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APPAREIL LOCOMOTEUR – Boiterie et troubles de la marche chez l'enfant

17/11/2014FAREAU Jessica L3CR :MACIOW BenjaminAppareil LocomoteurDr S. PESENTI12 pages

Boiterie et troubles de la marche chez l'enfant

A. Boiterie d'apparition récente

I. Boiterie douloureuse unilatérale

Par définition, une boiterie est un trouble de la marche d'apparition récente c'est-à-dire inférieur à 7 jours.

Pas de parallélisme entre intensité de la douleur, gravité de la lésion.

Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause.Toute douleur >7 jours justifie une radio de la zone douloureuse.Toute douleur >21 jours impose la mise en œuvre d'examens complémentaires :

• une scintigraphie en cas de siège imprécis• une IRM sur zone douloureuse en cas de douleur sélective

II. Infections ostéo-articualires ( 1-6 ans)

Chez l'enfant, les infections ostéo-articualires sont : Arthrite infectieuse (+++) et Ostéomyélite (rare chez l'adulte).L'os est, en effet, très vascularisé du fait de la croissance et sera donc un site de fixation préférentiel des bactéries.Elles surviennent le plus souvent chez l'enfant de 1 à 6 ans.

Les infections ostéo-articulaires sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques.

Toute boiterie fébrile est une infection ostéo-articulaire jusqu'à preuve du contraire.

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Plan A. Boiterie d'apparition récente

I. Boiterie douloureuse unilatérale II. Infections ostéo-articualires III.Ostéochondrite de hanche IV. Epiphysiolyse V. Rhume de hanche = Synovite aiguë transitoire

B. Anomalies de la démarche I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal


Le bilan nécessaire au diagnostic est dans ce cas là :• Biologique +++ : NFS pour contrôler une éventuelle hyperleucocytose, le CRP augmenté, une

augmentation de la VS (vitesse de sédimentation), +/- fibrinogène augmenté.• Radiologique +++ : en général, la radio sera normale lors de la prise en charge précoce,

sauf en cas de spondylodiscite où l’évolution plus longue permettra de voir à la radio une diminution de la hauteur discale

• échographie +++: épanchement articulaire (arthrite), abcès sous-périostés (profonds au contact de l'os)• scintigraphie : (localisation secondaires) hypermétabolisme à l'endroit de l'infection• IRM : abcès (localisations multifocales)

Les infections sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques à cause du risque :• vital (foyer persistant infectieux= risque de choc septique)• fonctionnel (destruction du cartilage articulaire)• croissance (lésion du cartilage de croissance entraînant une épiphysiodèse)

Traitement : 1. Rechercher le pathogène en cause grâce à des prélèvements bactériologiques : hémocultures

(systématiques), porte d’entrée, local (en cas d'arthrite, on fera des ponctions du liquide articulaire)2. Immobilisation antalgique, antibiothérapie prolongée (4 à 6 semaines d'ATB dont 5 à 10 j en IV)3. Suivi à long terme : clinique, biologique (pour vérifier l'efficacité de l'antibiothérapie), radiologique

(complications de l'infection, nécrose, arthrose peuvent sur venir jusqu'à 2 ans après)

III. Ostéochondrite de hanche (6-10 ans)

Elle se retrouve chez l'enfant de 6-10 ans.Il s'agit d'une nécrose d'un noyau d'ossification, de l'épiphyse fémorale supérieure= la tête fémorale le plus souvent.

Elle évolue en 18 mois et passe par des stades successifs.• Stade initial : radio normale +++ avec exceptionnellement une image de fracture sous-chondrale

(témoin de la souffrance du noyau épiphysaire) ou parfois une condensation de l'épiphyse• Fragmentation de l'épiphyse• Reconstruction (ossification des fragments)• Remodelage du noyau une fois que la nécrose est guérie

L'épiphyse supérieure du fémur n'est pas très bien vascularisée. Les vaisseaux circonflexes postérieurs vont vasculariser la tête du fémur après être passées derrière le col. Ces vaisseaux sont fragiles. Par conséquent, en cas de fracture du col, il y aura très souvent une lésion des vaisseaux circonflexes ce qui aboutira à une nécrose de la tête fémorale.(NB :chez l'adulte,les fractures du col fémoral sont donc traitées d'emblée par des prothèses)

Chez l'enfant, c'est un défaut de cette vascularisation (d'étiologie inconnue) qui est responsable de l'ostéochondrite avec certainement la présence de facteurs mécaniques. Des troubles de la vascularisation de l'épiphyse fémorale supérieure entraîneront sa nécrose ischémique. Le traitement est principalement orthopédique (chirurgie dans cas sévères)

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a. Stade initial

La radio sera normale initialement car un certain temps est nécessaire entre l'ischémie et la nécrose.Cependant, à la scintigraphie, on pourra observer un trou de fixation scintigraphique qui signe un trouble de la vascularisation de l’épiphyse (signe pathognomonique de l'ostéochondrite).

Fracture sous-chondrale

Condensation

b. Stades de guérison :Fragmentation, Reconstruction, Remodelage

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IV. Epiphysiolyse

On peut la rencontrer chez l'adolescent ou le pré-adolescent.Elles concerne de nombreux enfants en surpoids (importance de l'IMC +++).Elle se manifest par :

• une boiterie• douleur de hanche (fréquence des douleurs projetées)• pas d'hyperthermie (pas de fièvre)• augmentation de la rotation externe = signe de Drehmann (enfant se présentant avec le pied en dehors,

lorsque l'on tente de plier la hanche, il y a impossibilité de finir le mouvement sans mettre le pied en rotation externe)

• diminution de la rotation interneLes secteurs d'amplitude de hanche sont donc conservés du fait de l’augmentation de la rotation externe conjointe à la diminution de la rotation interne.

L'épiphysiolyse est une maladie du cartilage de croissance qui va présenter au niveau de la hanche un point de faiblesse occasionnant un glissement progressif de l'épiphyse proximale du fémur sur le col du fémur.Il y a une bascule en bas et en arrière de la tête fémorale sur le col.

Le signe radiographique majeur de l'épiphysiolyse est la ligne de Klein : tangente au bord supérieur du col qui en situation normale croise l'épiphyse (tête du fémur). (visible seulement de face)Dans l'épiphysiolyse, la ligne de Klein ne croise pas la tête fémorale à cause du glissement.

Du fait du glissement de la tête, il y aura une modification des secteurs de mobilité.

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Forme instable : en terrain pathologique(équivalent d'une fracture Salter I du col du fémur)Survient brutalement, sous forme aiguëForme stable (la plus fréquente) : glissement progressif

Traitement : Il consiste à effectuer une épiphysiodèse chirurgicale sans réduction +/- bilatérale ( on réalise chirurgicalement une fusion de ce cartilage de croissance qui permet son ossification rapide).L'absence de cartilage de croissance signe l'absence de la zone de faiblesse.

Le risque de faire une épiphysiolyse de l'autre côté est majoré de 20% après le premier épisode,d'où le geste bilatéral

Le diagnostic d'une épiphysiolyse impose une interdiction immédiate de l'appui (obligation médico-légale), elle nécessite une hospitalisation, c'est une urgence chirurgicale !

V. Rhume de hanche = Synovite aiguë transitoire

Il s'agit du principal diagnostic différentiel de l'arthrite septique. Cependant, la bactériologie sera normale et l'enfant n’aura pas de fièvre.Il s'agit d'un épanchement articulaire stérile réactionnel à une infection virale (rhinopharyngite par exemple) douloureux.

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B. Anomalies de la démarche

I. Anomalies du morphotype dans le plan frontal

– genu valgum : rotules au zénith, contact intercondylien, écart intermalléoliare (déviation de l'axe vers l'extérieur)

– genu varum : rotules au zénith, contact intermalléolaire, écart intercondylien (déviation de l'axe vers l'intérieur)

Genu varum Genu valgum

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/!\ Faux genu valgum du patient en surpoids !

Au cours de la croissance, outre le remodelage osseux existant à l'occasion de fractures, il y a une véritable maturation squelettique avec un changement des axes des membres inférieurs.

A la naissance, le nouveau-né aura un genu varum (axe du tibia orienté vers l'intérieur) physiologique.Vers 1 an, avec l’acquisition de la marche, cet axe va un peu se corriger.Vers 2 ans, l'axe sera droit.Vers 4 ans, on aura un genu valgum (axe du tibia vers l'extérieur)C'est à 8 ans que l'enfant acquiert des axes de jambes normaux avec un petit genu valgum physiologique de 3 à 4° qui est retrouvé chez l'adulte.

En cas de déformation dans le plan frontal, il faut absolument rechercher sa bilatéralité et sa symétrie. Si elle est bilatérale et symétrique, il y a de grandes chances pour que l'anomalie ne soit pas pathologique. Ce sera donc une déformation de la croissance.

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On recherchera ensuite une possible cause d'un trouble d'axe.– Traumatisme dans l'enfance (fracture du plateau tibial entraînant une épiphysiodèse)– Infection (ostéomyélite lésant le cartilage de croissance)– Rachitisme (troubles calciques)– Maladie de Blount (maladie congénitale provoquant une épiphysiodèse du plateau interne provoquant

un pont osseux et donc un genu varum)

Il faudra ensuite évaluer les conséquences fonctionnelles du genu varum ou genu valgum afin d'établir un plan de traitement en conséquence.

Synthèse : Le genu varum ou le genu valgum est ,en règle générale, normal lorsqu'il est bilatéral et symétrique et qu'on ne retrouve pas d'étiologie ainsi qu'en l'absence de conséquences fonctionnelles.

Prise en charge thérapeutique : • trouble d'axe physiologique pour l'âge :

– pas d'examen complémentaire– pas de traitement– explications +++ (rassurer les parents)– surveillance

• troubles d'axe pathologique (avec cause traumatique, infectieuse...)– épiphysiodèse => coupe l'os et réaxation– freinage de la croissance d'un côté– traitement de l’étiologie

II. Anomalies du morphotype dans le plan horizontal

Il s'agit d'anomalies de torsion des membres qui sont très fréquentes.Ce sont des enfants qui marchent avec les pieds en dedans ou les pieds en dehors.Ces anomalies sont exceptionnellement pathologiques.

Elles sont, en général, liées à un problème de torsion :• du col fémoral (antéversion physiologique de 15 à 20° à maturité) • et/ou du tibia (petite torsion tibiale externe physiologique)

qui entraînera une rotation de l'ensemble du membre.

La marche avec un pied en dedans est due à une antéversion exagérée du col fémoral.

L'antéversion fémorale est maximale à la naissance(40°) puis elle diminue progressivement avec la croissance pour arriver à une antéversion définitive vers 10-11 ans.

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Pour mesurer la torsion fémorale, on utilise la méthode de Netter : enfant allongé sur le ventre avec jambe à 90°, une main sur le grand trochanter et on mesure au moment où le grand trochanter est le plus au contact de la peau. En général, chez l'enfant, cet angle sera de 45°.

La torsion tibiale est nulle à la naissance. Il va donc y avoir une torsion tibiale externe progressive pour parvenir à la torsion tibiale adulte vers l'âge de 5-6 ans.

La mesure de la torsion tibiale s'effectue en allongeant l'enfant sur le ventre, le genou à 90° et on repère l'angle pied-cuisse.

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Aspects cliniques : (le prof est passé très rapidement sur cette partie)• Pieds en dedans +++ : genoux et pieds en dedans correspondent à une antéversion exagérée des cols

fémoraux

• Pieds en dedans +++ : genoux de face et pieds en dedans correspondent à une torsion tibiale externe insuffisante

• Pieds en dehors : rétroversion des cols fémoraux marche avec les pieds en dehors et les genoux en dehors

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• Pieds en dehors : torsion tibiale externe excessive marche avec genoux de face et pieds en dehors

Prise en charge : Ces malformations nécessitent surtout des explications pour les parents, leur dire que leur correction est possible grâce à la croissance jusqu'à 8-10 ans.Au delà de 8-10 ans et en présence d'un véritable problème fonctionnel, on pourra envisager la chirurgie : ostéotomie de dérotation (rare).Elles peuvent provoquer des chutes fréquentes chez le petit.Elles peuvent être à l'origine de gêne esthétique.Il n'existe pas de rôle prouvé sur l'arthrose à long terme.

Pour les déviations, jusqu'à l'âge de 8 ans, il n'y a pas lieu de s'inquiéter.

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♪ Chante, la vie chante Comme si tu devais mourir demain Comme si plus rien n'avait d'importance ♪Et chose promise, chose due....super dédicace à Valou : parce « sens ma bouche, sens », au gin/schweppes, à la chambre de ta sœur, parce que je tenais à ce que tu saches que mes parents se sont mariés là où tu habites (mais c'était il y a trop longtemps pour que tu t'en souviennes ^^), aux RU du midi (non !!!!! pas encore un RU), à la saumonette, à ton déhanché, à la neuroscience *rire démoniaque*.... Pour toutes ces choses et bien plus encore ;) en espérant que tu apprécies cette dédicace à sa juste valeur !!A Charlène (parce que je peux plus t'appeler Charles...) : « Ne me quitte pas...Il faut oublier...Tout peut s'oublier...Qui s'enfuit déjà...Oublier le temps des malentendus et le temps perdu... » parce que je ne te quitterai PLUS JAMAIS pour un homme (mais qu'est-ce qu'il a de plus que moi?! Euh...), au chouchou anti-baise, au célibat, à nos voyages, au Curriculum Vitae de Mr..., à tout le bien que je pense de toi mais que je ne pourrai jamais dire sauf en étant bourrée (c'est-à-dire très -trop- souvent), à Michel Berger (parce que « J'ai la tête qui éclate, Je voudrais seulement dormir, M'étendre sur l'asphalte et me laisser mourir...Stone...Le monde est stone...»), à la boulimie, à la vague de gros lourds qui nous a submergée.A Caro, Sibylle et Camille parce qu'on est mauvaises à critiquer tout le temps...mais c'est tellement vrai !!A Yonathan, pour ta patience et ta gentillesse.A Antonin parce que tu respires la joie de vivre ^^ et pour tes innombrables blessures...A Ruben et Benjamin...parce que je suis la plus méchante de nous tous.Comme toujours petite pensée à mon ancien groupe de tutorat parce que F2 forever ♥ : Camille, Pierre et Julien (mention spéciale à ta danse).A Thomas (pour avoir le don de me faire chier) et Anna.A Mathias, notre Patrick Fiori local, à sa bonne humeur, à mon enrôlement à l'asso...(« Qu'il neige sur ma vie, Gèle en mon cœur, Tombe les pluies, Rien ne me fait peur.... »).A tous ceux que je connais.

'Cause if you liked it, then you should have put a ring on itIf you liked it, then you shoulda put a ring on it

Don't be mad once you see that he want it'Cause if you liked it, then you shoulda put a ring on it

oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh oh ohAll the single ladies,( all the single ladies)

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