Antibiothérapie des pneumonies liées aux soins

Pr Bernard Allaouchiche Réanimation

Centre Hospitalier Lyon-Sud

} } }

Quelques définitions Pneumopathie nosocomiale ou pneumopathie acquise à l’hôpital = pneumopathie survenant au moins 48 heures après l’admission à l’hôpital. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) = pneumopathie survenant après 48 heures de ventilation mécanique invasive ou non. Pneumopathie associée aux soins = ◦ dans les 90 jours suivant une hospitalisation d’au moins 48 h, ◦ chez un résident de maison de retraite, de long séjour, autres centres de soins, ◦ antibiothérapie intraveineuse récente, chimiothérapie dans les 30 jours précédents, patients dialysés, …

CAP

HAP Hospital-acquired

pneumonia

VAP Ventilator-associated

pneumonia

Non-VAP HAP Non-ventilator-

associated hospital-acquired pneumonia

(ICU / non ICU)

Immunodepression?

Hospitalized patient Critically ill patient with pneumonia ?

Pneumonia in the immunosuppressed

host

HCAP Healthcare-associated pneumonia

- +

l Pneumonies nosocomiales (PN) l 1ère en terme de fréquence l 1ère en terme de mortalité mais très discutée

l  la majorité des PN surviennent en dehors de services de réanimation l 4 à 7 cas pour 1000 hospitalisations l 13 à 18 % des infections nosocomiales l prolonge l’hospitalisation de 7 à 10 jours l mortalité 30 % (20 à 60 %)

EPIDEMIOLOGIEd problème

l  PN en service de réanimation l  20,6 % ont une infection nosocomiale

l  PN = 45 % de ces infections nosocomiales

(Vincent et all. JAMA 1995; 27: 639-644) l  PN et VA

l  concerne 10 à 25 % des patients ventilés l  incidence entre 5 et 35/1000 jours de VA l  la VA multiplie le risque de PN par 6 à 21 l  Incidence

VA- 4,6 % VA 12,6 % VA > 48h 21,6 % (Chevret Intensive Care Med 1993)

Epidémiologie: position du problème

l Mortalité attribuable aux PN en réanimation ???

Les résultats dans la littérature sont contradictoires l  design de l’étude

l  rétrospective, prospective, régression logistique, cas-témoins, etc ...

l  taille de l’échantillon l  timing de la pneumonie (early vs late) l  durée d’exposition (days on MV) l  population hétérogène l  stratégie diagnostique l  adéquation du traitement initial

Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité

Mortalité attribuable aux PN en réanimation ???

Epidémiologie: relation PN ⇔ mortalité

Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; Outcomerea Study Group

2011

Epidémiologie: données bactériologiques

(Fagon & Chastre, 2002)

Pool de 24 études

0 5 10 15 20 25 P. aeruginosa Acinetobacter

Enterobacteriaceae Haemophilus spp

S. aureus Strepto spp

Strepto pneumoniae Autres

Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

58.3 57.3

37.6 33.9 30.8

0

20

40

60

80

Mor

talit

y, %

Mortality Rates According to Aetiological Pathogens Found in 224 HAP and 465 VAP

Episodes

102 82 117 189 78 n=

HAP, hospital-acquired pneumonia; MRSA, methicillin-resistant Stapylococcus aureus, MSSA, methicillin-susceptible S. aureus; VAP, ventilator-acquired pneumonia Rello J, et al. Eur Repir J 2011;37:1332–9

group 1 group 2 group3 group 4 MV < 7 d MV < 7 d MV ≥ 7 d MV ≥ 7 d organisms ATB = no ATB = yes ATB = no ATB = yes Multiresistant bacteria 0 6 (30%) 4 (12%) 89 (58%)

P. aeruginosa 4 (20%) 2 (6%) 33 (22%) A. baumanii 1 (5%) 1 (3%) 20 (13%) S. maltophilia 6 (4 %) MRSA 1 (5%) 1 (3%) 30 (20%)

Other bacteria 41 (100%) 14 (70%) 28 (87%) 63 (41%) Enterobacteriacae (24 %) (20%) (22%) (15%) Hemophilus spp (20%) (10%) ( 3%) (3%) MSSA (15%) (22%) (5%) S. pneumoniae (7%) other streptococci (17%) (25%) (22%) (9%) Neisseria spp (13%) (10%) (12%) ( 2%) other pathogens (5%) (5%) ( 7%) ( 8%)

Trouillet Am J Respir Crit Care med 1998; 157: 531-39

Epidémiologie: données bactériologiques Étiologie microbienne en fonction du délai d’acquisition

Existe-t-il un protocole antibiotique universel?

53%47%

42%40%

52%

15%

15%

16%

0

19%

27%

9%

1%7%

0%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Germe MR Pseudomonas Acineto SAMR

Barcelone Montevidéo

Seville Paris

Rello J (Am J Respir Crit Care Med 1999;160:608-13)

Facteurs de risque de pneumonie à S.aureus

Facteurs Total (n=50)

S.aureus (n=13)

OR p

Age : < 25 ans > 25 ans

11 39

6 7

5.4 1.0

0.02

Traumatisme : Oui Non

14 36

7 6

2.8 1.0

0.02

Stéroïdes : Oui Non

15 35

1 12

1.0 5.0 0.03

Coma : Oui Non

12 38

9 4

13.2 1.0

0.0007

Analyse multivariée

(Rello J. ARRD 1990)

SAMR •  Corticoïdes RR = 3.45 •  VM > 6j - RR = 2.03 •  Age > 25 ans - RR = 1.5 •  BPCO - RR = 2.76 •  Tous les patients avaient reçu

une ATB antérieure

SAMS •  Trauma crânien RR =

1.94

•  21.1% avaient reçu une ATB antérieure

Pneumonies staphylococciques

49 pts avec PNP S.aureus (SAMS n = 38 - SAMR n =11)

(Rello J ARRD 94)

} } }

Signes radiologiques : ◦ image évocatrice de pneumonie (syndrome alvéolaire) ◦ Nouveaux infiltrats radiologiques ou aggravation d’infiltrats préexistants

Et au moins un des signes suivants : ◦ hyperthermie > 38°C ou <36°C sans autre cause, ◦ leucopénie (<4000 GB/mm3) ou hyperleucocytose (> 12 000 GB/mm3)

Et au moins un des signes suivants : ◦ apparition de sécrétions purulentes ou modifications des caractéristiques (couleur, odeur, quantité, consistance) ◦ toux ou dyspnée ou tachypnée ◦ auscultation évocatrice ◦ aggravation des gaz du sang (désaturation) ou besoins accrus en oxygène ou en assistance respiratoire

Andrews et al Chest 1981

Critères d’Andrews

Clinical Pulmonary Infection Score

l  Valeur des signes cliniques ? l  Infiltrat radiologique l  Fièvre l  Aspirations purulentes l  Hyperleucocytose

Le diagnostic des PAV est difficile

Clinical diagnosis revisited Fabregas et al. Thorax 1999;54:867 Diagnostic accuracy of clinical variables and diagnostic techniques for the presence of pneumonia

sensitivity specificity PPV NPV variable (%) (%) (%) (%) Chest-X ray plus 69 75 75 69 2 of 3 criteria TBA (≥105 cfu/ml) 69 92 90 73 BAL (≥104 cfu/ml) 77 58 67 70 PSB (≥103 cfu/ml) 62 75 73 64

Pneumonia in ARDS Patients: Evaluation of Bilateral Bronchoscopic Sampling

55

22 33

18 15

60

50

40

30

20

10

0

No. of episodes Meduri et al. Am J Respir Crit Care Med 1998

Causes of Fever and Pulmonary Densities in Patients with Clinical Manifestations of VAP

45 pts with a definitive source of fever

37 infectious

8 non- infectious

19 pneumonia

14 sinusitis cath. related inf.

UTI

candidemia cholecystitis empyema peritonitis

6 pulmonary

2 extra-

pulmonary

14 concomitant

infections

11 concomitant

infections

0 concomitant

infections

5 fibro- proliferation 1 aspiration

1 pancreatitis 1 drug fever

50 pts completed the study

Meduri et al. Chest 1994

stratégie antibiotique

Définir Une Stratégie est Difficile ?

•  Le diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) est difficile. •  Les micro-organismes en cause sont souvent résistants.

•  Le caractère polymicrobien des ces pneumopathies est fréquent.

A. Combes, Chest 2002;121:1618

124 pneumonies acquises sous VM diagnostiquées par LBA+Brosse

65 (52%) monomicrobiennes et 59 (48%) plurimicrobiennes

Un traitement initial

inapproprié augmente la mortalité

(pas dans toutes les études) et la morbidité

L’antibiotique ou les antibiotiques utilisés

ne couvrent pas tous les micro-organismes

considérés responsables de l’infection

D ’autres critères peuvent être pris en considération � posologie trop faible � Délai d ’administration/diagnostic > 24 h � association non utilisée alors qu ’indiquée, etc

une antibiothérapie initiale est considérée inadéquate ou inappropriée si:

DEFINITION

Pathogènes Nombre de patients SA métiR 17 P aeruginosa 18 A baumannii 8 S marcesens 4 E cloacae 1 E coli 1 K pneumoniae 1 H influenzae 1 Prevotella sp 1

Bactéries Retrouvées au Cours des Épisodes avec une Antibiothérapie Initiale Inappropriée

H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:355

Facteurs Associés à une Augmentation de la Mortalité au cours des PAVM

Variables OR relatif 95 % IC

Pathologie sous-jacente fatale 8.8 3.5 - 22 Aggravation détresse respiratoire 11.9 4.7 – 30 Etat de choc 2.8 1.4 - 5.8 Antibiothérapie inappropriée 5.8 2.7 - 12

A.Torres et coll. Am Rev Respir Dis 1990;142:523-528.

Impact d’une Antibiotherapie Initiale Inappropriée sur la

Mortalité

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Alvarez- Lerma 1996

Luna 1997

Rello 1997

Kollef 1998

appropriée

inappropriée

Mortalité attribuable (%)

16 25

38

82

15

37

8

24 P=0.02

P<0.05

P<0.005

P<0.04

Impact d’une Antibiothérapie Initiale Inappropriée sur la Morbidité

H Dupont, Intensive Care Med 2001;27:355

Antibiothérapie Appropriée (n=55)

Antibiothérapie inappropriée (n=56)

P

Durée de VM 12±11 20±24 0.06

Durée de séjour en réa

17±11

29±24

0.01

Mortalité globale

21(38%)

27(48%)

0.38

Mortalité attribuable

11(23%)

15(31%)

0.39

Mortalité intra-hospitalière

26(47%)

34(61%)

0.21

Importance du Délai de Mise en Route d’une Antibiothérapie Appropriée

M Iragui Chest 2002;122:262

70

0

10

20

30

40

50

60

Oui (n=33)

Non (n=74)

Mortalité %

AB initiale appropriée commencée > 24 H par rapport aux critères diagnostiques

N < 0.01

Sur quels paramètres s’appuyer pour donner un traitement empirique efficace d’emblée ?

•  Les données épidémiologiques générales

•  Les données épidémiologiques locales

•  Les données bactériologiques préalables propres au malade ?

•  Les facteurs de risque pour un profil de germes

•  Les informations données par l’examen direct

•  Les caractéristiques des antibiotiques

Données Bactériologiques Préalables du Patient

Intéressant ou trompeur ? Distribution des 220 microorganismes responsables d’une PAVM en fonction

de leur présence ou absence dans des prélèvements bactériologiques obtenus avant la pneumonie

73 220 microorganismes responsables de PAVM

445 microorganismes isolés avant PAVM

Seulement 73 (33%) bacteries responsables de PAVM avaient été isolées avant

Hayon J, AJRCCM 2002;165:41

Facteurs Associés à la Présence de Bactéries Résistantes

•  Durée d’hospitalisation •  Durée de ventilation mécanique •  Antibiothérapie préalable

Fagon JY Rello J Trouillet JL

Stratégie Invasive

Suspicion clinique de PAVM

Immédiatement fibroscopie avec LBA et ou brosse

Examen direct

Positif Négatif

AB immédiat orienté cocci

et /ouBGN

Cultures quantitatives Adaptation

réduction du spectre possible

Pas d’AB Attendre culture sauf

si...

Actuarial 28-day Survival Among 413 Patients Assigned to the Invasive or Clinical Strategy

0

80

0 5 30 10 15 20 25

Days after Randomization

Ove

rall

Sur

viva

l, %

60

Clinical 40

20

100

Invasive

P=0.07

Fagon, Chastre, Wolff, et al. Ann Intern Med 2000;132:621-30

Scores prédictifs de BMR dans les pneumonies associées aux soins?

ATS/IDSA AJRCCM 2005

Shorr et al. Arch Intern Med 2008

Alberti et al. Clin Infect Dis 2012

0 : Pas de facteur de risque

1 : Admission en réa 0 : Pas de facteur de risque

1 : Au moins un facteur de risque parmi vie en institution, hospitalisation > 48h dans les 90 jours précédents, antibiothérapie < 90 jours, soins IDE à domicile, hémodialyse chronique, immuno- dépression

2 : Hémodialyse chronique 0,5 : Au moins un facteur parmi diabète, AVC, BPCO, soins IDE à domicile (pansements, perfusions), immuno- dépression, antibiothérapie < 90 jours

3 : Vie en institution 3 : Vie en institution 4 : Hospitalisation récente 4 : Hospitalisation > 48h

dans les 90 jours précédents 5 : Hémodialyse chronique

Facteurs de risque de BMR* en analyse multivariée

Hospitalisation antérieure (AOR, 2.06; IC95%, 1.23 - 3.43)

Immunodépression (AOR, 2.31; IC95%, 1.05 - 5.11)

Antibiothérapie préalable (AOR,2.45; IC95%,1.51 - 3.98)

Traitement par anti-acides (AOR, 2.22; IC95%, 1.39 - 3.57)

Alimentation par sonde gastrique (AOR, 2.43; IC95%, 1.18 - 5.00)

Statut “non-ambulatoire” (AOR, 2.45; IC95%, 1.40 - 4.30)

*BMR : résistance C3G + macrolides + fluoroquinolones respiratoires

FDR de BMR

l ATB 90 jours précédents l Hospitalisation > 5 jours l Épidémiologie locale avec BMR l  Immunodépression l Vie en Institution

ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE

D’INFECTION A BMR

l Streptococcus pneumoniae l Haemophilus influenzae l Staphylococcus aureus Méti-S l Entérobactéries sensibles :

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia marcescens

ANTIBIOTHERAPIE INITIALE POUR LES PATIENTS SANS FACTEUR DE RISQUE

D’INFECTION A BMR

l Ceftriaxone / céfotaxime l OU l Amoxicilline plus acide clavulanique l OU l Lévofloxacine en cas d’allergie aux

β-lactamines

ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC

RISQUE D’INFECTION A BMR

l Bactéries listées dans le tableau I plus Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae à bêta-

lactamase à spectre élargi Acinetobacter

l S. aureus résistant à l’oxacilline

ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE INITIALE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES AVEC

RISQUE D’INFECTION A BMR l  Céphalosporines anti-Pseudomonas*(ceftazidime, céfépime) ou l  Pipéracilline+tazobactam ou l  Imipenem + l  Aminoside anti-Pseudomonas (amikacine ou tobramycine) ou l  Ciprofloxacine en cas d’insuffisance rénale ± l  Vancomycine à haute dose ou l  Linézolide

Stratégie clinique : % de souches sensibles

MV < 7d MV< 7d MV > 7d MV > 7d ABT = no ABT = yes ABT = no ABT = yes

Amoxicilline 32 33 25 2 Pipera-tazo 100 75 88 35 Céfotaxime 100 50 71 15 Imipeneme 96 92 88 39 Ciprofloxacine 50 42 59 24

Trouillet JL et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531

Key Findings

0

5

10

15

20

25

30

35

All Cause Mortality

Ventilator-Free Days

Organ Failure- Free Days

ICU Length-of- Stay

Mor

talit

y %

or N

o. o

f Day

s

8 Days 15 Days

JAMA 2003;290:2588

NS

NS NS

NS

Key Findings

20%

40%

0% Antibiotic Resistance Rates

JAMA 2003;290:2588

8 Days 15 Days

* 60%

Recurrent Pulmonary Infections

20 10

0

30

40

50

All Patients Non-Fermenting Gram Negatives

MRSA

Perc

ent o

f Pat

ient

s

8 Days 15 Days

JAMA 2003;290:2588

NS

*** NS

Meta-analysis: Risk Ratio for Death

Chastre et al. 2003 Medina et al. 2007 Fekih Hassen et al. 2009 Kollef et al. 2012 Capellier et al. 2012

Meta-analysis: Recurrent Pneumonia

Non-fermenting GNBs Chastre et al. 2003 (65%) Medina et al. 2007 (35%)

All other organisms Chastre et al. 2003 (68%) Medina et al. 2007 (20%) Capellier et al. 2012 (12%)

All organisms combined

Wunderink RG; CID 2012:54 (1 Mar

Wunderink RG; CID 2012:54 (1 March

Prévention

Chastre J, Fagon JY. AJRCCM 2002; 165: 867-903

Des facteurs de Risque à la Prévention

35 individual VAP- prevention measures evaluated for “Zero

VAP”

Álvarez Lerma. Med Intensiva. 2014; 38:226-35

35th ISICEM. Brussels, March 2015

Micro-inhalations

réservoir 1010 bactéries/ml

MAJOR ARTICLE Pneumonia Prevention to Decrease Mortality in ICU: A Systematic review and Meta-analysis

Antoine Roquilly, Emmanuel Marret, Edward Abraham and Karim Asehnoune

2015

Silver-Coated Endotracheal Tubes

VAP Incidence

VA

Ps

per

100

Pat

ient

s

4.0

5.0

3.0

2.0

1.0

0

8.0

10.0

6.0

2.0

0

4.0

VAP Rates and Outcomes

Conventional ETTs Silver coated ETTs

Leng

ths

of S

tay

(day

s)

Vent days

ICU days

Hospital days

6.0 12.0

JAMA 2008;300:805

Routine Oral Care with Chlorhexidine Meta-analysis suggests CHG lowers VAP rates

Risk Ratio 0.72 (0.55-0.94)

Lancet Infectious Dis 2011;11:845

Position demi-assise

Position allongée (0°)

Position ½ assise (≠

0°)

p

PAVM clinique

PAVM

documentée

16/47 (34%) 11/47 (23%)

3/39 (8%) 2/39 (5%)

P = 0,003

P < 0,02

Articles 1999

Supinebodyposi7onasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyven7latedpa7ents:arandomisedtrial

MitraBDrakulovic,AntoniTorres,TorstenTBauer,JoseMNicolas,San7agoNogué,MiquelFerrer

Review Article

SubgloOcsecre7ondrainageforthepreven7onofven7lator-associatedpneumonia:asystema7creviewandmeta-analysis. MuscedereJ,RewaO,McKechnieK,JiangX,LaportaD,HeylandDK.

2011

VAP

DMS

Preven7onofven7lator-associatedpneumoniawithoralan7sep7cs:asystema7creviewandmeta-analysis SoniaOLabeau,KatrienVandeVyver,NeleBrusselaers,DirkVogelaers,S;jnIBlot

Articles

Overall the nonadherence rate: 37% for physicians and 22% for the nurses

P Value Physician adherence

Nurse adherence

Strategy (%) (%)

Use of protective gowns and gloves 96.8 76.7 <.05

Provision of adequate nutritional support 96.0 95.1 NS Dedicated use of disposable suction catheters 90.1 93.1 NS Adequate hand-washing between patients 90.1 85.0 NS Maintenance of adequate pressure in endotracheal tube cuff 90.1 90.0 NS Chest physiotherapy 88.5 83.3 NS Avoidance of gastric over distention 88.2 100 <.05 Removal of nasogastric tube as soon as clinically feasible 88.2 100 <.05 Humidification with heat and moisture exchanger 84.3 77.2 NS Routine changes of ventilator circuit 84.3 71.2 <.05 Postural changes 82.3 88.1 NS Humidification with heat and moisture exchanger with bacteriologic filter 80.3 70.0 NS Semi recumbent positioning of the patient 76.4 91.8 <.05 Daily changes of heat and moisture exchangers 74.5 58.9 <.05 Chlorhexidine oral rinse 72.5 55.4 <.05 Use a formal infection control program 64.7 78.3 <.05 Routine changes of in-line suction catheter 62.7 70.9 NS Schedule of condensate from ventilator circuits 58.8 75.4 <.05 Continuous subglottic suctioning 17.6 11.7 NS

Nursing adherence with evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia

Ricart, CCM, 2003

Minimize sedation Greater sedation associated with longer ventilator and ICU stays. Increases risk for pneumonia and other infections. RCT data from Denmark showing that vented patients can be adequately managed with NO sedation

http://ppcdrugs.com/en/products/alphabetic al/midazolam-1mg-5ml/

NEJM 1996;335:1864-9 Lancet 2008;371:126-134

NEJM 2000;342:1471-7 Lancet 2010;375:475-80

The VAP Prevention Paradox VAP

Rates Vent LOS

ICU LOS

Hospital LOS

Death

Regular oral care with chlorhexidine

Silver-coated endotracheal tubes

Continuous aspiration of subglottic secretions

Head-of-bed elevation

Crit Care 2009;13:315

Recommendations Use non-invasive positive pressure ventilation when safe

Minimize sedation

Practice daily sedative interruptions & spontaneous breathing trials

Perform spontaneous breathing trials off sedation

Mobilize patients early Elevate the head of the bed

Change ventilator circuits only when visibly soiled or malfunctioning

+/- Selective digestive decontamination

Reducing VAP in intensive care Impact of implementing a care bundle

35th ISICEM. Brussels, March 2015

Morris et al. Crit Care Med 2011;39:2218–2224.

Microbiological etiology of the ventilator-associated pneumonia acquired during the study periods

1.  head-of-bed elevation 2.  oral chlorhexidine gel 3.  sedation holds 4.  weaning protocol

Conclusion

•  Diagnostic précoce •  Traitement adéquat •  Aux doses correctes •  Durée le plus souvent courte •  Guidelines http://www.thoracic.org/

statements