986 ; 34 : 368-371.

32. Bismuth R. Antibiogramme de staphylococcus aureus et des staphylocoques/t coagulase n6gative : int6r~t de la connaissance des ph6notypes de r6sistance aux antibio- tiques. Annales du contrble de qualit6 national, mars 1990 : 27-35.

33. Messing B, Peitra-Cohen S, Debure A, Beliah M, Bernier JJ. Antibiotic-lock technique: a new approach to optimal therapy for catheter-related sepsis in home- parenteral nutrition patients. JPEN 1988 ; 12 : 185-189.

34. Messing B, Man F, Colimon R, Thuillier F, Beliah M. Antibiotic-lock technique is an effective treatment of bacterial catheter-related sepsis during parenteral nutrition. Clin. Nutr. 1990 ; 9 : 220-225.

35. Al-Sibai MB, Harder EJ, Faskin RW, Johnson GW, Padnos MA. The value of prophylactic antibiotics during the insertion of long-term indwelling silastic right atrial catheters in cancer patients. Cancer 1987 ; 60 : 1891-1895.

36. Goulet O, Goulet V, Moukarzel A, Girault D, Jan D, Revillon Y, Ricour C. Infections sur cath6ter intracave (CIC): 6tude prospective de 156 CIC en p~diatrie. Gastroent6rol. Clin. Biol. 1989 ; 13 : 425 (r6sum6).

37. Goulet O, Moukarzel A, Gaillard JL, Boya I, Girault D, Jan D, Ricour C. Infections li6es au cath6ter (IRC) : int6r~t d'une antibioth6rapie prophylactique au mo- ment de l'insertion chirurgicale. Gastroent6rol. Clin. Biol. 1989 ; 13 : 424 (r6sum~).

38. Miller SJ, Dickerson RN, Graziani AA, Muscari EA, Mullen JL. Antibiotic therapy of catheter infections in patients receiving home parenteral nutrition. JPEN 1990 ; 14 : 143-147.

39. Schmidt-Sommerfeld E, Snyder G, Rossi TM, Lebenthal E. Catheter-related complications in 35 children and adolescents with gastrointestinal disease on home parenteral nutrition. JPEN 1990 ; 14 : 148-151.

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