Ventilation mécanique invasive Notions essentielles pour l

Ventilation mécanique invasiveNotions essentielles pour l'urgentiste

F. TemplierDépartement de Médecine d'Urgence – SAMU 49CHU, 4 rue Larrey, 49933 ANGERS Cedex [email protected]

CMUB 2016 – Ventilation mécanique invasive - 2

Objectifs et enjeux de la ventilation mécanique inv asive

■ Dans une situation où Oxygénothérapie / VNI n'ont pas (plus) leur place

� Techniques d'oxygénothérapie insuffisantes

� Sécurisation nécessaire des VAS

� Pathologie non éligible et/ou contre-indication VNI

■ Garantir ou restaurer l'hématose

� En s'assurant d'une prise en charge (quasi) totale du travail ventilatoire par le ventilateur

� En s'assurant de la synchronisation patient – ventilateur

� En s'assurer du niveau de sédation requis selon la situation clinique• Confort, tolérance

• ACSOS (Souffrance cérébrale aiguë)

■ En intégrant le contexte du pré- interhospitalier


Pour quels patients ?Ventilation invasive en pré- interhospitalier

TABLEAU I Primaire(n = 144)

TIH(n = 340)

Pathologie neurologique et neuromusculaire (n = 156 )- Accident vasculaire cérébral (hors hém. méningée) (n = 60)- Hémorragie méningée (n = 10)- Hématome sous dural (n = 6)- État de mal épileptique (n = 18)- État de mort cérébrale (n = 3)- Myopathie – myasthénie – polyradiculonévrite (n = 39)- Méningo-encéphalite (n = 3)- Autres pathologies neurologiques (n = 17)Pathologie cardio-vasculaire (n = 103)- Arrêt cardio-ventilatoire récupéré (n= 48)- Œdème aigu pulmonaire cardiogénique (n = 18)- Choc cardiogénique (n = 13)- Embolie pulmonaire (n = 5)- Infarctus du myocarde (n = 4)- Dissection aortique (n = 4)- Péricardite (n = 2)- Autres pathologies cardio-vasculaires (n = 9)Pathologie respiratoire (n = 66)- Décompensation respiratoire aiguë (dont BPCO) (n = 27)- Pneumothorax (n = 6)- Asthme aigu grave (n = 5)- Néoplasie pulmonaire, lobectomie (n = 5)- Hémoptysie (n = 4)- Autres pathologies pulmonaires (n = 19)Pathologie infectieuse (n = 52)- Choc septique (n = 20)- Pneumopathie (n = 19)- Autres pathologies infectieuses (n = 13)Traumatologie (n = 46)- Traumatisme crânien grave * (n = 28)- Traumatisme rachidien isolé (n = 6)- Traumatisme thoracique isolé (n = 5)- Polytraumatisé (n = 4)- Autres pathologies traumatiques (n = 3)Toxicologie (n = 33)- Intoxication poly-médicamenteuse (n = 28)- Alcoolisation aiguë (n = 2)- Overdose aux opiacés (n = 1)- Intoxication au CO et/ou fumées d'incendie (n = 2)Divers (n = 28)- Brûlé (n = 4)- Noyade (n = 1)- Autres (n = 23)

27 (18,7%)181150200

49 (34%)327513100

10 (7%)403003

2 (1,4%)110

23 (15,9%)160223

28 (19,5%)25210

5 (3,5%)113

129 (38%)429513337317

54 (n = 16%)1611841329

56 (16,5%)23625416

50 (14,7%)191813

23 (6,7%)126320

5 (1,4%)3002

23 (6,7%)3020

Goddet NS et al. Rev SAMU 2003

■ Patients souvent instables et/ou avec détresse vitale

■ Sédation-analgésie constante (ou presque)

■ Primaire (< 5% des patients)

� VC le plus souvent� Souffrance cérébrale aiguë

(ACR 32%, AVC 18%, TC 16%) ;Toxicologie 18% ; Dyspnée aiguë < 15%

■ Transfert (20% des patients)

� Volumétrique 93%� VC 2/3 ; VAC 1/3� Etiologies variées


Pour quels patients ?Ventilation invasive (et non invasive) aux urgences

Roti M et al. AFMU 2011

■ VI et VNI aux urgences, étude observationnelle, 5 mois et 2 sites

■ Moins de 1% des patients pris en charge aux urgences (1 / jour)

CMUB 2016 – Ventilation mécanique invasive - 5Easter BD et al. AJEM 2012

Ventilation invasive (et non invasive) aux urgences

■ Aux Etats-Unis

� 0,23% des patients des urgences sont ventilés

� 1/3 de pathologies respiratoires


Système respiratoire : Ensemble d'éléments mécaniques

■ Système actif

� Les muscles en ventilation spontanée

� Le ventilateur (+/- les muscles) en ventilation mécanique

■ Système passif

� Voies aériennes, poumons, paroi thoraco-abdominale

� Élément résistif variable à l'écoulement des gaz

■ Étroite relation entre

Temps (secondes)

Volume (ml)

Débit (L/min)

Forces (de rétraction) élastiques :Compliance (ml/cmH 2O)


INSUFFLATION

Insufflation selon la compliance

Compliance élevée Compliance basse


Compliance élevée Compliance basse

Expiration selon la compliance

EXPIRATION



Forces résistives :Résistances (cmH 2O/L/min)

■ Perte de charge (ou de pression) lors de l'écoulement d'un gaz dans un circuit

■ Correspond à la diminution de pression entre l'amont et l'aval du système

■ DYNAMIQUES (fonction du débit)

■ Chez le patient intubé :

� principalement liées à la sonde

■ Importance des performances du ventilateur


Modes volumétriques "Garder la main" sur la ventilation alvéolaire et l 'hématose

Pression Induite

Fréquence machine x VT = Ventilation Minute garanti e (PaCO2 et PaO2 en partie)+ Ajustement de la FIO 2 (PaO2)

Temps (secondes)

Volume (ml)

Débit (L/min)


Ventilation volumétriqueVentilation Contrôlée (VC) ou Assistée Contrôlée (V AC)

■ Hématose

� VC et VAC• Fréquence machine

• Volume courant

• FIO2

• PEP

■ Synchronisation patient - ventilateur

� VC• Le ventilateur "impose"

� VAC• Sécurité si aucun appel inspiratoire

du patient

• Synchronisation sur le déclenchement inspiratoire

- Cycles assistés

- Trigger inspiratoire

• Synchronisation sur la poursuite de l'effort inspiratoire (débit d'insufflation du ventilateur)


VAC et contrôle de l'hématose

■ Réglages initiaux selon le patient et la situation clinique

� Le plus souvent• Fréquence machine : 15 cycles/mn.

• Volume courant : 7 voire 8 ml/kg

• FIO2 : Pas de 100% systématique

• PEP : pas d'indication absolue d'une PEP systématique en préhospitalier

■ A ajuster après adaptation patient – ventilateur

� Méthode non invasive• SpO2

• ETCO2 ????

� Gaz du sang• La référence

Richard JCM. Réanimation 2006


■ Préhospitalier

� Quelques études, observationnelles, souvent de faibles effectifs, prospectives ou rétrospectives

■ Pathologie neurologique aiguë principalement (TC)

■ Grande variabilité de la capnie (PaCO2) à l'arrivée à l'hôpital

� Capnie anormale non rare

� Hypocapnie favorisée par la ventilation au ballon (Thomas 2002)

� Hypocapnie profonde plus délétère que légère hypercapnie pour les ACSOS

■ Raisons évoquées

� Inadéquation entre volume courant réglé / poids réel du patient

� Pathologie pulmonaire sous évaluée (contusion, encombrement … )

� Performance insuffisante du ventilateur (volume de consigne non délivré totalement)

■ MAIS Impact clinique délétère pas évident à démontrer

David JS et al. AFAR 1999

Helm J et al. Br J Anaesth 2002

Thomas SH et al. J Trauma 2002

VAC et contrôle de l'hématose PaCO2 en l'absence de GDS

di Bartolomeo S et al. EJEM 2003

Davis DP et al. Crit Care Med 2006


■ Intérêt de la mesure de la PETCO2 …

- Étude randomisée en aveugle- Trauma : TC isolé / T. Thorac - Choc- PETCO2 visible / masquée- Groupe non PETCO 2 (n = 40)

* VT 10 ml/kg, F : 10- Groupe PETCO 2 (n = 57)

* VT 10 ml/kg, F : 10* adaptation des réglages selon PETCO 2

* TC isolé : 30-35 mmHg* trauma thoracique ou choc : 25-30 mmHg

- "Normoventilés" : * 63 % dans le groupe PETCO 2

* 20 % dans le groupe non PETCO 2

* p < 0.0001

Helm J et al. Br J Anaesth 2003



■ Et limites de la mesure de la PETCO2 …

Belpomme et al. Am J Emerg Med 2005

- Etude prospective observationnelle- 82 patients, toutes pathologies- Réglages initiaux du ventilateur selon recommandations SFAR 2000, avec adaptation possible après GDS à T 0

- GDS T0 (après 15 min. de VM) et T fin

- Analyse gradient PaCO 2 – PETCO2 aux 2 temps- Gradient plus important si hypercapnie- 60 % de patients hypercapniques àT 0

- Moyenne PaCO 2 : T0 48,4 vs 44,1 T fin

- Variation intra individuelle du gradient durant la prise en charge



Asynchronies en mode VAC

■ Défaut de synchronisation patient - ventilateur

■ Essentiellement sur :

� Trigger inspiratoire

� Débit d'insufflation

� Temps d'insufflation (débit / durée effort inspiratoire du patient)

■ Les curares : évite les asynchronies, … mais …

■ Impact délétère des asynchronies en ventilation méc anique� Augmentation de la durée de la ventilation mécanique

Asynchronies en mode VAC



■ Ventilation préhospitalière (VAC) et asynchronies � Effort inspiratoire inefficace et autodéclenchement ?� Débit inspiratoire inadapté, source de désadaptatio n ?

■ Un ressenti clinique fort qu'elles existent …■ … Sans évaluation dans le contexte préhospitalier

� Ni sur les types d'asynchronies� Ni sur leur fréquence� Ni sur leurs conséquences

cliniques

Asynchronies en préhospitalier


Trigger inspiratoire : Différentes phases

Temps de réponse

du ventilateur

Travailinspiratoiredu patient

Temps de déclenchement

du trigger


Dysfonctionnement du trigger inspiratoire

■ Défaut de détection de l'appel inspiratoire

■ Déclenchement sans appel inspiratoire du patient

� Autodéclenchement (trigger trop sensible)


■ Avant tout, s'assurer d'avoir un ventilateur avec un trigger inspiratoire performant

� Performance des ventilateurs récents de MU de type "turbine"

� Grande variabilité des ventilateurs de type "pneumatique", même récent

■ Trigger inspiratoire

� Le plus sensible possible• Savoir s'assurer que le patient "ne tire pas" sur le ventilateur pour le déclencher, et

même parfois sans y arriver (examen clinique)

� Sans créer d'autodéclenchement• Savoir s'interroger devant une fréquence totale (cycles contrôlés + assistés) élevée

• Qui n'est pas en rapport avec un défaut de ventilation du patient (recherche de complications, d'une ventilation insuffisante, d'un réveil …)

• Et notamment lors si cette accélération de la fréquence ventilatoire est liée aux mouvements du vecteur de transport (ambulance, héliSmur).

Réglage du trigger inspiratoire en pratique


Débit d'insufflation et travail ventilatoire en VAC

Sanborn et al. Respir Care 1993Laghi et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

30

60 90


Débit d'insufflation insuffisant


■ Augmentation des pressions

� Évaluer le risque sur la pression de plateau et pas uniquement sur la pression de pic

■ Inconfort ?

■ Raccourcissement du Ti avec risque de double détection

Débit d'insufflation excessif


Quel débit d'insufflation en médecine d'urgence ?

■ Extrapolation des pratiques de réanimation

� 60 L/min initialement

� A ajuster en restant > 40 L/min

■ Possible sur les nouveaux ventilateurs de transport / MU

■ Par réglage direct pour certains

� A favoriser +++

■ Intérêt possible mais :

■ Patients sédatés

■ Pathologies neurologiques prédominantes

■ Urgentistes peu habitués à régler ce paramètre


Cas particulierSDRA = Hypoxémie profonde et compliance basse

■ Maintenir une ventilation alvéolaire suffisante

■ En limitant le risque barotraumatique

■ Notion de ventilation avec hypercapnie permissive

� VC – curarisation

� VT 6 ml/kg

� F 20-30 /min

� Pplat < 30 cmH2O

� PEP adaptée selon Pplat

� Débit insufflation selon Pplat et I/E

� NE PAS DÉRECRUTER


Cas particulierAsthme aigu

■ Risque barotraumatique

■ Hypercapnie permissive

■ Résistances expiratoires élevées

Paramèt res Objectif s recommand és

Mode Ventilation (assistée) Contrôlée

Volume courant (ml.kg-1 poids idéal) 4-6

Fréquence respiratoire (min-1) 6-8

Pression de plateau télé-inspiratoire (cmH2O) < 28-30

Débit inspiratoire (l.min-1) 60-100

Rapport I/E 1/3 – 1/6

PEP externe 0

FiO2 (%) Pour une SpO2 > 90%


Choix du ventilateurPerformant et compact : C'est possible !


Merci pour votre attention

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