app urino-génitale

Pr Jean-Marc Garcier DCEM1 Faculté de médecine Clermont-Ferrand

ANATOMIE DES APPAREILS URINAIRE,

GENITAL MASCULIN ET GENITAL FEMININ

03.10.2005 1

LES REINS Pairs, symétriques rétro-péritonéaux, ils sécrètent l'urine.

Anatomie descriptive

Situation Parties hautes et latérales de l'espace rétro-péritonéal, de part et d'autre du rachis.

Appliqués contre la paroi abdominale postérieure, palpables.

Visualisés sur l'ASP et I'UIV, en regard des processus transverses de Tl1 et T12 et des

corps de L1 et L2. A droite du bord inférieur de la 11ème côte à la partie moyenne de L3.

Ils ne sont pas situés dans un plan frontal : obliques en bas, latéralement et en avant.

Configuration externe

A. Morphologie Haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord médial ; il regarde en avant et

médialement.

Aplatis d'avant en arrière, leur grand axe est oblique en bas et latéralement.

On leur décrit donc :

• une face ventrale (ventro-latérale)

• une face dorsale (dorso-médiale)

• un bord latéral convexe

• un bord médial concave, échancré par le hile qui communique avec le sinus du

rein, cavité creusée dans l'organe et traversé par les vaisseaux et les cavités

excrétrices.

Couleur rouge sombre, consistance ferme (suture possible).

Dimensions

12x6x3cm; 150g.

Variations De situation : pelvien notamment; ptosé.

De nombre : unique ou symphyse des deux reins.

Structure Capsule résistante.

Parenchyme avec :

une zone médullaire (foncée) = pyramides rénales avec papille au sommet (tubes

collecteurs et certaines parties des tubes excréteurs).

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une zone corticale (jaune rougeâtre) constituée des lobules corticaux et des colonnes

rénales (entre les pyramides), contenant les corpuscules rénaux (glomérule + capsule de

Bowman), une partie des tubes excréteurs et la partie initiale des tubes collecteurs.

Un lobe est constitué d'une pyramide et du cortex correspondant.

Fixité Loge rénale

Loge fibreuse, elle est séparée du rein par la graisse périrénale (plus abondante

latéralement et caudalement).

Elle s'étend de la 11ème côte à la crête iliaque, de part et d'autre du rachis et du psoas.

Elle est limitée par le fascia rénal : feuillets antérieur (mince) et postérieur (épais) se

réunissant latéralement, au-dessus du rein et qui se perdent sur la gaine péri-vasculaire du

pédicule rénal au niveau du hile.

La surrénale est dans la même loge, séparée du rein par une cloison fibreuse intersurréno-

rénale.

Autres moyens de fixité Vaisseaux.

Pression des viscères abdominaux.

Rapports La loge est incomplètement fermée (ouverte en bas et médialement)

Dans la loge : graisse péri-rénale, vaisseaux, nerfs et cavités excrétrices.

Par l'intermédiaire de la loge et de la graisse péri-rénale.

A. Postérieurs a. Etage thoracique

De la superficie à la profondeur :

• dernier espace intercostal et les cotes qui le bordent,

• ligament lombo-costal : du sommet des processus transverses de LI et L2 à la 12ème côte

à la limite inférieure du cul de sac pleural

• recessus pleural costo-diaphragmatique

• diaphragme : fibres issues des ligaments arqués médial et latéral entre lesquelles la loge

b. Etage lombaire Paroi abdominale postérieure avec notamment les triangle et quadrilatère lombaires.

Entre le rein et la paroi abdominale, la graisse de l'espace para-rénal contenant les nerfs

grand splanchnique, petit splanchnique et splanchnique inférieur, le nerf sub-costal, les nerfs

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ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, le nerf génito-fémoral et les deux premières artères et veines

lombaires.

B. Antérieurs a. Rein droit

1. PERITOINE PRE-RENAL II tapisse la face viscérale du foie en se réfléchissant en ligament hépato-rénal. La racine

du mésocôlon transverse barre le rein près de son extrémité inférieure. Le mésoduodénum

accolé est plus médian.

2. VISCERES • Face viscérale du foie.

• Courbure colique droite (pôle inférieur) accolée.

• Partie descendante du duodénum accolée (en avant du bord médial du rein).

b. Rein gauche

1. PERITOINE PRE-RENAL • mésocôlon transverse en avant de la partie moyenne du rein

• feuillet postérieur de la bourse omentale au-dessus

• mésocôlon descendant accolé au-dessous.

2. VISCERES

(a) En haut (étage sus-mésocolique) • latéralement, la surface rénale de la rate.

• Corps et queue du pancréas (et vaisseaux spléniques)

• glande surrénale gauche (craniale et médiale)

• face postérieure de l'estomac entre les trois organes précédents.

(b) A la partie moyenne • moitié gauche du colon transverse et son méso

• courbure colique gauche et colon descendant, latéraux

(c) En bas (étage sous-mésocolique) • mésocôlon descendant et artère colique gauche

• anses grêles (médiales).

C. Latéraux • gouttière para-colique et par son intermédiaire :

• lobe droit du foie, à droite

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• bord inféro-médial de la rate et colon descendant, à gauche.

D. Médiaux

En haut • glande surrénale, dans la même loge, séparée par un fascia inter-surréno-rénal.

• Gros vaisseaux prévertébraux VCC, aorte (séparée du rein gauche par le pilier gauche

du diaphragme).

• Noeuds lymphatiques lombaires.

A la partie moyenne • Pédicule rénal.

En bas • uretère +++

• partie descendante du duodénum à droite et angle duodéno-jéjunal à gauche

Vaisseaux et nerfs

A. Artères rénales Elles assurent la vascularisation du rein, de l'uretère proximal et d'une partie de la

surrénale. Leurs variations anatomiques sont nombreuses,

a. Origine Face latérale de l'aorte au niveau de Ll, la gauche souvent un peu plus haut.

b. Direction Obliques latéralement, en bas et en arrière (moulées sur le rachis).

L'artère rénale gauche est courte (3 - 4 cm), la droite longue (6 - 7 cm) et rétro-cave.

c. Terminaison Ce sont des artères terminales, sans anastomoses entre leurs branches.

1. DANS LE SINUS DU REIN • Branche antérieure, prépyélique, se divisant en 3 ou 4 rameaux pour la partie antérieure

du rein, donnant une artère polaire inférieure.

• Branche postérieure, rétro-pyélique, contournant le pyélon par en dessus, se divisant en

3 à 5 rameaux pour la partie postérieure du rein, donnant une artère polaire supérieure

→ la face postérieure du bassinet est libre.

2. DANS LE PARENCHYME RENAL

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Les branches des artères pré et rétro-pyélique pénètrent entre les papilles (branches

interpapillaires) puis cheminent entre les pyramides (artère péri-pyramidales).

Elles se terminent à la base des pyramides en artère arquées d'où partent les artères

interlobulaires et les artérioles droites.

d. Collatérales • Artères capsulo-adipeuses (graisse péri-rénale)

• Surrénale inférieure

• pyélo-urétériques (bassinet et uretère proximal)

anastomosées entre elles et avec les artères de voisinage : arcade exo-rénale.

e. Variations • de nombre 2 à 4 artères par côté

• de niveau d'origine : de l'aorte abdominale aux premiers centimètres des artères iliaques

communes.

• Trajet et longueur

• Terminaison ± précoce, distribution parenchymateuse.

B. Veines rénales Origine

Confluence des veines péri-calicielles, qui drainent les veines péri-pyramidales et inter-

papillaires. Réseaux pré-pyélique, important et rétro-pyélique

Trajet

1. A DROITE Veine courte (3 cm) et horizontale.

2 A GAUCHE Veine longue (7 cm), discrètement oblique en haut vers la ligne médiane.

Courbure à concavité postérieure en avant de l'aorte (pince aorto-mésentérique).

Limite inférieure du quadrilatère veineux (de Roggie) = VMS, VMI et Tc SM).

Terminaison Dans la veine cave caudale, à 90° à droite, plus obliquement à gauche.

d Branches collatérales

1. DES DEUX COTES • veines surrénales inférieures

• veines capsulo-adipeuses

• veines pyélo-urétériques

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2. A GAUCHE • veine gonadique gauche

• veine surrénale (principale).

e. Anastomoses dans le parenchyme rénal (voûte veineuse sus pyramidale)

dans l'atmosphère péri-rénale (arcade veineuse exo-rénale) connectée aux veines

surrénales, coliques, urétériques et phréniques inférieures.

anastomose aux veines azygos : tronc réno-azygo-lombaire à gauche (racine de la veine

hémi-azygos)

Lymphatiques Les collecteurs d'origine suivent les vaisseaux sanguins dans le parenchyme.

Plans antérieur, moyen et postérieur par rapport au hile.

Noeuds lymphatiques lombaires, latéro-aortiques droits et rétro-caves (à droite), latéro-aortiques

gauches. Connexions lymphatiques : collecteurs des gonades et de la surrénale

Nerfs Proviennent du plexus solaire.

Plexus rénal a pour origine :

- ganglions coeliaques

- ganglions mésentériques supérieurs

- ganglions aortico-rénaux

- nerfs petit splanchnique et splanchnique inférieur.

Conclusion Artères, veines, lymphatiques et nerfs rénaux constituent avec le bassinet le pédicule

rénal : le bassinet est postérieur, l'artère en avant de lui et la veine en avant et au-dessous de

l'artère.

Les lymphatiques se distribuent en trois plans, antérieur, en avant de la veine, moyen

entre artère et veine, et postérieur en arrière de l'artère.

Les nerfs se placent en plans antérieur, au bord supérieur de l'artère, et postérieur, à la

face postérieure de l'artère.

Tous ces éléments sont noyés dans la graisse et entourés d'une gaine conjonctive en

continuité avec les parois de la loge rénale.

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SURRENALES Glandes endocrines situées à la partie supéro-médiale du rein correspondant.

I. Anatomie descriptive

Situation A la partie haute de l'espace rétro-péritonéal, thoraco-abdominales.

A droite, très profonde, médiale par rapport au pôle supérieur du rein.

A gauche, plus antérieure, descendant plus bas sur le bord médial du rein.

Configuration externe Morphologie

Forme de virgule dont la grosse extrémité repose sur le pédicule rénal, variable. A droite

bonnet phrygien (souvent la surrénale droite est triangulaire), à gauche virgule

• Face antérieure : regarde en avant et latéralement, plane, présentant le hile.

• Face postérieure : plane, regardant en arrière et médialement.

• Bord médial convexe.

• Bord latéral convexe épais

• Extrémité inférieure large et arrondie

• Extrémité supérieure effilée

Dimensions L= 4- 5 cm ; l= 2- 4 cm ; e= 8- 10 mm au bord latéral, 3 - 4 mm au bord médial. Poids = b

- 10 g

Autres caractéristiques Couleur jaune chamois. Ferme et friable.

Anomalies Forme et dimensions.

Nombre et siège : absence, surrénale aberrante ou accessoire, hétérotopie (inclusion dans un organe

voisin et notamment le rein).

Structure Parenchyme constitué de :

• Médullaire, foncée et friable, produisant Adr et Nadr (paraganglion du système

sympathique).

• Cortex, claire et ferme, produisant des hormones stéroïdes, minéralo et gluco-

corticoïdes. Capsule mince et résistante.

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Fixité Les glandes surrénales sont très fixées :

• Filets nerveux atteignant leur face postérieure et leur bord médial.

• Loge surrénale : dans la loge rénale, séparées du rein par un fascia inter-surréno-rénal

(mais pas solidaires).

• Ligaments : surréno-diaphragmatiques (droit et gauche), surréno-aortique (à gauche),

surréno-cave et surrénohépatique (à droite).

Rapports Par l'intermédiaire de la loge réno-surrénalienne et de la graisse rétro-péritonéale.

A. Antérieurs A droite

• Veine cave caudale : la partie médiale de la glande s'insinue en arrière de la VCC.

++++++

• Foie : la glande laisse son empreinte sur la face diaphragmatique du foie (entre celles du

rein et de la VCC).

• Genu superius du duodénum : séparée par le mésoduodénum accolé.

Le péritoine ne tapisse que la moitié inférieure de la glande.

A gauche • Estomac : par l'intermédiaire de la bourse omentale.

• Corps du pancréas et vaisseaux spléniques, par l'intermédiaire de l'accolement du

feuillet postérieur de la bourse omentale.

B. Postérieurs D'arrière en avant :

• paroi abdominale (1 l`"1e et 1 2 ' côte) et ligament lombo-costal

• récessus pleural costo-diaphragmatique

• diaphragme (piliers, fibres nées des ligaments arqués médial et latéral) et constituants

vasculo-nerveux qui le traversent (nerf grand splanchnique, racine médiale de la veine

azygos ou de la veine hémi-azygos)nerf petit splanchnique et chaîne sympathique

lombaire.

C. Latéraux Bord médial du rein, au-dessus du pédicule rénal. A gauche, bord postérieur de la rate, en

haut.

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D. Médiaux a. A droite

• VCC, qui masque en avant sa partie médiale. +++

• Artère phrénique inférieure.

• Plexus solaire : ganglion mésentérique supérieur droit, le ganglion aortico-rénal droit et

le ganglion coeliaque droit (qui reçoit une branche du nerf vague droit par sa corne

médiale et le nerf grand splanchnique par sa corne latérale).

b. A gauche • aorte abdominale et noeuds lymphatique lombaires, dont la glande est séparée par le

pilier gauche du diaphragme et par l'artère phrénique inférieure

• Tronc coeliaque

• Plexus solaire et notamment ganglion coeliaque gauche.

Vaisseaux et nerfs

A. Artères Nombreuses artérioles regroupées en trois pédicules.

1. Pédicule supérieur, constant 1 à 3 rameaux de l'artère phrénique inférieure, vers l'extrémité supérieure de la glande.

2. Pédicule moyen, inconstant = artère surrénalienne moyenne née de la face latérale de l'aorte (entre tronc coeliaque et

artères rénales), gagnant le bord médial de la glande (à droite elle est longue et croise en arrière

la VCC).

3. Pédicule inférieur, inconstant = artère surrénalienne inférieure, verticale ; née de l'artère rénale, elle rejoint l'extrémité

inférieure de la glande.

B. Veines a. Veine surrénale

Une de chaque côté, issue de la face antérieure de la glande.

• A droite, courte, elle gagne obliquement la VCC (parfois tronc commun avec les petites

veines hépatiques).

• A gauche, longue, oblique en bas et médialement, elle se jette dans la veine rénale

gauche (souvent après s'être unie à la veine phrénique inférieure).

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b. Veines accessoires • groupe supérieur gagnant les veines phréniques inférieures.

• Groupe inférieur, plus constant, tributaire de la veine surrénale, de la veine rénale ou de

la VCC.

• Possibilités d'anastomoses porto-caves (veines phréniques inférieures recevant des

veines cardiales et oesophagiennes).

C. Lymphatiques Trois réseaux d'origine : cortical, médullaire et capsulaire se drainent dans deux groupes

principaux.

1. Groupe antérieur sous -pédiculaire Gagnent les noeuds lymphatiques lombaires latéro-aortiques (sous-jacents au pédicule

rénal).

2. Groupe postérieur sus-pédiculaire Sensiblement satellite des artères, ils gagnent les noeuds lymphatiques lombaires, pré et

latéro-aortiques (sus-jacents au pédicule rénal).

De plus Certains lymphatiques peuvent traverser le diaphragme et pénétrer dans le foie (à

droite).

D. Nerfs Trois pédicules fournissent une riche innervation sympathique et parasympathique.

• Plexus surréno -phrénique (supérieur) suit les artères surrénales supérieures.

• Plexus surréno-rénal (inférieur) suit le trajet de l'artère surrénale inférieure.

• Plexus surréno-solaire, le plus important avec

o un pédicule postérieur provenant du nerf grand splanchnique.

o un pédicule médial, provenant de la partie médiale du ganglion coeliaque.

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URETERE

7 Anatomie descr ipt ive

1.1 Trajet Distance entre les uretères : 8 cm à l'origine

2 cm à la terminaison.

1.1.1 Origine Partie caudale du bassinet (en regard du processus transverse de L2).

1.1.1.2 Trajet

1.1.2.1 Partie abdominale Verticale jusqu'au détroit supérieur.

o Segment lombaire, vertical (discrètement oblique vers la ligne médiane).

o Segment iliaque, concave latéralement (sur la saillie des vaisseaux iliaques).

1.1.2.2 Partie pelvienne

Segment pariétal : contre la paroi pelvienne concave cranialement, latéralement et dorsalement jusqu'à l'épine sciatique

Segment viscéral : traverse la cavité pelvienne courbe concave cranialement, médialement et ventralement

Segment vésical : à travers la paroi vésicale.

1.1.3 Terminaison Dans la vessie par l'ostium de l'uretère.

1.2 Configuration extérieure Conduit blanchâtre, dur, présentant des ondulations péristaltiques.

1.3 Dimensions 1.3. 1 Longueur

24 à 32 cm

abdominal : 12 - 14 (lombaire : 9- 10, iliaque : 3- 4)

pelvien : 12 - 18 (segment vésical : 1,5)

1.3.2 Diamètre 3 - 5 mm : rétrécissement au détroit supérieur et â l'entrée dans la paroi vésicale.

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14 URETÈRES

1.4 Fixité L'uretère est mobile, maintenu en place

• à ses extrémités

• adhérence à la face postérieure du péritoine pariétal postérieur

• adhérence au pôle inférieur du rein (ligament inter-urétéro-rénal).

1.5 Structure Trois tuniques : adventice, musculeuse (CI, LE) et muqueuse (gris rosé).

2 Rapports

2.1 Partie abdominale 2.1.1 Segment lombaire

2.1.1.1 Dorsalement • Tissu cellulo-graisseux

• Fascia iliaca

• Insertions vertébrales du muscle psoas

• Processus transverses de L2 à L5.

2.1.1.2 Latéralement • Cranialement le bord médial du rein.

• Caudalement le colon ascendant à droite et le colon descendant (plus loin) à gauche.

2.1.1.3 Médialement _ L

• A droite : VCI, sympathique lombaire et noeuds lymphatiques.

• A gauche : Aorte et portion ascendante du duodénum.

2.1.1.4 Ventralement Tube digestif accolé et vaisseaux gonadiques.

2.1.1.4.1 Tube digestif A droite : duodénum descendant et mésoduodénum accolé

mésocolon ascendant et vaisseaux du colon droit

Colon ascendant, latéral par rapport à l'uretère.

A gauche : mésocolon descendant et ses vaisseaux

Colon, très latéral.

Des deux côtés l'uretère est dorsal par rapport au péritoine pariétal postérieur primitif.

2.1.1.4.2 Vaisseaux gonadiques Artère, oblique caudalement et latéralement, croise l'uretère en regard de L3.

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Veine : elle croise l'uretère en regard de L 3 à droite, plus haut à gauche (abouchement

dans la veine rénale gauche).

2.1.2 Segment iliaque

2.1.2.1 Dorsalement Vaisseaux iliaques communs à gauche, externes à droite.

En arrière des vaisseaux, le muscle psoas et les articulations sacro-iliaques.

2.1.2.2 Latéralement Les muscles psoas puis iliaque et les vaisseaux gonadiques.

2.1.2.3 Médialement Le promontoire

2.1.2.4 Ventralement Plan digestif

• A droite : Racine du mésentère et caeco-appendice

• A gauche : mésocolon sigmoïde et recessus sigmoïdien.

2.2 Partie pelvienne Elle comprend les segments pariétal puis viscéral, différents chez l'homme et la femme,

puis le segment vésical.

2.2.1 Chez l'homme

2.2.1.1 Segment pariétal L'uretère suit l'artère iliaque interne et ses branches et se situe en avant et médialement

de l'artère génito-vésicale.

2.2.1.1.1 Latéralement Artère iliaque interne et muscle obturateur interne.

2,2,1,1,2 Ventralement Artères ombilicale et obturatrice.

2.2.1.1.3 Dorsalement Branches collatérales dorsales de l'artère iliaque interne : glutéales supérieure et

inférieure, honteuse interne.

2.2.1.1.4 Médialement Fossettes pararectales et rectum.

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16 URETÈRES

2.2.1.2 Segment viscéral L'uretère est oblique ventralement, caudalement et médialement, accompagnant l'artère

génitovésicale.

2.2.1.2.1 Latéralement Paroi latérale du pelvis.

2.2.1.2.2 Ventralement Face dorsale de la vessie.

2. 2.1. 2.3 Dorsalement Face ventrale du sacrum.

2.2.1.2.4 Médialement Rectum puis vésicule séminale.

2, 2. 1. 2, 5 Caudalement Prostate et plancher pelvien.

2.2.1.2.6 Cranialemenl Conduit déférent et fond de la vésicule séminale, péritoine et viscères digestifs.

2.2.2 Chez la femme

2.2.2.1 Segment pariétal Les rapports de l'uretère sont proches de ceux décrits chez l'homme.

L'uretère est en arrière de l'insertion pariétale du ligament large de l'utérus (segment

rétroligamentaire).

2.2.2.1.1 Latéralement Artères iliaque interne, utérine et vaginale longue ; muscle obturateur interne.

2.2.2.1.2 Ventralement Artères obturatrice et ombilicale, ligament large.

2.2.2.1.3 Dorsalemenl Branche dorsale de l'artère iliaque interne.

2.2.2.1.4 Médialement Péritoine, fosses para-rectales et rectum.

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2.2.2.2 Segment viscéral Il est oblique caudalement, ventralement et médialement, sous le ligament large (sous-

ligamentaire) puis en avant (pré-ligamentaire). Il suit l'artère utérine en la croisant : elle passe

au-dessus, en avant puis en dedans de l'uretère.

2.2.2.2.1 Latéralement Paroi pelvienne.

2.2.2.2.2 Médialement Isthme utérin.

2.2.2.2.3 Caudalement Plancher pelvien.

2.2.2.2.4 Cranialement Cavité abdominale puis utérus.

2.2.3 Segment vésical = intramural L'uretère pénètre dans la paroi vésicale à 2 cm de la ligne médiane. Il est oblique

ventralement, médialement et caudalement et s'abouche dans la vessie à 1 cm de la ligne

médiane.

3 Vascularisation et innervation

3.1 Artères Elles proviennent des artères rénales, gonadiques, iliaques commune et interne, génito-

vésicale (♂) et utérine (♀).

3.2 Veines Elles se drainent vers les veines rénales, gonadiques, iliaques interne et leurs collatérales.

3.3 Lymphatiques Ils se drainent vers les collecteurs latéro-aortiques, iliaques internes, externe et communs.

3.4 Nerfs Ils proviennent des plexus hypogastrique et rénal.

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VESSIE Réservoir musculo-membraneux contenant l'urine entre les mictions.

7 Anatomie descriptive

1.1 Situation Partie ventrale du pelvis :

• Sous le péritoine

• En arrière du pubis

• En avant de l'appareil génital (♀) ou du rectum (♂)

• Au-dessus du plancher périnéal : elle repose sur le vagin (♀) ou sur la prostate (♂ )

1.2 Configuration externe Elle est formée - du trigone fixe

- du détrusor de forme variable en fonction du degré de réplétion

1.2.1 La vessie vide En situation exclusivement pelvienne, elle présente :

trois faces

• craniale (concave triangulaire à sommet antérieur)

• ventro-caudale (oblique caudalement et dorsalement)

• base (dorso-caudalc), triangulaire à sommet caudal se continuant par l'urètre

trois bords

• deux bords latéraux

• un bord postérieur, concave en arrière

trois angles

• antérieur ou apex se continuant par l'ouraque

• dorso-latéraux, où s'abouchent les uretères.

7.2.2 La vessie pleine Elle est plus globuleuse, ovoïde â grosse extrémité cranio-dorsale. Elle devient

abdomino-pelvienne (ponction sus-pubienne)

• La face craniale s'élève

• Ses bords latéraux tendent à disparaître.

• Sa base reste fixe

1.2.3 Chez l'embryon et l'enfant Elle a une topographie plus abdominale.

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1.3 Dimensions Elles sont variables.

Vessie vide Vessie pleine Diamètre ventro- 6- 7 cm 6 - 10 cm Diamètre 7 cm 8 - 10 cm Hauteur 3- 4 cm 10 cm Capacité 300 - 350 ml Capacité maximale 2- 3 litres

1.4 Configuration interne La muqueuse est rosée et lise en réplétion et chez l'enfant. Trois ostiums sont visibles :

• Urétral (col de la vessie) : partie médiane et antérieure de la base, arrondi.

• Urétéraux, elliptiques, obliques caudalement et médialement, distants de 2 cm, à 3 cm

en arrière de 1'ostium urétral.

Le trigone vésical est limité par les trois orifices, les deux orifices urétéraux étant reliés

par le bourrelet transversal supérieur (saillie du muscle inter-urétéral).

1.5 Structure Epaisse (sutures), elle est formée de trois tuniques superposées :

• Externe, adventice = tissu conjonctif séparant la vessie du péritoine

• Musculaire lisse, avec une couche externe longitudinale, moyenne circulaire et interne

plexiforme

• Interne, muqueuse : épithélium pavimenteux stratifié.

1.6 Fixité Elle est assurée par la loge vésicale.

2 Rapports

2.1 La loge vésicale La vessie est située dans une loge ostéo-fibreuse incomplète, communicant avec la loge

prostatique (♂) e t largement ouverte en bas et en arrière (♀).

2.1.1 Ventralement et latéralement Fascia ombilico-prévésical : lame fïbro-cellulaire tendu de l'ombilic au fascia supérieur

du diaphragme pelvien, formant un demi-cône à concavité dorsale avec

• Un sommet ventral et cranial fixé à l'ombilic.

• Une base courbe semi-circulaire tendu d'une grande incisure ischiatique à l'autre en

passant en avant de la vessie. s'unissant en bas aux ligaments pubo-vésicaux et au fascia

supérieur du diaphragme pelvien.

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• Deux bords latéraux obliques caudalement et dorsalement sous-tendus par les artères

ombilicales oblitérées.

• Une face antérieure séparée de la paroi abdomino-pelvienne par l'espace prévésicale (de

Retzius)

• Une face postérieure répondant en haut à l'ouraque et aux artères ombilicales oblitérées

(qu'elle applique contre le péritoine : plis ombilicaux médian et latéraux), en bas à la

face ventrale de la vessie.

2.1.2 Caudalement et latéralement Lames sacro-recto-génito-pubiennes, tendues du péritoine cranialement aux muscles

élévateurs de l'anus caudalement.

2.1.3 Cranialement Péritoine, tapissant en arrière de la vessie la loge génitale

♂ : culs-de-sac vésico-génital et recto-génital

♀ : cul-de-sac vésico-utérin

2.1.4 Dorsalement ♂ : lame prostato-péritonéale (entre cul-de-sac recto-génital et centre tendineux du

périnée)

♀ : fascia vésico-vaginal (lâche).

2.2 Rapports dans la loge La vessie est séparée de sa loge par une couche de tissu cellulo-conjonctif qui contient,

outre la vessie :

• L'ouraque

• Les vaisseaux et nerfs de la vessie

• Le segment terminal des uretères

• La partie pelvienne de l'urètre féminin

2.3 En dehors de la loge 2.3.1 Vessie vide

2.3.1.1 Cranialement Anses grêles, caeco-appendice (à droite) sigmoïde (fistules), par l'intermédiaire du

péritoine.

2.3.1.2 Ventro-iatéralement Symphyse pubienne et espace prévésical.

2.3.1.3 Apex

20

Il se continue par l'ouraque.

03.10.2005 21

22

2.3.1.4 Caudalement ♂ : urètre et prostate

♀ : urètre, vagin

2.3.1.5 Dorsalement ♂ : rectum, vésicules séminales, conduits déférents et uretères.

♀ : isthme et col utérins, puis, par leur intermédiaire, rectum

2.3.1.6 Latéralement Parois pelviennes et espaces pelvi-péritonéaux. .

♂ : le déférent. fixe, est situé au-dessus de l'artère ombilicale quand la vessie est vide,

au-dessous quand elle est pleine.

2.3.2 Vess ie pleine

2.3.2.1 Ventralement Paroi abdominale antérieure, sus-pubienne. Le péritoine s'éloigne d'autant plus de la

symphyse que la vessie est pleine (ponction sus-pubienne).

2.3.2.2 Latéralement • Etage cranial, péritonéal : cul-de-sac péritonéal latéro-vésical

• Etage caudal sous-péritonéal : prolongement latéral de l'espace prévésical où s'effectue

le croisement du conduit déférent et de l'artère ombilicale.

3 Vascularisation - innervation

3.1 Artères Elles proviennent de l'artère iliaque interne en trois pédicules anastomosés :

• Supérieur : rameaux des artères ombilicales et obturatrices

• Antérieur : artère vésicale antérieure, branche de l'artère honteuse interne.

• Inférieur : formé par l'artère vésicale inférieure (branche de l'artère vésico-prostatique)

ou utérine.

Des artères accessoires proviennent de l'artère rectale moyenne, de l'artère du conduit

déférent ou de l'artère utérine.

3.2 Veines Les réseaux muqueux et musculaire sont anastomosés et se drainent :

En avant vers le plexus vésical (de Santorini)

En arrière dans le plexus séminal (♂) ou utéro-vaginal (♀) C e s plexus se drainent dans

les veines iliaques internes.

22

3.3 Lymphatiques :4-5) Ils gagnent les noeuds lymphatiques iliaques externes, internes et communs.

3.4 Nerfs Ils proviennent du plexus hypogastrique inférieur et des branches ventrales des 3ème et 4ème

nerfs sacrés et cheminent dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes.

3.4. 1 Sensitifs Ils empruntent les nerfs érecteurs, hypogastriques et présacrés.

3.4.2 Motricité vésicale Les centres sont :

• Corticaux et sous-corticaux : contrôle du caractère volontaire de la miction

• Médullaires empruntant le plexus hypogastrique

o parasympathique sacré (S2 - S3) commandant l'évacuation vésicale

o orthosympathique (tractus intermedio lateralis) pour la fermeture du sphincter

lisse

3.4.3 Influx moteurs Ils empruntent les nerfs érecteurs (motricité de la musculature vésicale) et hypogastriques

(sphincter lisse).

03.10.2005 23

URETRE MASCULIN Conduit qui s'étend du col de la vessie à l'orifice externe de l'urètre, à l'extrémité du

pénis. Double fonction urinaire et génitale.

L’anatomie descriptive sera seule envisagée.

1 Origine Au col de la vessie, 3 cm en arrière de la symphyse pubienne.

2 Trajet 4 segments anatomiques qui se réduisent à 3 en pathologie.

2.1 Urètre prostatique Entre col de la vessie et sommet de la prostate, vertical discrètement oblique caudalement

et ventralement.

Sa morphologie est complexe :

• Sa partie médiane dorsale est soulevée par une saillie, le colliculus séminal (veru

montanum).

• Cranialement, il se prolonge par les freins du colliculus, limitant entre eux le

sinus prostatique.

• Au sommet du colliculus séminal s'ouvrent :

o L'utricule prostatique, résidu du canal paramésonéphrotique (Muller)

o Les canaux éjaculateurs, de part et d'autre de l'orifice de l'utricule.

• De chaque côté du colliculus, une gouttière latérale où s'ouvrent les canaux

excréteurs des glandes prostatiques.

2.2 Urètre membraneux (partie membranacée) Il traverse le diaphragme uro-génital (plan musculo-aponévrotique moyen du périnée),

obliquement caudalement et ventralement.

Entouré de la portion circulaire du sphincter externe, il est très adhérent aux éléments

aponévrotiques (mécanisme de coupe cigare dans les traumatismes pelviens).

2.3 Urètre périnéal Dans la portion périnéale du corps spongieux du pénis, il est oblique ventralement et

discrètement cranialement. Il présente le cul-de-sac bulbaire où s'abouchent les glandes bulbo-

urétrales (de Cowper).

2.4 Urètre pénien Dans le corps spongieux du pénis. dont il adopte la direction, il présente la fossette

naviculaire avec sa valvule (repli muqueux de la face dorsale).

24

Ces deux derniers segments sont regroupés en clinique et en pathologie sous le terme

d'urètre spongieux.

3 Terminaison Orifice externe de l'urètre.

4 Dimensions Longueur : 15 cm ; diamètre : 5 mm avec des dilatations

5 Structure Trois tuniques :

• Externe : musculaire lisse (couche longitudinale externe, circulaire interne).

• Moyenne : sous muqueuse, vasculaire.

• Interne : muqueuse, épithélium pavimenteux stratifié.

URETRE FEMININ Beaucoup plus court que lui, il est l'analogue de la partie membraneuse de l'urètre

masculin. Il s'étend du col de la vessie à l'ostium externe de l'urètre. Sa pathologie est plus rare

que celle de l'urètre masculin.

1 Origine Col de la vessie, sur la ligne médiane, à 3 cm en arrière de la symphyse pubienne.

2 Trajet L'urètre pelvien est engainé par l'important sphincter strié de l'urètre. L'urètre périnéal

traverse l'aponévrose moyenne du périnée.

3 Terminaison Ostium de l'urètre, en saillie (papille urétrale), 2 cm en arrière du clitoris, ventral par

rapport à l'ostium du vagin. De part et d'autre s'abouchent les glandes vestibulaires mineures

(Skène).

4 Dimensions

L=3-4cm;Ø=6mm.

5 Structure Musculeuse longitudinale externe et circulaire interne. Sous muqueuse vasculaire

Muqueuse. pavimenteux stratifié.

03.10.2005 25

Prostate26

TESTICULES Glandes paires à double sécrétion : externe : spermatozoïdes

interne : hormones sexuelles.


1.1 Situation Contenus dans leurs enveloppes, ils sont situés au-dessous du pénis et du périnée

antérieur. Très mobiles, le gauche est généralement un peu plus bas que le droit.

1.2 Configuration externe De forme ovoïde, aplatis transversalement, à grand axe oblique en haut et en avant (60°I

horizontale), ils ont une surface lisse et une couleur blanc bleutée.

Ils sont fermes (liée à la tension du parenchyme testiculaire dans ses enveloppes).

Ils sont contenus dans une enveloppe fibreuse résistante : l'albuginée.

On leur décrit :

• une face latérale convexe

• une face médiale convexe

• un bord ventro-caudal, convexe et libre

• un bord dorso-cranial en rapport avec l'épididyme

• une extrémité ventro-craniale surmontée de la tête de l'épididyme et de

l'appendice du testicule

• une extrémité dorso-caudale. amarrée au scrotum par le ligament scrotal.

1.3 Dimensions 4-5x3x2,5 cm;20 g.

Il a une sensibilité propre (ectopie).

1.4 Structure 1.4.1 Albuginée

Enveloppe fibreuse résistante (1 mm d'épaisseur) renforcée au niveau de l'extrémité

supérieure (médiastin du testicule). A partir de ce médiastin partent des cloisons fibreuses qui

divisent le testicule en 250 à 300 lobules contenant le tissu testiculaire.

1.4.2 Tissu propre du testicule

1.4.2.1 canalicules séminipares Il en existe l à 4 par lobule ; c'est le lieu de la spermatogenèse.

26

Prostate27

1.4.2.2 Cellules interstitielles Situées dans les cloisons fibreuses, elles assurent la sécrétion endocrine.

1.4.2.3 Canaux excréteurs Les canalicules séminipares confluent pour former le tube séminifère droit (1 par lobule).

Les tubes droits se jettent dans un réseau de canalicules anastomosés d'arrière en avant :

le rete testis, situé à la partie inférieure du médiastin du testicule.

Du rete testis partent des canalicules sinueux, pelotonnés sur eux-mêmes : les canalicules

efférents du testicule qui se jettent dans le canal de l'épididyme.

1.5 Fixité Très mobile, le testicule est fixé :

• à son extrémité craniale par le cordon

• à son extrémité inférieure par le ligament scrotal

Sa position est fonction de la contraction des muscles crémasters.

2 Rapports Il est en rapport avec les voies spermatiques (épididyme et conduit déférent), les reliquats

embryonnaires juxta-testiculaires et les enveloppes du testicule.

2.1 Epididyme 2.1.1 Constitution

Il est constitué par un tube très contourné (6 m) pelotonné sur lui-même, enveloppé d'une

capsule conjonctive en continuité avec l'albuginée du testicule.

2.1.2 Configuration Bourrelet de 5 cm de long, allongé le long du bord cranio-dorsal du testicule et la partie

attenante de la face latérale (cimier de casque).

11 fait suite aux canaux efférents et se continue en arrière par le canal déférent.

2.1.3 Subdivision 11 est divisé en trois parties :

• Antérieure, la tête de l'épididyme, arrondie et volumineuse, latérale par rapport au

cordon, unie au testicule par le passage des canaux efférents. Elle porte parfois sur sa

face antérieure un résidu du canal mésonéphrotique, l'appendice épididymaire.

• Moyenne, le corps, qui diminue de volume d'avant en arrière. Il est prismatique

triangulaire avec une face antérieure (séparée du testicule par un cul-de-sac vaginal),

une face médiale (croisée par les vaisseaux du cordon) et une face cranio-latérale,

tapissé par la vaginale.

03.10.2005 27

Prostate28

• Postérieure, la queue, amincie à laquelle fait suite le canal déférent. Elle est tapissée

latéralement par la vaginale et longée médialement par les éléments du cordon.

2.2 Canal déférent 11 fait suite à la queue de l'épididyme et forme avec lui l'anse épididymo-déférentielle, à

angle aigu ouvert en avant.

Il monte le long de la face médiale du testicule et rejoint le cordon spermatique auquel il

appartient.

Seules ses deux premières portions (épididymo-testiculaire et funiculaire) sont en rapport

avec le testicule.

2.2. 1 Portion épididymo testiculaire Entièrement extravaginal, il longe la face médiale du bord supérieur du testicule et du

corps de l'épididyme puis devient vertical pour rejoindre le cordon. Au voisinage du canal

déférent peuvent se trouver des résidus mésonéphrotique (vas aberrans et paradidyme).

2.2.2 Portion funiculaire Le canal déférent rejoint verticalement le cordon, pédicule vasculo-nerveux du testicule.

2.3 Enveloppes du testicule Les enveloppes du testicule forment un sac, le scrotum. le septum du scrotum séparant les

glandes droite et gauche.

Les enveloppes sont homologues des couches de la paroi abdominale.

2.3.1 Peau Plissée, pigmentée, fine et élastique.

2.3.2 Dartos Sous-cutané, il est formé de tissu musculaire lisse, conjonctif et élastique. I! se perd en haut

dans le périnée et forme le septum médian en bas, séparant les deux testicules dans deux sacs

différents et non communicants.

2.3.3 Celluleuse sous-cutanée Contient les vaisseaux et nerfs superficiels ; elle est continue avec le tissu cellulaire sous-

cutané de la paroi abdominale et du périnée.

2.3.4 Fascia spermatique externe Prolongement de l'aponévrose du muscle oblique externe, continu avec le fascia profond

du pénis.

28

Prostate29

2.3.5 Muscle crémaster Emanation du bord inférieur des muscles oblique interne et transverse de l'abdomen.

Il est composé de 2 faisceaux (latéral et médial) très adhérents au fascia spermatique

interne.

2.3.6 Fascia spermatique interne Evagination du fascia transversalis.

2.3.7 Vaginale du testicule Dépendance du péritoine (canal péritonéo-vaginal) auquel elle reste reliée par le ligament

péritonéo-vaginal.

Elle forme une enveloppe autour du testicule, ouverte en arrière et comporte deux

feuillets :

• viscéral tapissant épididyme et testicule

• pariétal, appliqué â la face interne du fascia spermatique interne

• la ligne de réflexion entre les deux feuillets qui laisse extra vaginales la face

médiale de l'épididyme et la partie postéro inférieure du testicule.

Elle passe en avant de la partie inférieure du cordon, croise la face médiale du testicule et

du cordon. contourne l'extrémité dorso-caudale du testicule au-dessous du ligament scrotal et

remonte latéralement sur la face latérale du testicule et le bord latéral de la queue et du corps

de l'épididyme.


3.1 Artères Les trois premières sont anastomosées entre elles.

3.1.1 Testiculaire Volumineuse.

Naît de l'aorte en L2-L3, chemine dans le rétro-péritoine en avant de la VCI, de l'uretère

et des vaisseaux iliaques, emprunte le canal inguinal avec le canal déférent, en avant du

ligament péritonéo-vaginal, et se termine en rameaux épididymaires (antérieur et postérieur,

anastomosés avec les artères déférentielle et crémastérique) et testiculaire {pénétrant dans

l'albuginée et se terminant en deux branches médiale et latérale).

3. 1.2 Artère du canal déférent Branche de l'artère génito-vésicale, elle suit le canal déférent et s'anastomose avec les

deux autres artères.

3.1.3 Artère crémastérique Branche de l'artère épigastrique inférieure, c'est l'artère des enveloppes et du cordon.

03.10.2005 29

Prostate30

3.1.4 Artères accessoires Elles proviennent des artères rectale moyenne, prostatique et vésicale inférieure.

3.2 Veines 3.2.1 Groupe antérieur

Drainant le testicule et la tête de l'épididyme, ces veines sont tributaires de la VCI à

droite, de la veine rénale à gauche.

3.2.2 Groupe postérieur Pour le corps et la queue de l'épididyme, satellites du canal déférent, elles se terminent

dans la veine épigastrique inférieure au canal inguinal.

3.3 Lymphatiques Satellites de vaisseaux testiculaires et se drainent presque sans relais dans les noeuds

lymphatiques lombaires (pré et latéro-caves à droite, pré et Iatéro-aortiques à gauche),

accessoirement vers les noeuds iliaques internes et externes.

3.4 Nerfs 3.4.1 Nerfs du testicule et de l'épididyme

Proviennent du plexus solaire et du plexus hypogastrique inférieur.

3.4.2 Nerfs des enveloppes Nerf génito-fémoral.

30

Prostate31

VOIES SPERMATIQUES Voies de passage du sperme des testicules jusqu'à l'urètre prostatique.

Plusieurs segments :

• Canalicule séminipares

• Tubes droits

• Rete testis

• Canaux efférents du rete testis

• Canal épididymaire

• Canal déférent

• Vésicules séminales

• Canal éjaculateur

1 Canal déférent Tendu de la queue de l'épididyme au canal éjaculateur. Long de 40 cm. dur, séparé en 6

segments :

1.1 Segment épididymo-testiculaire Sur la face médiale de l'épididyme, extravaginal.

1.2 Segment funiculaire Se dirigeant vers l'orifice inguinal superficiel avec les autres éléments du cordon

spermatique ; il devient vertical à la jonction tête - corps de l'épididyme.

1.3 Segment inguinal Dans le canal inguinal.

1.4 Segment iliaque Il se sépare avec son artère des autres éléments du cordon : il se dirige cranialement et

médialement, 1’artère spermatique et son plexus veineux cranialement et latéralement, l'artère

crémastérique arrive médialement de son origine (artère épigastrique inférieure).

1.5 Segment pelvien latéro-vésical Oblique dorsalement (le déférent, fixe, est situé au-dessus de l'artère ombilicale quand la

vessie est vide, au-dessous quand elle est pleine).

1.6 Segment pelvien rétro-vésical Oblique caudalement et médialement, puis ventralement et se dilate (ampoule

déférentielle).

03.10.2005 31

Prostate32

Il forme avec son homologue controlatéral le triangle interdéférentiel inscrit dans le

triangle interséminal.

2 Vésicules séminales Réservoirs en dérivation sur les voies spermatiques. Piriformes à grosse extrémité cranio-

latéraie. elles mesurent 5 - l 0 cm de long pour un volume de 5 - 1 0 ml

Elles convergent pour former le triangle interséminal et se terminent avec le canal

déférent pour former le canal éjaculateur.

3 Canaux éjaculateurs Ils sont contenus dans la prostate, obliques caudalement et ventralement. Ils mesurent 20

mm et se terminent sur le colliculus séminal (de part et d'autre de l'ostium de l'utricule

prostatique).

32

Prostate33

PROSTATE Glande annexée aux voies spermatiques, participant à l'élaboration du sperme.

Pathologie riche et fréquente, à retentissement urinaire.


1.1 Situation Au carrefour des voies urinaires et spermatiques, dans le petit bassin, sous la vessie, en

arrière de la symphyse pubienne, en avant du rectum, elle repose sur le plancher périnéal.

1.2 Configuration externe Elle a la taille d'un marron d'inde et a la forme d'un cône aplati â sommet caudal et à

grand axe oblique caudalement et ventralemcnt.

1.2.1 Face ventrale Verticale

1.2.2 Face dorsale Convexe, elle présente un sillon vertical palpable, caractéristique, séparant deux lobes

latéraux.

1.2.3 Faces caudo-latérales

Très convexes.

1.2.4 Base Craniale, divisée en deux parties par un bourrelet transversal :

• Versant ventral, vésical, oblique ventralement et caudalement, traversé par urètre et

sphincter de la vessie

• Versant dorsal, séminal, oblique dorsalement et caudalement, où confluent vésicules

séminales et déférents pour former les canaux éjaculateurs.

1.2.5 Apex

Caudal d'où émerge l'urètre.

1.3 Dimensions H=3 cm; 1.:=4cm ;e=3 cm;poids : 15-25g.

1.4 Configuration interne La prostate est entourée d'une capsule fibro-musculaire épaisse en avant, traversée par les

éléments vasculo-nerveux. émettant des cloisons.

Les glandes péri-urétrales, situées dans le chorion de l'urètre, sont le site des adénomes.

Les glandes transitionnelles de MacNeal sont situées au-dessus du colliculus et peuvent

donner adénome ou cancer.

03.10.2005 33

Prostate34

Les glandes périphériques, au-dessous du colliculus donnent des cancers.

2 Anatomie topographique La prostate est située au sein d'une loge inextensible.

2.1 Loge prostatique Elle est formée d'éléments de structure variable

2.1.1 Ventralement : lame pré-prostatique Epaississement du fascia périnéal annexé au fascia ombilico-prévésical, elle contient des

veines.

2.1.2 Dorsalement : lame prostato-péritonéale Étendue du centre tendineux du périnée au cul-de-sac recto-génital, elle se dédouble

cranialement en deux minces feuillets ventral et dorsal aux déférents et vésicules séminales.

2.1.3 Latéralement : aponévroses latérales de la prostate Partie ventrale des I.SRGP, descendant caudalement jusqu'au diaphragme uro-génital,

remontant cranialement sur les faces latérales de la vessie.

2.1.4 Caudalement : fascia supérieur du diaphragme uro-génital Recouvre les muscles de l'espace profond du périnée (transverse profond en arrière et

sphincter de l'urètre en avant).

2.1.5 Cranialement : la vessie Elle adhère à la base de la prostate.

2.2 Rapport dans la loge prostatique 2.2.1 Dans la prostate

2.2.1.1 Urètre prostatique Cf chapitre spécifique.

2.2.1.2 Sphincter de la vessie Formé de fibres musculaires circulaire, en continuité avec la couche musculaire de la

vessie et s'ouvre quand celle-ci se contracte.

II entoure les premiers centimètres de l'urètre prostatique dont il est séparé par les

glandes prostatiques.

2.2.1.3 Utricule prostatique Conduit médian en cul-de-sac (1 cm de long) oblique en haut et en arrière, c'est un

reliquat embryonnaire sans rôle physiologique.

34

Prostate35

2.2.1.4 Voies spermatiques Ampoules des canaux déférents, vésicules séminales et canal éjaculateur (entièrement

intra-prostatique).

2.2.2 Autour de la prostate

2.2.2.1 Sphincter de l'urètre Il constitue un anneau complet seulement au-dessous de l'apex de la prostate (en regard

de la partie membranacée de l'urètre) ; cranialement il est incomplet en arrière, formé par une

mince lame musculaire en avant et latéralement à la prostate.

Il est doué d'une motricité volontaire.

2.2.2.2 Plexus veineux péri-prostatiques Situés dans les parois de la loge.

2.3 Par l'intermédiaire de la loge 2.3.1 Face ventrale

Dans l'espace pré-prostatique se trouvent des artérioles (branches de l'artère honteuse

interne) et la partie antérieure du plexus veineux prostatique (recevant la veine dorsale

profonde du pénis, les veines rétro-pubiennes, les veines vésicales antérieures, les veines de la

prostate et de l'urètre postérieur) qui se draine dans les veines honteuses internes

2.12 Face dorsale Elle répond au rectum au niveau de l'ampoule rectale et aux LSRGP (plus latérales).

2.3.3 Faces latérales La prostate est enfoncée comme un coin dans l'entonnoir des muscles élévateurs de

l'anus.

2.3.4 Apex de la prostate I1 est entouré par le sphincter de l'urètre et répond en avant à la symphyse pubienne, à la

courbure périnéale du rectum et au bulbe du corps spongieux dorsalement et caudalement au

diaphragme uro-génital.

2.3.5 Base de la prostate Le versant vésical est directement en rapport avec la vessie.

Le versant séminal répond à l'aponévrose prostato-péritonéale dédoublée qui engaine à ce

niveau les vésicules séminales, les ampoules des canaux déférents et les uretères ;


3.1 Artères Elles proviennent des branches viscérales de l'artère iliaque interne :

03.10.2005 35

Prostate36

• Artères vésicales inférieures

• Artère prostatique. branche de l'artère vésico-prostatique

• Quelques rameaux de l'artère rectale moyenne.

3.2 Veines Elles se jettent dans les plexus séminal et prostatique. Deux courants rejoignent les

veines iliaques internes :

• Supérieur (base de la prostate) par les veines vésicales.

• Inférieur (faces latérales) par les veines honteuses internes.

3.3 Lymphatiques Ils forment un réseau péri-prostatique qui se draine en trois pédicules :

• Iliaque interne

• Iliaque externe

• Noeuds lymphatiques sacraux et du promontoire

3.4 Nerfs Ils proviennent du plexus hypogastrique inférieur. Ils ont un rôle de sécrétion glandulaire

et d'évacuation du liquide prostatique.

36

PENIS Organe de la copulation chez l'homme, c'est aussi un organe de la miction (urètre pénien).


1.1 Situation Partie antérieure du périnée, au-dessus du scrotum, au-dessous et en avant de la symphyse

pubienne.

1.2 Forme - direction Il comporte :

• Une partie postérieure, la racine du pénis, oblique cranialement et ventralement,

constituée par la partie d'origine des corps érectiles.

• Une partie antérieure mobile, le pénis proprement dit, dont la direction varie.

• Le ligament suspenseur du pénis marque la limite entre les deux portions.

1.3 Configuration externe Le pénis proprement dit comporte un corps et un gland.

1.3. 1 Corps du pénis Cylindrique à l'état de flaccidité, il est prismatique triangulaire en érection, les bords

latéraux correspondant aux corps caverneux, le bord ventral à la saillie du corps spongieux

contenant l'urètre.

1.3.2 Gland Renflement antérieur conoïde du corps spongieux, recouvert par une muqueuse ; Son

sommet est percé d'une fente verticale (méat urétral).

Sa base déborde le corps du pénis : couronne du gland, séparée du corps du pénis par le

col du gland (sillon balano-préputial) se prolongeant sur la face inférieure du gland jusqu'au

méat urétral sous forme de 2 sillons s »parés sur la ligne médiane par un repli cutané, le frein.

Le prépuce est un repli cylindrique des enveloppes du pénis qui forme un manchon autour

du gland, mais reste assez large pour être ramené en arrière de la couronne du gland.

1.4 Dimensions 10 - 12 à 15 - 16 cm de longueur ; 8- 9 à 10 - 12 cm de circonférence.

1.5 Fixité La partie antérieure est libre. La racine du pénis est fixée :

• Par l'insertion des corps caverneux sur les branches ischio-pubiennes.

• Par le ligament suspenseur du pénis.

03.10.2005 37

2 Constitution Il est constitué par les corps érectiles et les enveloppes, traversé par l'urètre.

2.1 Organes érectiles = corps caverneux, corps spongieux et gland.

2.1. 1 Corps caverneux Organes pairs et symétriques, en forme de cylindre, situés de part et d'autre de la ligne

médiane.

Ils sont insérés au bord inférieur des branches ischio-pubiennes, se dirigent vers la ligne

médiane (recouverts par les muscles ischio-carverneux), se réunissent par leur face médiale

sous la symphyse pubienne et parcourent le pénis sur toute sa longueur. Ils ne sont séparés que

par le septum du pénis, mince. Ils se terminent à la base du gland par un sommet mousse.

2.1.2 Corps spongieux Impair et médian, situé dans la gouttière inférieure formée par les corps caverneux, il a la

forme d'un cylindre engainant l'urètre spongieux.

Il présente une zone dilatée postérieure, le bulbe du pénis, traversé par les canaux

excréteurs des glandes bulbo-urétrales. Il est en rapport avec le muscle bulbo-spongieux en bas,

le CTP en arrière et les muscles bulbo-caverneux latéralement.

2.1.3 Gland Il est constitué par une mince lame fibreuse et une épaisse lame de tissu érectile.

2.1.4 Structure d'ensemble

2.1.4.1 Albuginée Enveloppe blanchâtre résistante élastique.

2.1.4.2 Tissu érectile Aréoles communiquant entre elles, cavités vasculaires représentant des capillaires dilatés.

2.2 Enveloppes du pénis Quatre tuniques de dehors en dedans

2.2.1 Peau Fine, mobile, assez pigmentée.

Le prépuce constitue un repli cutané.

2.2.2 Fascia superficiel du pénis Formé de fibres musculaires lisses adhérentes à la peau.

38

2.2.3 Couche celluleuse très lâche.

2.2.4 Fascia profond du pénis Engainant les corps érectiles.

3 Vaisseaux et nerfs

3.1 Artères 3.1.1 Artères profondes : destinées aux corps érectiles

Branches de l'artère honteuse interne (issue de l’artère iliaque interne) exclusivement.

• Artère profonde du pénis pénétrant le corps caverneux. donnant des artères hélicines.

• Artère du bulbe du pénis.

• Artères urétrales, destinées à la partie antérieure du corps spongieux

• Artère dorsale du pénis, terminale de l'artère honteuse interne, à la face dorsale du corps

caverneux, elle s'anastomose à la base du gland.

3.1.2 Artères superficielles Rameaux dans la couche celluleuse, provenant de l'artère honteuse externe, de 1'artère

périnéale et de l'artère dorsale du pénis.

3.2 Veines 3.2.1 Veines profondes

Les veines drainant les corps érectiles se jettent dans la veine dorsale profonde du pénis

qui rejoint le plexus veineux vésical.

3.2.2 Veines superficielles Se jettent dans la veine dorsale superficielle qui se termine dans la veine grande saphène.

3.3 Lymphatiques Ils gagnent les noeuds inguinaux superficiels et profonds.

3.3.1 Lymphatiques superficiels Drainent corps érectiles, gland et urètre pénien, longent la veine dorsale profonde du

pénis et se jettent dans les noeuds inguinaux ou directement dans les noeuds iliaques externes.

3.3.2 Lymphatiques superficiels Drainant les enveloppes, ils longent la veine dorsale superficielle et se terminent dans le

groupe médial des noeuds inguinaux superficiels.

03.10.2005 39

3.4 Nerfs Les organes érectiles sont innervés par le nerf périnéal et le nerf dorsal du pénis venant

du nerf honteux, et parle plexus hypogastrique inférieur.

Les enveloppes sont innervées par des branches des nerfs ilio-inguinal et honteux

40

OVAIRE Gonades féminines, ce sont 2 glandes paires et symétriques possédant deux fonctions :

• Endocrine : production d'hormones sexuelles

• Exocrine : production des ovules.


1.1 Situation Dans la cavité pelvienne dans une fossette latéro-utérine, en arrière du ligament large,

contre la paroi latérale du pelvis.

1.2 Aspect général ; dimensions 1.2.1 Avant la puberté

Lamellaire à la naissance, ovalaire après la deuxième année.

1.2.2 En période d'activité génitale 3,5x2xl cm ; 8-l0 g.

Ovoïde, en amande, il présente :

• Deux faces latérale et médiale

• Deux bords : postérieur libre, antérieur présentant le hile

• Deux extrémités, tubaire (craniale) et utérine (caudale).

Blanc nacré, parcouru de sillons correspondant aux cicatrices d'ovulations et de saillies

correspondant aux follicules ovariques vésiculaires.

1.2.3 Après la ménopause Il involue (diminue de volume, les saillies disparaissent, les cicatrices s'atténuent et il

devient lisse).

1.3 Structure Epithélium formé d'une seule couche de cellules cubiques.

Cortex contenant les follicules ovariques.

Medulla, zone vasculaire.

Le bord mésovarique (ventral) présente le hile, limité par la ligne limitante du péritoine,

laissant passer les vaisseaux et les nerfs.

03.10.2005 41

1.4 Fixité l\Ils sont peu efficaces et l'ovaire est libre dans la cavité péritonéale, en connexion avec la

trompe utérine et la face postérieure du ligament large par :

• Le ligament propre de l'ovaire (entre extrémité caudale de l'ovaire et corne utérine)

• Le ligament suspenseur de l'ovaire (de la région lombaire au niveau de L2, parallèle et

en avant de l'uretère et se divisant en deux faisceaux, ovarique et tubaire)

• Le ligament tubo-ovarique, faisceau latéral du ligament suspenseur de l'ovaire

• Le mésovarium, se fixant au pourtour du hile de l'ovaire selon la ligne limitante du

péritoine (de Farre) : le péritoine s'interrompt et se poursuit par l'épithélium ovarique.

2 Rapports

2.1 Face latérale 2.1.1 Paroi pelvienne

Os coxal et muscle obturateur interne sur lesquels cheminent les branches antérieures de

l'artère iliaque interne, l'artère iliaque externe, l'uretère et les vaisseaux ovariques.

2.1.2 Rapports péritonéaux Le péritoine qui recouvre ces éléments est soulevé et forme des fossettes.

2.1.2.1 Fossette ovarique Elle contient l'ovaire chez la nullipare et est limitée par les reliefs :

• Du ligament large en bas et en avant

• Des vaisseaux iliaques externes en haut

• Des vaisseaux iliaques internes et de l'uretère en arrière

Au fond cheminent les vaisseaux et le nerf obturateur et l'artère ombilicale.

2.1.2.2 Fossette sous-ovarique Contient l'ovaire de la multipare.

Elle est limitée par les reliefs :

• De l'uretère et de l'artère iliaque interne en avant

• Du pli recto-utérin en bas et médialement

• De la paroi postérieure du bassin (muscle piriforme) en arrière.

2.2 Face médiale Convexe, elle est en rapport avec la trompe utérine, le mésosalpinx, le ligament propre de

l'ovaire et, plus à distance, l'utérus.

42

2.3 Bord mésovarique Il répond au ligament large, uni à sa face postérieure par le mésovarium

2.4 Bord libre (postérieur) En avant de l'articulation sacro-iliaque, il répond à l'uretère et dans la cavité péritonéale

au jéjuno-iléon, au caeco-appendice à droite et au côlon sigmoïde à gauche.

2.5 Extrémité supérieure Elle est recouverte par la trompe utérine.

2.6 Extrémité inférieure Elle est située 1 ou 2 cm au-dessus du plancher pelvien (parfois perceptible par les

touchers pelviens).

3 Vaisseaux et nerfs

3.1 Artères 3.1.1 Artère ovarique

Naît au niveau de L2, accompagne le ligament suspenseur de l'ovaire, atteint la partie

cranio-latérale du ligament large et se divise en atteignant l'ovaire : rameaux tubaire et

ovarique. Elle s'anastomose avec le rameau ovarique de l'artère utérine.

3.1.2 Artère utérine Elle se termine au niveau de la corne utérine en donnant 3 rameaux :

• le rameau du fond utérin.

• un rameau tubaire (anastomosé avec son homologue issu de l'artère ovarique)

• un rameau ovarique qui suit le ligament propre de l'ovaire.

3.1.3 Variations de la vascularisation artérielle de l'ovaire L'anastomose des artères utérine et ovarique peut se faire à plein canal (type I), par un fin

vaisseau, les deux artères donnant des rameaux ovariques (type !1), ou bien la vascularisation

ovarique se faire par la seule artère utérine (type 111) ou l'artère ovarique (type 1V).

3.2 Veines Elles se forment dans le hile et le mésovarium et constituent un plexus développé qui va

se drainer dans les veines utérines et ovariques.

La veine ovarique droite se jette dans la veine cave caudale, la veine ovarique gauche

dans la veine rénale gauche.

03.10.2005 43

3.3 Lymphatiques Ils sont satellites des vaisseaux ovariques et se drainent vers les noeuds lymphatiques

proches du pédicule rénal.

Un collecteur gagne souvent un noeud de la chaîne iliaque externe.

3.4 Nerfs Ils proviennent du plexus intermésentérique satellite de l'artère ovarique

44

45 Trompes utérines

TROMPES UTERIENES OU OVIDUCTES Conduits musculo-membraneux, pairs et symétriques, étendus de l'ovaire à l'utérus. Ils

font communiquer la cavité péritonéale et la cavité utérine et assurent le transfert de l'oeuf

jusqu'à la cavité utérine.


1.1 Situation Dans la portion supérieure du ligament large,

1.2 Configuration externe La trompe est rouge foncée, très vasculaire et comporte 4 portions (de la paroi pelvienne

vers l'utérus).

1.2.1 Infundibulum (pavillon) En forme d'entonnoir, il est bordé par des franges dont une est plus large, la frange

ovarique (de Richard), et recouvre l'extrémité cranio-latérale de l'ovaire.

Sa surface axiale présente un orifice ouvert dans la cavité péritonéale. en regard de la

face médiale de l'ovaire ; le péritoine s'interrompt brutalement au pourtour de l'infundibrilum.

1.2.2 Ampoule Plus médiale, elle est souple et sinueuse, remonte verticalement sur la face médiale de

l'ovaire puis descend le long de son bord mésovarique : elle est donc concave caudalement.

1.2.3 Isthme Il est étendu horizontalement de l'extrémité inférieure de l'ovaire à l'angle supéro-latéral

de l'utérus. Il est rigide à parois épaisses.

1.2.4 Partie utérine Conduit compris dans !a paroi utérine, et s'abouchant dans la cavité utérine en regard de

son angle cranio-latéral.

1.3 Dimensions 1.3.1 Longueur

12 - 15 cm (2 - 3; 7- 8; 3- 4; 1 cm pour chacune des portions)

1.3.2 Calibre Externe, variable.

Interne : 2 - 3 mm à l'ostium abdominal, 7 - 8 mm au niveau de l'ampoule, 2 - 4 mm pour

l'isthme et 1 mm pour l'ostium utérin.

03.10.2005 45

1.4 Structure 4 tuniques : séreuse péritonéale, conjonctif sous-séreux, musculeuse (couche

longitudinale plexiforme externe, couche circulaire interne) et muqueuse subissant de grande

variation au cours du cycle menstruel).

1.5 Fixité La trompe est mobile. fixée par

• sa partie utérine

• le ligament tubo-ovarien

• le mésosalpinx

2 Rapports La trompe est entourée du péritoine qui forme le mésosalpinx (ou aileron supérieur du

ligament large), et s'interrompt au niveau de l'infundibulum : la trompe communique donc

directement avec la cavité péritonéale (péritonites d'origine gynécologique).

3 Vascularisation innervation

3.1 Artères Elles proviennent de l'artère utérine (un ou plusieurs rameaux tubaires) et de l'artère

ovarique (un rameau tubaire). anastomosées dans le mésosalpinx (arcade sous-tubaire d'où

naissent des rameaux perpendiculaires pour la trompe).

3.2 Veines Elles rejoignent une volumineuse arcade sous-tubaire qui se draine vers les 2 veines

ovariques et les 2 veines utérines.

3.3 Lymphatiques Ils proviennent de trois réseaux (muqueux, musculaire et sous-séreux) qui se drainent

par :

• Une voie principale rejoignant les lymphatiques de l'ovaire, gagnant la région lombaire

• Une voie iliaque externe, inconstante

• Une voie iliaque interne, très inconstante, satellite de l'artère ombilicale.

3.3.1 Nerfs Ils proviennent du plexus ovarique et du plexus hypogastrique inférieur.

46

UTERUS Organe creux, musculaire et contractile dont la fonction essentielle est la gestation.


1.1 Situation Impair et médian, il est situé dans la cavité pelvienne entre :

• La vessie en avant

• Le rectum en arrière

• Le vagin et le périnée en bas

• La cavité abdominale en haut

1.2 Morphologie externe 1.2.1 Configuration externe

En forme de cône à sommet tronqué, aplati d'avant en arrière, il présente un corps. un

isthme et un col.

1.2.1.1 Corps Il présente :

• une face vésicale (ventrale et caudale) presque plane

• une face intestinale (dorsale et craniale) convexe

• deux bords latéraux mousse

• un bord cranial : le fond utérin

• deux angles latéraux, les cornes utérines où s'abouchent les trompes et où s'insèrent les

ligaments ronds et les ligaments propres de l'ovaire.

1.2.1.2 Col Plus étroit et cylindrique, il donne insertion au vagin selon une ligne oblique en bas et en

avant : la portion intra-vaginale du col est donc plus étendue en arrière qu'en avant. Elle est

accessible au toucher vaginal et possède à son sommet l'orifice externe du col, fermé et

élastique chez la nullipare, plus déchiqueté chez la multipare.

1.2.1.3 Isthme Entre col et corps, il donne insertion par sa face postérieure aux ligaments utéro-sacrés.

1.2.2 Orientation Le point de jonction entre axes du col et du corps est fixe, situé au centre du pelvis.

L'angle d'antéversion est celui formé par les axes de l'utérus et du vagin. L'angle d'antéflexion

est formé par les axes du col et du corps utérin (120°).

03.10.2005 47

1.2.3 Dimensions (en dehors de la grossesse) 6- 7 x 2 - 3 x 5 cm chez la nullipare, plus chez la multipare.

1.3 Configuration interne Organe creux à cavité virtuelle de forme triangulaire à sommet inférieur, dans les angles

latéraux de laquelle s'ouvrent les trompes utérines.

La cavité du col est fusiforme.

1.4 Structure • Séreuse péritonéale

• Musculeuse (myomètre), plus épaisse au niveau du corps.

• Muqueuse, glandulaire au niveau du corps (endomètre), elle forme 2 zones au

niveau du col glandulaire dans l'endocol, épithélium pavimenteux stratifié au

niveau de l'exocol (analogue à la muqueuse vaginale).

1.5 Fixité Le corps est mobile, le col fixe.

1.5. 1 Corps Il est maintenu par :

• La pression abdominale

• Les ligaments larges

• Les ligaments ronds

1.5.2 Col Il est fixé par :

• Les paramètres, de chaque côté de la partie sus-vaginale, formés d'un tissu fibro-

cellulaire dense contenant des fibres musculaires.

• Le vagin

• Les LSRGP, formant les plis recto-utérins et les ligaments pubo-vésico-utérins.

2 Rapports

2.1 Rapports de la portion sus-vaginale 2.1.1 Péritonéaux

Le péritoine tapisse le fond utérin ; la face postérieure et la partie supérieure de la face

antérieure.

Les feuillets péritonéaux se continuent latéralement vers la paroi pelvienne pour

constituer les ligaments larges, en avant avec le péritoine vésical et dorsalement avec le

48

péritoine tapissant la face postérieure du vagin avant de se réfléchir sur la face antérieure du

rectum (cul-de-sac recto-génital).

2.1.2 Par l'intermédiaire du péritoine Latéralement le contenu des ligaments larges et des paramètres. Ventralement la vessie.

En arrière l'ampoule rectale.

2.2 Rapports de la portion intravaginale La profondeur du cul de sac vaginal croît d'avant en arrière du fait de l'insertion oblique

du vagin sur le col utérin.

Par l'intermédiaire du vagin, cette portion répond :

• Latéralement à la partie inférieure des paramètres et aux lames sacro-recto-génito-

pubiennes

• En avant à la face postérieure de la vessie.

• En arrière à la face antérieure du rectum


3.1 Artères Trois paires d'artères : utérines, ovariques et des ligaments ronds (accessoires)

3.1.1 Artère utérine Elle vient de l'artère iliaque interne (entre artère ombilicale et artère vaginale), présente 3

portions rétro (oblique en bas et en avant), sous (crosse à concavité supérieure) puis intra

ligamentaire (ascendante le long du bord latéral de l'utérus) par rapport au ligament large.

Elle se termine en trois rameaux : du fond utérin, tubaire et ovarique.

Elle donne les collatérales suivantes :

• Dans le segment rétroligamentaire, aucune

• Dans le segment sous ligamentaire, un rameau pour le ligament large, un rameau

urétérique, 5 ou 6 rameaux vésico-vaginaux, 1 artère cervico-vaginale.

• Dans la portion intraligamentaire, des rameaux pour le ligament large. des rameaux

pour l'utérus.

3.1.2 Artère ovarique (cf ovaire)

3.1.3 Artère du ligament rond Elle naît de l'artère épigastrique inférieure, elle se divise en deux rameaux destinés à la

grande lèvre et à la corne utérine (anastomosée à un rameau de l'artère utérine).

03.10.2005 49

3.1.4 Anastomoses Elles intéressent les artères utérines entre elles et avec les artères de voisinage (ovarique

vaginale et sacrée médiane).

3.2 Veines Elles se drainent principalement par les veines utérines vers la veine iliaque interne, par

les veines ovariques vers la veine cave caudale (par l'intermédiaire de la veine rénale du côté

gauche) et accessoirement par la veine du ligament rond vers la veine iliaque externe.

3.3 Lymphatiques Quatre réseaux d'origine (muqueux, musculaire, sous-séreux et séreux) se drainent dans 2

réseaux, largement anastomosés entre eux et avec les lymphatiques des autres organes pelviens.

3.3.1 Réseau supérieur Pour le corps utérin principalement avec 3 pédicules :

• Principal, ovarique, se terminant dans les nœuds lombaires (pré et latéro-aortiques, pré

et latéro-caves)

• Accessoire, transversal, iliaque externe, vers la chaîne moyenne du groupe iliaque

externe.

• Antérieur, satellite du ligament rond, vers les noeuds lymphatiques inguinaux

superficiels.

3.3.2 Réseau inférieur Pour isthme et col, avec 3 pédicules.

• Iliaque externe. transversal. préurétérique

• Iliaque interne, oblique en arrière et latéralement, rétro-urétérique

• Antéro-postérieur, suivant les plis recto-utérins et se terminant dans les nœuds sacrés.

3.4 Nerfs Issus du plexus hypogastrique inférieur, ils constituent le plexus utéro-vaginal.

4 Modifications de l'utérus au cours de la grossesse

4.1 Situation Il reste pelvien pendant les 2 premiers mois, atteint l'ombilic au 4ème mois et le fond se

situe à 32 cm de la symphyse pubienne à terme.

4.2 Morphologie La paroi s'hypertrophie, devient molle. Au 3eme trimestre le segment inférieur, aminci, se

forme entre corps et col.

50

4.3 Rapports Le corps est en rapport en avant avec la paroi abdominale, en arrière avec la paroi

postérieure (rachis et gros vaisseaux), cranialement et en avant avec le grêle, latéralement le

caeco-appendice à droite, le côlon sigmoïde à gauche.

4.4 Vaisseaux L'artère utérine augmente en longueur et diamètre, l'artère ovarique double de calibre.

Les veines s'hypertrophient considérablement.

03.10.2005 51

LIGAMENTS LARGES

1 Généralités Ce sont deux lames péritonéales à double feuillet, transversales. tendues entre l'utérus et

la paroi latérale du petit bassin.

Ils constituent des replis et contiennent des vaisseaux pour utérus, ovaires et annexes.

Leur base repose sur un tissu fibro-musculaire dense, le paramètre, qui assure la fixité

utérine.


2.1 Situation Ils relient les bords latéraux de l'utérus à la paroi pelvienne latérale.

2.2 Configuration générale 2.2.1 Ligament large étalé

Il est sensiblement quadrilatère, formé par le prolongement latéral du péritoine pré et

rétro-utérin. Ces deux feuillets se continuent par le péritoine pariétal de la paroi pelvienne

latérale. On lui décrit donc deux faces et 4 bords.

2.2.1.1 Face ventrale Elle prolonge le péritoine pré-utérin.

Elle est soulevée par la saillie du ligament rond (tendu de l'angle latéral de l'utérus à

l'anneau inguinal profond) de l'utérus qui forme l'aileron antérieur du ligament large.

2.2,1.2 Face dorsale Elle continue le péritoine rétro-utérin et descend plus caudalement que la face ventrale.

Elle présente l'implantation de l'ovaire et du ligament propre de l'ovaire qui forment

l'aileron postérieur du ligament large.

Au-dessous de cet aileron, le pli recto-utérin est tendu de la face dorsale du col utérin au

sacrum.

2.2.1.3 Bord médial Il correspond au bord latéral de l'utérus.

2.2.1.4 Bord latéral Il correspond à la réflexion des deux feuillets sur la paroi pelvienne latérale. A son angle

supérieur pénètre le pédicule ovarique.

52

Ligament large53

2.2.1.5 Bord cranial Il contient la trompe utérine.

2.2.1.6 Bord caudal ou base Il reste à distance du plancher pelvien dont il est séparé par le paramètre, traversé par

l'uretère et de nombreux vaisseaux.

2.2.2 Ligament large en place Les deux ligaments larges ne sont pas situés dans un plan frontal : l'antéversion utérine

entraîne le ligament large, sa face antérieure devenant antéro-inférieure, sa face postérieure

postéro-supérieure.

2.2.3 Subdivisions Le ligament large comporte deux zones : supérieure ou zone des ailerons et inférieure ou

mésomètre.

2.2.3.1 La zone supérieure Elle comporte le mésosalpinx, l'aileron antérieur (du ligament rond) et l'aileron postérieur

(du ligament propre de l'ovaire).

2.2.3.2 Le mésomètre Juxta-utérin. il surplombe le paramètre.

2.3 Contenu 2.3.1 Mésosalpinx

Sensiblement triangulaire, il présente un sommet médial, une base latérale (ligament

tubo-ovarien), un bord supérieur (contenant la trompe) et un bord inférieur se continuant avec

le mésomètre.

Il contient

• La trompe utérine

• Les plexus veineux drainant veines utérines et ovariques

• Des lymphatiques utérins

• Des reliquats embryonnaires (époophoron, paroophoron et appendice vésiculeux),

2.3.2 Aileron antérieur (du ligament rond) Triangulaire, il présente un sommet médial, un bord ventral (saillie du ligament rond), un

bord dorsal et un bord latéral (pariétal).

Il contient

• Le ligament rond de l'utérus

• Des lymphatiques se drainant dans les nœuds iliaques externes et inguinaux.

03.10.2005 53

http://triangulaire.il/

2.3.3 Aileron postérieur (du ligament propre de l'ovaire) Triangulaire, il a un sommet médial, un bord dorsal (ligament propre de l'ovaire), un bord

ventral et un bord latéral pariétal.

Il contient

• Le ligament propre de l'ovaire

• L'ovaire dans sa partie intra-péritonéale.

2.3.4 Mésomètre C'est la portion inférieure du ligament large, quadrilatère avec un bord cranial (se

continuant avec le mésosalpinx), un bord caudal (surplombant le paramètre), un bord médial

(en regard du bord latéral de l'utérus) et un bord latéral (paroi latérale du pelvis).

Il contient

• L'artère utérine dans son segment intra-ligamentaire

• Le plexus veineux utéro-vaginal

• Des lymphatique utérins

• La partie antérieure du plexus hypogastrique inférieur

• Le reliquat embryonnaire du canal mésonéphrotique (Wolf).

3 Rapports

3.1 Antérieurs • Vessie.

• Fosse paravésicale

• Fossette préovarique (entre aileron supérieur du ligament large en arrière, aileron

antérieur antérieure et médial, et péritoine pariétal).

3.2 Latéraux Paroi pelvienne latérale (surface quadrilatère de l'os coxal recouverte du muscle

obturateur interne tapissé de l'aponévrose pelvienne).

Eléments vasculo-nerveux : branches antérieures de l'artère iliaque interne (obturatrice,

ombilicale), veines homologues, nœuds lymphatiques iliaques internes, nerf obturateur. uretère

et vaisseaux ovariques.

3.3 Postérieurs Fosse para-utérine (ou rétro-ovarique), limitée par le bord latéral de l'utérus médialement,

le pli recto-utérin dorsalement et la paroi pelvienne latérale.

Fossettes ovariques et sous ovariques .

54

Ligament large55

3.4 Supérieurs Dôme vésical ou colon sigmoïde en fonction de la position du ligament Large. Anses

grêles et caeco-appendice.

3.5 Inférieurs = paramètres C'est un tissu fibro-cellulaire dense contenant des fibres musculaires lisses et :

• L'uretère

• L'artère utérine (portion sous-ligamentaire) et ses branches collatérales

• Artère vaginale

• Veines utérines

• Lymphatiques de l'utérus.

03.10.2005 55

VAGIN Etendu du col utérin à la vulve, c'est l'organe féminin de la copulation.


1.1 Situation Le vagin est situé entre :

• En avant la vessie et l'urètre

• En arrière le rectum

• Au-dessus l'utérus

Il est solidaire du plancher pelvien qu'il traverse, et décrit une courbe concave en arrière.

1.2 Configuration externe Il a la forme d'un cylindre aplati d'avant en arrière.

Son extrémité supérieure (fornix du vagin) est plus large et se fixe au pourtour du col

utérin selon un plan oblique en bas et en avant : le cul-de-sac vaginal s'agrandit donc d'avant en

arrière, le cul-de-sac antérieur est à peine marqué, le cul-de-sac postérieur profond.

L'extrémité inférieure est au-dessous du plan des muscles élévateurs de l'anus, et forme le

fond du vestibule vulvaire.

1.3 Orientation - direction Oblique en bas et en avant, il forme avec l'horizontale un angle de 70° environ ouvert en

arrière. Son axe est sensiblement perpendiculaire à celui de l'utérus, le col de l'utérus reposant

pratiquement sur sa face postérieure.

1.4 Dimensions Longueur 8 cm en moyenne ; calibre variable, très extensible.

1.5 Configuration interne Visible lors de l'examen clinique au spéculum ou au cours de la colposcopie.

La surface muqueuse est recouverte de replis surtout nets à la partie inférieure du vagin :

• Crêtes transversales plus épaisses sur la ligne médiane, plus nettes chez la nullipare.

• Saillies longitudinales constituant deux colonnes de plis, antérieure et postérieure. La

colonne antérieure, plus développée, présente la caréna urétrale à son extrémité

inférieure, une bifurcation supérieure limitant une zone triangulaire presque lise, le

triangle vaginal répondant presque exactement au trigone vésical.

56

Vagin57

1.6 Structure Trois tuniques :

• Externe, conjonctive

• Moyenne musculaire (couche longitudinale externe, circulaire interne)

• Muqueuse, adhérente à musculeuse, subissant des variations parallèles à celle de

l'endomètre (intérêt du frottis vaginal).

1.7 Fixité Le vagin est maintenu par ses extrémités :

• Continuité avec l'utérus en haut et moyens de fixité du col

• Connexion avec le périnée en bas, notamment les muscles élévateurs de l'anus.

2 Rapports

2.1 Antérieurs Ce sont des rapports avec l'appareil urinaire, vessie, partie terminale des uretères et

urètre. Un septum fibreux s'interpose entre appareil urinaire et vagin :

• Septum vésico-vaginal cranialement, lâche et facilement clivable

• Septum urétro-vaginal, caudal, plus dense.

2.2 Postérieurs Principalement le rectum.

• En haut, rectum et vagin sont séparés par le fond du cul-de-sac recto-utérin.

• En regard de la partie moyenne du vagin, ils sont séparés par le septum recto-vaginal,

couche celluleuse lâche facilement clivable.

• Au-dessous du plancher périnéal, rectum et vagin s'écartent et le triangle ainsi formé est

occupé par le centre tendineux du périnée.

2.3 Latéraux Les faces latérales du vagin sont croisées par les muscles élévateurs de l'anus, dont le

fascia supérieur se confond avec le tissu cellulaire péri-vaginal.

• Au-dessus du muscle élévateur de l'anus, le vagin répond aux lames sacro-recto-

génito-pubiennes et à a partie inférieure des paramètres (contenant un volumineux

plexus veineux, les artères cervico-vaginale et vésico-vaginale, l'uretère).

• Au-dessous des muscles élévateurs de l'anus, le vagin est en rapport avec les plans

musculo-aponévrotiques du périnée : fascia du diaphragme uro-génital et muscle

transverse profond du périnée, muscle constricteur de la vulve.

03.10.2005 57

2.4 Supérieurs Col utérin.

2.5 Inférieurs Le vagin s'ouvre dans le vestibule.

La limite vagin - vestibule est représenté par un orifice rétréci chez la vierge par un repli

muqueux, l'hymen.


3.1 Artères Ce sont trois branches de l'artère iliaque interne, anastomosées entre elles.

3.1.1 Artère utérine En haut, avec des rameaux cervico-vaginaux et vésico-vaginaux.

3.1.2 Artère vaginale Aborde le vagin 3 cm au-dessous de son extrémité supérieure, donne des rameaux

antérieurs et postérieurs anastomosés au milieu des faces antérieure et postérieure.

3.1.3 Artère rectale moyenne Elle donne des rameaux à la partie inférieure de la face postérieure.

3.2 Veines Elles constituent des plexus sur les bords du vagin.

Ces plexus sont anastomosés :

• En avant avec le plexus vésical

• En haut avec les plexus utérins

• En bas avec les veines honteuses internes

• En arrière avec les veines rectales (voie anastomotique porto-cave).

Ils se drainent vers les veines iliaques internes.

3.3 Lymphatiques Les territoires d'origine sont anastomosés et se drainent vers trois voies principales

• Supérieure rejoignant la voie principale du col utérin (noeuds iliaques externes)

• Moyenne, suivant l'artère vaginale, gagnant les noeuds iliaques internes

• Inférieure, gagnant les noeuds sacrés ou du promontoire, parfois les noeuds inguinaux

3.4 Nerfs Ils proviennent du plexus hypogastrique inférieur.

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59 Utérus

VULVE

1 Anatomie descriptive C'est l'ensemble des organes génitaux externes de la femme.

Elle est constituée :

• D'une dépression centrale, le vestibule au fond duquel s'ouvrent le vagin et l'urètre

• De deux replis cutanés juxtaposés, les grandes lèvres latérales (qui se perdent en avant

dans le mont du pubis) et les petites lèvres (reliées par leur extrémité antérieure à un

organe érectile, le clitoris).

• Des organes érectiles : clitoris (réunion des corps caverneux), bulbes vestibulaires

(situés dans le fond du vestibule de part et d'autre de l'orifice vaginal).

• Des glandes annexes, vulvaires, les glandes vestibulaires majeures et mineures.

1.1 Formations labiales 1.1.1 Grandes lèvres

Replis cutanés allongés d'avant en arrière depuis le mont du pubis jusqu'à la région anale.

1.1.1.1 Configuration

Longueur = 7 - 8 cm ; largeur = 2 - 3 cm

• Leur face latérale est recouverte de poils et séparée de la cuisse par le sillon

génito-fémoral.

• La face médiale, glabre, est séparée de la petite lèvre par le sillon interlabial.

• L'extrémité antérieure est réunie à celle de la grande lèvre opposée et se perd dans

le mont du pubis.

• L'extrémité postérieure rejoint celle de la grande lèvre controlatérale pour former

la commissure postérieure des grandes lèvres. à 2 ou 3 cm de l'anus.

• Un bord adhérent, uni par des tractus conjonctifs aux branches ischio-pubiennes.

• Un bord libre arrondi, recouvert de poils.

1.1.1.2 Structure Cinq couches tissulaires :

• Peau pigmentée, mince

• Couche de fibres musculaires lisses : fascia des grandes lèvres.

• Pannicule adipeux sous-cutané.

• Membrane fibro-élastique (homologue du fascia spermatique), qui se continue en avant

avec le ligament suspenseur du clitoris.

03.10.2005 59

• Une masse adipeuse dans laquelle vient se terminer le ligament rond de l'utérus (et où

se situe le canal de Nück chez l'embryon, homologue du canal péritonéo-vaginal

masculin dont la non-oblitération conduit 0 la constitution d'une hernie inguinale).

1.1.2 Mont du pubis Saillie médiane arrondie recouverte de poils située à a partie antérieure de la vulve qui se

continue en avant et en haut avec la paroi abdominale, en arrière avec les grandes lèvres.

1.1.3 Petites lèvres Replis cutanés médiaux par rapport aux grandes lèvres (3 x 1,5 cm), présentant :

• Une face latérale lisse

• Une face médiale lisse limitant le vestibule

• Une extrémité postérieure effilée unie à son homologue controlatérale

• Une extrémité antérieure se bifurquant en deux replis, les deux replis antérieurs se

réunissent pour former le prépuce du clitoris, les replis postérieurs se réunissent pour

former le frein du clitoris.

Elles sont constituées de deux feuillets cutanés séparés par un tissu conjonctivo-élastique.

1.2 Formations érectiles Ce sont le clitoris (médian) et les bulbes vestibulaires (latéraux).

1.2.1 Clitoris Il est formé des corps caverneux et des enveloppes.

1.2.1.1 Corps caverneux Ils s'insèrent par deux racines sur la face médiale des branches ischio-pubiennes : ces

deux racines se rejoignent pour former le corps du clitoris.

Le corps du clitoris comprend 3 portions :

• Portion initiale oblique cranialement et en avant, sous la symphyse pubienne

• Genou. changement de direction à angle droit (important plexus veineux dans l'angle)

• Terminale, oblique caudalement et dorsalement.

Il se termine par une extrémité mousse, le gland du clitoris.

1.2.1.2 Enveloppes La peau tapisse la portion libre. Couche celluleuse

Fascia fibro-élastique

Ligament suspenseur du clitoris.

1.2.2 Bulbes vestibulaires Situés de part et d'autres des orifices de l'urètre et du vagin, homologues du bulbe et du

corps spongieux du pénis, ils sont ovoïdes à grosse extrémité ventrale.

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61 Utérus

1.3 Vestibule Dépression médiane en arrière du clitoris entre les petites lèvres dont il est séparé par le

sillon vestibulaire.

Au niveau du fond s'ouvrent l'orifice vaginal en arrière, l'ostium externe de l'urètre en

avant.

1.4 Glandes annexes 1.4.1 Glandes vestibulaires majeures

De chaque côté de la moitié postérieure de l'orifice du vagin. Allongées d'avant en

arrière, elles mesurent environ 15 cm de longueur. Leur canal excréteur (1 cm) est oblique en

avant et médialement et se termine dans le sillon vestibulaire.

Elles entrent en rapport avec :

• Le bulbe vestibulaire latéralement

• Le muscle constricteur de la vulve médialement

• Le muscle transverse profond du périnée cranialement

• Les petites lèvres en bas

1.4.2 Glandes vestibulaires mineures Ce sont de petites glandes para-urétrales, abouchées de part et d'autre de I'ostium externe

de l'urètre.

2 Vascularisation innervation

2.1 Artères Deux territoires sont séparés par une ligne passant par le clitoris :

2.1.1 Territoire antérieur Vascularisé par des branches des artères honteuses externes. crémastériqucs et

obturatrice.

2.1.2Territoire postérieur Rameaux des artères honteuses internes.

2.2 Veines Satellites des artères, elles se drainent vers :

• Les veines honteuses externes

• Les veines honteuses internes

• Les veines grandes saphènes

• Le plexus vésical

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2.3 Lymphatiques Leurs réseaux d'origine sont anastomosés, se drainent aux nœuds inguinaux superficiels

(groupe supéro-médial).

Les lymphatiques du gland du clitoris se drainent aux nœuds inguinaux profonds et

iliaques externes.

2.4 Nerfs Ils proviennent des nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique et génito-fémoral (mont du pubis

et partie antérieure des grandes lèvres).

Nerf périnéal et rameau périnéal latéral, en arrière, branches du nerf honteux

Les corps érectiles reçoivent leur innervation du sympathique

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Documents

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