Anticoagulantes orales de

acción directa (ACODs) en el mundo real; manejo de las

complicaciones en urgencias

Vanessa Roldán

Universidad de Murcia

¿LOS RESULTADOS CONSEGUIDOS CON ACODS EN “VIDA REAL” SON SIMILARES A LOS OBSERVADOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS PIVOTALES?

Primera cuestión

Datos en Vida Real (DVR) vs.

Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA)

Los ensayos clínicos aleatorizados son estudios que evalúan la eficacia y

seguridad de medicamentos o

intervenciones bajo condiciones

cuidadosamente controladas

Los datos en vida real son estudios observacionales y

generalmente recogen datos de práctica clínica

para realizar análisis comparativos de

efectividad, seguridad, costes, calidad de vida

entre otros

Datos en Vida Real

VENTAJAS LIMITACIONES

Incluyen un mayor tamaño muestral y mayor número de variables

Generan datos dentro de la práctica clínica

Menos costosos

Pueden contestar preguntas que requieran mayores tamaños muestrales y periodos de seguimiento más largos

Pueden contestar a preguntas que no puedan ser estudiadas en un ensayo por motivos éticos

Al no existir aleatorización, aparecen los sesgos de selección

Posibilidad de datos incompletos

Menor robustez metodológica, a pesar de los sofisticados ajustes estadísticos disponibles para evitar sesgos de selección o factores de confusión

No pueden ser utilizados de forma aislada, sino en combinación con los datos de los ensayos clínicos aleatorizados

ENSAYOS PIVOTALES. ANTICOAGULACIÓN ORAL EN FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

Warfarina frente a placebo

2900 pacientes

ACOD frente a warfarina

71 683 pacientes

ENSAYOS PIVOTALES. POBLACIONES ESTUDIADAS

EFICACIA SEGURIDAD

ENSAYOS PIVOTALES. RESULTADOS

Ruff , Lancet 2014

El riesgo de hemorragia se incrementa 3 veces en caso de criterios de exclusión

Factores de riesgo para sangrado: edad avanzada, diabetes, HTA incontrolada, insuficiencia renal, hepatopatía, historia previa de sangrado

ENSAYO VIDA REAL

Larsen, JACC 2013

DA

BIG

ATR

AN

NAIVE D= 4978 p W=8936 p

HR (IC del 95 %)

Ictus isquémico

0,70 (0,57-0,85)

0,88 (0,60-1,27)

Mortalidad

0,76 (0,67-0,86)

0,95 (0,78-1,16)

Hemorragia GI grave

1,51 (1,32-1,73)

1,01 (0,78-1,31)

Hemorragia intracraneal

0,30 (0,21-0,42)

0,46 (0,26-0,81)

A favor de la warfarina

0,1 2,0 1,0

A favor del dabigatrán

Dabigatrán, 150 mg, BID (n = 56 576)

Dabigatrán, 75 mg, BID (n = 10 522)

DABIGATRÁN FRENTE A WARFARINA

Graham, Circulation 2015

Dabigatrán: n=67 207 Warfarin: n=67 207

0

1

2

3

4

5

Ictus isquémico Hemorragiaintracraneal

Sangrado mayor Sangrado GI IAM Mortalidad

Tasa

de c

asos (

% p

or

año

)

Warfarin

Dabigatran 150 mg BID

RR: 0,88 P=0,05

RR: 1,48

P=0,001 RR: 1,27 P=0,12

HR: 0,76 P=0,03

RR: 0,41

P<0,001

RR: 0,94 P=0,41

RE-

LY®

0

1

2

3

4

5

Ta

sa

de

in

cid

en

cia

po

r 1

00

pe

rso

na

s-a

ño

s Warfarin

Dabigatran 150 mg & 75 mg BIDcombined

HR: 0,86 P=0,006 HR: 1,28

P<0,001

HR: 0,80 P=0,02

HR: 0,92 P=0,29 HR: 0,34

P<0,001

HR: 0,97 P=0,50

Me

dic

are

DATOS VIDA REAL (MEDICARE) VS

DATOS PIVOTAL (RE-LY)

Connolly, NEJM 2009 Graham, Circulation 2015

Romanelli, Circ Cardiovasc Qual Outocomes, 2016

N= 348750 pacientes: warfarina=197.348, D-150=197.348, D-110=11.305

ICTUS ISQUÉMICO HEMORRAGIA INTRACRANEAL

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

Tamayo, Clin Cardiol 2015

Puntuación CHADS2 = 2,0 ± 1,3 Puntuación CHA2DS2-VASc= 3,4 ± 1,7

CHADS2

ROCKET AF 3.5

XANTUS 2.0

DRESDEN NOAC STUDY

Beyer-Westendorf, Blood 2014

0

1

2

3

4

Major bleeding*

Rivaroxaban ROCKET AF

CHADS2-Score 3.5

n=7,111

Even

t ra

te (

%/y

ear)

0

1

2

3

4

Major bleeding#

Patel, NEJM 2011 Beyer—Westendorf, Blood 2014 Tamayo S Clin Cardiol. 2015 Camm EHJ 2015

n=1,200

Dresden NOAC Registry

CHADS2-Score 2.4

0

1

2

3

4

Major bleeding**

US DoD PMSS Tamayo et al.

CHADS2-Score 2.2

n=27,476 3.6

2.9 3.1

0

1

2

3

4

Major bleeding*

XANTUS

mean CHADS2-Score 2

n=6,748

2.1

TASA DE SANGRADO MAYOR

Poster

Tuesday 9/1

Real World Comparison of Major Bleeding Risk among Non-Valvular Atrial Fibrillation Patients Newly Initiated on Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban or Warfarin. Lip GYH et al. • 1 Sept 14:00–18:00

Comparative Cost-Effectiveness of Oral Anticoagulants for Stroke Prevention in Non-Valvular Atrial Fibrillation Patients in the UK – • Moderated Poster; 1 Sept 10:00–11:00

Early Assessment of Bleeding-Related Hospital Readmissions among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients Treated with the New Oral Anticoagulants using an Electronic Medical Record Database in the US; • 1 Sept 14:00–18:00

Characteristics of Patients Initiating Oral Anticoagulant Therapy for Management of Non-Valvular Atrial Fibrillation (NVAF); • 1 Sept 14:00–18:00

‘Real-world’ Bleeding Risk among Non-Valvular Atrial Fibrillation (NVAF) Patients Prescribed Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban and Warfarin: Analysis of Electronic Health Records; • 1 Sept 14:00–18:00

Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in General Practice in UK: Evolution and Characteristics of Patients Treated with Antiplatelet Therapy Alone. A repeated cross-sectional analysis using CPRD database; • 1 Sept 14:00–18:00

Management of Anticoagulation in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation in General Practice in UK: Evolution and Characteristics of Patients Not Treated with Antithrombotic Therapy. A repeated cross-sectional analysis using CPRD database; • 1 Sept 14:00–18:00

Poster

Sunday 8/30

Potential Clinical Benefits and Cost Savings Associated with Inclusion of Apixaban in the Formulary for Treatment of Patients with Venous Thromboembolism; • 30 Aug 8:30–12:30

Monday 8/31

A Simulated Head to Head Comparison of Stroke and Major Bleeding with Apixaban versus Rivaroxaban in High-Risk NVAF Patients; • 31 Aug 14:00–18:00

Lower risk of myocardial infarction in atrial fibrillation patients treated with vitamin K antagonist than in combination with acetylsalicylic acid (ASA) or ASA alone; • 31 Aug 11:00–12:30

External Validation of the Biomarker-Based ABC-Stroke Risk Score for Atrial Fibrillation; • 31 Aug 16:30–18:00

Tuesday 9/1

Digoxin Use is Associated with Higher Mortality among Patients with Atrial Fibrillation with and without Heart Failure: Insights from the ARISTOTLE Trial; • 1 Sept 14:00–18:00

Patient Profile of Oral Anticoagulation (OAC) Use in People with Nonvalvular Atrial Fibrillation (NVAF): Findings from REACT-AF 2 Study in UK Primary Care Data; • 1 Sept 14:00–18:00

Clinical and Demographic Characteristics According to Dosage among Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients Newly Initiated on Novel Oral Anticoagulants; • 1 Sept 14:00–18:00

Patient Profile in Non-valvular Atrial Fibrillation (NVAF) and Stroke: Findings from a Real-World Setting in Spain; • 1 Sept 14:00–18:00

Oral

Sunday 8/30

AEGEAN as a Late Breaking Trial Presentation • AEGEAN – The Assessment of an Education

and Guidance Program for Eliquis Adherence in NVAF

• 30 Aug 17:12

Stroke and Bleeding Outcomes with Apixaban versus Warfarin in Patients with High Creatinine, Low Body Weight or High Age Receiving Standard Dose Apixaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation – • Oral; 30 Aug 14:00–15:30

Less Non-Major Bleeding with Apixaban versus Warfarin among Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial – • Rapid Fire; 30 Aug 14:00–15:30

Efficacy and Safety of Apixaban Compared with Warfarin in Relation to Renal Function over Time in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial – • Rapid Fire; 30 Aug 14:00–15:30

Major Bleeding, Hospitalisation Rates and Healthcare Costs among Non-valvular Atrial Fibrillation Patients (NVAF) who were Naïve Users of Novel Oral Anticoagulants – • Rapid Fire; 30 Aug 14:00–15:30

Real-World Comparison of Bleeding Risks among Non-Valvular Atrial Fibrillation Patients on Apixaban, Dabigatran, Rivaroxaban: Cohorts Comprising New Initiators and/or Switchers from Warfarin – • Rapid Fire; 30 Aug 14:00–15:30

Tuesday 9/1

Management and Clinical Consequences of Major Bleeding in High-Risk Patients Following an Acute Coronary Syndrome. Is Aspirin The Problem? Insights from the APPRAISE-2 Trial- • Rapid Fire; 1 Sept 8:30–10:00

Real world comparison of major bleeding risk among non-valvular atrial fibrillation patients newly initiated on apixaban, dabigatran, rivaroxaban or warfarin

Lip, ESC 2015

Características Apixaban (N = 2.402)

Dabigatran (N = 12.713)

Rivaroxaban (N = 10.050)

Warfarina (N = 12.713)

P valor *

Edad, mediana (DE) 69,34 (12,33) 66,83 (12,17) 67,33 (12,25) 72,53 (11,88) <0,0001

Score CHADS2 , mediana (DE) 1,78 (1,21) 1,66 (1,19) 1,66 (1,20) 2,05 (1,26) <0,0001

Score CHA2DS2-VASc, mediana (DE) 2,83 (1,64) 2,58 (1,65) 2,62 (1,65) 3,22 (1,65) <0,0001

Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI),† mediana (DE)

1,85 (1,98) 1,74 (1,97) 1,79 (2,04) 2,37 (2,33) <0,0001

Deitelzweig, CMRO 2016

Tasa de readmisión por sangrado fue del 1.9% rivaroxaban, 1.5% dabigatran y 1.5% apixaban

¿LOS RESULTADOS CONSEGUIDOS CON ACODS EN “VIDA REAL” SON SIMILARES A LOS OBSERVADOS EN LOS ENSAYOS CLÍNICOS PIVOTALES?

• Los DVR son estudios observacionales y generalmente recogen datos de práctica clínica para realizar análisis comparativos de efectividad, seguridad, costes, calidad de vida

• Los datos en vida real de dabigatrán confirman los resultados del ensayo pivotal e incluso los mejoran

• Los datos de Rivaroxaban son mejores que los del ensayo pivotal, posiblemente debido a que la población estudiada fue de menor riesgo

• Apixaban muestra sobre todo datos de seguridad en vida real. Las comparaciones deben ser tomadas con precaución por las diferencias en los tamaños muestrales