Anxiété périopératoire : évaluation et prévention

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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

mise au point

Anxiété périopératoire : évaluation et prévention

Laurent Beydon (photo), Charles Emmanuel Dima

Correspondance :

Laurent Beydon,Pôle d’Anesthésie Réanimation, CHU d’Angers, 49933 Angers Cedex 9. [email protected]

anxiété face à une intervention est une manifestation biencommune. Les sujets opérés sont en moyenne 20 % plusanxieux que la population générale (1) et on détecte une

anxiété chez 40 % des patients (2). La crainte porte surtout sur lachirurgie, plus que sur l’anesthésie (3) et l’anxiété préopératoire estle 5

e

facteur jugé comme indésirable par les anesthésistes (4).L’anxiété a fait l’objet d’une attention toute particulière en anes-thésie, chez l’adulte et sans doute plus encore chez l’enfant. Denombreuses mesures permettent d’en atténuer l’importance. Parailleurs, si l’identification des patients anxieux est cruciale,comme nous le verrons, l’approche pharmacologique exclusiven’est pas la seule méthode permettant de combattre l’anxiété.

Anxiété préopératoire

Facteurs favorisant l’anxiété préopératoire

Le stress et l’anxiété préopératoires peuvent être considérés commeun déséquilibre entre la demande émotionnelle engendrée par lasituation et les capacités du patient à y faire face (5). D’une manièregénérale, les femmes sont plus anxieuses que les hommes et onretrouve plus souvent chez la femme un lien entre anxiété réaction-nelle (de situation) et de fond (tempérament), mais aussi entreanxiété et douleur postopératoire (6, 7). Elles expriment plus desouffrance/anxiété face la séparation d’avec leur environnementquotidien (charge de famille, perte temporaire du lien social) queles hommes (8). L’anxiété, souvent fondée sur une expérience trau-matisante antérieure (maladies, perte de proches), est majorée parle fait que les cliniciens ne prêtent généralement pas attention à ces

L’

antécédents traumatisants ou ne pressentent pas l’hospitalisationactuelle comme source évidente de réactivation anxieuse (9).L’existence de problèmes personnels non résolus, peut encore aug-menter la détresse devant l’hospitalisation (10). Enfin, on noteraqu’il existe un lien récurrent entre anxiété et douleur postopératoire(11).

Chez l’adulte, les facteurs de risque d’anxiété qui ont étédéterminés sur d’importantes cohortes sont le cancer, le tabagisme,les troubles psychiques, la faible perspective d’avenir, l’anxiété defond, le terrain anxieux, la douleur, la chirurgie de lourdeur inter-médiaire, le sexe féminin. En revanche, les expériences chirurgicalespréalables la diminuent (12).

En chirurgie pédiatrique, l’anxiété des parents est forte en préopé-ratoire, puis diminue en postopératoire alors que l’on constatel’inverse chez l’enfant où l’anxiété postopératoire est liée auniveau de douleur ; l’anxiété de l’enfant accroît d’autant l’anxiétédes parents (13, 14). L’anxiété préopératoire, maximale chezl’enfant de 2 à 6 ans (15), est d’autant plus grande que l’enfantest jeune, peu sociable, intelligent, émotionnellement « diffi-cile » et ayant des parents anxieux (16). Les hospitalisations mul-tiples sont un facteur favorisant (17). Il existe un lien entrel’anxiété préopératoire et les anomalies comportementales auréveil (18), mais aussi entre une faible capacité de séparation del’enfant, que les parents peuvent habituellement très bien décrire,et son agitation à l’induction (19). Ce point mérite d’être préciséavec les parents en consultation.

Au bloc opératoire, l’induction intraveineuse chez l’enfant est plusanxiogène que l’inhalation, mais les troubles du comportement post-opératoires sont similaires dans les deux cas (20). L’anxiété del’enfant est corrélée avec l’anxiété des parents à l’induction (21).

Conséquences cliniques d’une anxiété importante préopératoire

Contrairement à ce que l’on entend souvent dire, l’anxiété préopéra-toire n’augmente pas le résidu gastrique (22) ni l’absorption digestivedu paracétamol, et donc l’analgésie per os (23). Les benzodiazépinesen prémédication ne modifient pas non plus la motilité gastrique(24). Enfin, il existe une très faible voire pas de relation, entre anxiétéet nausées-vomissements postopératoires (25, 26).

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En revanche, une anxiété importante conditionne l’expérience per-opératoire : elle diminue le degré de satisfaction de la PCA (27) etprolonge l’hospitalisation (en chirurgie cardiaque) (28). Les anxieuxrequièrent plus d’hypnotiques pour une sédation en chirurgiemineure et expriment plus facilement une douleur au site d’injectiondu propofol (29, 30). Un tempérament propice au « catastrophisme »(amplification négative des stimuli adverses) est linéairement corréléavec la douleur postopératoire sur toute la plage évaluée, alors quel’anxiété n’est linéairement corrélée à la douleur que quand elle restemodeste car, au-delà d’un certain stade, on atteint un plateau (31,32). L’anxiété et la détresse préopératoire sont en outre des fac-teurs favorisant l’absence de compliance au traitement.

■

Il existe un lien entre anxiété et douleur postopératoire

■

Un stress émotionnel et une anxiété marqués, en réponse à unstress physique, atténuent la réponse immunitaire, majorent laconsommation d’opiacés et favorisent certaines complicationspostopératoires, parmi lesquelles les infections (33). Le degréd’anxiété est inversement corrélé au niveau de lymphocytes circu-lants en cancérologie (34). Enfin, soulignons que l’inverse estégalement vrai : la satisfaction dans sa vie, l’extraversion et untempérament volontaire favorisent la récupération postopératoire(35). En orthopédie, chez des sujets âgés, l’anxiété préopératoireest liée à la fatigue générale du patient. Cette dernière, plus quel’anxiété qui en devient une conséquence, explique que la récupé-ration fonctionnelle soit ralentie (36). En fait, l’anxiété modéréeserait la norme en termes de fréquence et celle qui induit lemeilleur pronostic postopératoire, nous le reverrons (9).En pédiatrie, on sait que les enfants très anxieux à l’inductionsont plus agités au réveil et présentent des comportements anor-maux dans les jours qui suivent (cauchemars, peur de la sépara-tion, refus de l’autorité) (37). Il existe donc un lien entre détressepsychologique à l’induction et au réveil (38).

Évaluer l’anxiété préopératoire

Il est important d’essayer de déterminer le profil anxieux et les straté-gies qu’adoptent nos patients pour « faire face »

(coping)

. En, effetles typologies ont des conséquences cliniques qui ont été biendécrites dans une abondante littérature que nous ne détaillerons pas.Pour Miller (39), dans un contexte menaçant et incontrôlable, commecelui d’une intervention chirurgicale, les individus manifesteraientdeux types de comportement. Le premier (

monitoring

) consistait àrechercher de l’information dans le but de diminuer leur incertitudeet la détresse qui en résulte. Ce profil se manifeste par un comporte-

ment compulsif pour recueillir de l’information, générer des penséesintrusives et répétitives, s’auto-examiner dans le cas d’une maladiephysique. Le second type est celui où des stratégies d’évitement(

blunting

) sont mises en œuvre par le sujet. Celui-ci préférera rece-voir peu d’information sur l’événement menaçant, même lorsquecelle-ci est disponible. Il manifestera une tendance à se distraire, àse relaxer, à consommer de l’alcool ou des médicaments, à recourirà des stratégies cognitives telles la réinterprétation des faits. Seloncertaines études, les stratégies de type «

blunting

» sont efficacespour s’adapter au contexte, diminuant ainsi le niveau d’anxiété et destress. Les sujets ayant un profil de type

« monitoring »

seraient plusanxieux, anticiperaient davantage les problèmes, exprimeraient uneactivation physiologique et subjective plus élevée mais seraient pluspassifs face à leur traitement. Leur détresse psychologique, leurdépression, les désordres psychiatriques seraient plus marqués. Cer-taines études tempèrent cette dichotomie en avançant que les per-sonnes qui réussissent le mieux à composer avec la menace sont cellesqui obtiennent en fait la quantité d’information adaptée à leur stylede gestion du stress. Par exemple, les personnes de type «

monito-ring »

réagiront mieux lorsqu’elles recevront une plus grande quan-tité d’information, tandis que celles de type «

low monitoring »

demanderont moins d’information. Ces résultats semblent soulignerl’importance de respecter les tendances naturelles et individuelles dela personnalité face à des situations incontrôlables et menaçantes. Enpratique, les échelles comportementales de Miller sont établies enproposant au patient de s’immerger mentalement dans quatre scéna-rios (chez le dentiste, une prise d’otage, votre entreprise va licencier,un pilote disant aux passagers que tout va bien alors que tout semblealler mal). Pour illustrer ces échelles, nous avons fait figurer dans le

tableau 1

quelques réponses proposées comme attitudes possiblesdans les quatre scénarios. Elles peuvent inspirer notre pratique dansl’identification des profils de patients, en consultation, pour peuqu’on demande au patient « comme il fera face » à cette intervention.

L’anxiété en tant que telle est mesurable par des échelles spéciali-sées, dont le classique

State Trait Anxiety Inventory (STAI)

, utiliséexpérimentalement dans le contexte périopératoire, mais impropreà la pratique quotidienne. L’«

Amsterdam preoperative anxiety andinformation scale (APAIS)

» est une échelle à 6 items, d’utilisationbien plus simple en clinique et validée pour la consultationd’anesthésie (2, 40)

(tableau 2)

.

Chaque item se cote de 1 (absence) à 5 (extrême). Les items 1-2-4-5 cotent pour l’anxiété (score moyen d’anxiété : hommes 7,5

±

3,5 ;femmes 9,9

±

4,5 avec un score seuil à 11 pour séparer les anxieuxdes non anxieux sur ces 4 items) et les items 3-6 pour le désir

d’information (17 % ont un score entre 2 et 4 « refus d’information » ;

40 % entre 5 et 7 « désir moyen d’information » ; 43 % entre 8 et

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Laurent Beydon, Charles Emmanuel Dima

10 « avides d’information »). Il existe une corrélation entre ceuxqui demandent le plus d’information et les plus anxieux.L’EVA, bien corrélée avec le

Spielberger State-Trait Anxiety Inventory(STAI)

, peut constituer un outil encore plus simple pour la consulta-tion, en réponse à la question : « quantifiez votre anxiété » (41).Quelle que soit la stratégie dont on s’inspire pour évaluer l’anxiété,il faut obtenir une quantification objective car l’hétéro-évaluationest peu fiable : chirurgiens et anesthésistes surestiment notable-ment l’anxiété du patient (1, 42).

Limiter l’anxiété

Information

Chez l’adulte

Au vu des profils psychologiques que nous avons évoqués, oncomprend que l’information ne soit pas toujours souhaitée et que

la majorité des études ne prenant pas en compte les profils psycho-logiques puissent être contradictoires. Ainsi, en chirurgie cardiaque,si certains trouvent que 42 % des patients ne veulent pas d’infor-mation sur les risques en général et 50 % sur les risques vitaux(43), d’autres rapportent des chiffres inverses : 70 % veulent êtreinformés sur les complications (44). Cette tendance (

monitoring

)reste la plus répandue (45) et concerne plus les jeunes que lessujets âgés (46).Le sujet âgé échapperait à la relation profil classique

monitoring

élevé/anxiété importante. Ainsi, en orthopédie lourde chez lespatients âgés, les patients demandant des informations ne sontpas les plus anxieux. Il existe, pour ceux n’en demandant pas(

blunting

), une vidéo d’information qui permet de diminuerl’anxiété, la quantité d’antalgiques consommés (mais pas la dou-leur), les performances cognitives et la durée d’hospitalisation. Demême, une information préopératoire conventionnelle en ortho-pédie permet une décrue plus rapide de la douleur postopératoire,de l’anxiété, et une amélioration de la satisfaction du patient (47).Ainsi, sur ce profil de patients âgés, apporter de l’information peuts’avérer utile pour optimiser la capacité à faire face, en regardd’une tendance au mutisme.Dans le cas général, le niveau d’anxiété semble jouer un rôle entermes de bénéfice de l’information donnée. Le contexte, enfin estcrucial : les patients opérés d’un cancer sont plus anxieux queceux opérés d’une chirurgie orthopédique. On constate une aggra-vation de l’anxiété des cancéreux, quand on leur donne une infor-mation détaillée en préopératoire (49). L’anxiété est égalementplus importante en chirurgie esthétique que reconstructive. Inver-sement, en stomatologie, où les enjeux sont modestes, l’informa-tion détaillée sur la procédure ne réduit l’anxiété que chez lesmoins anxieux (48). Ces deux contextes anxiogènes tendent àprouver que le résultat chirurgical escompté est crucial et doivefaire l’objet d’une attention spécifique en consultation (50).L’information « loyale, claire et appropriée sur son état » du codede déontologie (51) nous incombe car, à défaut, la

vox populi

s’enchargera. En effet, plus de 75 % des patients seront informés

defacto

, la veille de la chirurgie, par ouï-dire ! (52). La timidité expliquesans doute pourquoi 30 % des patients discutent avec des tiers lesinformations glanées, contre 3 % seulement avec un anesthésiste(53). À nous de prendre la main, pour garantir le contenu informa-tionnel et limiter les errances. L’information doit être la plus pré-coce possible, une consultation d’anesthésie effectuée 1-2 semaineavant l’intervention diminuant significativement plus l’anxiétépréopératoire que lorsqu’elle est réalisée la veille de l’intervention(54).Comment informer ? L’information sous forme de livret majorel’anxiété chez un tiers des patients mais, quitte à donner une

Tableau 1Réponses type selon le profil ”Monitoring” ou ”Blunting” à 4 scénarios (39).Réponses de Type Monitoring Réponses de Type BluntingJe demanderais de m’expliquer exactement…

Je penserais au bonheur, au retour chez moi

Je voudrais qu’on me prévienne dès que…

J’essaierais de dormir le plus long-temps possible

Je discuterais avec… pour savoir s’ils savent…

J’irais au cinéma pour me changer les idées

J’essaierais de me rappeler tout ce qui a été dit…

Je continuerais à travailler comme si de rien n’était

Je guetterais l’apparition de la moindre trace de…

Je bavarderais avec mes amis(voisins)

Je resterais sur le qui-vive… Je m’installerais confortablement avec un livre

Je penserais aux patients qui ont eu des complications

Je dirais à mon conjoint que je ne préfère pas discuter des risques

Tableau 2Amsterdam preoperative anxiety and information scale (2, 40).1. Je suis préoccupé par l’anesthésie

2. Je pense continuellement à l’anesthésie

3. J’aimerais en savoir le plus possible sur l’anesthésie

4. Je suis préoccupé par l’intervention

5. Je pense continuellement à l’intervention

6. Je voudrais en savoir le plus possible sur l’intervention

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information écrite, il faut qu’elle soit effective, très détaillée, don-nant alors plus de satisfaction qu’une information écrite standardet assez générale (44). Enfin, on a pu établir que l’informationdonnée par un chirurgien était insuffisante, par rapport à celled’une infirmière ou d’un livret spécifique (55). On peut égalementsuggérer des questions, par un document incitatif, donné avant laconsultation, Une telle démarche facilite la discussion mais nemodifie ni la satisfaction face à l’anesthésiste, ni n’oriente lechoix entre ALR et AG (56). La visite des soins intensifs en préopé-ratoire de chirurgie cardiaque ne diminue pas l’anxiété (57).

L’analyse du contenu des visites pré-anesthésiques met en évidenceun temps de parole équilibré (54 %

vs

46 %) entre les deux locu-teurs, un temps minime dédié aux considérations psychosociales(< 0,1 %) même si les anesthésistes peuvent évoquer des aspectsémotionnels (7 %). Le type d’échange est crucial car l’adhésion dupatient est liée à l’instauration de contenus émotionnels, l’emploide questions ouvertes (58). Dans des consultations, on a testé des

attitudes de médecins envers les patients, et les plus utiles aux patientsétaient celles où le médecin était « patient-centré », rassurant, explica-tif et utilisant le plus de questions ouvertes

(9)

. La possibilité

pour lepatient de discuter de ses sentiments, de ses interrogations estreconnue comme un facteur très positif (59).

Une vidéo préopératoire dépend tout autant du terrain que l’infor-mation verbale ou par livret. Appliquée à une intervention chirur-gicale effectuée sous anesthésie locale, la vidéo diminue de moitiél’anxiété préopératoire et augmente la tolérance à l’intervention(60). D’autres auteurs n’ont retrouvé aucun effet voire, chez lesanxieux, un accroissement de l’anxiété (61, 62).

Chez l’enfant

En pédiatrie, 95 % des parents souhaitent une information détailléesur l’anesthésie de leur enfant et les complications possibles (63).L’information peut aggraver ou atténuer l’anxiété chez les parents(64). Les divergences de la littérature s’expliquent peut-être par lafaçon dont cette information est donnée. L’information des parentssur l’anesthésie, via une vidéo, augmente leur sentiment d’avoir étéinformé et diminue leur anxiété (65). Un livret d’information àl’usage des parents et des enfants diminue l’anxiété préopératoire etcomplète le sentiment de bonne information (66, 67). Enfin, unepréparation intense des enfants (information, vidéo, préparationpsychologique) a un effet limité à la phase de séparation des parentset en sas d’anesthésie, mais l’anxiété cesse à la phase d’induction.La préparation psychologique semble difficile à systématiser (68).Un simple fascicule d’information est conçu par les parents commecomplémentaire de l’information verbale, jugée insuffisante et semblele plus facile à mettre en œuvre.

Approche non médicamenteuse

Chez l’adulte

Les patients s’occupent d’eux-mêmes en préopératoire : somnolence(54 %), lecture ou écoute de la musique (56 %), discussion avec unautre patient (40 %) (69). Mais un arsenal de moyens a été testé avecbénéfice. La musique en salle d’induction diminue l’anxiété (70, 71).La stimulation auditive

binaurale

diminue l’anxiété peropératoire(72). L’acupuncture atténue la douleur postopératoire, et réduit lesnausées-vomissements et l’anxiété (73). L’acupression est égalementefficace mais transitoirement (30 minutes) (74). La prise de boissonsucrée (800 ml la veille et 400 ml le matin de l’intervention), leréchauffement préopératoire des patients, augmentent le confort etdiminuent l’anxiété (75, 76). La suggestion (être encouragé de façonrépétée en péri-opératoire, à se représenter et s’immerger dans dessituations agréables, rassurantes et positives) permet de diminuer ladouleur, la consommation d’antalgiques, l’anxiété et le temps dereprise du transit (77). Les résultats de l’hypnose ont été identiques,avec une traduction patente en IRM fonctionnelle cérébrale (78) etune nette diminution de l’anxiété (79).

Chez l’enfant

Chez l’enfant, on a proposé de multiples activités non médicamen-teuses : jeux, musique, vidéos, docteur déguisé en clown, présencedes parents à l’induction (80-82)…Ces techniques sont moins effi-caces que la prémédication au midazolam et peu utilisables en routine

du fait de leur lourdeur

(83)

. Par rapport au midazolam, seules quelquesméthodes peuvent rivaliser au plan anxiolytique : un programme depréparation conjointe de l’enfant et des parents à l’intervention est toutautant efficace. Sa lourdeur ne le rend pas facile à utiliser au quotidien

(84)

. Un jeu vidéo (

game boy

), avec présence des parents, diminuel’anxiété des enfants plus que ne le fait l’association midazolam-parents

(85)

. L’hypnose atténue l’anxiété préopératoire et l’agitation postopéra-toire, plus efficacement que le midazolam (0,5 mg/kg donné 30 minutesavant)

(86)

.

Quelques mesures générales ont été validées, comme lefait de présenter une séquence d’information/préparation sous formeinformatique de préférence à un imprimé illustré (87). Donner unjouet à un enfant entre 3 et 6 ans avant de lui faire prendre une pré-médication orale diminue son anxiété et facilite la prise (88). La mèreest plus rassurante pour l’enfant que le père, lors de l’induction anes-thésique (21). L’anxiété à l’induction est moindre quand un seulanesthésiste interagit avec l’enfant, que la lumière est tamisée et qu’ily a une ambiance musicale douce (89).

Anxiolytiques et apparentés

Chez l’adulte

En France, les barbituriques, les neuroleptiques et les morphiniquesne sont plus utilisés en prémédication. Restent les benzodiazépines,

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l’hydroxyzine et quelques autres molécules adjuvantes. Les étudescomparatives sont innombrables, anciennes et sommaires sur leplan méthodologique. Les voies d’administrations, les doses, lacommercialisation ou non des molécules selon les pays, rendentun comparatif assez difficile. On peut cependant dégager quelquesgrandes lignes.

Les benzodiazépines favorisent l’amnésie antérograde et pour cer-taines la sédation (90). Administrées la veille et le matin même del’intervention, elles augmentent la concentration de cortisol plas-matique, conséquence du stress (91). Le midazolam en prémédica-tion orale diminue l’anxiété à l’induction, les nausées-vomissementset explique la nette satisfaction que procure cette prémédication(92). Il atténue la douleur postopératoire et la consommation d’AINSdurant la première semaine (93). Il augmente la sédation sansprolonger le séjour en SSPI (94). Le diazépam en prémédicationaugmente le calibre veineux et permet d’insérer des cathéterscourts de plus gros calibre (95). Le midazolam est aussi anxiolytiqueque l’association morphine-scopalamine, mais induit moins denausées-vomissements et un réveil plus rapide (96). Il est utilepour les gestes douloureux : l’anxiété et l’inconfort lors d’uneponction biopsie sont significativement diminués sous midazolamou diazépam (97). De même pour une rachianesthésie, le midazolamtitré (

≈

3 mg) augmente le confort du patient (98). Le midazolamavant une ETO augmente nettement la tolérance sans altérerl’hémodynamique (102).

■

Le midazolam en prémédication orale diminue l’anxiété à l’induction

et les nausées-vomissements

■

Les molécules à longue durée d’action n’ont plus court :

le flunitra-zépam (Narcozep®) a des effets durables (somnolence, vertiges> 12 heures) qui l’ont fait abandonner en prémédication (99).

La prémédication de la veille au soir est utile :

le lorazépam(Témesta®) donné la veille diminue l’anxiété le lendemain (100).Le clorazépate (Tranxène®) administré la veille de l’interventiondiminue l’anxiété par 2 par rapport à un placebo (101).

Y a-t-il une place pour l’antagonisation des benzodiazépines ?

L’antagonisation du midazolam par le flumazénil ne diminue pasle délai de sortie, en chirurgie ambulatoire, et n’influence pas lesperformances cognitives postopératoires, mais il atténue la som-nolence et l’amnésie à l’arrivée en SSPI (103).

Chirurgie ambulatoire, prise d’alcool à la maison ; quel risque pourl’ambulatoire chez un alcoolique ?

La prise d’alcool 4 heures aprèsdu midazolam ne modifie pas les performances psychomotrices,par rapport à une prise d’alcool équivalente isolée (104).

Quels comparatifs utiles ?

Témazépam (Normison®, 20 mg) etmidazolam (15 mg) sont similaires en termes d’anxiolyse ; mais sile midazolam n’augmente pas le temps de séjour en SSPI, pour desinterventions courtes (94), il est plus sédatif avec plus d’amnésieet de baisse des performances cognitives, le rendant pour certainimpropre à la chirurgie ambulatoire (105, 106). L’équivalence dumidazolam (10 mg PO) et du témazépam (Normison®, 20 mg) surtous les paramètres cliniques, en chirurgie ambulatoire, laissepenser que la dose de midazolam doit être limitée à 10 mg PO(107). L’alprazolam (Xanax®, 0,5 mg) est aussi anxiolytique que lemidazolam (7,5 mg) mais génère plus de ralentissement psycho-moteur et moins d’amnésie antérograde (108). Le bromazépam(Lexomil®, 3 mg) est plus anxiolytique que le clorazépate (Tran-xène®, 20 mg) qui ne diffère pas du placebo (109). Le lorazépam(Témesta®, 2 mg), a des effets rémanents en termes de performancescognitives et de somnolence postopératoire par rapport au diazé-pam (10 mg) et à l’oxazépam (Séresta®, 30 mg) (110). Ce derniers’est avéré efficace en prémédication (111).

Benzodiazépines chez les sujets âgés ?

La confusion postopératoireest deux fois plus fréquente chez les sujets âgés prenant des ben-zodiazépines de façon chronique (26 %

vs

. 13 %) (112). Uneétude dose-réponse montre que la dose de midazolam en prémédi-cation doit être réduite avec l’âge : de 25 % à partir de la quaran-taine et de 50 % à partir de la cinquantaine (113) car cet agent(0,5 ou 2 mg IV) induit plus fréquemment une sédation profondeet une désaturation en O

2

chez les patients âgés (114). L’hydroxy-zine (Atarax®) et le diazépam (Valium®) ne constituent pas demeilleurs choix. Pour certains, l’hydroxyzine ne serait pas plusefficace sur l’anxiété qu’un placebo (115). D’autres montrent qu’à100 mg l’hydroxyzine et le diazépam (10 et 20 mg) sont équiva-lents (116). En chirurgie ambulatoire, la prémédication par le dia-zépam (0,1 mg/kg) diminuait les marqueurs biologiques du stressmais non l’anxiété mesurée par des scores cliniques (117). Enfin,le lorazépam (Témesta®, 0,05 mg/kg ; max : 4 mg) est plus amné-siant et a un effet plus durable que l’hydroxyzine (1,5 mg/kg ;max 100 mg), et les patients l’ont préféré dans 77 % des cas contre62 % avec l’hydroxyzine (118). Hydroxyzine et diazépam ne sontdonc pas les plus actifs et s’effacent devant les benzodiazépinesmodernes. Seul atout mineur de l’hydroxyzine, elle est active contreles manifestations d’histaminolibération non spécifiques (119).

Et les autres molécules ?

Un bêtabloquant (bopindolol) s’est avéréplus efficace qu’une benzodiazépine (lorazépam) en termesd’anxiolyse (120). La gabapentine (1 200 mg) en prémédicationdiminue l’anxiété préopératoire, la douleur postopératoire et laconsommation de morphine en chirurgie du genou mais elle aug-mente la sédation postopératoire (121). La mélatonine en prémé-dication est aussi efficace que le midazolam (15 mg) en termes de

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sédation et d’anxiolyse, et moins amnésiante (122, 123). Cet effetest retrouvé chez l’enfant (124). La clonidine à la dose de 0,2 mg/kgserait plus efficace pour réduire l’anxiété que d’autres dosages etque 20 mg de ténazépam (125). Elle diminue l’anxiété et la dou-leur postopératoire mais augmente la somnolence postopératoire(126). Le dropéridol (5 mg) induit moins de nausées-vomissementset l’hydroxyzine (50 mg), moins de vomissements que le diazépam(5 mg) (127).

Chez l’enfant

Entre 1995 et 2002, le pourcentage d’enfants prémédiqués estpassé de 30 % à 50 % et les parents ont été de plus en plus souventprésents à l’induction. Le midazolam est le plus utilisé (128). Per os,il induit une amnésie dès la 10

e

minute et une sédation après20 minutes (129). Il diminue l’anxiété à la séparation des parents età l’induction. La prémédication rend l’enfant plus calme et réduitl’anxiété des parents quand ils assistent à l’induction (130). Il atté-nue l’augmentation des marqueurs du stress (catécholamines etcortisol), en préopératoire (131). Pour certains, la prémédicationpar midazolam ne modifie pas le profil postopératoire (132).D’autres retrouvent de façon inconstante une prolongation dutemps de réveil et une prévention variable de l’agitation postopéra-toire (133). Il ne retarderait la sortie que de 36 minutes par rapportau placebo (38). Certaines associations semblent efficaces. L’asso-ciation midazolam faible dose (0,3 mg/kg) et hydroxyzine (Ata-rax®, 3,7 mg/kg) permettrait une meilleure préparation que lemidazolam à dose standard (0,5 mg/kg) chez l’enfant, avec moinsde cris et d’agitation (134). L’association de kétamine (2,5 mg/kgPO) et de midazolam (0,5 mg/kg) permet d’obtenir un état de plusgrand calme en préopératoire que le midazolam seul (135). La pré-médication nocturne semble utile. Le lorazépam (Témesta®,0,025 mg/kg) donné la veille de la chirurgie à des enfants qui

auront une prémédication standard le matin, diminue notablementleur anxiété préopératoire par rapport à un placebo (100).

D’autres agents ont des effets comparables au placebo : anxiolyseéquivalente avec de l’hydroxyzine (Atarax®, 0,5 mg/kg), de laprométhazine (Phénergan®, 0,5 mg/kg), du diazépam (0,1 mg/kg)ou un placebo. Aucune différence n’était retrouvée (136). La tré-miprazine (Théralène®, 2 ou 4 mg/kg) diminue les vomissementspostopératoires mais les fonctions cognitives ne se normalisentqu’à la 10

e

heure postopératoire (137).

L’agitation au réveil est une entité spécifique. Les enfants ayantun profil de forte impulsivité sembleraient présenter une agitationà l’induction plus marquée avec une prémédication au midazolam,contrairement aux enfants anxieux qui eux, bénéficient de cetteprémédication (138). L’agitation postopératoire est multifacto-rielle : elle partage les mêmes facteurs de risque que l’anxiétéperopératoire mais est en outre favorisée par une faible prémédi-cation, le type d’anesthésie, l’environnement hostile au réveil et ladouleur postopératoire. De courte durée, elle n’est à traiter que sielle persiste : analgésiques opiacés, benzodiazépines sont lesdeux agents les plus utilisés (139, 140).

Conclusion

L’anxiété préopératoire fait appel à des éléments qui interagissentde façon complexe. Sa prise en charge ne se limite pas à une pré-nédication. L’analyse du profil psychologique avec des élémentssimples, comme nous l’avons suggéré, permet au clinicien d’affi-ner sa prise en charge et ainsi se rapprocher des attentes de sonpatient. L’information, potentiellement anxiogène, doit êtretransmise au cours d’un entretien ouvert et attentif, aussi adaptéque possible à chaque patient.

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Anxiété périopératoire : évaluation et prévention