APPAREIL LOCOMOTEUR – Particularités des fractures de l'enfant

17/11/2014FAREAU Jessica L3CR : MACIOW BenjaminAppareil LocomoteurDr. S. PESENTI10 pages

Particularités des fractures de l'enfant

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Plan A. Particularités de l'os pédiatrique

I. Description d'un os pédiatrique II. Les avantages III. Les inconvénients

B. Particularités diagnostiques I. Les épiphyses II. La métaphyse III. La diaphyse IV. Pièges de la traumatopédiatrie

C. Objectifs du traitement I. Traitement orthopédique II. Traitement chirurgical III.Particularités pédiatriques du traitement IV. Suivi

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A. Particularités de l'os pédiatrique

I. Description d'un os pédiatrique

Chez l'enfant, l'os est beaucoup plus plastique que chez l'adulte.Il est composé :

• à chaque extrémité d'une épiphyse (=noyau d'ossification). L'épiphyse est d'abord cartilagineuse chez le tout petit puis va s'ossifier au cours de la croissance. Cette ossification s'effectue du centre vers la périphérie. (le cartilage n'est pas visible à la radio)

• le cartilage de croissance = physe correspond à la jonction entre l'épiphyse et la métaphyse. C'est à partir de la physe que va s'effectuer le croissance en longueur de l'os, il y a génération d'ostéoblastes qui vont s'ossifier secondairement.

• la métaphyse• la diaphyse. Sa partie périphérique, le périoste, est beaucoup plus épaisse chez l'enfant que chez

l'adulte et va permettre la croissance en épaisseur et en circonférence de l'os.

La croissance de l'os pédiatrique a donc lieu au niveau de 2 zones :• le cartilage de croissance : croissance en longueur• le périoste : croissance en épaisseur

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II. Les avantages

En cas de fracture de la diaphyse, il y a une consolidation à partir du périoste par formation d'un cal périosté fibreux puis ossifié. (= consolidation per primam qui n'est pas retrouvé chez l'adulte)

Grâce au cartilage de croissance et à son potentiel de croissance chez l'enfant, même si la consolidation n'a pas forcément lieu dans l'axe, il y aura un remodelage osseux : des appositions périsotées vont se faire dans la concavité et une résorption de l'os dans la convexité pour aboutir à une réaxation de l'os (l'axe redevient normal).

Ce phénomène est possible seulement si le cartilage de croissance est actif. (pas chez l'adulte)

Grâce à ce phénomène, on peut tolérer dans certains cas une désaxation dans le plan frontal et sagittal.

Dans cet exemple, la réduction de la fracture n'a pas été faite dans l'axe. Certains fragments sont angulés de 45° avec formation d'un cal à partir du périoste. 5 ans après, un remodelage complet a eu lieu pour rétablir un axe normal.La consolidation osseuse va avoir des répercussions vasculaires qui vont permettre une stimulation du cartilage de croissance qui va provoquer une hypercroissance de l'os concerné. Lors de la consolidation , il y aura rattrapage du raccourcissement volontaire de l'os.On aura donc à la fin de la croissance une égalité de longueur des membres.

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III. Les inconvénients

En cas de lésion du cartilage de croissance au cours de la fracture, il y aura un risque de trouble de croissance définitif : l'épiphysiodèse (ossification du cartilage de croissance avant qu'il n'ait achevé sa mission).Il s'agit d'une fusion précoce entre l'épiphyse et la métaphyse.L'épiphysiodèse est suceptible d'entraîner :

• un trouble d'axe en cas d'épiphysiodèse asymétrique• une inégalité de longueur si l'épiphysiodèse est centrale

Ces troubles sont d'autant plus importants que :• l'enfant est jeune (potentiel de croissance plus important)• la fracture survient sur un cartilage de croissance actif : classiquement, près du genou (fémur distal et

tibia proximal) et loin des coudes (radius et ulna distaux et humérus proximal).

B. Particularités diagnostiques

I. Les épiphyses

Ce sont des zones qui vont s'ossifier au cours de la croissance : radio difficilement interpretables +++Plus l'enfant est jeune, moins il y a d'os et moins l'épiphyse est visible à la radiographie.

Pourtant, ce sont des zones très importantes car souvent articulaires (biomécanique de l'articulation +++).Une lésion de l'épiphyse chez l'enfant jeune n'est donc pas visible en radiographie.Il est important de connaître la chronologie d’apparition des noyaux épiphysaires (points d'ossification).

Les fractures de l'épiphyse représentent un risque important pour le cartilage de croissance de par sa proximité. Il est donc important d'en faire le diagnostic.

Épiphyse= support mécanique et vasculaire du cartilage de croissanceTout traumatisme traversant le cartilage de croissance fait courir un risque de trouble de croissance.Tout décollement en bloc de l'épiphyse laisse intact le cartilage de croissance.

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En pédiatrie, on utilise la classification de Salter et Harris qui a une valeur pronostique importante.

• Salter I: décollement épiphysaire pur (très bon pronostic)• Salter II : décollement épiphyse + fragment métaphysaire (bon pronostic)• Salter III : décollement épiphysaire + trait de fracture trans-épiphysaire (passe à travers le cartilage de

croissance et l'épiphyse) : mauvais pronostic /!\ lésion possible du cartilage articulaire• Salter IV : trait trans métaphyso-épiphysaire : mauvais pronostic• Salter V : traumatisme en compression avec écrasement du cartilage de croissance:mauvais pronostic

(epiphysiodèse ++).

épiphysiodèse centrale= trouble de croissance en longueurépiphyisiodèse para-centrale= trouble de longueur et d'axe

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II. La métaphyse : fracture en « motte de beurre »

En cas de traumatisme en compression, l'os pédiatrique est moins résistant et moins rigide que l'os de l'adulte.Au niveau des métaphyses, les corticales sont fines alors que le périoste est épais, il y a un véritable enfoncement de la diaphyse dans la métaphyse (image de bourrelet osseux).Ces fractures sont de très bon pronostic.

Impaction de la diaphyse dans la métaphyse (élargissement métaphysaire)

III. La diaphyse : fracture en « bois vert »

L'os pédiatrique est plus plastique et plus élastique que celui de l'adulte.Un choc sur la diaphyse entraînera la rupture de la corticale opposée à l'impact tandis que de l'autre côté, la corticale va simplement se plier = déformation plastiqueCe genre de fracture ne nécessite pas en général de geste chirurgical, et est de bon pronostic.

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IV. Pièges de la traumato-pédiatrie

➢ Piège n°1 : Les épiphyses étant des zones cartilagineuses, on peut passer à côté d'une fracture ou sous-estimer un déplacement.

noyau d'ossification du condyle externe, fracture métaphysaire, salter IV

Chez l'enfant, l'apparition des noyaux d'ossification n'est pas symétrique. On ne peut donc pas effectuer de clichés comparatifs.

➢ Piège n°2 / La croissance ne corrige pas tous les défauts. Il n'y a pas de correction des troubles de rotation. Seules les déformations existant dans le plan frontal et sagittal se corrigent.Les possibilités de correction dépendent : ◦ de l'os fracturé◦ du site fracturaire◦ du type de déplacement◦ de l'âge de l'enfant (en fin de croissance, le potentiel de remodelage est beaucoup moins élevé que

chez le nouveau-né)

➢ Piège n°3 : Il peut exister chez le très jeune enfant (moins de 3 ans) une fracture périostée ou fracture en cheveu. Celle-ci est assez difficile à diagnostiquer radiologiquement, on les détectera à l'examen clinique. Elles ont un très bon pronostic.

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➢ Piège n°4 : maltraitance ou syndrome de Silverman (y penser!!)◦ lésions minimisées par l'entourage◦ Fracture du fémur chez un enfant non marchant◦ ecchymoses multiples◦ fractures d'ages différents

➢ Piège n°5 : fractures obstétricales (fémur, clavicule, humérus)Certaines manœuvres utilisées pour extraire les enfants pendant l'accouchement peuvent provoquer des fractures.

➢ Piège n°6 : Lésion de Monteggia (association d'une fracture de l'ulna avec une luxation de la tête radiale)Il existe une ligne qui passe par le centre du radius et qui croise le centre du capitulum, l'absence de cet alignement signe une luxation de la tête de l'ulna.La présence de cette lésion impose de faire une radio de tout le membre supérieur afin de vérifier qu'il n'y ait pas de lésion sus ou sous-jacente articulaires associées.

➢ Piège n°7 :Le traumatisme est régulièrement évoqué comme étant à l'origine de toute douleur des membres chez l'enfant, mais il est possible de présenter des douleurs avec une radio normale. La douleur est dans ce cas là le symptôme d'une pathologie plus grave (tumeur osseuse).

◦ Après 7 jours, une étiologie traumatique doit systématiquement être remise en cause.◦ Toute douleur > 7 jours justifie une radio de la zone douloureuse.◦ Toute douleur >21 jours impose :

• nouvelles radio (cal en formation)• une scintigraphie en cas de siège imprécis• une IRM en cas de siège précis

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C. Objectifs du traitement

Il s'agit de restaurer la fonction ,d'obtenir une consolidation satisfaisante tout en profitant des capacités de remodelage et d'hypercroissance du cartilage de croissance et du périoste.

Il y a trois types de traitements possibles :• le traitement fonctionnel (pas de mobilisation, préservation de la fonction du membre)• le traitement par immobilisation stricte = traitement orthopédique• le traitement chirurgical, avec correction de l'axe et éventuelle pose de matériel d'ostéosynthèse

(ostéosynthèse = contention interne)

I. Traitement orthopédique

La prise en charge de la douleur correspond à : médicaments + immobilisation provisoire.

On sera beaucoup moins interventionniste chez les enfants que chez les adultes du fait des capacités particulières de l'os pédiatrique. Lors d'une fracture, il est nécessaire d'immobiliser les articulations sus et sous-jacentes.Il est parfois nécessaire d'envisager une réduction de la fracture sous AG (anesthésie générale) en cas de déformation trop importante afin de ré-axer l'os (cela reste un traitement orthopédique ≠ chirurgie).

Un traitement orthopédique nécessite un suivi strict : (moins de contention qu'en cas d'ostéosynthèse)• possible déplacement secondaire• risque de compression (ou syndrome de loge)

Délais de consolidation:• fracture diaphysaire : 6-10 semaines• fracture métaphysaire : 4-6 semaines• décollement épiphysaire : 3-4 semaines

II. Traitement chirurgical

On effectuera une ostéosynthèse légère préservant au maximum :• le cartilage de croissante• et le périoste

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III. Particularités pédiatriques du traitement

Il n'y a pas d'anticoagulation nécessaire chez l'enfant non pubère du fait de l'absence de facteurs hormonaux, le risque de phlébite est beaucoup moins élevé.Il n'y a pas de rééducation (pas de raideur articulaire).

IV. Suivi

➢ A court terme : ◦ complication non spécifiques de la chirurgie◦ syndrome des loges◦ déplacement secondaire

➢ A moyen terme : ◦ consolidation◦ récupération fonctionnelle

➢ A long terme : ◦ remodelage◦ nécrose◦ trouble de la croissance

Merci à Charlène ma photographe attitrée pour le soutien moral et alimentaire.A Daniel (parce que je n'ai pas le choix) qui me garde tous les jours une place à la BU.Dédicace au relecteur.

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