Aop acr 2015

&Ate l iers d'Ophta lmologie Pra t ique A t e l i e r s d e C h i r u r g i e s R é f r a c t i v e s&Ate l iers d'Ophta lmologie Pra t ique A t e l i e r s d e C h i r u r g i e s R é f r a c t i v e s

4 et 5 décembre 2015palais Brongniart - paris

Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

FR/0390/2015a – Novembre 2015 - 15/07/67392081/PM/003

Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. OZURDEX® est un médicament d’exception qui doit être prescrit en conformité avec sa fiche d’information thérapeutique.

Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments à l'adresse http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

OMDune baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire# diabétique (OMD),

chez des patients pseudophaques, ou considérés comme insuffisamment répondeurs à un traitement non corticoïde ou pour lesquels un traitement non corticoïde ne convient pas.

OZURDEX® est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant :

Avant de prescrire Ozurdex® dans cette indication, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr

Ozurdex® fait l’objet d’un plan de gestion des risques. Avant de prescrire Ozurdex®, nous vous invitons à consulter les outils de minimisation des risques et à remettre à vos patients les documents qui leur sont destinés.

OVR*un œdème maculaire# suite à une occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR).

UVÉITEune inflammation du segment

postérieur de l’œil de type uvéite non infectieuse.

*Occlusion Veineuse Rétinienne

(implant intravitréen à base de dexaméthasone) 0,7mg

PLACEZ LE PATIENT AU CENTREDE LA PRISE EN CHARGEDE L’ŒDÈME MACULAIRE#

couv-AOP_ACR_2015-v2.indd 4-5 26/11/15 11:29:40

La puissance du

sans conservateur1-3

Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines est insuffisante.Remboursé Séc. Soc. 65% - Agréé Collect.

* Association fixe de prostamide et de bêtabloquant – AMM obtenue le 30 mai 2013

FR/0

275/

2015

- N

ovem

bre

2015

– V

isa

N°1

4/01

/608

9266

4/P

M/0

12

Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Références :1. Aptel F et al. Efficacy and tolerability of prostaglandin-timolol fixed combinations : a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Ophthalmol. 2012;22:5-18.2. Aptel F et al. Efficacy and Tolerability of Prostaglandin Analogs. A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. J Glaucoma 2008 ;17:667-673.3. RCP GANFORT® collyre en solution en récipient unidose.

La 1ère et seule association fixesans conservateur*

NOUVEAU

*Topcon reprend votre ancien OCT et vous permet d’économiser jusqu’à 50 000¤ sur l’achat du nouvel OCT Triton ou OCT Triton +.Offre valable jusqu’au 31 décembre 2015

Avec TOPCON

REPRISE*,

Ayez toujours

une longueur

d’onded’avance

Men

tio

ns

lég

ale

s : S

ixti

ne A

-

AK

DG

– 1

1/20

15

Le DRI OCT-1 Triton/Triton+ est un appareil de Tomographie à Cohérence Optique qui permet de réaliser in-vivo des images en coupe de tissus, avec une résolution de quelques microns. Combiné à un rétinographe, le DRI OCT-1 Triton/Triton+ permet de réaliser des images couleur, autofluo (modèle Triton+) et fluo (modèle Triton+) de la rétine.Dispositif médical de classe IIa. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux professionnels de santé. Lire attentivement les informations figurant dans le mode d’emploi avant utilisation. Une formation au DRI OCT-1 Triton/Triton+ est requise avant utilisation du dispositif. Prise en charge par l’assurance maladie dans certaines conditions. Fabriqué par : Topcon Corporation - Distribué par Topcon France SARL.

TOPCON France – 3 route de la Révolte – 93206 Saint-Denis Cedex – Tél : 01 49 21 23 23 – www.topcon-medical.fr

POUR TOUT RENSEIGNEMENT, n'hésitez pas à nous contacter au 01 49 21 23 23 ou par e-mail [email protected]


V45 Optimisation de l’utilisation de la CCAMThierry Bour, Lionel Leroy 9

V46 Société d’exercice libéral : sautez le pas en 2016 !Rémi Dumas 10

V47 Adaptation des presbytes astigmates en 2015Marie Malecaze 11

V48 Nouvelles lentilles et kératocôneLouisette Bloise 12

V54 Ne pas passer à côtés des urgences en uvéitesRafik Belazzougui 12

S1 Options thérapeutiques du kératocôneOlivier Prisant 12

S2 Traiter l’infection de la cornée en 2015Sihem Lazreg, Frédéric Chiambaretta 13

S5 Les greffes cornéennes en 2015Pierre Fournié 13

S8 Sclérites et épiscléritesJulie Gueudry 13

S12 Œdème maculaire au cours des uvéitesChristine Fardeau 14

S15 Diplopie chez l’adulte : redoublez d’attention sur la cliniqueLaurent Laloum 14

S18 Abécédaire des pathologies de l’orbiteFrédéric Mouriaux 15

S23 Traitement de l’amblyopie strabique en 2015Marie Andrée Espinasse-Berrod 16

S24 Chirurgie du strabisme de l’enfant : pour qui, quand et comment ?Mitra Goberville 17

S26 Diagnostic et traitement des tumeurs de l’adulteEric Frau, Sarah Tick 17

S27 Champ visuel et glaucome en 10 points clés Alice Grise-Dulac 18

S30 Décisions opératoires pour la rétine en 2015Babak Mashhour, Vincent Gualino 18

S35 Optimisation fiscale !Catherine Bel 18

V1 L’inflammation orbitaire pour les « nuls »Frédéric Mouriaux 3

V3 Stratégie de soin chez le patient glaucomateux :évitez les pièges !Muriel Poli, Pierre-Yves Santiago 3

V8 Les chirurgies du glaucome en 2015Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum 3

V10 Les glaucomes réfractaires : conduite à tenirJacques Laloum 4

V11 Les investigations du glaucome en 2015 :perfectionner sa pratique quotidienneEmmanuelle Brasnu-de Cenival, Sylvain Michée 4

V13 Faut-il encore effectuer des opérations combinéesdans le glaucome ?Pierre-Yves Santiago 4

V20 L’examen neuro-ophtalmologique bien conduit :retour aux sourcesCatherine Vignal-Clermont 4

V23 Œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ?Frédéric Mouriaux 5

V25 Neuro-ophtalmologie : comment faire parler au mieux le champ visuel ?Catherine Vignal-Clermont 5

V26 Tumeurs pigmentées du fond d’œil : quand s’inquiéter ?Nathalie Cassoux 5

V27 Esthétique du regard : de la pratique aux cas commentésJean-Paul Dray 6

V28 Toxine botulique : pensez-y !Brigitte Girard 6

V29 Tumeurs conjonctivales : bénigne ou maligneLaurence Desjardins 7

V30 Urgences ophtalmo-pédiatriques : conduite à tenir pratiqueDominique Brémond Gignac 8

V31 L’examen ophtalmologique avant 3 ans : les erreurs à ne pas commettreDominique Brémond Gignac 8

V40 Savoir interpréter une angiographie et un examen en OCTFlorence Coscas, Alexandre Sellam, Elsa Bruyere 9

Les Cahiers 1AOP • ACR • 2015

Sommaire

AOP_ACR_interieur-2015-pour bat:AOP_ACR_2010 26/11/15 11:58 Page 1

Journée formation orthoptistes

S36 La délégation de tâches au cabinet : adoptez une nouvelle organisationFrançois Pelen 19

S37 Presbytie en lentilles jetables journalièresCatherine Peyre 20

S38 Approches pratiques de problèmes de surfaceoculaire liés aux lentillesGaëlle Boulanger, Florence Malet 20

S40 Pathologies chirurgicales cornéennesMarc Muraine 20

S41 Les chirurgies du glaucome : enseignement technique par la vidéoPierre-Yves Santiago, Jacques Laloum 21

S42 La réfraction chez l’enfant : les incontournables pour ne pas se tromperMitra Goberville, Aline Kostas 21

S43 Préparez votre retraite : recettes et pièges à éviter !Catherine Bel 22

S58 Lasers pour le traitement du glaucome : indications et techniques de traitement Khalil Romdhane 23

Les Cahiers2 AOP • ACR • 2015

S9 Débuter en chirurgie réfractive par laserJean-Pierre Rozenbaum, Barbara Ameline 24

S12 Biométries difficiles : les points clésMaté Streho, Mickaël Sellam 25

S1 Trucs et astuces en orthoptie : retour vers le futur II !Marc Fauveau, Benoit Rousseau 26

S2 Amblyopie : erreurs à ne pas commettreMartine Santallier 26

S3 e-orthoptie : les nouvelles applications au service de la pratique quotidienneMarc Fauveau, Benoit Rousseau 26

S4 Best’OPH chirurgie réfractive et orthoptie :qu’auriez-vous fait ?Raphaël Amar, Martine Santallier 26

S5 OCTmania de la rétine : testez votre pratique !Adil El Maftouhi 27

S6 Champ visuel : stratégie de dépistage et de suivi pour le glaucome Alice Grise-Dulac 27

S7 Télémédecine pour le dépistage de la rétinopathiediabétique : les points clés pour l’orthoptiste en 2015Ali Erginay 28

S13 Gestion de l’astigmatisme pour la chirurgiecornéenne et cristallinienne en 2015Laurent Gauthier-Fournet 25

Sommaire


V1

L’inflammation orbitaire pour les « nuls »Frédéric Mouriaux

L’inflammation orbitaire est un terme générique regrou-pant les pathologies inflammatoires affectant toutes lesstructures situées à l’intérieur de l’orbite. Les inflamma-tions orbitaires sont la troisième cause d’atteinte orbitaire.

On distingue les inflammations spécifiques des inflam-mations non spécifiques appelées plus communémentinflammations idiopathiques. Les inflammations orbitairesspécifiques correspondent à la localisation secondaired’une maladie « générale » (maladie systémique ou auto-immune). Les inflammations orbitaires idiopathiques cor-respondent à une atteinte inflammatoire uniquement orbi-taire sans maladie générale retrouvée.

Le traitement des inflammations orbitaires spécifiquesest d’abord le traitement de la maladie causale. Pour lesinflammations orbitaires idiopathiques, un traitement (leplus souvent corticothérapie) est indiqué surtout en cas d’altération visuelle par neuropathie optique, en présen-ce d’une douleur ou d’une paralysie oculomotrice.

Nous verrons lors de cet exposé les quatre types cli-niques d’inflammation orbitaire, les trois diagnostics dif-férentiels et nous discuterons les éléments d’orientationdiagnostique.

V3

Stratégie de soin chez le patientglaucomateux : évitez les pièges !Muriel Poli, Pierre-Yves Santiago

La stratégie de soins du patient glaucomateux répondaujourd’hui à des recommandations précises éditées parles sociétés savantes françaises, européennes et mon-diales. Ces dernières proposent de multiples algorithmesqui guident nos choix. Cependant, la diversité des formescliniques de la maladie, comme celle des outils diagnos-tiques et thérapeutiques dont nous disposons sont sourcesde nombreux pièges tout à fait évitables : diagnostic de l’af-fection, évaluation de la PIO cible et du profil évolutif devotre patient, interprétation des examens complémen-taires, sélection et adaptation d’un traitement médical,

choix d’une des multiples techniques chirurgicales ouencore modalités de suivi de la maladie.

Comment éviter les nombreux pièges diagnostiques etthérapeutiques susceptibles de grever le pronostic de votrepatient ?

Au travers de cas cliniques interactifs inspirés des nou-velles recommandations de l’European Glaucoma Society(EGS), nous vous proposons d’illustrer quelques piègesimportants à éviter afin d’adapter au mieux votre straté-gie de soin du patient glaucomateux.

V8

Les chirurgies du glaucome en 2015Pierre-Yves Santiago, Jacques Laloum

La chirurgie du glaucome en 2015 a bénéficié de mul-tiples progrès. Les chirurgies filtrantes, qu’elles soienttrabéculectomie ou sclérectomie non perforante avec tra-béculectomie externe, ont été optimisées sur le plan dela technique chirurgicale. Les indications opératoires sontmieux précisées et la technique chirurgicale est aujour-d’hui bien codifiée. Le suivi postopératoire est capital et par-ticipe pour beaucoup dans le résultat final.

A côté de ces interventions filtrantes classiques, d’autresinterventions dites micro-invasives (MIGS) ont été déve-loppées. Elles n’ont à ce jour pas détrôné les interven-tions filtrantes, mais elles méritent d’être connues. Ellesconcernent à la fois des techniques de chirurgie sans bulleavec une approche angulaire comme les iStent® oul’Hydrus® ou STARflo® ou bien avec bulle de filtration com-me le Xen-Gel® ou le drain EX-PRESS®.

Ce cours, après avoir décrit rapidement les principeset avancées techniques pour toutes ces interventions,insistera sur les indications de chacune d’entre elles.

Nous passerons ensuite aussi en revue les techniquesd’affaiblissement ciliaire que ce soit par une technique delaser diode ou d’ultrasons haute fréquence.

Enfin, nous décrirons rapidement les indications et prin-cipes des valves antiglaucomateuse.

Le support que nous utiliserons est un livre que nouspublions aux éditions Elsevier-Masson, et intitulé Chirurgiedes glaucomes. Il s’agit d’un livre-vidéo, véritable manuelmoderne de chirurgie qui permet d’allier un texte des-criptif clair et un enseignement par la vidéo.

Les Cahiers 3

AOP

AOP • ACR • 2015


AOP • ACR • 20154 Les Cahiers

En 2015, de nombreux outils sont à la disposition descliniciens pour évaluer la fonction (champs visuels), lastructure (photographies de la papille et des fibres, tomo-graphie par cohérence optique, Heidelberg retina tomo-graph, polarimétrie à balayage laser…) et l’angle irido -cornéen (tomographie par cohérence optique et biomi-croscopie ultrasonore).

Néanmoins, une bonne connaissance des examensparacliniques, en particulier de leurs indications, de leurmode d’utilisation et de leur interprétation, est indispen-sable afin de perfectionner la prise en charge des patientsglaucomateux.

Par ailleurs, toute démarche diagnostique et théra-peutique ne peut s’affranchir d’un examen biomicrosco-pique complet qui doit toujours précéder la réalisation desexamens complémentaires.

V13

Faut-il encore effectuer des opérationscombinées dans le glaucome ?Pierre-Yves Santiago

L’existence concomitante d’une cataracte et d’un glau-come est une situation fréquente en pratique quotidien-ne. Si la technique opératoire d’une chirurgie combinée dela cataracte et d’un glaucome est bien définie, les indica-tions sont, elles, discutées. Nous verrons rapidement lesquelques éléments techniques particuliers des chirurgiescombinées.

Nous verrons surtout dans ce cours quels sont les élé-ments de la stratégie décisionnelle. Et nous essaierons d’expliquer pourquoi aujourd’hui la tendance est de sépa-rer les interventions de la cataracte et du glaucome.

Enfin, nous verrons le cas particulier des angles étroitsoù il est particulièrement important d’évaluer le facteurphacomorphique pour porter éventuellement une indica-tion de chirurgie primaire de la cataracte.

V20

L’examen neuro-ophtalmologique bien conduit : retour aux sourcesCatherine Vignal-Clermont

Il est rare qu’un patient déclare en arrivant en consul-tation qu’il a un problème « neuro-ophtalmologique ». Lesplaintes qui peuvent amener à un diagnostic de maladieneurologique devant un symptôme visuel sont multiples,

V10

Les glaucomes réfractaires : conduite à tenirJacques Laloum

Nous passerons en revue dans ce cours les interven-tions possibles après échec d’une ou de plusieurs chirur-gies filtrantes : cycloaffaiblissements et valves.

Les cycloaffaiblissements, procédés de destruction phy-sique partielle du corps ciliaire, entraînent une baisse dela pression intraoculaire par diminution de synthèse de l’hu-meur aqueuse (HA). Le laser diode utilisé par voie trans-sclérale est plutôt réservé à des yeux dont l’acuité visuel-le est très faible. La voie endoculaire du laser permet unevisée endoscopique des procès et un meilleur contrôle del’atteinte obtenue. Les ultrasons haute fréquence (UHF)focalisés sont une nouvelle technique prometteuse encours d’évaluation, qui apporte une perspective encoura-geante en raison d’une meilleure tolérance.

Les valves et les tubes, sont des dispositifs de draina-ge conduisant, par un tuyau dont l’extrémité est placée enchambre antérieure ou postérieure, l’HA vers un réservoirsous-conjonctival placé au-delà de l’équateur. Cette chi-rurgie s’adresse à des yeux gardant un bon potentiel visuel.Des études confirment l’intérêt de développer plus large-ment cette approche malgré les difficultés techniques decette chirurgie et sa longue courbe d’apprentissage.

Nous évoquerons enfin de nouveaux dispositifs conjonc-tivo-indépendants pouvant être utilisés dans certainesindications d’échecs de filtrantes : les drains supracho-roïdiens.

Le support que nous utiliserons est un livre que nouscoordonnons avec le Dr Pierre-Yves Santiago aux éditionsElsevier-Masson intitulé Chirurgie des glaucomes. Il s’agitd’un livre-vidéo, véritable manuel moderne de chirurgiequi permet d’allier un texte descriptif clair et un ensei-gnement par la vidéo.

V11

Les investigations du glaucome en 2015 :perfectionner sa pratique quotidienneEmmanuelle Brasnu-de Cenival, Sylvain Michée

Le glaucome représente un groupe de neuropathiesoptiques caractérisées par une dégénérescence progres-sive des cellules ganglionnaires rétiniennes associées àune excavation du nerf optique et une atteinte du champvisuel, dont le principal facteur de risque est l’élévation dela pression intraoculaire.

AOP


mais essentiellement représentées par la gêne visuelle etla vision double, ou diplopie, binoculaire.

Le raisonnement en neuro-ophtalmologie se fait endeux temps : il faut d’abord localiser l’anomalie, puis déter-miner son mécanisme.

En cas de gêne visuelle, les examens clés sont : l’exa-men des pupilles, si l’atteinte est unilatérale ou asymé-trique, l’examen de l’œil pour éliminer un problème ocu-laire ou visualiser une anomalie de la papille, enfin lechamp visuel qui localise la pathologie en avant, au niveauou en arrière du chiasma.

En cas de diplopie, la question à laquelle il faut répondreest : s’agit-il d’une anomalie des muscles, de la jonctionneuromusculaire ou d’une paralysie oculomotrice ?L’examen de l’oculomotricité, couplé à l’étude des autrespaires crâniennes, permet souvent de répondre à cettequestion.

Le diagnostic du mécanisme repose d’abord sur l’in-terrogatoire : antécédents familiaux, personnels, traite-ments en cours, symptômes associés. Cet interrogatoireest long mais, couplé à l’examen, il permet de planifier lebilan qui permettra d’arriver au diagnostic.

Cette démarche sera illustrée par des exemples.

V23

Œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ?Frédéric Mouriaux

Lors de cet exposé, nous allons nous mettre en situa-tion lors de la découverte d’un œdème papillaire uni- oubilatéral. Les objectifs de cet exposé sont : 1. pourquoi et quand envoyer immédiatement dans uncentre spécialisé multidisciplinaire, 2. pourquoi et quand envoyer directement dans un servi-ce non ophtalmologique,3. quel bilan effectuer quand ce n’est pas urgent.

L’exposé sera focalisé sur la mise en situation de ladécouverte d’un œdème papillaire lors d’une consultationen ville. Ainsi « œdème papillaire : qu’auriez-vous fait ? »s’adresse à tout médecin ophtalmologiste qui découvrede façon fortuite ou non un œdème papillaire.

Face à un œdème papillaire et en suivant un plan simpled’étapes à franchir, on parvient dans la grande majoritédes cas à catégoriser le type d’œdème et à adresser lepatient à bon escient et dans des délais adaptés, ou à fai-re le bilan en ville là aussi dans des délais adaptés.

V25

Neuro-ophtalmologie : comment faireparler au mieux le champ visuel ?Catherine Vignal-Clermont

Devant toute gêne visuelle, qu’il s’agisse d’une baissed’acuité visuelle ou d’une gêne dans le champ visuel (quipeut être perçue de loin et/ou de près), le champ visuel estun élément clé de diagnostic et fait partie intégrante del’examen clinique.

Il permet en effet de localiser l’atteinte visuelle :- unilatérale du côté de la gêne, en avant du chiasma,- bitemporale, elle traduit une anomalie chiasmatique,- latérale homonyme (souvent perçue comme unilatéraledans le champ temporal du côté déficitaire), elle est liéeà une pathologie rétro-chiasmatique controlatérale.

Le champ visuel doit être demandé au moindre douteet être adapté au patient et à l’acuité visuelle.

Plusieurs techniques sont possibles :- manuelles : sur une grille d’Amsler ou avec une coupo-le de Goldmann,- automatisées : le plus souvent statiques (Octopus ouHumphrey) en adaptant la taille du test (central ou 10°/20°/30° centraux) à la pathologie suspectée.

Dans tous les cas, le champ doit être fiable et la tech-nique d’examen sera modifiée si ce n’est pas le cas.

Nous présenterons ici des exemples concrets de pathologies neuro-ophtalmologiques et les résultats desdifférentes techniques de champ visuel utilisées pourchaque cas.

V26

Tumeurs pigmentées du fond d’œil : quand s’inquiéter ?Nathalie Cassoux

Les tumeurs pigmentées du fond d’œil peuvent êtregrossièrement divisées en lésions bénignes (hyperplasiede l’épithélium pigmentaire, naevus bénin), précancé-reuses (naevus suspect) et tumorales (mélanome de la cho-roïde).

La lésion qui pose le plus de problème est le navus sus-pect. Il s’agit d’une lésion qui présente un ou plusieurs fac-teurs de risque de croissance et donc de transformationen mélanome malin. La définition d’un naevus suspectest une lésion pigmentée dont le diamètre est inférieur à5 ou 7 mm selon les auteurs, qui a une épaisseur écho-graphique inférieure à 2,5 mm et présente un ou plusieursfacteurs de risque de croissance qui sont : symptômesvisuels, présence de pigment orange, décollement séreux

Les Cahiers 5

AOP

AOP • ACR • 2015


rétinien, absence de halo, absence de druses, excavationchoroïdienne à l’échographie, présence de pin points enangiographie à la fluorescéine à proximité immédiate dela papille. Ces facteurs de risque de croissance sont résu-més dans l’acronyme « to find a small uveal melanomausing helpful hints » mis au point par l’équipe dePhiladelphie. Plus on cumule les signes que l’on vientd’énumérer, plus le risque de croissance augmente. Ceslésions doivent être soigneusement surveillées par unbilan ophtalmologique tous les six mois. Dans certainscas, un traitement peut être proposé au patient pour leslésions les plus suspectes lorsque celles-ci sont à dis-tance du centre de la vision.

La définition du mélanome malin est soit une lésionqui lors de la surveillance présente une croissance docu-mentée sur la photographie (croissance en diamètre) ousur l’échographie oculaire (croissance en épaisseur), soitune lésion pigmentée mesurant plus de 7 mm de diamètreet dont l’épaisseur est supérieure à 2,5 à 3 mm. La décou-verte d’un mélanome malin doit amener à envoyer lepatient rapidement dans un centre spécialisé pour la pri-se en charge thérapeutique. Il faut toujours garder à l’es-prit que le mélanome malin présente un risque de méta-stase qui dépend de la taille au diagnostic et de l’aspectet de la génomique des cellules tumorales et que jusqu’àprésent il n’y a aucun traitement efficace de la maladiemétastatique avec une survie dépassant rarement un an.

V27

Esthétique du regard : de la pratique aux cas commentésJean-Paul Dray

Les yeux et les paupières jouent un rôle prépondérantdans l’expression du visage : on dit que « les yeux sont lemiroir de l’âme » ; toutes nos émotions et notre histoire,s’expriment sur notre visage et particulièrement la régionpériorbitaire. Celle-ci a une anatomie particulière : la peaudes paupières est la plus fine de l’organisme et il existeune corrélation anatomique entre paupière, graisse etpositionnement des yeux ; c’est tout ce qui fait notre regard.Les premiers signes de vieillissement apparaissent sou-vent dans cette région, avec des poches, des plis, des rides.Ces modifications vont donner à la face un aspect fatigué,sans vigueur, voire même endormi malgrè un relatif jeune âge.

Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans leprochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie

(n°196 – Janvier 2015).

Depuis quelques années, le rajeunissement périorbi-taire est un motif fréquent de consultation et en constan-te augmentation. Le but de cet atelier est de faire le pointsur les différentes méthodes proposées, non invasiveset/ou chirurgicales. Nous présenterons ainsi les tech-niques agissant sur la qualité de la peau, les traitementspermettant de restaurer les volumes ou ceux agissant surla contraction musculaire. La multiplicité des techniqueset leur complémentarité permettent aujourd’hui derépondre au mieux à la demande et d’optimiser le résultat.

V28

Toxine botulique : pensez-y !Brigitte Girard

La toxine botulique est entrée dans les usagescourants en esthétique

Avec son jumeau, l’acide hyaluronique, la toxine va per-mettre de remodeler le visage et d’estomper les rides.C’est l’indication la plus connue, la plus utilisée et presquela plus récente.

Il faut retenir que la toxine botulique va parésier etrelaxer les muscles hypertrophiques, mais ne pourra pascombler les creux (complément de traitement par lesfillers). Elle reste principalement utilisée dans la moitiésupérieure du visage et particulièrement autour de la fen-te palpébrale, avec son action rajeunissante du regard.

Zone par zone- Rides de la glabelle : 5 injections sont effectuées : 1 cen-trale dans le muscle procerus (0,05 ml) et 2 ml de part etd’autre dans les muscles corrugator (0,05 ml en inférieuret 0,025 ml en supérieur). - Rides de la patte d’oie : les injections sont réalisées dansla portion orbitaire du muscle orbiculaire. Les doses sontde 0,05 ml par point. Il peut en être fait 3 à 4. - Rides du front : 8 à 12 injections sont effectuées, répar-ties harmonieusement sur le front en fonction du fronce-ment de celui-ci. La dose par point d’injection est de 0,025 ml.

Les indications thérapeutiquesElles restent encore trop confidentielles et se divisent

en deux grands groupes : le traitement des dystonies cen-trales et assimilées et le traitement de la spasticité.

Le traitement des dystonies• Dystonie centrale, de fonction :- injection dans l’orbiculaire, intéressant non seulementl’orbiculaire dans ses trois portions, mais aussi les musclesagonistes : procerus, corrugators supercilii, dans le trai-tement du blépharospasme essentiel, voire dans les

Les Cahiers6

AOP

AOP • ACR • 2015


muscles faciaux participant à la crispation de tout le visa-ge dans le syndrome de Meige qui s’étend jusqu’auxmuscles de l’oropharynx ;- torticolis ou latérocolis spasmodique intéressant tousles muscles cervicaux impliqués dans ce mouvement(AMM) ;- crampe de l’écrivain qui n’a pas d’AMM ;- dysphonie en adduction ou en abduction (pas d’AMM) ;- mouvements neurologiques anormaux (pas d’AMM pourtous les mouvements mais assimilation fréquente).

• Spasme hémifacial (SHF)Conséquence d’une lésion périphérique sur le trajet du

nerf facial, dont l’étiologie n’est retrouvée que dans la moi-tié des cas, le SHF répond bien aux injections de toxine botu-lique (AMM). L’alternative repose sur une intervention neu-rochirurgicale visant à décomprimer l’émergence du nerffacial dans la fosse postérieure.

• Autres dystonies périphériques, localisées :- muscles lisses : urologie : incontinence vésicale parhyper action du detrusor (AMM) ; gastro-entérologie : fis-sures anales (pas d’AMM), ulcération de l’œsophage (pasd’AMM) ;- muscles striés : gynéco : dyspareunie (pas d’AMM) ; sto-mato : bruxisme (pas d’AMM) ;- glandes sécrétoires : dermato : glandes sudoripares(axillaires, palmo-plantaires) (AMM mais pas de rem-boursement) ; stomato : glande parotide (bavage chezl’IMC) (pas d’AMM) ; ophtalmologie : glande lacrymale (épi-phora) (pas d’AMM).

Le traitement de la spasticitéLa toxine a révolutionné le traitement des spasticités,

qu’elles proviennent de complication de la naissance, IMC,ou d’AVC. Tous les muscles spastiques peuvent et doiventêtre relaxés par la toxine botulique avant l’apparition dela fibrose rétractile, donc le plus tôt possible. Cette actionpermettra la mise en place des soins d’hygiène et derééducation musculo-tendineuse. Ce traitement a trans-formé l’évolution des AVC et des spasticités. Les AMMexistent dans le varus équin de l’IMC dès l’âge de 2 ans etdans les spasticités des membres supérieurs et inférieurs,avec des AMM un peu différentes selon la toxine botuliqueutilisée.

Dans ce domaine, on peut rapprocher le traitement desPOM (paralysies oculo-motrices neurologiques ou myo-gènes du Basedow) récentes, c’est-à-dire avant l’appari-tion de la fibrose et du strabisme convergent chez l’enfant.Malheureusement, il n’existe pas d’AMM pour le nourris-son et le très jeune enfant à ce jour.

En conclusion

Si la toxine botulique en esthétique est (trop ?) large-ment médiatisée, son utilisation efficace et sûre nécessi-te un traitement combiné avec les fillers (dominés parl’acide hyaluronique réticulé). La toxine botulique est uti-lisée sans effets secondaires pathogènes depuis 30 ansmaintenant dans le monde entier. Elle permet des amé-liorations spectaculaires dans les spasmes et autres dys-tonies. Reconnaître la dystonie en question reste le pro-blème car les spasmes sont incontrôlés et n’apparaissentpas toujours devant le praticien. Reconnaître le spasme,c’est poser l’indication de traitement par la toxine botu-lique et soulager le patient.

V29

Tumeurs conjonctivales : bénigne ou maligneLaurence Desjardins

Devant une tumeur conjonctivale, avant de procéder àl’examen clinique, il faut interroger le patient : une tumeurancienne présente depuis l’enfance et non évolutive serale plus souvent bénigne ; une tumeur d’apparition récen-te ou qui s’est récemment modifiée sera au minimum sus-pecte et nécessitera une exérèse avec examen histolo-gique.

Les tumeurs malignes sont exceptionnelles chez l’en-fant, sauf en cas de xéroderma pigmentosum.

Si l’on suspecte une tumeur maligne (patient adulte,lésion d’apparition récente ou évolutive), la prise en char-ge thérapeutique doit se faire rapidement car ces tumeurssont souvent d’évoution rapide.

En cas de tumeur pigmentée, on appréciera l’étendueexacte, l’épaisseur, l’existence d’une réaction inflamma-toire ou d’une mélanose associée. On recherchera desadénopathies locorégionales.

Devant une tumeur achrome, il faut également recher-cher des lésions plus étendues de carcinome in situ.

Devant une conjonctivite unilatérale chronique résistantau traitement médical, on se méfiera de la possibilité d’une forme pagétoïde de carcinome sébacé et on feraune biopsie.

Dans tous les cas, aucun geste chirurgical ne doit êtreentrepris sans avoir au préalable réalisé des photos.

En cas de suspicion de tumeur maligne, la chirurgie sefera de préférence sous AG. La pièce doit être adressée àl’état frais et bien orientée au laboratoire d’anatomopa-thologie. Des études en biologie moléculaire, en immu-nohistochimie ou des recherches de mutations sont utilesen fonction du diagnostic (prévenir l’anatomopathologis-te en cas de suspicion de lymphome). En cas de mélano-me, il faut maintenant faire des recherches de mutations

Les Cahiers 7

AOP

AOP • ACR • 2015


Nras, Braf et Ckit qui peuvent orienter vers des théra-peutiques ciblées si nécessaire.

Après la chirurgie, le traitement doit être discuté enréunion de concertation pluridisciplinaire ; les tumeursinfiltrantes doivent bénéficier d’une irradiation complé-mentaire. Les lésions in situ peuvent être traitées par col-lyre antimitotiques (mitomycine à 0,04 % pour les méla-nomes, à 0,02 % pour les carcinomes).

V30

Urgences ophtalmo-pédiatriques : conduite à tenir pratiqueDominique Brémond Gignac

Les urgences ophtalmo-pédiatriques sont peu fré-quentes mais nécessitent d’être reconnues. En effet, lasymptomatologie de l’enfant est souvent trompeuse ;cependant, un traitement nécessite souvent d’être entre-pris de façon précoce pour éviter les complications irré-versibles.

Plusieurs types d’urgences oculo-orbitaires peuventêtre observées.

Certaines pathologies peuvent sembler classiques, maisquels sont les strabismes et nystagmus de l'enfant quiméritent une prise en charge urgente ? Des cas cliniquespermettront de reconnaître les situations à risque. La sur-face oculaire de l’enfant allergique ou plus rarement l’œilsec nécessite une prise en charge adaptée. Il faudra éli-miner une pathologie infectieuse à type d’abcès, mais l’in-flammation sévère peut nécessiter une prise en chargeurgente. Les points d’examen clinique comme la buphtal -mie, la buée cornéenne ou la myopie progressive unilaté-rale permettent de suspecter et reconnaître un glauco-me pédiatrique. La rétine et le nerf optique peuvent aussiêtre touchés et il faudra rechercher devant une baissed’acuité visuelle un œdème papillaire ou une anomalierétinienne. Enfin, les urgences orbito-palpébrales de l’en-fant peuvent être congénitales ou acquises. Les urgencessont rares pour les pathologies congénitales. Dans lespathologies acquises, les ptosis brutaux et les exophtal-mies aiguës constituent les signes cliniques les plus fré-quents. Le ptosis brutal peut témoigner d’une paralysie par-tielle du IIIe nerf crânien. L’exophtalmie aiguë peut cor-respondre à la poussée d’une tumeur orbitaire qu’il fautsavoir reconnaître.

Un bilan clinique complet permet d’orienter vers l’étio-logie. L’imagerie orbitaire (tomodensitométrie ou image-rie en résonance magnétique nucléaire) est souvent la clédu diagnostic. Une fois le diagnostic bien établi, l’orienta-tion thérapeutique adaptée, médicale ou chirurgicale, devraêtre instaurée. Des cas cliniques illustreront les diffé-

rentes pathologies rencontrées. La reconnaissance desdifférentes urgences oculo-orbitaires de l’enfant est essen-tielle de façon à adapter au plus tôt une thérapeutiqueadaptée pour une meilleure qualité de vie de l’enfant.

V31

L’examen ophtalmologique avant 3 ans :les erreurs à ne pas commettreDominique Brémond Gignac

L’étude de l’Inserm retrouve près de 20 % d’anomaliesvisuelles chez l’enfant de moins de 6 ans. Pour la plupart,il s’agit d’anomalies de réfraction, mais il peut coexisterdes anomalies plus sévères comme amblyopie et strabis-me. La correction précoce de ces anomalies permet de cor-riger et d’éviter certains handicaps visuels qui ne se résol-vent plus à l’âge adulte, d’où l’importance majeure dudépistage.

La pathologie de l’enfant est plus difficile à définir dufait que l’enfant n’exprime pas aisément ses symptômesophtalmologiques ou autres signes cliniques. L’examenophtalmologique pédiatrique est par ailleurs plus long etnécessite un appareillage adapté à l’enfant pour obtenirles éléments cliniques nécessaires au diagnostic. Enfin,la pathologie oculaire doit s’intégrer dans la pathologiepédiatrique pour être interprétée au mieux.

Les contrôles préconisés par le carnet de santé sonteffectués à la naissance, 2 mois, 4 mois et 9 mois avantl’âge de 1 an et un dernier à l’âge de 2 ans. Ensuite uncontrôle préscolaire doit être effectué entre 3 et 4 ans.

À l’âge de 9 mois, l’évaluation de la vision de l’enfant estdifficile chez l’enfant d’âge préverbal et elle est souventnégligée chez l’enfant d’âge verbal. La particularité réfrac-tive de l’enfant est caractérisée par sa capacité d’accom-modation et les variations de dioptre cristallinien. D’autrepart, l’enfant a du mal à définir ses troubles et compensele plus souvent ses anomalies oculaires au prix d’effortsqui provoquent des troubles différés et de natures diverses.

Les contrôles scolaires sont normalement effectuésvers l’âge de 3 ans et permettent de dépister les baissesd’acuité visuelle monoculaire de toute nature. La réfrac-tion sous cycloplégique est la seule à pouvoir dépister defaçon fiable une anomalie de réfraction chez l’enfant et lescollyres doivent être bien prescrits selon l’âge de l’enfant.Celui-ci possède en effet un pouvoir accommodatif impor-tant. L’examen orthoptique après l’examen ophtalmologiquepermettra de reconnaître une insuffisance de convergen-ce et de mettre en place une rééducation orthoptique aveccorrection optique adaptée. Le reste de l’examen ophtal-

Les Cahiers8

AOP

AOP • ACR • 2015


mologique est classique (examen à la lampe à fente etfond d’œil) et sert à dépister les anomalies organiques.

Les signes d’appel à reconnaître seront détaillés pourne pas négliger une anomalie visuelle qui pourrait passerinaperçue. Les signes cliniques de la cataracte congéni-tale et du glaucome congénital sont parfois difficiles àreconnaître au début et méritent des explorations pluspoussées devant certains signes inhabituels.

L’ophtalmologie pédiatrique est une sur-spécialisationqui présente des spécificités diagnostiques et thérapeu-tiques. Elle ne se réduit pas à une ophtalmologie classiqueadulte miniaturisée. Ce type de raisonnement se réduisantà la pathologie adulte conduirait à des erreurs de dia-gnostic et de traitement. Les diagnostics doivent donc êtreportés sans perdre de vue la dimension pédiatrique.

V40

Savoir interpréter une angiographie et un examen en OCTFlorence Coscas, Alexandre Sellam, Elsa Bruyere

Les angiographies• L’angiographie en lumière bleue à la fluorescéine (AF)Indispensable pour confirmer le diagnostic de NVC, la per-fusion donc l’activité de ceux-ci, de préciser son type et salocalisation par rapport à la fovéa. La classification des NVCen visible, occulte et mixte est basée sur l’AF.

• L’angiographie en infrarouge au vert d’indocyanine (ICG)L’ICG permet d’établir le diagnostic positif, différentiel

et le pronostic initial. Elle permet de visualiser simulta-nément les réseaux vasculaires choroïdiens et rétiniensqui sont superposés. Cet examen permet en effet de conver-tir les NVC occultes en AF en un réseau néovasculairebien délimité et parfaitement identifiable. L’ICG va pouvoirdéceler une anastomose choriorétinienne (ACR) ou une vas-culopathie polypoïdale (VPC) isolée ou associée.

L’ICG va pouvoir confirmer les résultats AF ou appor-ter de nouvelles données :- les néovaisseaux visibles sont mis en évidence aux temps précoces. Un réseau néovasculaire récent et actifse définit en ICG par une perfusion visible, très précise, suivie par un phénomène de « wash out » ;- les néovaisseaux « occultes », leur étendue, leur perfu-sion, sont détectés et localisés ;- les décollements de l’épithélium pigmentaire vasculari-sé (DEP en majorité par des NVO) peuvent être distinguésen plusieurs formes : NVC dans l’encoche d’un DEP ouayant envahi plus ou moins complètement le DEP. Un hotspot au sein d’un DEP est le plus souvent lié à une ACR ;

- les VPC apparaissent sous l’aspect d’ectasies sans dif-fusion à la terminaison de vaisseaux choroïdiens anor-maux, sans arcade anastomosique les reliant entre eux.

L’ICG peut aussi visualiser une déchirure de l’EP. Ellepermet en plus de faire un diagnostic différentiel avec uneCRSC, une VPC.

Seule limite avec l’angiographie en ICG : pour pouvoirêtre visibles, les vaisseaux doivent avoir un calibre supé-rieur à 40 μm.

La tomographie en cohérence optique (OCT)Couplée aux rétinophotos, l’OCT est un examen de dia-

gnostic et d’évaluation du degré d’activité exsudative.Il permet de matérialiser les phénomènes d’exsudation

de fluide intrarétinien, diffus ou cystoïde (centrale ou para-central), d’accumulation de fluide sous-rétinien, de décol-lements de l’épithélium pigmentaire ainsi que les pointshyper-réflectifs et les lésions hyper-réflectives pré-épi-théliales, et d’effectuer une cartographie.

L’OCT analyse l’état des couches externes, notammentl’intégrité de la membrane limitante externe et de l’ellip-soïde. En EDI et en swept source, la choroïde peut être inter-prétée : amincie dans la DMLA et la MLA, épaissie dansla CRSC, la VPC et la dégénérescence pseudovitelliforme.

L’OCT en face matérialise le trajet des NVC ou la réor-ganisation tubulaires des couches externes d’une lésionévoluée.

ConclusionUne révolution sémiologique est en mouvement. L’OCT-

angiographie sur 10° centraux détecte les flux sanguinset rend visibles les NVC sans injection intraveineuse de colorant.

V45

Optimisation de l’utilisation de la CCAMThierry Bour, Lionel Leroy

Les caisses d’assurance-maladie ont mis en placeaujourd’hui des outils de contrôle des médecins, en par-ticulier de leur activité, d’autant plus si elle est importan-te, et surtout les ophtalmologistes qui utilisent largementla CCAM (Classification commune des actes médicaux). Ilnous faut l’utiliser précisément et sans excès pour ne pass’exposer au contrôle médical.

Cet atelier fera l’objet d’un article détaillé dans le prochain numéro des Cahiers d’Ophtalmologie

(n°196 – Janvier 2015).

Les Cahiers 9

AOP

AOP • ACR • 2015


Les problèmes les plus fréquents liés à l’utilisation dela CCAM sont :• Les associations d’actes

C’est toujours le premier acte au tarif le plus élevé quiest coté à 100 % et le deuxième acte à 50 %.

Seuls peuvent être remboursés par les caisses d’as-surance-maladie les actes de la CCAM effectués person-nellement par un médecin ou son orthoptiste salarié, saufpour la biopsie de paupière BAHA001 qui peut être asso-ciée à une consultation.

• Le C2 des chirurgiens ou du consultant dans le cadre duparcours de soins

Le consultant adresse au médecin traitant ses conclu-sions et propositions thérapeutiques (dans la lettre faireapparaître clairement la notion d’adressage).

Le chirurgien doit pratiquer lui-même l’intervention.Le C2 s’applique sous condition de l’envoi d’un comp-

te rendu écrit et/ou du CRO au médecin traitant et au cor-respondant ophtalmologiste.

• Les actes de l’orthoptiste salarié - Quand il travaille seul (CV, vision des couleurs, visiondes contrastes, rétinographie non mydriatique), la cotationpeut être faite en AMY.- Sous la responsabilité d’un ophtalmologiste en mesured’en contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement,d’autres actes sont réalisables ; ceux du décret de 2007et la cotation se fait en CCAM uniquement.

• Le code 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’in-térêt du patient un médecin réalise des actes à desmoments différents et discontinus de la même journée,le médecin doit le justifier dans le dossier médical et peutles facturer à taux plein ».

Le code association est 1 pour l’acte de tarif le plus éle-vé, le code 5 est pour l’autre acte au tarif à taux plein, cha-cun de ces deux actes peut être accompagné d’un autreacte réalisé et coté à 50 %.

• L’antibiothérapie prophylactique : code BELB001L’injection d’Aprokam® s’impose car elle est recom-

mandée depuis mai 2011 par l’Afssaps (aujourd’hui Ansm)et c’est le seul produit avec l’AMM.

Le code BELB001 est justifié en association avec l’acteprincipal.

La position du SnofTout acte CCAM courant doit être précisé dans le dos-

sier patient. Il faut être capable de produire un compterendu en cas de nécessité (contrôle par le service médi-cal d’une CPAM).

Ne pas oublier que l’intérêt du patient ou de l’ophtal-mologiste n’est pas forcement l’intérêt de l’assurance-maladie.

V46

Société d’exercice libéral : sautez le pas en 2016 !Rémi Dumas

Professions libérales et travailleurs indépendants : pasde salut en dehors de l’impôt sur les sociétés. Plaidoyerpour un exercice en société, à associé unique.

Dès 1992, le regretté professeur Maurice Cozian, dansun article prémonitoire « Contribuables de tous états, met-tez-vous en société : l’art et la manière de mieux gérer sonentreprise et son patrimoine » explique que la sociétén’était pas seulement une technique de partenariat entreplusieurs personnes, mais aussi une technique d’organi-sation de l’entreprise et une technique de la gestion du patri-moine.

Une des conséquences a été le développement dessociétés à associé unique, y compris dès la création (EURL,SASU) et les autres sociétés créées à plusieurs peuventcontinuer avec un seul associé, sans encourir les foudresd’une dissolution prématurée (SCP, SARL, SAS).

Ce n’est à la même époque (de 1992 à 1994) que lesdécrets permettant la création de SEL (sociétés d’exerci-ce libéral) ont été publiés, permettant l’accès à l’impôt surles sociétés (IS) pour un grand nombre de professionslibérales, auparavant confinées dans la fiscalité de l’im-pôt sur le revenu (IR) (essentiellement les professionsmédicales, paramédicales, du droit).

L’avantage en faveur de la fiscalité « IS » par rapport àla fiscalité « IR » ne cesse de croître depuis 1992 et lesexemples identifiés de ce fameux article. L’accès à la fis-calité « IS » suppose au préalable la création d’une socié-té, mais sans nécessité d’avoir au moins deux associés.

Dans la fiscalité « IR », il y a confusion sur une mêmetête (l’entrepreneur individuel) de deux statuts : celui del’entreprise (y compris un cabinet libéral) et celui du citoyen-contribuable. Il faut reconnaître que ce cumul n’est pas trèsfavorable en raison notamment du taux progressif de l’IRet du déplafonnement des assiettes de cotisations socialesobligatoires. Dans cette fiscalité, il n’y a aucune différen-ciation des prélèvements obligatoires entre les gains quiservent à financer le train de vie courant familial, ceuxservant à l’autofinancement de l’entreprise, du cabinet, etceux destinés à l’épargne personnelle (épargne pour laretraite, investissements immobiliers locatifs, etc.). Ceciest particulièrement dévastateur pour les professions dont

Les Cahiers10

AOP

AOP • ACR • 2015


l’activité, les résultats sont cycliques (cf. architectes, avo-cats par exemple).

Ce n’est pas sans raison, que certains soumis auxrigueurs de ce système, le qualifient de spirale infernale,en absence de tout lissage. Ce statut peut être qualifié destatut passif, tant les arbitrages disponibles sont limitéssuite notamment au rabotage systématique des nichesfiscales ces dernières années.

Lorsque le professionnel libéral (ou travailleur indé-pendant) sépare son entreprise, son cabinet de sa sphè-re privée, le mode de fonctionnement est tout autre et bienplus confortable.

L’activité professionnelle, logée dans une sociétésoumise à l’IS

La fiscalité de l’IS applicable aux PME, selon les critèresde Bruxelles, est remarquablement stable, y comprisdepuis 2012. En effet, pour les PME, il existe un taux de 15 % (plafonné à 38 120 euros) et 33 % 1/3 au-delà ; lessociétés ne sont pas soumises aux prélèvements sociaux(15,50 %) par an.

Ceci est à comparer au taux marginal d’imposition d’IRde 45 % majoré des prélèvements sociaux de 15,50 % pou-vant parfois subir la CEHR (contribution exceptionnelledes hauts revenus…).

Le professionnel libéral (ou travailleur indépendant)fixe lui-même sa rémunération, ses dividendes pour finan-cer son train de vie, et à ce titre contribue au même titreque les autres citoyens-contribuables aux prélèvementsobligatoires correspondants. Dans la mesure où le pro-fessionnel libéral est seul associé de la société profes-sionnelle, il ne va prélever que le montant dont il a besoinet pas davantage. Dans cette hypothèse, sa capacitéd’épargne peut rester dans la société : après une ponctionlimitée à 33 % 1/3, il lui reste 66 % 2/3, ce qui n’est pas simal, pour développer son patrimoine.

Quant au patrimoine privé, il y a lieu à faire la distinc-tion entre le patrimoine de jouissance et le patrimoinefinancier. Pour le patrimoine de jouissance (essentiellementrésidence principale, résidence secondaire, etc.), il y a uneparfaite égalité de traitement avec les autres citoyens-contribuables. Pour les produits du patrimoine financier(revenus fonciers, revenus de capitaux mobiliers), il suffitde les transférer au sein d’une ou plusieurs structuressoumises à l’IS, au même titre que l’on peut transférer uncabinet libéral dans une société soumise à l’IS. L’IS estremarquable puisqu’il est identique pour tout le monde,toutes les activités, et les taux pour les PME sont stablesdepuis de nombreuses années.

Dans cette hypothèse, le libéral cesse d’être un contri-buable passif. Il pourra, en fonction de ses propres para-mètres personnels et familiaux, décider du montant de sa

rémunération, de celui de ses dividendes ou de son épargnepour ses vieux jours, décider d’aider ses enfants, sespetits-enfants, de s’expatrier, etc.

Le libéral, ainsi devenu contribuable actif, continueracertes de financer la collectivité, mais paiera des prélè-vements obligatoires plus raisonnables, donc plus facile-ment acceptés, contrairement aux contribuables passifsqui les considèrent souvent comme confiscatoires. Enoutre, la détention du patrimoine privé à travers des struc-tures sociétaires lui offrira plus de souplesse, plus de pro-tection et davantage de possibilités dans l’organisation dela transmission de son patrimoine, qui en sera ainsi plusaisée et potentiellement moins conflictuelle.

Merci encore Monsieur le Professeur Maurice Cozianpour nous avoir ouvert de nouveaux horizons, si promet-teurs.

V47

Adaptation des presbytes astigmates en 2015Marie Malecaze

Certains ophtalmologistes non contactologues pensentque la correction en lentilles est impossible pour les pres-bytes astigmates. Ceci est totalement faux, de nombreusessolutions existent.

Pour réussir l’adaptation il faut :- bien connaître les systèmes optiques des lentilles ;- faire une bonne réfraction ;- la kératométrie est essentielle et permet de choisir le typede lentilles : les lentilles souples corrigent tous les typesastigmatismes. En lentilles rigides, nous disposons delentilles toriques internes, toriques externes ou bitoriques ;- connaître l’œil préféré de loin ; - calculer l’addition minimale.

L’adaptation la plus simple est la correction en lentillessouples

• Ces dernières sont mensuelles ou trimestrielles. Aucunelentille jetable journalière n’existe pour les presbytes astig-mates.

Toutes les lentilles souples sont à vision simultanée. Ellespeuvent être à vision dissociante ou asymétrique (œil pré-féré de loin à vision centrale de loin, œil adelphe à visionde près centrale) ou non dissociantes ou symétriques.Pour les non-dissociantes, les deux yeux sont soit à visionde près centrale, soit à vision de loin centrale).

• En lentilles rigides, nous disposons de lentilles à visionsimultanée et des lentilles à vision alternée bifocales seg-mentées ou progressives (concentriques ou segmentées).

Les Cahiers 11

AOP

AOP • ACR • 2015


• Les lentilles hybrides offrent une nouvelle solution depuisquelques mois.• Des verres scléraux progressifs sont disponibles.

• Dans certains cas nous pouvons réaliser une monovision,par exemple chez des patients équipés en verres sclérauxmais également en orthokeratologie.

En conclusion : si l’ophtamlologiste est motivé ainsi que sonpatient, il y a toujours une solution.

V48

Nouvelles lentilles et kératocôneLouisette Bloise

La lentille cornéenne, lorsque les verres correcteurs nesuffisent plus à réhabiliter l’acuité visuelle, est le traite-ment optique de première intention pour cette pathologiequi peut être invalidante. La topographie cornéenne, mêmesi elle n’est pas indispensable, est une aide précieuse dansle choix de la lentille. Celui-ci se fait en fonction de la puis-sance, la localisation, la taille de l’apex et de la base et despentes du cône.

La lentille de choix reste la lentille rigide de diamètreinférieur à 12 mm standard ou spéciale kératocône enfonction du stade. Aujourd’hui, des lentilles rigides degrand diamètre scléro-cornéennes et sclérales permet-tent d’équiper des cônes de localisation inférieure, desdégénérescences marginales pellucides et des asymé-tries cornéennes très importantes sur lesquelles les len-tilles cornéennes seraient instables et inconfortables.

Pour améliorer le confort, nous avons à notre disposi-tion des lentilles hybrides (un centre rigide entouré d’unejupe souple en silicone-hydrogel) et des lentilles souplesspéciales pour les astigmatismes irréguliers, elles aussien silicone-hydrogel aujourd’hui.

L’atelier abordera ces nouvelles lentilles et comment faire le choix en fonction du porteur et du stade de son kératocône.


(n°196 – Janvier 2015).

V54

Ne pas passer à côtés des urgences en uvéitesRafik Belazzougui

Dans les uvéites, il existe de nombreuses situations cli-niques qui constituent de véritables urgences diagnos-tiques et thérapeutiques.

La notion d’urgence en uvéite peut être liée à la présencede signes de sévérité comme une hypertonie oculaire ouune BAV importante, un hypopion, un œdème maculaireou papillaire majeur, une hyalite obturante ou une vascu-larite occlusive.

La nature même de l’uvéite détermine également lanotion d’urgence comme certaines uvéites infectieusestelles que les nécroses rétiniennes virales aiguës, lesendophtalmies bactériennes ou mycotiques, les toxo-plasmoses extensive et menaçant la macula.

Les tableaux cliniques étant très variés et parfois trom-peurs, tout retard diagnostique et/ou thérapeutique peutaboutir à des complications et engager le pronostic visuelà court et à moyen terme.

Dans cet atelier, de nombreuses situations cliniquesseront exposées et traitées, pour aider les praticiens àreconnaître le caractère urgent d’une uvéite, rassemblerles éléments cliniques et anamnestiques, orienter les exa-mens complémentaires et instaurer rapidement un trai-tement adapté, évitant ainsi des retards diagnostiqueset/ou thérapeutiques pouvant engager le pronostic visuel.

S1

Options thérapeutiques du kératocôneOlivier Prisant

Le kératocône est une dégénérescence non inflamma-toire de la cornée entraînant sur le plan géométrique unbombement asymétrique avec amincissement progressifde la cornée. Sur le plan visuel, le kératocône est res-ponsable d’une myopisation progressive avec apparitiond’un astigmatisme irrégulier parfois très important etdétérioration de la meilleure acuité visuelle corrigée ainsique de l’acuité sans correction en raison des nombreusesaberrations d’ordre supérieur induites par la déformationde la cornée.

La prise en charge du kératocône a un double objectif :1. stabiliser l’évolution de la maladie, surtout chez lespatients évolutifs, en particulier les patients très jeunes,grâce au cross-linking ;

Les Cahiers12

AOP

AOP • ACR • 2015


2. améliorer la fonction visuelle, le plus souvent grâce auport de lentilles rigides. En cas d’intolérance aux lentillesrigides, ce qui peut être fréquemment le cas surtout pourles kératocônes très avancés, plusieurs options chirurgi-cales permettent d’améliorer la fonction visuelle en évi-tant une greffe de cornée :- anneaux intracornéens permettant un remodelage trèsimportant de la cornée, en particulier une réduction de lakératométrie, de l’astigmatisme et un recentrement ducône,- photoablation couplée à la topographie cornéenne (lasertopolink). Elle doit être systématiquement associée à uncross-linking, même si le kératocône n’est pas évolutif. Ellepermet de régulariser (dans une moindre mesure que lesanneaux intracornéens) la géométrie cornéenne,- implants phakes de type ICL, indiqués surtout chez leskératocônes non évolutifs forts amétropes et ne suppor-tant pas leurs lentilles de contact.

Enfin, lorsque le kératocône est trop avancé, en parti-culier lorsque la kératométrie est supérieure à 65 D, asso-ciée à une baisse très importante de la fonction visuelle,seule une greffe de cornée permettra d’une manière rai-sonnable d’améliorer la fonction visuelle d’une manièresatisfaisante. Le standard pour le kératocône est actuel-lement la DALK ou KLAP en français (kératoplastie lamel-laire antérieure profonde). La kératoplastie transfixiante(KT) est de moins en moins réalisée en raison des avan-tages de la KLAP.

Toutes ces options thérapeutiques seront illustrées àl’aide de cas cliniques et de vidéos didactiques.

S2

Traiter l’infection de la cornée en 2015Sihem Lazreg, Frédéric Chiambaretta

Les infections cornéennes ou kératites infectieusespeuvent revêtir différents aspects selon l’agent causal : ellespeuvent être bactériennes, virales, amibiennes ou fun-giques.

Les kératites bactériennesVéritable urgence infectieuse, la kératite bactérienne est

définie par la survenue d’une atteinte tissulaire cornéen-ne suite à une infection bactérienne et à l’inflammation quien résulte. Les agents causaux sont multiples, germesaérobies ou anaérobies, sachant que les bactéries sont res-ponsables de plus de 90 % des kératites infectieuses nonvirales. Le diagnostic est assez aisé avec des signes fonc-tionnels et cliniques bruyants. La prise en charge se veuturgente avec hospitalisation et mise en place d’une anti-

biothérapie renforcée après prélèvement bactériologique.

Les kératites viralesDominées par les kératites herpétiques (HSV1) et les

kératites à VZV, les kératites à HSV peuvent être épithé-liales, stromales ou endothéliales, avec des récidives plusou moins fréquentes qui conditionnent le pronostic visueldu patient.

Les kératites à VZV peuvent apparaître au cours d’unevaricelle au même titre qu’au cours d’un zona ophtal-mique ; l’atteinte cornéenne peut être très grave et appa-raître sous différentes formes cliniques.

La prise ne charge thérapeutique est assez complexeet dépendra étroitement du terrain, de la forme cliniqueet du risque de récidive.

Les kératites amibiennesInfections graves de la cornée dont le principal facteur

de risque est le port de lentilles de contact, c’est une patho-logie douloureuse et qui, malgré un traitement bien conduit,peut entraîner des séquelles irréversibles. La prise encharge thérapeutique exige un diagnostic précoce et un trai-tement associant biguanides et diamidine sous une étroi-te surveillance clinique.

S5

Les greffes cornéennes en 2015Pierre Fournié

L’atelier abordera les différentes techniques de greffesde cornée avec une attention particulière aux greffes decornées lamellaires antérieures superficielles et pro-fondes et endothéliales, DSAEK et DMEK.

Les indications, avantages et inconvénients de chaqueprocédure seront discutés.

Les techniques chirurgicales seront détaillées à tra-vers des vidéos.

S8

Sclérites et épiscléritesJulie Gueudry

Il ne faudra pas confondre sclérite et épisclérite, tantla prise en charge diagnostique et thérapeutique ainsi quele pronostic diffèrent.

En effet, l’épisclérite est une inflammation de la finecouche de tissu qui tapisse la sclère. Elle est le plus sou-vent autolimitée, peu douloureuse et d’évolution bénignesans mise en jeu du pronostic visuel. Elle est peu souventassociée à une pathologie systémique, qui devra être

Les Cahiers 13

AOP

AOP • ACR • 2015


recherchée en cas de formes récidivantes sans élémentsdéclencheurs possibles, comme un dysfonctionnementmeibomien ou une atopie.

À l’inverse, la sclérite est de pronostic plus sévère. Il s’agit d’une inflammation de la sclère. La sclérite est trèsdouloureuse, le plus souvent insomniante. Sont distin-guées les sclérites antérieures diffuses, nodulaires ounécrosantes, et les sclérites postérieures de diagnostic plusdifficile.

Cliniquement, un aspect rouge, parfois violacé, est notéassocié à un épaississement scléral, en dehors des sclérites postérieures pour lesquelles seules la douleuret l’échographie permettent d’évoquer le diagnostic.Contrairement à l’épisclérite, cet aspect ne “blanchit” pasaprès l’instillation de collyre à la néosynéphrine.

Les sclérites sont associées dans un cas sur deux àune pathologie systémique qu’il faudra rechercher, notam-ment la polyarthrite rhumatoïde et la granulomatose avecpolyangéite (anciennement maladie de Wegener).

Les complications ophtalmologiques à type d’amincis-sement scléral, voire de perforation, sont possibles. Letraitement local est insuffisant et reposera en premièreintention sur des anti-inflammatoires non stéroïdiens,puis si nécessaire sur une corticothérapie par voie géné-rale et des immunosuppresseurs après avoir éliminé uneinfection.

S12

Œdème maculaire au cours des uvéitesChristine Fardeau

L’œdème maculaire (OM) peut compliquer les uvéitesantérieures, intermédiaires ou postérieures, qui relèventd’étiologies très variées : infectieuses, tumorales ou auto-immunes. La rupture des barrières hémato-rétiniennescontribue à la genèse de l’OM inflammatoire.

Le diagnostic est confirmé par la tomographie en cohé-rence optique qui s’est imposé par ses qualités d’examennon invasif, reproductible et sensible, entre autres dans cette indication. L’angiographie rétinienne à la fluorescéi-ne complétée par l’indocyanine permet, en plus de l’ana-lyse maculaire, le dépistage des vasculites associées, leuréventuel caractère occlusif, le diagnostic aisé des com-plications néovasculaires prérétiniennes, prépapillairesou choroïdiennes ; elle fournit des arguments étiologiqueset peut être nécessaire pour apprécier la réponse théra-peutique.

Le traitement de l’OM inflammatoire relève de traite-ments spécifiques en cas d’étiologies infectieuses ou tumo-rales qui pourront nécessiter l’adjonction de traitement anti-inflammatoire en cas de persistance de l’OM.

Les corticoïdes, puissamment anti-œdémateux sontlargement administrés par voie locale en injection sous-conjonctivales, sous-ténoniennes ou intravitréennes. Leslimites de la voie locale incluent glaucome et cataracte cor-tisoniques et une action limitée dans le temps. Les pro-duits retard sont susceptibles de révéler une infection réti-nienne. C’est pourquoi en cas d’uvéites postérieures chro-niques bilatérales potentiellement cécitantes, la voiesystémique est souvent requise et la corticothérapie repré-sente le traitement classique de première ligne.

En cas de corticodépendance, une association avec unimmunosuppresseur ou un immunomodulateur est requi-se tant pour l’activité anti-inflammatoire propre que parson effet d’épargne cortisonique ; certaines de ces molé-cules sont maintenant disponibles en intravitréens.

S15

Diplopie chez l’adulte : redoublez d’attention sur la cliniqueLaurent Laloum

Toute diplopie est a priori une urgence. Affirmer que tellediplopie n’était pas une urgence ne peut être que rétro -spectif.

La prise en charge d’une diplopie comporte des étapesdont aucune ne peut être méconnue :

• Quel est le diagnostic oculomoteur et existe-t-il uneparalysie oculomotrice ?

• Existe-t-il des arguments faisant craindre une extrêmeurgence ? Ces urgences sont avant tout :- la fissuration d’anévrisme carotidien, - la maladie de Horton, - le botulisme, - l’accident vasculaire ischémique ou hémorragique, - une myasthénie à hospitaliser à proximité d’une réani-mation neurologique s’il existe des fausses routes, unedyspnée, des difficultés au port de la tête.

• Bilan étiologique de la diplopie, orienté par l’examen cli-nique au cours duquel, après vous être jeté sur les pupilles,vous vous précipiterez sur les orbiculaires.

• Traitement symptomatique de la diplopie : prisme ousecteur.

Si la première étape est erronée, et cela arrive très sou-vent, toute la prise en charge du patient sera inadaptée,avec un pronostic fonctionnel et parfois un pronostic vitalengagés. Aussi, si l’ophtalmologiste ne parvient pas à établir le diagnostic oculomoteur, c’est-à-dire à affirmerquels muscles oculomoteurs sont responsables de ladiplopie, il doit adresser son patient en urgence à un orthop-

Les Cahiers14

AOP

AOP • ACR • 2015


tiste capable de le faire (= qui réalisera un coordimètre deWeiss ou un Lancaster et l’interprétera).

L’IRM n’est pas un examen magique qui permet de fairel’impasse sur la clinique : il doit être orienté par la clini -que, et il existe une différence d’efficacité entre ces deuxprescriptions :1. faire pratiquer une IRM en urgence (diplopie brutale),ou2. diplopie par atteinte extrinsèque mais aussi intrinsèquedu III droit. Il existe une compression du III sur son trajet(ou une atteinte autre mais visible du noyau du III). Mercide la mettre en évidence.

Si cette IRM échoue à trouver la lésion responsable,merci d’en prévoir une nouvelle dans trois mois.

Enfin, une fois le mécanisme de la diplopie identifié, unéventuel traitement étiologique mis en œuvre, le meilleurtraitement prismatique essayé, si, à un stade séquellaire,le patient voit encore double, il ne faut pas attendre desannées (6 mois suffisent largement !) avant de proposer

une chirurgie oculomotrice et, au mieux, une chirurgieréglable sous anesthésie topique.

S18

Abécédaire des pathologies de l’orbiteFrédéric Mouriaux

Un abécédaire est un support visuel (livre, affiche, bro-derie) présentant l’ensemble des symboles d’un alpha-bet, presque toujours listés dans l’ordre alphabétique. Lesabécédaires ont été un support d’enseignement très répan-du du XVe au XIXe siècle sous diverses variantes.

Un abécédaire (jusqu’à la lettre M) parfois interactifsera proposé sur les pathologies orbitaires. L’exposé serafocalisé sur la prise en charge des pathologies orbitairesles plus fréquentes rencontrées au cabinet. L’objectif estde faire le tri entre les pathologies nécessitant un avisspécialisé, les pathologies pouvant être prises en chargeen ville et les pathologies « urgentes ».

Les Cahiers 15

AOP

AOP • ACR • 2015


S23

Traitement de l’amblyopie strabique en 2015Marie Andrée Espinasse-Berrod

La prévention de l’amblyopie doit être une préoccupa-tion constante dans le suivi des strabismes. Le pronosticdu traitement d’une amblyopie est d’autant meilleur qu’ilest débuté tôt : c’est dire l’importance d’un dépistage cli-nique le plus tôt possible. Le traitement d’une amblyopieest quasi une urgence médicale. Le monoculaire prime surle binoculaire et le sensoriel sur le moteur. Le port de lacorrection optique adaptée est bien sûr le préambule indis-pensable. Le traitement initial doit être l’occlusion totaleet permanente, jour et nuit, par Ortopad ou Opticlude.L’avantage de cette technique est d’obtenir une commu-tation (mise d’un œil en état off et l’autre en état on).L’égalité d’acuité visuelle n’est pas synonyme de guérisonde l’amblyopie.

Traitement initialL’occlusion sur peau est obligatoire au départ. En effet,

l’occlusion sur peau du bon œil est l’arme absolue du trai-tement de l’amblyopie. Elle est toujours instituée au débutpour amorcer la guérison et doit être permanente et pour-suivie jusqu’à l’isoacuité. Plus le traitement initial estintensif, meilleures sont les chances de succès. Et il estpsychologiquement beaucoup plus facile d’alléger un trai-tement secondairement, plutôt que d’intensifier un trai-tement qui n’a donné qu’un résultat partiel. On peut pra-tiquer une occlusion totale et permanente d’une semainepar année d’âge. Mais ceci est simplement le rythme desurveillance en raison du risque d’amblyopie à bascule. Etce temps d’occlusion peut être répété deux ou trois fois.

Puis on peut faire une occlusion alternée en cachantalternativement chaque œil à un rythme variable en fonc-tion de l’importance de l’amblyopie et de l’âge de l’enfant.

Les pansements à coller sur la peau sont l’idéal. Ilspeuvent être remplacés par une ventouse ou un pansementbricolé. Surtout au début, l’enfant doit être occupé et dis-trait pour ne pas arracher le cache.

Les risques de l’occlusion ne doivent pas être mécon-nus : aggravation du strabisme ou d’un nystagmus, bas-cule de l’amblyopie, intolérance cutanée, régression com-portementale, mauvaise acceptation par les parents. Tousces risques sont à connaître mais, en aucun cas, ils neremettent en cause la nécessité de l’occlusion.

La coopération des parents est indispensable et unebonne information doit leur être fournie. Les causes d’échecsont en effet souvent le manque d’autorité des parents

et/ou le manque d’engagement et d’explication de l’équi-pe soignante. Il faut bien expliquer les enjeux et modali-tés du traitement et la gravité de l’amblyopie non guériepour la vie ultérieure : risque de traumatisme, pathologiesdu vieillissement…

Les traitements d’entretien sont plus diversUne amblyopie peut récidiver en absence de traitement

d’entretien et ce jusqu’à 9 ans en moyenne (parfois plustard). C’est dire l’importance de ce traitement d’entretienpour garder le maximum d’acuité visuelle qui a pu être récu-péré. Et les parents doivent être bien informés du risquede rechute de l’acuité visuelle en cas d’arrêt du traitement.

Le principe des pénalisations optiques est de donner unecorrection inexacte pour empêcher la vision du bon œil.De nombreux types de pénalisation ont été décrits maisla plus importante en pratique est la pénalisation de loin.On surcorrige l’œil avec une addition de +3 (après cyclo-plégie). L’œil amblyope doit ainsi fixer de loin et le bon œilde près. Cette balance « spatiale » est facile à contrôler encas de strabisme. On peut donner cette pénalisation defaçon monoculaire ou alternée avec deux lunettes diffé-rentes.

Si on utilise les filtres Ryser, l’œil pénalisé doit voir aumoins deux lignes de moins que l’autre œil. L’acuité avecle Ryser doit toujours être vérifiée. Il existe peut-être unavantage sensoriel dans les cas d’union ou vision binocu-laire. Mais l’enfant ne doit pas regarder au-dessus de seslunettes.

Une occlusion intermittente peut être proposée surpeau (ou sur lunettes) au minimum de 7 heures par semai-ne, en fonction de l’âge et de l’histoire de l’amblyopie. Maisil faut être sûr de la compliance du traitement. Cette occlu-sion est souvent proposée lors des activités de TV ou écransdivers, ce qui peut aider à son acceptation.

Les études américaines PEDIG Les publications sur le traitement de l’amblyopie (PEDIG)

ces dernières années ont entraîné de nombreuses réac-tions dans les milieux ophtalmologiques. En effet, lesconclusions des études ont été : l’occlusion de 6 heuresest aussi efficace que l’occlusion totale permanente encas d’amblyopie sévère ; l’atropine 1 % instillée seulementle week-end a la même efficacité qu’instillée tous les joursdans l’amblyopie modérée ; l’atropine 1 % instillée tous lesjours permet un gain visuel identique à l’occlusion dansune amblyopie modérée. Mais il existe parfois des incer-titudes sur les protocoles d’études et surtout les exigencesde résultats de traitement ne sont pas les mêmes quepour nous. C’est pourquoi ces publications n’ont pas modi-fié notre prise en charge mais ont eu l’intérêt de resensi-biliser les médecins à l’importance et à la difficulté du

Les Cahiers16

AOP

AOP • ACR • 2015


traitement de l’amblyopie, en particulier pour estimercompliance et efficacité.

Les perspectives d’avenir seraient-elles le travail en binoculaire ?

Là aussi les publications sont nombreuses ces der-nières années. La recherche s’oriente dans trois direc-tions : antisuppression (lunettes spéciales), sur-stimula-tion (jeux vidéo pour stimuler l’attention avec une techni-cité adaptée) et désinhibition (citicoline, L-Dopa). L’idéemaîtresse est le travail en « binoculaire » pour lutter contrel’inhibition ou la suppression. Mais il ne faut pas ignorerl’enjeu économique sous-jacent et se rappeler les ancienstraitements d’amblyopie avec leur risque de diplopie si lasuppression était levée en mode binoculaire. C’est pour-quoi, à la date d’aujourd’hui, le principe de la commuta-tion nous paraît toujours celui à appliquer en attendant,peut-être, les résultats de nouvelles études.

S24

Chirurgie du strabisme de l’enfant : pour qui, quand et comment ?Mitra Goberville

La réussite d’un traitement chirurgical du strabismepasse par la réponse à ces trois questions. En effet, cer-tains strabismes ne nécessitent pas de prise en charge chi-rurgicale. Nous pouvons citer comme exemple les stra-bismes accommodatifs purs, les syndromes de Duanesans torticolis ou endophtalmie majeure, une majorité dessyndromes de Brown, les nystagmus essentiels sans tor-ticolis par recherche de zone de moindre battement…

En effet, la chirurgie doit apporter un bénéfice réel etdurable pour le patient et dans certains cas nous nesommes pas encore aptes à apporter ce bénéfice. Toutechirurgie peut avoir potentiellement des complications etêtre à l’origine d’une cicatrisation plus ou moins impor-tante. L’évaluation du bénéfice/risque est donc commetoujours primordiale.

Les prérequis à la chirurgie ne seront que brièvementabordés : il s’agit de la recherche d’une cause organique,de la prescription de la correction optique optimale et dutraitement de l’amblyopie.

La préparation de l’intervention passe aussi par lesexplications données aux parents et à l’enfant. Ces der-niers doivent comprendre que le but de la chirurgie est lacorrection du strabisme avec correction et que les risquesde cette intervention sont surtout la sous- ou la sur-cor-rection avec la possibilité de « retouche » même à longterme.

Nous présenterons les différentes écoles de penséeconcernant l’âge idéal pour la chirurgie et les différentsmoyens chirurgicaux.

Nous discuterons enfin les différents plans opératoirespossibles et nos préférences chirurgicales à travers desvidéos de cas cliniques didactiques.

S26

Diagnostic et traitement des tumeurs de l’adulteEric Frau, Sarah Tick

Les tumeurs endo-oculaires les plus fréquentes sontles tumeurs choroïdiennes. Elles se divisent classique-ment en deux sous entités : les tumeurs pigmentées et lestumeurs achromes.

Les lésions pigmentées regroupent le mélanome choroïdien, tumeur maligne primitive la plus fréquente, lenaevus choroïdien, le mélanocyte, l’hypertrophie de l’épi-thélium pigmentaire et l’hamartome combiné de l’épithé-lium pigmentaire.

Le diagnostic du mélanome choroïdien typique est undiagnostic clinique. Il s’agit d’une lésion le plus fréquem-ment pigmentée, en relief, typiquement en bouton de che-mise ou nodulaire, accompagnée de pigment orange ensurface, de décollement de rétine périlésionnel ou inferieurà distance.

La difficulté diagnostique réside principalement dansla différentiation des petits mélanomes choroïdiens et desnaevi suspects. Les facteurs de risque de croissance devantune petite lésion choroïdienne pigmentée sont : l’épaisseur> 2 mm et/ou le diamètre > 6 mm, la présence de pigmentorange ou de décollement séreux rétinien, le contact avecla tète du nerf optique, la présence de symptômes, les pinpoints en angiographie et surtout la notion de croissancepar rapport à un examen précédent.

Nous aborderons les modalités de surveillance deslésions suspectes ainsi que le traitement des mélanomeschoroïdiens par protonthérapie associée ou non à uneendorésection tumorale.

Les lésions achromes du fond d’œil regroupent lesmétastasées choroïdiennes, principalement des lésions primitives carcinomateuses, les hémangiomes choroï-diens circonscrits ou associés à un syndrome de SturgeWebber, les ostéomes choroïdiens, ou encore les hamar-tomes astrocytaires.

Nous traiterons des critères diagnostiques et de la priseen charge de chacune de ces lésions.

Les Cahiers 17

AOP

AOP • ACR • 2015


S27

Champ visuel et glaucome en 10 points clés Alice Grise-Dulac

L’analyse du champ visuel par la périmétrie automati-sée est la technique la plus sensible pour analyser l’atteintefonctionnelle de la neuropathie glaucomateuse.

L’objectif de cet atelier est de fournir les élémentsnécessaires pour évaluer efficacement le champ visueldu patient glaucomateux à la fois en objectif de dépistageet de suivi thérapeutique. Les 10 points clés pour abordersereinement et efficacement l’analyse de ces outils serontexposés.

Les différents types de champ visuel ainsi que les outilsde suivi et d’analyse de progression seront présentés. Laplace de chacun en fonction de l’avancée du glaucome etdes pathologies associées seront analysées.

Les relevés de champs visuels peuvent désormais êtrecouplés aux analyses de fibres optiques par OCT-RNFL pouraugmenter l’évaluation globale de progression de la neu-ropathie optique.

Ces outils en perpétuelle évolution augmentent la sen-sibilité de dépistage du glaucome et de suivi d’évolution.Ils ont une place clé dans la pratique quotidienne et fontpartis de l’arsenal d’examens complémentaires indis-pensables pour le dépistage et le suivi des patients glau-comateux.

S30

Décisions opératoires pour la rétine en 2015Babak Mashhour, Vincent Gualino

Les indications chirurgicales des pathologies vitréo-rétiniennes ont considérablement évolué au cours de la dernière décennie. Les progrès des techniques de chi-rurgie endoculaire et une meilleure compréhension desaffections rétiniennes grâce aux avancées de l’imagerie rétino-vitréenne non invasive nous permettent d’étendre les indications au-delà des affections « classiques » ouencore en modifier le pronostic.Deux grandes catégories de pathologies vitréo-rétiniennesont bénéficié de ces progrès :- les pathologies maculaires,- les pathologies vitréo-rétiniennes.

Nous développons chacune des grandes familles en sebasant sur un arbre décisionnel et en les illustrant par desvidéos de chirurgie.

S35

Optimisation fiscale !Catherine Bel

Face à la poursuite de la forte hausse des prélèvementsobligatoires et à la forte baisse des rendements, nous vousproposons des solutions concrètes. Même si rien ne vautune stratégie fiscale sur mesure : pour un patrimoine enpleine forme, faites établir votre prévisionnel impôts et votre stratégie fiscale pour bénéficier de gains évidents !

Comparez les rentabilités avant et après impôts et arbitrez !

SOS… recherche rendement… pour une trésorerie endétresse !Exemple : votre livret vous donne 1 % d’intérêts/an. Aprèsimpôts (tranche à 45 %), il reste dans votre poche 0,39 % !

Préférez des comptes ou livrets sans impôts et les livretsdopés !

Pour des rendements supérieurs, préférez certainscontrats d’assurance-vie et de capitalisation avec des fondseuros nouvelle génération plus rémunérateurs avec ~ 4 %l’an (même sans antériorité fiscale), avec des SCPI déli-vrant 5 % l’an et des unités de compte prudentes offrantsur moyen/long terme des rémunérations intéressantes(4 à 7 %).

Usez et abusez de certains contrats de capitalisation àl’IR et à l’IS pour placer les excédents de vos SCI à l’IR etvos structures à l’IS.

Et mes comptes titres ? Au secours fuyez …Troquez vos comptes titres au profit de PEA et de cer-

tains contrats d’assurance-vie… pour des raisons fiscaleset vous éviter des papiers à n’en plus pouvoir !

Et mes revenus fonciers ? Stop, ça suffit !• Exemple : vos revenus fonciers : 25 000 euros. Aprèsimpôts, il reste seulement 9 875 euros dans votre poche !

Conclusion : vendez ces biens immobiliers et /ou faitesdes stocks de déficits fonciers pour une retraite zen fis-calement… !

• Exemple : le docteur W. investit en déficit foncier à Beau -soleil pour 194 000 euros. Economies d’impôt estimées à61 000 euros.

Et mes beaux revenus de SCPI (5 %) ? Trop imposés ! Alors, usez et abusez de déficits fonciers

ou souscrivez ces SCPI à crédit, dans les contrats d’assu-rance-vie ou en nue-propriété (avec décote et sans ISF),sans oublier bien sûr les SCPI européennes peu ou pasimposées…

Les Cahiers18

AOP

AOP • ACR • 2015


Impôt sur le revenu et ISF : mettez votre patrimoineau régime minceur impôtsLes loi Pinel réhabilité ou Malraux : de bonnes idées

Pour réduire une note d’impôts beaucoup trop salée,investissez dans l’ancien en cœur de ville, remis aux normeset au goût du jour. Exemple : le docteur S. achète en loi Malraux un apparte-ment à Avignon intra-muros pour 159 500 euros. Economiesd’impôts estimées à 55 039 euros.

Achat en nue-propriété et optimisé au déficit foncier :le double effet Kiss cool !

Vous réduisez votre IR (si déficits fonciers), vous n’êtesplus imposable à l’ISF ou vous diminuez le montant de cetimpôt, tout en préparant votre retraite avec une belle déco-te sur votre prix d’acquisition !

Exemple : le docteur P. investit à Hyères en nue-propriétépour 230 120 euros (décote de 25 %) avec travaux. Résultats :économies d’impôts sur le revenu estimées à 53 117 euros+ économies d’ISF estimées à 46 000 euros.

Le must : passer en location meublée professionnelleou non avec ces différents investissements en cœur deville, une fois les conditions de détention satisfaites. Vousbénéficierez ainsi de rendements ~ 5 %, peu ou pas impo-sés à l’IR et selon le statut non taxable à l’ISF !

Loi Madelin et PERP : encore un double effet Kiss cool Pour réduire votre IR et votre ISF ! Une préférence pour

certains PERP nettement plus liquides ! Oui et reoui autransfert de PERP sur un autre PERP, d’un Préfon sur unPERP, pour bénéficier de meilleurs rendements.

Optimiser la fiscalité de vos revenus d’activitéChoisir la bonne structure adaptée à votre profil et anti-

ciper la sortie de vos différentes sociétés.

S36

La délégation de tâches au cabinet :adoptez une nouvelle organisationFrançois Pelen

Point Vision a été créé en 2011 afin de répondre à lademande croissante et non pleinement satisfaite de bilansde la vue de la part de nos concitoyens. Nous sommesprésents maintenant dans plus de 15 villes (20 à la fin2015) et nous prendrons en charge cette année plus de 500 000 patients. 75 % de nos rendez-vous sont pris parInternet.

L’organisation de chaque centre Point Vision est baséesur la délégation de tâches aux orthoptistes dans le cadre

de leur décret de compétence et sur le recours à un pla-teau technique de dernière génération.

Tous nos médecins (une centaine) consultent en travailaidé sur une proportion d’1,2 orthoptiste pour 1 médecin(1 orthoptiste pour un médecin plus la mutualisation d’unorthoptiste pour les examens complémentaires). Une tel-le organisation nous permet de prendre en charge envi-ron 50 % de patients en plus que lors d’une consultationclassique.

Depuis peu, la reconnaissance au niveau national du pro-tocole « Pays de Loire » développé par Jean-Bernard Rottier,nous amène à repenser pour partie notre organisationpour intégrer ce nouveau mode de consultation.

Enfin, le rapport de l’Igas mené par Dominique Voynet,qui a visité l’un des centres Point Vision et en fait état dansson rapport, et la reprise d’éléments de ce rapport dansla loi de Santé nous font envisager de nouveaux dévelop-pement dans le cadre du travail aidé.

Point Vision se développera de façon relativement impor-tante en 2016 avec l’ouverture de 10 nouveaux cabinetsd’ophtalmologie et tous les modes nouveaux d’organisa-tion du travail aidé retiendront notre intérêt. Dans ce cadre,Point Vision est entré dans une démarche de certificationde ses centres (NOSO) et met en place un contrôle de qualité.

Nous avons également le statut de Jeune EntrepriseInnovante (JEI) et avons des programmes de développe-ment destinés à faciliter le travail de nos orthoptistes etde nos ophtalmologistes.

Notre croissance nous amène à recruter (www.groupepointvision.com) en permanence sur tout le territoire desorthoptistes, des secrétaires médicales, des ophtalmolo-gistes salariés (CDI à temps complet ou temps partiel) etdes ophtalmologistes libéraux (secteur 1 ou secteur 2 etremplaçants).

La formation de nos équipes est un point clef du suc-cès du travail aidé. Nos orthoptistes suivent des cycles deperfectionnement à la réfraction et nos médecins libé-raux bénéficient d’un programme spécifique de formationau management mené en collaboration avec HEC Paris.Tous nos personnels bénéficient de formation, en particulierlors d’un séminaire annuel réunissant pendant deux joursl’ensemble des collaborateurs de Point Vision.

Nous accordons une grande importance à la satisfac-tion de nos patients qui reçoivent un questionnaire à la sui-te de leur visite ; nous avons à ce jour plus de 60 000 répon-dants. D’après une enquête menée par Publicis Lifebrands,notre nouveau mode d’organisation basé sur le travail aidérencontre un fort taux de satisfaction.

Les Cahiers 19

AOP

AOP • ACR • 2015


S37

Presbytie en lentilles jetables journalièresCatherine Peyre

Les lentilles de contact souples journalières sont enpasse de devenir le mode de renouvellement préféré desporteurs de lentilles de contact. La simplicité d’utilisa-tion, associée au confort, à la sécurité et au respect de l’hy-giène en fait le mode de port le plus convoité. Les fabri-cants ne s’y sont pas trompés puisqu’il existe à l’heureactuelle pas moins de 17 lentilles sphériques, 7 lentillestoriques et 5 lentilles multifocales répertoriées en France.Cependant, si le marché des journalières augmente enFrance dans ces trois catégories (20 %), il n’en demeurepas moins qu’il reste encore en retrait par rapport auxautres grands marchés comme l’Angleterre (44 %), le Japon(49 %), le Danemark (59 %), l’Australie (44 %)… mais restemalgré tout proche du marché mondial (22 %) selon l’étu-de de Morgan 2014.

Le seul véritable frein semble être le prix de revientpour un porteur régulier. Selon une étude d’Efron 2013, leslentilles multifocales journalières reviennent plus cherque les mensuelles, tous frais confondus, pour une utili-sation supérieure à cinq jours par semaine.

La première lentille journalière multifocale est apparuedans les années 2006 : la Dailies Multifocale. Pendant 8 ans, aucune autre journalière n’est venue la concurren-cer, et en l’espace de deux ans quatre autres lentilles sontapparues sur le marché français.

Une seule de ces cinq lentilles est en silicone-hydrogel,et trois d’entre elles sont la réplique exacte de la mensuelle.Ce qui les différencie est soit le matériau, soit le mode defabrication. Les cinq ont le même design à vision de prèscentrale. Elles disposent toutes de plusieurs additionssauf la Proclear One day MF dont la méthode d’adaptationest particulière et repose sur l’utilisation des dominances.

L’objectif de cet atelier est d’évaluer l’intérêt de pres-crire des lentilles journalières, de voir les propriétésoptiques et physiologiques de chacune d’entre elles, dedétailler chaque règle d’adaptation et d’illustrer cet expo-sé théorique par de nombreux cas cliniques interactifs.

S38

Approches pratiques de problèmes de surface oculaire liés aux lentillesGaëlle Boulanger, Florence Malet

La présence d’une lentille de contact sur la surfaceoculaire est source de modification de la physiologie de cette surface et tout particulièrement au niveau de la

couche des larmes puisqu’elle va partitionner le film lacry-mal en deux parties : face avant de la lentille et face pos-térieure de celle-ci. Avec l’apport de la microscopie confo-cal, il existe également des modifications physiologiquesmétaboliques et histologiques bien évaluées de la cornée(épithélium, stroma et endothélium), de la conjonctive etdu limbe. Nous développerons plus particulièrement lefilm lacrymal avec ses modifications biophysiques et bio-chimiques chez le porteur de lentilles car la sècheresseoculaire produite par évaporation peut être source d’in-confort conduisant à l’abandon de port.

Les effets indésirables sur la surface oculaire liés auport de lentilles seront développés en deux parties : les « évitables » et les « non prévisibles » qui peuvent constituerde véritables complications.

Les modifications « évitables » de problème de surfaceoculaire sont représentés par : les atteintes cornéennesavec prise de fluo dans le syndrome 3h-9h, les toxicités liésau produits d’entretien (SICS syndrome), les kératites infé-rieures par sécheresse, les ventousages et « frooth » de len-tilles rigides. Les atteintes conjonctivales, en dehors desmauvaises adaptations de lentilles souples par serrage,sont le témoin d’une sècheresse oculaire marquée par laprésence de plis conjonctivaux (LIPCOF) et d’une modifi-cation de la ligne de Marx.

Grâce à la disponibilité de lentilles hautement per-méables à l’oxygène aussi bien souples que rigides, les complications hypoxiques ne devraient plus être d’actua-lité aujourd’hui. Nous détaillerons plusieurs tableaux à ne pas méconnaître : hypoxie aiguë, hypoxie chronique et corneal warpage.

La survenue d’une conjonctivite papillaire géante, d’unekératoconjonctivite limbique supérieure, d’un ptosis sontdes événements moins prévisibles, tout comme celle d’uninfiltrat cornéen dont la prise en charge rapide reste fon-damentale.

Dans certaines pathologies de surface oculaire, l’utili-sation de lentilles sclérales ou cornéo-sclérales peuventapporter une grande amélioration à la fois visuelle et fonc-tionnelle.

S40

Pathologies chirurgicales cornéennesMarc Muraine

Le mécanisme responsable des malvoyances d’origi-ne cornéenne est simple puisqu’il se résume à trois pos-sibilités : la cornée est plus ou moins opaque, plus oumoins déformée, ou les deux à la fois. Le plus souvent lesphénomènes sont aigus (infections, inflammations, trau-

Les Cahiers20

AOP

AOP • ACR • 2015


matismes…), superficiels (syndromes secs…) ou modé-rés et pris en charge aisément par un traitement médi-camenteux ou optique (lentilles de contact en particulier).

Lorsque la pathologie est prononcée, il sera souvent pos-sible d’avoir recours à une solution chirurgicale dans le butde restaurer la transparence perdue ou de redonner à lacornée une courbure régulière. Il faudra cependant res-pecter certains principes de base et ne pas se précipitersur un changement complet de la cornée dont la lourdeurest aujourd’hui bien connue tout autant que ses possiblesconséquences.

L’objectif sera toujours d’intervenir a minima de façonà respecter au maximum le tissu sain. Il faudra donc sebaser sur un examen clinique sans faille afin de localiserle problème en surface ou en profondeur avant d’appor-ter la solution la plus adaptée.

L’enseignement sera quasi exclusivement sous formevidéo et abordera la prise en charge des pathologies cor-néennes les plus fréquentes (dystrophie de Fuchs, kéra-topathie bulleuse, kératocône). Les différentes techniquesde greffes y seront présentées. Nous aborderons égale-ment la prise en charge des pathologies de surface car elleest parfois toute simple (kératopathie en bandelette, dégé-nérescence de Salzman, ptérygion). Enfin nous évoqueronsles chirurgies reconstructrices de la surface oculaire(greffes limbiques) et n’oublierons pas les chirurgies desauvetage lors du kératocône aigu, des ulcères perforantsou des greffes à chaud parfois difficiles à maîtriser.

S41

Les chirurgies du glaucome :enseignement technique par la vidéoPierre-Yves Santiago, Jacques Laloum

Nous proposons un cours d’enseignement de la chi-rurgie du glaucome par la vidéo.

Le support que nous utiliserons est un livre que nouspublions aux éditions Elsevier-Masson intitulé « Chirurgiedes glaucomes». Il s’agit d’un livre-vidéo, véritable manuelmoderne de chirurgie qui permet d’allier un texte des-criptif clair et un enseignement par la vidéo.

Ce livre est le fruit de la collaboration de près d’une qua-rantaine de chirurgiens et anesthésistes, permettant demontrer toute la diversité possible des techniques et met-tant en exergue les trucs et astuces de chacun.

Nous insisterons pas à pas sur les techniques chirur-gicales de la trabéculectomie et de la sclérectomie non perforante avec trabéculectomie externe. Nous décrironschaque étape en détails ainsi que les variations possibles.Nous insisterons aussi sur le maniement des antiméta-

bolites et la gestion des complications peropératoires. Le cours sera ouvert largement à la discussion pour pro-

fiter de l’expérience et des trucs de chacun.

S42

La réfraction chez l’enfant : lesincontournables pour ne pas se tromperMitra Goberville, Aline Kostas

La prise en charge des troubles de la réfraction chez l’en-fant nécessite des règles strictes justifiant une attentionet une rapidité accrues.

L’examen de la réfraction de l’enfant ne peut s’envisa-ger sans une parfaite cycloplégie. Les cycloplégiques uti-lisés sont l’atropine et le Skiacol®. Les protocoles sontbien définis et doivent être respectés. Avant deux ans, ilest conseillé d’utiliser l’atropine à 0,3 % et à partir de cetâge l’atropine 0,5 %. L’instillation se fait le plus souvent cinqjours avant l’examen. L’atropine est contre-indiquée encas d’allergie.

Le Skiacol® peut être utilisé dès un an. L’instillationd’une goutte 3 fois toutes les 5 minutes, suivi d’un examen45 à 60 minutes après l’instillation de la première goutteest le plus souvent conseillée. Le Skiacol® est contre-indi-qué en cas de convulsion.

Aucun de ces traitements n’assure une cycloplégie par-faite et c’est le plus souvent le port de la correction optiqueet la répétition des examens sous cycloplégie qui per-mettent de démasquer l’hypermétropie réelle.

Les données sur la réfraction physiologique chez l’en-fant ont été étudiées par de nombreux auteurs et en par-ticulier par Clérgeau en France (FNRO 2008). Nous savonsqu’il existe une hypermétropie physiologique modérée quidiminue progressivement avec l’âge. Il faut cependantsavoir qu’en cas de strabisme ou d’existence d’une hyper-métropie plus importante, l’émétropisation ne suit plus lesmêmes courbes et souvent, surtout en cas d’hypermé-tropie majeure, celle-ci persiste toute la vie.

L’astigmatisme est plus important chez le nourrissonet tend à diminuer jusqu’à l’âge de 4 ans. La myopie estrare chez le nouveau-né et le risque augmente progres-sivement. Les connaissances actuelles permettent demieux savoir dans quel cas corriger un enfant et quelle correction prescrire. Les études sur les facteurs amblyo-gènes permettent de définir une population à risque. Eneffet, un enfant présente un risque d’amblyopie plus éle-vé si son hypermétropie est supérieure ou égale à 3,5 D,s’il présente une anisométropie supérieure à 1 D, un astig-matisme supérieure à 1,5 D ou une myopie supérieure à3 D. L’existence d’antécédents familiaux de strabisme ou

Les Cahiers 21

AOP

AOP • ACR • 2015


d’amblyopie, la prématurité, un petit poids de naissanceet certaines pathologies comme la trisomie 21 augmen-tent aussi ce risque.

À un an et après un examen sous cycloplégie, il estconseillé de corriger un enfant qui ne présente aucun fac-teur de risque dans les cas suivants : hypermétropie méri-dienne > 4,75, anisométropie > 1,50, astigmatisme > 2,75,myopie > -3. En présence d’un des facteurs de risque ettoujours à un an, une correction sera prescrite dans lescas suivants : hypermétropie > 3,50, anisométropie > 1,astigmatisme >1,50. En cas de doute ou de valeurs limites,la réfraction doit être contrôlée 3 à 6 mois après.

Une sous-correction d’une dioptrie de l’hypermétropieet une légère sous-correction des autres défauts peut êtrejustifiée mais dès l’âge verbal, on peut affiner la pres-cription en fonction de la meilleure correction tolérée parl’enfant. S’il existe une anisométropie, celle-ci doit êtrecorrigée dans sa totalité.

En cas de strabisme, toute anomalie de la réfraction doitêtre corrigée dans sa totalité et ceci quel que soit le typede strabisme. Si au cours des strabismes divergents il estlicite de négliger une hypermétropie physiologique demoins de 1 D, il n’est pas envisageable de laisser une ano-malie consistante de la réfraction sans correction en espé-rant que l’accommodation rectifie la déviation.

On peut estimer la marge d’erreur de nos mesures à0,25 ou 0,50 D mais chez l’enfant amblyope ou strabique,il ne faut en aucun cas baisser la correction de manièreplus importante car on entrave alors les chances de réus-site de notre traitement. Il est à noter qu’un enfant de 3ou 4 ans tolère parfaitement sa correction totale dès la pre-mière prescription, et même chez l’enfant plus grand, ilest rare qu’il ne s’habitue pas à celle-ci. Si les parents etl’opticien sont prévenus de cette éventualité, la prescrip-tion peut être facilement modifiée dans les rares cas d’in-tolérance.

Dans de rares cas de strabisme, des verres progressifsou à double-foyer peuvent être préconisés. Il s’agit de stra-bismes convergents qui persistent en vision de près, mal-gré la correction optique totale et alors que la déviation atotalement ou quasi totalement disparu de loin (inférieurà 12 D). S’il persiste une déviation plus importante de loin,et même si on note une incomitance avec une déviation plusmarquée de près, l’addition prescrite ne pourra rien appor-ter de plus car il ne pourra permettre à l’enfant de recher-cher une union binoculaire ou une vision stéréoscopique.

Quelques cas particuliers doivent attirer l’attention : lasurvenue de chalazions doit faire rechercher une anoma-lie de la réfraction et dans de nombreux cas la prescrip-tion de la correction optique permet d’éviter les récidives.En cas de symptômes comme les céphalées, clignementsdes yeux, fatigue à la lecture, la correction d’une hyper-

métropie ou d’un astigmatisme, même minime, peut sou-lager l’enfant.

Enfin, l’importance de la monture ne doit pas être négli-gée par l’ophtalmologiste. C’est notre rôle de prévenir lesparents afin de rechercher des montures à pont bas,remontant jusqu’aux sourcils et englobant bien l’ensembledu champ visuel utilisé de l’enfant. Des montures maladaptées entravent souvent l’utilisation de la correction parl’enfant qui ne perçoit pas toujours l’utilité de regarderdans ses verres.

S43

Préparez votre retraite : recettes et piègesà éviter !Catherine Bel

La solution : anticiper et le plus tôt sera le mieux, et iln’est jamais trop tard !

Reconstitution de carrière et estimation des pensionsde retraite

Le piège : ne pas faire de reconstitution de carrière !La reconstitution de carrière s’impose pour vérifier que

tous vos paramètres ont bien été pris en compte et pourvalider les montants de retraite octroyés lors de votre ces-sation d’activité et choisir l’âge de départ en retraite.• Exemple : l’épouse du Dr P. nous fait réaliser sa recons-titution de carrière. Constat : il manque 10 années de sala-riat !

La solution : faites estimer vos pensions et projeter vosrevenus après impôts durant cette période. Auditez votrepatrimoine et déterminer les arbitrages qui s’imposentpour réduire la pression fiscale. Exemple : estimations retraites du Dr D. :Age de départ 61 et 7 mois 65 ans 67 ansRetraite avant impôts 42 000 € 58 000 € 62 000 €

Le piège : racheter des trimestres pour défiscaliser !Aucun intérêt si vous partez à la retraite sans décote. La solution : oui avec une décote et une tranche mar-

ginale d’imposition élevée ! Car le rachat est déductible !Attention : tarifs réduits avant le 31/12/2015.

Cumul emploi-retraite Le piège : ne pas céder les titres de sa SARL dans lesdeux ans autour de la retraite

Pour bénéficier de l’exonération de la taxe sur les plus-values, les titres doivent être cédés, sous certaines condi-tions, dans les deux ans autour de la retraite.

La solution : prévoyez la sortie de vos sociétés en amontpour optimiser la fiscalité.

Les Cahiers22

AOP

AOP • ACR • 2015


Le piège : ne pas anticiper une hausse des impôts etdes cotisations versées à fonds perdus !

Si vous cumulez votre activité libérale au même niveauet vos pensions de retraite, vous allez inévitablement mon-ter dans l’ascenseur fiscal et social.

La solution : profitez de cette période pour anticiper etaccumuler du capital pour votre cessation d’activité défi-nitive en privilégiant les solutions avec avantages fiscaux.

Budget de départ en retraite Le piège : ne pas avoir anticipé les dépenses àbudgéter !

Licenciement du personnel, prime de départ en retrai-te, cotisations sociales et impôts sur des revenus ampu-tés l’année du départ en retraite !

La solution : établir précisément un budget prévision-nel 3 à 4 ans avant et placer ces capitaux astucieusementen attendant !

Retraite et fiscalité Le piège : disposer d’importants revenus fonciers poursa retraite !

Eh oui, vos revenus fonciers viennent s’ajouter à vosretraites et c’est l’escalade fiscale !

Exemple : pour 25 000 euros encaissés, après impôts,il reste 9 875 euros nets (tranche 45 %) !

La solution : constituer un stock de déficits foncierspour l’avenir ou vendre les immeubles générateurs d’uneforte pression fiscale. Préférez des investissements à fis-calité très douce.

Le piège : ne pas avoir anticipé la taxation à l’ISF ou sonaugmentation !

Lors de la retraite, les biens professionnels vont bas-culer dans le patrimoine privé. Attention alors à l’ISF !

La solution : ouvrir le plus tôt possible des contratsMadelin et/ou PERP, devenir loueur en meuble profes-sionnel, ou acquérir la nue-propriété de SCPI de rende-ment.

Le piège : ne pas pouvoir bénéficier des avantages dustatut LMP par défaut d’anticipation

La solution : monter progressivement vos acquisitionsen location meublée grâce aux ventes de biens peu ren-tables ou qui ne génèrent plus d’avantages fiscaux. Vousbénéficierez ainsi de revenus peu ou pas imposés et l’en-veloppe LMP sera exonérée d’ISF … !

Les Cahiers 23

AOP

AOP • ACR • 2015

S58

Lasers pour le traitement du glaucome :indications et techniques de traitement Khalil Romdhane

Ce cours très pratique actualise les principales indica-tions et les techniques des lasers utilisés en pratique cou-rante dans la prévention et le traitement du glaucome : iri-dotomie, iridoplastie et trabéculoplastie.

Nous nous attacherons, pour chacune de ces procé-dures, à délivrer les trucs et astuces permettant de faci-liter sa réussite, la conduite à tenir dans les cas difficiles,et les pièges à éviter.

L’iridectomie périphérique est indiquée pour les glau-comes à angle fermé. Sa technique et ses résultats sontrapportés.

L’iridoplastie est indiquée dans le syndrome de l’irisplateau. Les caractéristiques de celui-ci seront traitées,ainsi que la technique et les résultats.

La trabéculoplastie est une technique dans laquellel’énergie laser est appliquée au niveau du trabéculum.Deux modèles de trabéculoplastie coexistent : la trabé-culoplastie au laser argon (ALT) et la trabéculoplastiesélective au laser (SLT) : la trabéculoplastie au laser argon(ALT) s’est montrée efficace pour abaisser la pressionintraoculaire (PIO) des patients atteints de glaucome àangle ouvert (GAO) mais au prix de lésions anatomiquestrabéculaires indésirables. Elle tend à être remplacée parla trabéculoplastie sélective au laser YAG pulsé (SLT), quiproduit le même effet sur la PIO tout en respectant lastructure anatomique du trabéculum.

La technique, les indications et l’intérêt du SLT dans leGAO sont passés en revue.

Les paramètres des deux techniques ainsi que leursrésultats sont comparés. Il en ressort que la SLT devraitêtre considérée comme le standard actuel du traitementlaser des GAO.


ACR S9

Débuter en chirurgie réfractive par laserJean-Pierre Rozenbaum, Barbara Ameline

Un examen soigneux, une analyse rigoureuse oculaireet de la topographie cornéenne constituent les bases decette chirurgie. On n’oubliera pas l’information du patientqui est fondamentale.

Sélection du patienta. Amétropie théoriquement opérable et à titre indicatif(à évaluer en fonction de chaque cas ) :- myopie jusqu’à -10,00 D,- hypermétropie jusqu’à +6,00 D,- astigmatisme isolé ou associé jusqu’à 6,00 D,- presbytie.

b. Age :Le facteur risque de kératocône diminue avec l’âge :- avant 23 ans : être sûr de la stabilité de l’amétropie (sui-vi) et de la carte d’élévation cornéenne en valeur quanti-tative et qualitative ;- pour les hypermétropies, attention au risque de décom-pensation ultérieure ;- avant 40 ans, ne pas hésiter à faire un skiacol ;- après 60 ans, vérifier l’absence de cataracte évolutive.

c. Stabilité de l’amétropie :- pour les myopies : 18 mois de stabilité constituent un boncritère. Cependant, on n’est jamais à l’abri d’une évoluti-vité ultérieure ;- pour les astigmates : en cas d’augmentation de la puis-sance des verres, éliminer un kératocône fruste en topo-graphie cornéenne et effectuer un suivi avant de réaliserl’intervention.

d. Métier : en raison du risque de halos nocturne, éviter lesprofessionnels de la route.

e. Profil psychologique : il doit être plutôt « positif ». Il estnécessaire de saisir l’attente du patient.

La cornée est-elle opérable ?a. Examen biomicroscopique :- recherche d’anomalie de transparence (nodule, cicatri-ce, pannus…) pouvant entraver l’action du laser femtose-conde ;- stabilité du film lacrymal et recherche de sècheresseoculaire significative.

b. Tomographie d’élévation de la cornée et topographiecornéenne pour dépister les kératocônes frustes :- analyse quantitative : pachymétrie minimale, kératomé -trie, pic d’élévation de la face antérieure et postérieure ;

Les Cahiers24

ACR

AOP • ACR • 2015

- analyse qualitative : recherche d’asymétrie cornéenne,de bombement décalé de la face antérieure et postérieu-re, d’amincissement excentré ; - critères de Rabinowicz : images topographiques de kéra-tocône fruste : D = ectasie inférieure, GSrax = image desablier avec angle entre la partie supérieure et inférieu-re, H = aspect en nœud de cravate ;- indices de Klyce Maeda, KISA, courbe de progressionpachymétrique ;- indice I-S : différence > 1,4 D entre la partie supérieureet la partie inférieure de la cornée dans les 3 mm cen-traux est un facteur de risque ;- utilisation de logiciel Expert : SCORE.

c. Aberromètrie (éventuellement) à la recherche decoma significatif (elle va de pair avec l’asymétrie de lacornée).

d. En cas de doute :- l’ORA permet de tester indirectement la qualité biomé-canique de la cornée (intérêt discuté),- l’OCT de cornée à la recherche d’anomalie d’épaisseurde l’épithélium cornéen en cas de doute sur un kératocô-ne fruste.

e. Antécédents contre-indiquant la chirurgie réfractiveau laser excimer :- kératocône,- herpes oculaire,- antécédents familiaux de kératocône, maladie dégéné-ratives de la cornée,- maladie de système active,- contre-indications temporaires : grossesse, traitementanti-acné (Roaccutane…)…

Choix de la techniqueTrois techniques sont actuellement utilisées de façon

courante : PRK, femtolasik et Smile.Arbre décisionnel :- opérable mais un des critères limite (épaisseur ou asy-métrie visible mais peu marquée) : choisir la PRK ;- tous les critères sont satisfaisants : femtolasik ou Smile.

Interventiona. PRK :- désépithélialisation en utilisant un marqueur de 7 mm biencentré dans lequel on instille une solution alcool 20 % pen-dant 20 min ; - éponger la solution dans le marqueur et éviter de la lais-ser déborder pour éviter des réactions inflammatoires.Bien nettoyer au BSS ;- l’épithéliorhéxis doit être centré, régulier et symétrique ;- lentilles pansement.


b. Femtolasik :- bien visualiser le profil ablatif de façon à réaliser un voletadapté au traitement réfractif ;- ne pas hésiter à reposer le cône du laser femtosecondes’il apparaît décentré lors de la succion.

c. Smile : - permet de réaliser un lenticule intrastromal ;- demande une certaine technicité avant de débuter.

ACR S12

Biométries difficiles : les points clésMaté Streho, Mickaël Sellam

La biométrie est une étape clé dans la chirurgie de lacataracte. Elle permet de déterminer en préopératoire lapuissance de l’implant intraoculaire pour obtenir l’amé-tropie souhaitée pour le patient. La précision de cette bio-métrie a beaucoup évolué lors de ses dernières années enmême temps que les techniques opératoires. Depuis lestravaux de Drexler en 1998, nous savons que la précisionréfractive dépend de quatre paramètres indépendants : pré-cision des mesures, précision des formules, précision dela technique chirurgicale et précision intrinsèque desimplants. Les principales sources d’erreurs de la biomé-trie sont les erreurs de mesure de la kératométrie, pro-fondeur de chambre antérieure et longueur axiale.

Situations difficiles de biométrieLes « biométries difficiles » sont déterminées par l’im-

possibilité d’utiliser les appareils classiques (opacités tropimportantes, absence de fixation) ou dans des conditionsoù les appareils standard sont pris en défaut (après chi-rurgie réfractive, kératocône ou amétropies fortes). Nousavons à notre disposition principalement des appareils debiométrie basés sur les ultrasons (mode A et mode B) etles biomètres optiques.

Les avantages et inconvénients des différents procédéssont présentés dans le tableau I. L’apparition des bio-mètres optiques a permis de gagner en précision de mesu-re pour la longueur axiale par rapport aux appareils ultra-sonores en mode A. Le côté « tout en un » pratique, délé-gable ne doit pas nous affranchir de nous poser les bonnesquestions et certaines conditions nécessitent de réfléchirdavantage sur la pertinence clinique des mesures, le choixdes formules ou encore l’adaptation de la constante A.

Cet atelier vise à survoler, par des cas concrets, les dif-férents points à maîtriser pour optimiser sa biométriemême dans les cas les plus difficiles.

Les Cahiers 25

ACR

AOP • ACR • 2015

Tableau I. Principales avantages et inconvénients des appareils debiométrie ultrasonore (mode A, mode B) et optique.Appareils Avantages InconvénientsEchographe Indépendants Aplanation → erreur de en mode A des opacités mesure de la LA

Indépendants Mesure à « l’aveugle »de la fixation Pas d’examen

morphologique

Echographe Indépendants Opérateur dépendanten mode B des opacités Appareillage

Indépendants Contactde la fixation Huile de siliconeAnalyse du segmentpostérieur(DR, staphylome)Possible sur LA excessive

Biomètre Non contact Pas d’analyse du optique Confort, rapide segment postérieur

Reproductible (DR, staphylome)« Délégable » Coopération nécessaireHuile de silicone Pas de fixation

Age (< 6 ans)Opacités limitantesLA excessive

ACR S13

Gestion de l’astigmatisme pour la chirurgiecornéenne et cristallinienne en 2015Laurent Gauthier-Fournet

La gestion de l’astigmatisme en vue d’une chirurgiepasse dans un premier temps par une quantification pré-opératoire la plus exacte possible. Outre la confrontationdes données objectives, subjectives, totales et cornéennes,on s’attachera à prendre en compte l’impact de l’astig-matisme cornéen postérieur, qu’il soit mesuré directe-ment par le biais d’une topographie d’élévation ou estiméstatistiquement par des abaques qui déduiront de la faceantérieure l’astigmatisme total.

Les aides peropératoires se développent rapidement.

Concernant la photoablation, les eye-trackers rotatifsactifs et passifs se diffusent progressivement. Les donnéesstatistiques montrent que les trackers passifs sont, dansce cas, les plus importants car la cyclotorsion pendant lachirurgie varie peu même si des erreurs cumulées, si ellesvont dans le même sens, peuvent générer une erreurréfractive importante.

Concernant la chirurgie de la cataracte par implant


(n°196 – Janvier 2015).


torique, l’apparition de trackers peropératoires utilisant leprincipe de la réalité augmentée permet, pendant la posede l’implant, d’aligner au mieux son tore sur l’axe exact del’astigmatisme. Il s’agit de dispositifs complexes permet-tant en outre d’affiner les calculs d’implants, de gérer laposition de l’incision ainsi que la taille et le positionnementdu capsulorhéxis.

Ortho S1

Trucs et astuces en orthoptie : retour vers le futur II !Marc Fauveau, Benoit Rousseau

Un orthoptiste est, d’abord et avant tout, un clinicien ! C’est par son sens de l’observation, sa rigueur pour

étayer son hypothèse et son talent à proposer une priseen charge adaptée qu’il est, et restera, un soignant appré-cié et utile.L’utilisation de différents outils, sélectionnés parce qu’ilsne sont pas toujours ni très connus ni employés en cliniquecourante, pouvant apporter un éclairage utile pour aiderà l’analyse du cas de notre patient seront présentés demanière dynamique :- notion de vergences relatives (VR),- palette de fixation,- facilités de vergences,- rock accommodatif,- disparité de fixation, etc.

Bref, ces « petits trucs » qui parfois font la différence !

Ortho S2

Amblyopie : erreurs à ne pas commettreMartine Santallier

Afin de bien comprendre comment fonctionne le trai-tement de l’amblyopie, il faut connaître le mécanisme decelle-ci. Connaître le phénomène de commutation et letraitement devient très simple.

Il ne peut y avoir de chance de succès si la correctionoptique totale (COT) n’est pas mise en place. Pour déter-miner celle-ci, la cycloplégie est incontournable.

Le traitement de l’amblyopie repose sur le principe dela dissociation. Le thérapeute est maître du temps d’acti-vité de chaque œil et doit donc en trouver la bonne gestion.


(n°196 – Janvier 2015).


L’occlusion totale et permanente sur peau du bon œil serafaite jusqu’à obtention de l’isoacuité visuelle. Puis un trai-tement de consolidation sera poursuivi pendant cinq ans.

Les échecs de traitement sont dus à une mauvaise pri-se en charge : pas de COT, mauvaise monture de lunettes,abandon de traitement, traitements « écologiques » oualternatifs, enfant-roi, traitement non supporté sont autantde pièges qu’il faut éviter.

Le taux de succès du traitement de l’amblyopie fonc-tionnelle avant l’âge de 4 ans doit être de 100 %.

Ortho S3

e-orthoptie : les nouvelles applications au service de la pratique quotidienneMarc Fauveau, Benoit Rousseau

Voilà bien longtemps déjà qu’on parle de l’utilisationd’outils informatiques pour les orthoptistes… Certainsd’entre nous en utilisent déjà régulièrement, mais la plu-part n’ont pas sauté le pas !

Nous ferons un état des lieux de l’existant et, surtout,des choses à venir dans ce domaine.

Nous réfléchirons à l’intérêt de l’adoption de tels outils,tant pour nous-mêmes que pour nos patients.

NB. Le thème abordé dans cet atelier est celui des outilsqui aident à l’examen clinique : les logiciels de gestion desdossiers patients, de télétransmissions, etc. n’y serontpas abordés.

Ortho S4

Best’OPH chirurgie réfractive et orthoptie :qu’auriez-vous fait ?Raphaël Amar, Martine Santallier

Grâce au développement de nouvelles technologies età l’optimisation de ses niveaux de sécurité et d’efficacité,la chirurgie réfractive a connu une expansion considé-rable depuis les années 1990. Les chirurgies lasik et PKRrestent aujourd’hui les plus utilisées.

Si le bilan préopératoire est crucial pour l’indicationd’une telle chirurgie, nous devons garder à l’esprit que laconsultation de chirurgie réfractive n’est pas un bilan dia-gnostique relatif à une pathologie ciblée proprement dit,mais davantage un bilan préopératoire répondant à descontraintes postopératoires anatomiques, sensorielles etfonctionnelles. Le niveau d’exigence des patients com-plète l’arbre décisionnel et renforce ici l’objectif d’offrir lemeilleur résultat réfractif et sensoriel.

L’orthoptiste occupe un rôle important dans la prise encharge de ces patients en leur apportant des informa-

Orthoptistes


tions, en explorant et en analysant les différents examensorthoptiques, réfractifs et complémentaires. L’approchecomplémentaire de l’ophtalmologiste et de l’orthoptisteprend tout son sens.

La chirurgie réfractive peut toutefois induire des modi-fications de la vision binoculaire en provoquant une évo-lution de la qualité de la vision, une anisométropie nonattendue et/ou une modification de l’état binoculaire. Laproblématique du bilan orthoptique préopératoire est d’an-ticiper dans la mesure du possible toute décompensationpostopératoire sensori-motrice, en fonction des indica-tions chirurgicales réfractives souhaitées.

Si les frontières de la sensorialité dépendent de notreinterindividualité et de nos propres capacités neuro-adap-tatives, certaines limites sensorielles et fonctionnellesconnues aident à établir un cadre pertinent et raisonné d’in-dications.Grâce à de nombreux cas cliniques choisis, le but de cetatelier sera de revoir ensemble le bilan orthoptique envue d’une chirurgie réfractive. Certains points clés serontnotamment abordés :- la détermination de l’œil dominant avec la technique du« flou préférentiel »,- l’importance des essais de lentilles de contact et de lacycloplégie en préopératoire,- la mesure de l’anisométropie induite ou envisagée,- les méthodes actuelles de compensations peropéra-toires de la cyclotorsion et la cyclorotation pouvant exis-ter entre la position assise des mesures et la positionallongée du patient lors de l’opération.

Cette mise au point nous permettra de faire une éva-luation pertinente des fonctions visuelles et des perfor-mances binoculaires du patient, dans l’objectif d’optimi-ser les consultations préopératoires et les résultats post-opératoires sensori-moteurs.

La subtilité de la sensorialité visuelle exige une consi-dération globale de nos patients dans le but d’améliorersans cesse les frontières de nos indications adaptées etpersonnalisées.

Ortho S5

OCTmania de la rétine : testez votre pratique !Adil El Maftouhi

L’OCT s’est imposé comme un outil indispensable dansl’analyse des pathologies maculaires constituant désor-mais un prolongement de l’examen clinique à la lampe àfente. La technologie OCT a connu de nombreux dévelop-pements depuis son avènement avec l’OCT 3 en 2001, pas-sant respectivement d’un traitement point par point du

Les Cahiers 27AOP • ACR • 2015

signal avec le Time Domain à une analyse fréquentielle dusignal avec le Fourier Domain incluant la technologie duSpectral Domain et du Swept Source.

La résolution axiale et la vitesse d’acquisition de ces sys-tèmes ont considérablement évolué permettant une amé-lioration de la visualisation des différentes interfaces réti-nienne avec des résolutions allant de 7 microns à 3 micronsselon les systèmes.

L’amélioration des traitements de l’image par la som-mation de multiples B-scans et une meilleur focalisationdu signal OCT, issue des spécificités technique de la trans-formée de Fourier, ont permis d’évaluer la choroïde danstoute son épaisseur, notamment grâce au travaux de Spaideavec le Spectralis. Cette technique d’acquisition baptiséeEDI (Enhanced Depht Imaging) a révolutionné l’appré -ciation de la choroïde dont la visualisation était limitée auparavant et nous permet d’enrichir nos connaissancessur les mécanismes physiopathologiques.

L’apparition de la projection C-scan ou OCT en face nouspermet une visualisation antéro-postérieure de la rétineconstituant un complément d’information dans l’analyseglobale.

Depuis peu, l’émergence de l’angio-OCT qui constitueune évolution de cette projection « en face », ouvre unenouvelle ère celle de l’OCT fonctionnel. En effet, l’angio-OCT permet d’analyser le déplacement des érythrocytesdans la colonne vasculaire et de visualiser avec beaucoupde précision l’architecture vasculaire selon différentesprofondeurs. L’angio-OCT permet de dépister les compli-cations néovasculaires avant l’apparition de signes d’exsu -dations intrarétiniennes directs.

La sémiologie OCT s’est progressivement enrichie aucours de ces développements avec des signes très patho-gnomoniques de certaines affections qu’il faut savoir recon-naître pour optimiser sa pratique de l’OCT. Ces évolutionstechniques nombreuses offrent aux orthoptistes une pla-ce de choix dans la réalisation de cet examen stratégiquequi, malgré toutes ces automatisations, reste un examenopérateur dépendant.

Ortho S6

Champ visuel : stratégie de dépistage et de suivi pour le glaucome Alice Grise-Dulac

L’analyse du champ visuel par la périmétrie automati-sée est la technique la plus sensible pour analyser l’atteintefonctionnelle de la neuropathie glaucomateuse.

L’objectif de cet atelier est de fournir les élémentsnécessaires pour évaluer efficacement le champ visueldu patient glaucomateux à la fois en objectif de dépistage

Orthoptistes


et de suivi thérapeutique. Les 10 points clés pour abordersereinement et efficacement l’analyse de ces outils serontexposés.

Les différents types de champ visuel ainsi que les outilsde suivi et d’analyse de progression seront présentés. Laplace de chacun en fonction de l’avancée du glaucome etdes pathologies associées sera analysée.

Les relevés de champs visuels peuvent désormais êtrecouplés aux analyses de fibres optiques par OCT-RNFL pouraugmenter l’évaluation globale de progression de la neu-ropathie optique.

Ces outils en perpétuelle évolution augmentent la sen-sibilité de dépistage du glaucome et de suivi d’évolution.Ils ont une place clé dans la pratique quotidienne et fontpartie de l’arsenal d’examens complémentaires indis-pensables pour le dépistage et le suivi des patients glau-comateux.

Ortho S7

Télémédecine pour le dépistage de la rétinopathie diabétique : les pointsclés pour l’orthoptiste en 2015Ali Erginay

La rétinopathie diabétique (RD) est une complicationimportante du diabète et reste une des principales causesde cécité et de malvoyance dans la population active. Cetteévolution handicapante est due à la prise en charge sou-vent trop tardive de cette affection. Seul un examen effec-tué régulièrement peut permettre de la diagnostiquer pré-cocement et de la traiter. Un examen du fond d’œil (FO)

annuel de tout patient diabétique par un ophtalmologisteest un objectif aujourd’hui non réalisable.

La photographie du FO et sa télétransmission permet-tent d’améliorer le dépistage annuel de la RD avec unaccès aux soins d’un plus grand nombre de patients dia-bétiques en économisant le temps médical. Avec cet objec-tif, un réseau de dépistage peut être mis en place et peutcontribuer au dépistage de la RD en suivant les recom-mandations de bonnes pratiques cliniques des sociétéssavantes ainsi que les recommandations de l’HAS concer-nant le dépistage de la rétinopathie par télémédecine.Dans le réseau, la prise de photographies du FO est réa-lisée par un/une orthoptiste. Le protocole de dépistage dela RD comprend au minimum deux photographies de 45°de chaque œil, en utilisant une caméra non mydriatique,l’une centrée sur la macula, l’autre sur la papille. Les pho-tographies associées à des données médicales sont trans-mises par Internet sécurisé au centre de lecture. Des pro-cédures d’assurance qualité doivent être mises en placeà tous les niveaux (prise de photos, qualité des photos,interprétation des photos, double lecture, transfert desdonnées…). L’ensemble des échanges se fait avec le logi-ciel sécurisé.

L’usage des rétinographes non mydriatiques pour dépis-ter la RD se répand en France. Mais l’objectif d’un examenannuel du FO de tout patient diabétique n’est toujours pasatteint en France.

Grâce aux différents décrets, on peut espérer que lesmédecins libéraux et des orthoptistes aussi puissent par-ticiper au dépistage de la RD et que les patients diabétiquesen France bénéficient tous au moins d’un dépistage paran.

Orthoptistes



La puissance du

sans conservateur1-3

Réduction de la pression intraoculaire (PIO) chez les patients adultes atteints de glaucome à angle ouvert ou d’hypertension oculaire chez qui la réponse aux bêta-bloquants topiques ou aux analogues des prostaglandines est insuffisante.Remboursé Séc. Soc. 65% - Agréé Collect.

* Association fixe de prostamide et de bêtabloquant – AMM obtenue le 30 mai 2013

FR/0

275/

2015

- N

ovem

bre

2015

– V

isa

N°1

4/01

/608

9266

4/P

M/0

12

Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Références :1. Aptel F et al. Efficacy and tolerability of prostaglandin-timolol fixed combinations : a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Ophthalmol. 2012;22:5-18.2. Aptel F et al. Efficacy and Tolerability of Prostaglandin Analogs. A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. J Glaucoma 2008 ;17:667-673.3. RCP GANFORT® collyre en solution en récipient unidose.

La 1ère et seule association fixesans conservateur*

NOUVEAU

*Topcon reprend votre ancien OCT et vous permet d’économiser jusqu’à 50 000¤ sur l’achat du nouvel OCT Triton ou OCT Triton +.Offre valable jusqu’au 31 décembre 2015

Avec TOPCON

REPRISE*,

Ayez toujours

une longueur

d’onded’avance

Men

tio

ns

lég

ale

s : S

ixti

ne A

-

AK

DG

– 1

1/20

15

Le DRI OCT-1 Triton/Triton+ est un appareil de Tomographie à Cohérence Optique qui permet de réaliser in-vivo des images en coupe de tissus, avec une résolution de quelques microns. Combiné à un rétinographe, le DRI OCT-1 Triton/Triton+ permet de réaliser des images couleur, autofluo (modèle Triton+) et fluo (modèle Triton+) de la rétine.Dispositif médical de classe IIa. Les informations contenues dans ce document sont destinées aux professionnels de santé. Lire attentivement les informations figurant dans le mode d’emploi avant utilisation. Une formation au DRI OCT-1 Triton/Triton+ est requise avant utilisation du dispositif. Prise en charge par l’assurance maladie dans certaines conditions. Fabriqué par : Topcon Corporation - Distribué par Topcon France SARL.

TOPCON France – 3 route de la Révolte – 93206 Saint-Denis Cedex – Tél : 01 49 21 23 23 – www.topcon-medical.fr

POUR TOUT RENSEIGNEMENT, n'hésitez pas à nous contacter au 01 49 21 23 23 ou par e-mail [email protected]


&Ate l iers d'Ophta lmologie Pra t ique A t e l i e r s d e C h i r u r g i e s R é f r a c t i v e s&Ate l iers d'Ophta lmologie Pra t ique A t e l i e r s d e C h i r u r g i e s R é f r a c t i v e s

4 et 5 décembre 2015palais Brongniart - paris

Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

FR/0390/2015a – Novembre 2015 - 15/07/67392081/PM/003

Prescription réservée aux spécialistes en ophtalmologie. OZURDEX® est un médicament d’exception qui doit être prescrit en conformité avec sa fiche d’information thérapeutique.

Les mentions obligatoires sont disponibles sur la base de données publique des médicaments à l'adresse http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

OMDune baisse d’acuité visuelle due à un œdème maculaire# diabétique (OMD),

chez des patients pseudophaques, ou considérés comme insuffisamment répondeurs à un traitement non corticoïde ou pour lesquels un traitement non corticoïde ne convient pas.

OZURDEX® est indiqué dans le traitement des patients adultes présentant :

Avant de prescrire Ozurdex® dans cette indication, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr

Ozurdex® fait l’objet d’un plan de gestion des risques. Avant de prescrire Ozurdex®, nous vous invitons à consulter les outils de minimisation des risques et à remettre à vos patients les documents qui leur sont destinés.

OVR*un œdème maculaire# suite à une occlusion de la branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR).

UVÉITEune inflammation du segment

postérieur de l’œil de type uvéite non infectieuse.

*Occlusion Veineuse Rétinienne

(implant intravitréen à base de dexaméthasone) 0,7mg

PLACEZ LE PATIENT AU CENTREDE LA PRISE EN CHARGEDE L’ŒDÈME MACULAIRE#


Documents

Aop acr 2015