ANTICIPATION et LOI - Longue Vie et Autonomie · 2017-07-05 · • Affaire Vincent Humbert le 29 septembre 2003. •15 octobre 2003 d’une commission parlementaire. •Loi votée

05/07/2017

1

LOI et ANTICIPATION en SP

Connaissance, confiance, communication avec le patient et ses

proches, les membres de l’équipe

Gérer incertitudes, difficulté relationnelle, éthique

Si on regarde dans le rétroviseur

• Promesse du parti socialiste: dépénalisation euthanasie et suicide

assisté

• Engagement 21 du candidat hollande: assistance médicalisé pour

terminer sa vie dans la dignité

• 4 juillet 2012 visite du président de la république à une USP

• Décembre 2012 rapport Sicard

• Juin 2013 avis du CCNE

• Décembre 2013 panel citoyen: euthanasie sans accord du malade

• septembre 2014 rapport du CCNE: les lignes de fractures et les éléments consensuels

• Septembre 2014 mission Claeys leonetti

• Mars 2015 discussion PPL à l’ AN, puis en Juin au Senat

05/07/2017

2

Une demande sociétale

• Une demande de plus grande autonomie et de participation aux décisions

• Une volonté d’une plus grande maitrise

• Un souhait de modification législative

• Sur un terrain d’inquiétude et de méconnaissance

• Une focalisation médiatique sur la question de l’euthanasie comme si ce serait LA réponse au problème du « mal mourir » en France

De la loi du 22 avril 2005 à la loi de Février 2016En oubliant pas 1999 et 2002

• Affaire Vincent Humbert le 29 septembre 2003.•15 octobre 2003 d’une commission parlementaire.•Loi votée à l’unanimité le 22 avril 2005.

1- Lutter contre l’acharnement thérapeutique

2-Reconnaître de nouveaux droits pour le jour ou le patient n’est plus en capacité de s’exprimer• définition d’une procédure

collégiale• les directives anticipées• la personne de confiance

3-améliorer la prise en charge• développement des soins

palliatifs en particulier à domicile

• amélioration prise en charge des symptômes

1-Renforcer le droit des malades• Des DA qui s’imposent• Un droit à la sédation

2-Améliorer l’expression de la volonté du malade• Une hiérarchie des avis• Des DA plus précises• la personne de confiance

3- Renforcer les devoirs des médecins4- refus de dépénaliser l’euthanasie ou

le suicide assisté5- Améliorer la prise en charge

• Une obligation de formation

• Des ARS qui s’impliquent

• Affaire Chantal Sebire, affaire Vincent Lambert•Rapport Sicard / avis du CCNE/ Panel citoyen•Mission parlementaire• Loi votée sans unanimité mais très large majorité.

Une loi de santé Une réponse [email protected] USP www.cliniquedesaugustines.fr/

05/07/2017

3

5

Une définition de l’obstination déraisonnable modifiée

En 2005 En 2015

Les critères de la

définition

Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie,

Ces actes mentionnés à l’article ne doivent être ni mis en œuvre, ni poursuivisau titre du refus d’une obstination déraisonnable lorsqu’ils apparaissent inutiles ou disproportionnésLa nutrition et l’hydratation artificielles constituent un traitement

La place du médecin

ils peuventêtre suspendus ou ne pas être entrepris

= POSSIBILITE

Dans ce cadre, lorsque les traitements n’ont d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, alors et sous réserve de la prise en compte de la volonté du patient, et selon la procédure collégiale, ils sont suspendus ou ne sont pas

entrepris. = DEVOIR

Intégration du principe du double effet

En 2005 En 2015Si le médecin constate qu’il nepeut soulager la souffrance d’unepersonne, en phase avancée outerminale d’une affection grave etincurable, quelle qu’en soit lacause, qu’en lui appliquant untraitement quipeut avoir poureffet secondaire d’abréger savie, il doit en informer le malade

« Le médecin met en placel’ensemble des traitementsanalgésiques et sédatifs pourrépondre à la souffranceréfractaire du malade en phaseavancée ou terminale,mêmes’ils peuvent avoir comme effetd’abréger la vie. Il doit eninformer le malade,, la personnede confiance, la famille ou, àdéfaut, un des proches dumalade. La procédure suivie estinscrite dans le dossier médical.

05/07/2017

4

Refus de l’acharnement thérapeutiquede 4 situations envisagées en 2005

En capacité de s’exprimer

Pas en capacité de s’exprimer

PAS ENFIN DE

VIE(section 1 de

portée générale)

•Le médecin doit respecter la volontéde la personne malade.• Il peut faire appel à un autre membre du corps médical.•Doit convaincre le malade• Le malade doit réitérer sa décisionaprès un délai raisonnable.

« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la

limitation ou l'arrêt de traitement susceptible de mettre sa vie en

danger ne peut être réalisé sans»:

•Respect d’une procédure collégiale•Consultation des avis(directives anticipées, personnes de confiance, et ou à défaut famille, proche•Décision médicale écriteEN FIN DE

VIE(section 2)

Le médecin doit respecter la volontéde la personne malade.



Ensemble des patients

• Le médecin doit respecter la volontéde la personne malade.• il vérifie la compréhension de la décision•Le malade doit réitérer sa décisionaprès un délai raisonnable.•il peut faire appel à un autre membre du corps médical.

« Lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté, la limitation ou

l'arrêt de traitement susceptible d’entrainer son décès ne peut être réalisé

sans »

•Respect d’une procédure collégiale•Respect des directivesanticipées•À défaut consultation de la personnes de confiance, ou la famille, ou les proches•Décision médicale

Refus de l’acharnement thérapeutiqueà 2 situations envisagées en 2015

05/07/2017

5

Les directives anticipéesDécret n°2016-1066 du 3 août 2016 - art. 3

Toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées « pour le cas où elle serait un jour hors d’état

d’exprimer sa volonté »

« expriment la volonté de la personne relative à sa fin de vie en ce qui

concerne les conditions de la poursuite, de la limitation, de l'arrêt ou du

refus de traitement ou d'acte médicaux. »

« Elles sont révocables à tout moment »Valables àcondition qu’elles aient été établies« moins de trois ans avant l’état d’inconscience »

Le médecin doit en tenir compte pour toute décision, elles ne s’imposent pas au médecin mais «elles sont prises en considération »

Elles priment sur l’avis• De la personne de confiance

• La famille

• Les proches

Plus de durée de validitéUn document unique (par décret d’application)

- situation imprévisible- situation prévisible

Elles s’imposent aux médecins SAUF:- si urgence vitale le temps du diagnostic- si manifestement inappropriées ( décision collégiale)

[email protected] USP www.cliniquedesaugustines.fr/

2005 2016

Incertitude et connaissances

• Connaissance des pathologies du malade

• Connaissance des extensions de la maladie

• Discussion avec son patient et ses proches sur leur projet et leurs craintes

• Révèle un avenir possiblement difficile mais qui ne surviendra pas obligatoirement.

05/07/2017

6

Les DA une CHANCE relationnelle

• L’extrême difficulté ressentie à remplir intelligemment ses DA remet en avant le besoin d’une aide face à sa propre finitude. Tout n’est pas réglé d’avance, tout n’est pas technique, tout n’est pas de l’ordre de l’utilitaire.

• Le rôle du médecin ou d’un soignant, d’une relation de confiance permet une approche délicate, raisonnable de cette perspective.


Lorsqu'une personne fait l'objet d'une mesure de tutelle, au sens du chapitre II du titre XI du livre Ier du code civil, elle peut

rédiger des directives anticipées avec l'autorisation du juge ou du conseil de famille s'il a été constitué. Le tuteur ne peut ni

l'assister ni la représenter à cette occasion.

Daté et signé par l’auteur,identifié par nom, prénom date et lieu de naissance

Patient en

incapacité d’écrire

, renouvelables, modifiables, valides indéfiniment, accessibles au médecin en cas de besoin, conservées par l’auteur, ou la personne de confiance, le médecin traitant, le DMP ou le Registre National, le dossier médical hospitalier ou de l’établissement médico-social (obligation

de rechercher leurs existences à l’entrée d’une hospitalisation, noter dans le dossier médical hospitalier ou du médecin traitant à qui elles sont confiées)

Document écrit

Devant 2 témoins, dont la personne de confiance, Attestant d’une expression libre et éclairée(Nom, prénom, qualité des deux témoins)

Le médecin peut attester par écrit de cette expression libre et éclairée du patient ou des témoins


Décret n°2016-1066 du 3 août 2016 - art. 3 relatif aux directives

anticipées

Deux modèles sont proposés en accord avec l’HAS en fonction de l’existence ou non d’une

maladie grave. Les directives anticipées sont notamment conservées sur un registre

national faisant l'objet d'un traitement automatisé dans le respect de la loi n° 78-17 du 6

janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Lorsqu'elles sont

conservées dans ce registre, un rappel de leur existence est régulièrement adressé à leur

auteur.

05/07/2017

7

05/07/2017

8

La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches.

05/07/2017

9

Rédaction de la Fiche SAMU-Pallia

• Chaque Territoire de santé a réalisé la sienne. La CARESP propose un modèle régionale.

• Permet une pédagogie de la PEC: remplie lors de la sortie à domicile d’un patient ou par le MG à domicile.

• La fiche est gardée à domicile, envoyée au SAMU voire centralisée par l’EMSP.

• Sert lors d’une urgence avec un médecin ou un soignant qui ne connait pas le patient

05/07/2017

10

Les principales complications en cas de maladie cancéreuse (à préciser suivant le type de cancer)

• Hémorragie: 10% des patients atteints d’un cancer avancé • Dyspnée asphyxique: 30 à 75% des patients en phase

terminale ont des troubles respiratoires• Agitation terminale: 13 à 50% selon les études• Crise épileptique: 30% des patients atteints d’une tumeur

cérébrale primaire, 20% avec métastases cérébrales et 2% sans métastases cérébrales

• Hypercalcémie maligne: 10 à 20% des patients atteints d’un cancer avancé, parmi lesquels 50 à 75% présentent des métastases osseuses

• Syndrome de la veine cave supérieure: Environ 3% des cancers pulmonaires et 8% des lymphomes

• Compression médullaire: 3-10% des patients atteints d’un cancer

Autres complications prévisibles

• Décompensation pathologie préexistante : AOMI, diabète

• Fracture spontanée sur lésion cancéreuse ou sur chute (cancer du sein, de la prostate, du poumon et

bronchique, de la tyroïde, du rein)

• Rétention aigue d’urine de cause iatrogène, sur constipation, sur compression (K gynéco,

prostate…)

• Occlusion aigue: vomissements, douleur (cancer

digestif: rectum, colon, grêle, bilio-pancréatique)

05/07/2017

11

DEFINITION PROCEDURE COLLEGIALE

Article R4127-37-2 : LATA – PROCEDURE COLLEGIALE

Créé par Décret n°2016-1066 du 3 août 2016 - art. 3 • II.-Le médecin en charge du patient peut engager la procédure collégiale de sa

propre initiative. Il est tenu de le faire à la demande de la personne de confiance, ou, à défaut, de la famille ou de l'un des proches. La personne de confiance ou, à défaut, la famille ou l'un des proches est informé, dès qu'elle a été prise, de la décision de mettre en œuvre la procédure collégiale.

• III.-La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est prise par le médecin en charge du patient à l'issue de la procédure collégiale. Cette procédure collégiale prend la forme d'une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant. Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le médecin en charge du patient et le consultant. L'avis motivé d'un deuxième consultant est recueilli par ces médecins si l'un d'eux l'estime utile. Lorsque la décision de limitation ou d'arrêt de traitement concerne un mineur ou un majeur protégé, le médecin recueille en outre l'avis des titulaires de l'autorité parentale ou du tuteur, selon les cas, hormis les situations où l'urgence rend impossible cette consultation.

PROCEDURE COLLEGIALE et LATA

Article R4127-37-2 : LATA – PROCEDURE COLLEGIALE • Créé par Décret n°2016-1066 du 3 août 2016 - art. 3

• I.-La décision de limitation ou d'arrêt de traitement respecte la volonté du patient antérieurement exprimée dans des directives anticipées. Lorsque le patient est hors d'état d'exprimer sa volonté et en l'absence de directives anticipées, la décision de limiter ou d'arrêter les traitements dispensés, au titre du refus d'une obstination déraisonnable, ne peut être prise qu'à l'issue de la procédure collégiale prévue à l'article L. 1110-5-1 et après qu'a été recueilli auprès de la personne de confiance ou, à défaut, auprès de la famille ou de l'un des proches le témoignage de la volonté exprimée par le patient.

• Créé par LOI n°2016-87 du 2 février 2016 - art. 2

• Les actes mentionnés à l'article L. 1110-5 ne doivent pas être mis en œuvre ou poursuivis lorsqu'ils résultent d'une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils apparaissent inutiles, disproportionnés ou lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris, conformément à la volonté du patient et, si ce dernier est hors d'état d'exprimer sa volonté, à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire.

• La nutrition et l'hydratation artificielles constituent des traitements qui peuvent être arrêtés conformément au premier alinéa du présent article.

• Lorsque les actes mentionnés aux deux premiers alinéas du présent article sont suspendus ou ne sont pas entrepris, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins palliatifs mentionnés à l'article L. 1110-10.

• IV.-La décision de limitation ou d'arrêt de traitement est motivée. La personne de confiance, ou, à défaut, la famille, ou l'un des proches du patient est informé de la nature et des motifs de la décision de limitation ou d'arrêt de traitement. La volonté de limitation ou d'arrêt de traitement exprimée dans les directives anticipées ou, à défaut, le témoignage de la personne de confiance, ou de la famille ou de l'un des proches de la volonté exprimée par le patient, les avis recueillis et les motifs de la décision sont inscrits dans le dossier du patient.

05/07/2017

12

PROCEDURE COLLEGIALE et DA non applicables ou choix sédation

Article L1111-11 Modifié par LOI n°2016-87 du 2 février 2016 - art. 8 • La décision de refus d'application des directives anticipées, jugées par le médecin

manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient, est prise à l'issue d'une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical. Elle est portée à la connaissance de la personne de confiance désignée par le patient ou, à défaut, de la famille ou des proches.

Article L1110-5-2 Créé par LOI n°2016-87 du 2 février 2016 - art. 3 • Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au titre du refus de l'obstination

déraisonnable mentionnée à l'article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie.

• La sédation profonde et continue associée à une analgésie prévue au présent article est mise en œuvre selon la procédure collégiale définie par voie réglementaire qui permet à l'équipe soignante de vérifier préalablement que les conditions d'application prévues aux alinéas précédents sont remplies.

La Sédation

• À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas prolonger inutilement sa vie , une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie , est mise en œuvre dans les cas suivants :

1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire au traitement

2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme .

05/07/2017

13

Création d’un droit à la sédation


À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas prolonger inutilement sa vie, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie

Dans 2 situations

Lorsque le patient atteint d’uneaffection grave et incurable etdont le pronostic vital estengagé à court termeprésenteune souffrance réfractaire autraitement

Lorsque la décision du patientatteint d’une affection grave etincurable d’arrêter untraitement engage sonpronostic vital à court terme.


au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, le médecin applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès associée à une analgésie.

Mise en place d’une la procédure collégiale pour vérifierque les conditions d’application sont remplies ET d’un registre dans chaque

é[email protected] USP

www.cliniquedesaugustines.fr/

05/07/2017

14

La Sédation

• Qui endort-on? Le malade, la famille, la fatigue des soignants, la mort?

• Quelle est l’intention du prescripteur: euthanasier, éviter la perception psychologique d’une situation insupportable?

• Est-ce possible à domicile dans de bonnes conditions éthiques et de PEC?

Faut-il arrêter tous les traitements de suppléance vitale?

• Différence entre les techniques de réanimation voire d’assistance respiratoire non invasive et le maintien d’une petite perfusion sous-cutanée dans un contexte gériatrique

• Deux courants ont cours dans les soins palliatifs sans que les preuves scientifiques soient aidantes.


05/07/2017

15

HYDRATATION EN FIN DE VIE

diminution des sécrétions digestives : diminution des vomissements , du risque de sonde NG

anesthésie et sédation progressive naturelle :baisse des analgésiques

diminution de l’oedéme péri-tumoral :diminution des compressions , des douleurs

HYDRATATIONRAISONNABLE, RAISONNEE

diminution des oedèmes de compression ou de dénutrition :diminution du poids et de l’immobililté , du risque d’escarre

diminution des râles trachéaux terminaux

diminution des sécrétions pulmonairesdiminution de la nécessité d’aspiration

diminution de la diurèse : diminution du risque de globe vésical , de pose de sonde , d’agitation terminale

diminution de formation des épanchements :diminution des ascites , des pleurésies


L’ HYDRATATION

• Tant que la finalité est atteinte, tant que ce n’est pas dangereux pour la personne et qu’elle en tire profit: 250 à 1000ml maxi/jour

• Un soin doit respecter la finalité pour laquelle il est fait. Dès lors que la finalité devient de moins en moins accessible, il devient de moins en moins légitime de le dispenser. Même un soin peut donc être arrêté s’il n’atteint plus la finalité pour laquelle il est prévu ou s’il devient dangereux.


05/07/2017

16

Des dispositifs pour la diffusion des soins palliatifs

• Article 1: obligation de formation des professionnels desanté y compris à domicile

• Article 4 bis: rapport annuel à la Conférence Régionalede la Santé et de l’Autonomie avec définition d’unepolitique régionale

• Article 14: rapport annuel au parlement sur lesconditions d’application de la loi et la politique de dvptdes SP

• Perspective d’un nouveau plan de dvpt des SP


PRECEDENTS FORMULAIRES DE DA

05/07/2017

17



Documents

ANTICIPATION et LOI - Longue Vie et Autonomie · 2017-07-05 · • Affaire Vincent Humbert le 29 septembre 2003. •15 octobre 2003 d’une commission parlementaire. •Loi votée