Appareillage auditif conventionnel par voie aérienneaudioprolyon.free.fr/Promo 2008-2011/Annee 3...la question n’est pas seulement celle d’une pathologie de l’angle pontocérébelleux,

Appareillage auditif conventionnelpar voie aérienne

G. Lina-Granade, S. Gallego, Hung Thai-Van, É. Truy

Les aides auditives par voie aérienne représentent l’immense majorité des prescriptions des prothèses. Ilest indispensable que les médecins oto-rhino-laryngologistes aient des connaissances fondamentales etcliniques solides et actualisées concernant les divers aspects de l’appareillage auditif. Tout d’abord, il fautcomprendre les répercussions neurologiques de la surdité (plasticité de privation) et de la réhabilitationaudioprothétique (plasticité de réhabilitation). En effet, appareiller un déficient auditif ne se résume pas às’intéresser à ses seules oreilles. Ensuite, le prescripteur d’un appareillage auditif doit en connaître lesprincipes de fonctionnement, les contraintes, les possibilités et limites technologiques. Enfin, lesindications et les contre-indications de l’appareillage auditif ont évolué, nécessitant une remise enquestion des anciennes certitudes, afin de ne pas diminuer les chances de réhabilitation de chaquepatient et d’envisager à bon escient d’autres types d’audioprothèses (prothèses par voie osseuse,implants d’oreille moyenne, implants cochléaires ou implants auditifs du tronc cérébral).© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Perte auditive ; Surdité ; Aides auditives ; Prothèses auditives ; Conduction aérienne ;Audioprothésistes

Plan

¶ Introduction 1

¶ Plasticité du système auditif induite par l’appareillage 2Plasticité cérébrale induite par la perte auditive 2Plasticité induite par la réhabilitation auditive :plasticité de réhabilitation ou secondaire 2Risques de l’appareillage monaural en cas de surdité bilatérale 2

¶ Démarche de prescription 2Interrogatoire 2Examen clinique oto-rhino-laryngologique 2Explorations fonctionnelles audiologiques 2

¶ Indications 4

¶ Indications particulières 4Surdités unilatérales 4Hypoacousies légères 4Surdités rétrocochléaires 4Surdités fluctuantes, en particulier lors de la maladie de Ménière 4Surdités dites « en pente de ski » 5Acouphènes 5Surdités de transmission à tympan normal 5Surdité de transmission à tympan ouvert 5Appareillage sur cavité d’évidement 5Appareillage du sujet âgé 5Appareillage auditif de l’enfant 6

¶ Appareillage auditif, aspects techniques 6Principe général de l’aide auditive 6Évaluation des résultats 7Traitement acoustique par les aides auditives par conductionaérienne 8Binauralité 8Différents appareils auditifs et leurs indications 9

¶ Aspects administratifs en France 10Devoirs du prescripteur et de l’audioprothésiste 10Remboursement par l’Assurance maladie 12Prise en charge par les organismes mutuels 13Pour les patients ne possédant pas de mutuelle 13Anciens combattants et victimes de guerre 14Aides financières 14Prise en charge des systèmes d’aide à la communication 14

¶ Conclusion 14

■ Introduction

Les progrès techniques des appareils auditifs ont été considé-rables au cours des quinze dernières années, permettant unélargissement des indications et une meilleure satisfaction despatients. C’est pourquoi le nombre d’appareillages auditifsréalisé chaque année est en constante augmentation : en 2008,près de 420 000 personnes ont bénéficié d’un appareillageauditif en France. Toutefois, la précocité de l’appareillage et lesindications données par le médecin constituent des élémentspronostiques essentiels.

L’immense majorité des patients se voit prescrire un appa-reillage en conduction aérienne (ACA), ce qui fait l’objet de cetarticle. Il existe également des appareillages en conductionosseuse de différents types, et également des implants auditifs(implants d’oreille moyenne, implants cochléaires, implantsauditifs du tronc cérébral, bone anchored hearing aid [BAHA]).Le rôle des audioprothésistes et des médecins oto-rhino-laryngologistes (ORL) est bien sûr d’apporter aux malentendantsla meilleure solution audioprothétique possible en fonction dessituations individuelles. Ces différents appareillages doivent êtrevus comme complémentaires et non concurrentiels.

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1Oto-rhino-laryngologie

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Divers aspects de l’appareillage auditif sont abordés :• les répercussions neurologiques de la perte auditive et de

l’appareillage ;• les modalités de prescription ;• les indications ;• les aspects techniques ;• les aspects administratifs, en particulier les possibilités d’aide

financière.

■ Plasticité du système auditifinduite par l’appareillage

Ces dernières années, de nombreux travaux ont montréqu’une perte auditive d’origine cochléaire était susceptibled’entraîner d’importantes modifications du système auditifcentral, ces modifications étant réversibles sous l’effet del’appareillage auditif. Les résultats présentés ci-après sont autantd’arguments en faveur d’un appareillage précoce et bilatéral dela perte auditive.

Plasticité cérébrale induite par la perteauditive

Une lésion affectant une portion restreinte de la cochlée suffità provoquer une réorganisation tonotopique spectaculaire dansle cortex auditif primaire. Les neurones auditifs corticaux privésde leurs afférences habituelles en provenance de la cochlée – etqui codaient initialement les fréquences situées dans la perteauditive – se mettent à décharger en réponse aux fréquencespréservées par la perte auditive (Fig. 1). L’effet résultant est unesur-représentation des fréquences situées juste en bordure de laperte [1]. Cette réorganisation tonotopique a des conséquencesperceptives, sous forme d’une amélioration locale des perfor-mances de discrimination fréquentielle autour de la fréquencede coupure [2-5].

Par ailleurs, chez les droitiers, la prédominance de l’oreilledroite lors des tâches d’écoute dichotique (présentation simul-tanée d’un signal verbal différent dans chaque oreille) etd’identification du voisement (perception phonémique catégo-rielle entre /ba/ et /pa/) disparaît en cas de perte auditivebilatérale [6].

Plasticité induite par la réhabilitationauditive : plasticité de réhabilitationou secondaire

L’amplification des sons que le sujet devenu malentendantn’entendait plus permet de restaurer leur encodage cortical et derécupérer une perception normale de l’intensité des sons (sonie)ainsi qu’une discrimination d’intensité, fréquentielle et tempo-relle, qui contribuent au maintien de l’intelligibilité de laparole. Cette évolution des performances auditives dans letemps, liée au seul changement de l’information acoustiquedisponible pour le sujet, est appelée « acclimatationauditive » [7].

De solides arguments psychoacoustiques et électrophysiologi-ques viennent étayer les effets bénéfiques de l’appareillageauditif.• Les anomalies de la perception de la sonie, qui interviennent

dans le phénomène d’intolérance aux sons forts, sont com-pensées par l’appareillage auditif. Tout se passe comme si lessujets appareillés prenaient l’habitude de mieux entendre lessons environnants et les jugeaient donc moins forts que lessujets non appareillés. De même, les sujets presbyacousiquesappareillés ont de meilleurs seuils de discrimination enintensité aux fréquences amplifiées au bout de 3 à 6 mois deport quotidien d’aides auditives, que des patients nonappareillés, d’âge et de perte auditive comparables [8]. Enfin,en cas d’appareillage monaural de surdités bilatérales symé-triques, l’oreille appareillée acquiert de meilleures performan-ces à forte intensité que l’oreille non appareillée [9].

• La sur-représentation corticale des fréquences en bordure dela perte auditive semble disparaître au bout de seulement1 mois d’appareillage, comme en témoigne la normalisationdu test de discrimination fréquentielle [10]. Ce retour à lanormale de la tonotopie corticale reflète des phénomènes deplasticité secondaires à la réexposition à des stimulationssonores dont le sujet était privé.

• Les performances au test d’écoute dichotique et l’identifica-tion du voisement, dont le traitement est latéralisé dansl’hémisphère gauche, s’améliorent après 4 mois de portquotidien d’aides auditives, avec réapparition chez le droitierd’un avantage net de l’oreille droite sur l’oreille gauche. Laréhabilitation auditive rétablit donc une latéralisation« normale » du traitement du langage chez les sujets droitiers.

• Enfin, un raccourcissement de la latence de l’onde V despotentiels évoqués auditifs (PEA) précoces du tronc cérébral aété noté en cas de port quotidien d’aides auditives, reflétantune amélioration de la vitesse de traitement de l’informationauditive [11].En conclusion, ces travaux démontrent largement que le port

quotidien d’aides auditives améliore les performances auditivessupraliminaires des sujets malentendants.

Risques de l’appareillage monaural en casde surdité bilatérale

L’appareillage monaural crée potentiellement une situation deprivation auditive par déséquilibre interaural aux dépens del’oreille non appareillée. L’intelligibilité de l’oreille appareillée semaintient, voire s’améliore dans le temps avec le port de l’aideauditive, alors que l’intelligibilité de l’oreille non appareillée sedégrade significativement dans le temps, et cette chute ne serattrape que lentement après l’appareillage de la deuxièmeoreille [12, 13].

■ Démarche de prescriptionLe patient vient consulter en raison d’une gêne auditive ;

souvent, il dit entendre mais ne pas comprendre correctement.

Interrogatoire

Il doit préciser la gêne sociale, son type (uniquement enambiance bruyante, par exemple, au restaurant, ou de manièrepermanente), son caractère uni- ou bilatéral, son ancienneté,son retentissement familial et social (avec un isolement qu’ilfaut savoir dépister) et les signes associés (acouphènes, hypera-cousie, troubles d’équilibre). Le patient doit être interrogé surson désir de communication. L’interrogatoire de l’entourage estsouvent discordant par rapport à celui du patient, ce dernierayant tendance à minimiser sa perte auditive car il la voitcomme un stigmate. Les réticences à l’appareillage pour desmotifs sociaux, professionnels, esthétiques ou financiers doiventêtre recherchées. On s’enquiert également d’une pathologie,même intermittente, dermatologique du conduit auditif externe,et de phénomènes d’otorrhée, qui pourraient conduire à unemauvaise tolérance de l’embout.

Examen clinique oto-rhino-laryngologique

Il s’attache à décrire précisément l’anatomie du conduitauditif externe et de la membrane tympanique de manièrebilatérale.

Explorations fonctionnelles audiologiques

• L’audiométrie tonale liminaire, effectuée dans des conditionsrespectant les normes ISO, comporte les demi-octaves et estutilement complétée par la mesure des seuils subjectifsd’inconfort.

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20-185-C-15 ¶ Appareillage auditif conventionnel par voie aérienne

2 Oto-rhino-laryngologie

• La réalisation d’une audiométrie vocale oreille nues et aucasque est réglementaire pour toute prescription de prothèseauditive. Effectivement, l’étude oreilles séparées de l’audio-métrie vocale est plus représentative du retentissementfonctionnel que l’audiométrie tonale, en étudiant le seuild’intelligibilité, le maximum d’intelligibilité et l’existenced’un phénomène de recrutement.L’audiométrie vocale permet également d’affiner le diagnostic

topographique. Lorsqu’il y a dégradation de l’intelligibilité àforte intensité, cela signe un recrutement fortement évocateurd’une atteinte endocochléaire. La discordance entre le seuiltonal liminaire moyen et le seuil d’intelligibilité à l’audiométrievocale fait suspecter une atteinte rétrocochléaire (au niveau dunerf, du tronc ou du cortex). En vue d’un appareillage auditif,

la question n’est pas seulement celle d’une pathologie de l’anglepontocérébelleux, mais aussi celle des fonctions auditivescentrales et cognitives. Les médecins ORL doivent être largesd’examens complémentaires (PEA et imagerie par résonancemagnétique [IRM]) pour ne pas méconnaître une atteinte dunerf. En cas de suspicion d’atteinte rétrocochléaire, une foisneurinome et neuropathie éliminés, en particulier chez lespersonnes âgées ou dans les suites de traumatismes crâniens, lepatient doit être orienté vers un neurologue ou un gériatre, ouun confrère habitué à réaliser des tests auditifs centraux (testd’intégration de Lafon, test dichotique, etc.) [14].

La mise en évidence d’une asymétrie auditive en audiométrietonale et vocale pose le problème des techniques d’assourdisse-ment qui doivent être maîtrisées. Lorsqu’une nette asymétrie du

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Figure 1. Réorganisation tonotopique corticale. La tonotopie du cortex auditif primaire chez le chat se modifie après un traumatisme sonore responsable deperte auditive sur les aigus (b) par rapport à un sujet normoentendant (a). Après exposition à un environnement sonore enrichi en sons aigus (extrêmementhautes fréquences [EHF]), la tonotopie corticale redevient proche de celle d’un normoentendant (c). En revanche, un environnement sonore enrichi en sonsgraves (extrêmement basses fréquences [EBF]) ne rétablit pas la tonotopie corticale normale (d). Dans la colonne de gauche, on voit les seuils auditifs tonauxpar fréquence avec une plage rosée dans la condition (c) dans laquelle une information auditive enrichie dans les hautes fréquences est adjointe, et une plagebleuie dans la condition (d) dans laquelle une information auditive enrichie dans les basses fréquences est adjointe. Dans la colonne de droite, on voit les cartescorticales tonotopiques de projection des fréquences aiguës. D’après Norena A, Eggermont J. J Neurosci 2005;25:699-705. a. Contrôles ; b. trauma plussilence ; c. trauma plus extrêmement hautes fréquences ; d. trauma plus extrêmement basses fréquences.

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seuil en conduction osseuse est confirmée, il faut suspecter uneatteinte rétrocochléaire et donc approfondir le bilan.• De manière idéale, l’étude de l’intelligibilité dans le bruit, en

faisant varier le rapport signal/bruit, apporterait des élémentsdiagnostiques intéressants sur la discrimination et la gênefonctionnelle réelle, car plus proches des conditions écologi-ques.

• La tympanométrie et la recherche du seuil du réflexe stapé-dien permettent à la fois d’affiner le diagnostic étiologique etd’obtenir des informations sur la dynamique de perception :le test de Metz, par étude du réflexe stapédien sur différentesfréquences, oriente vers un recrutement lorsqu’il existe unécart entre le seuil de perception tonal et le seuil de déclen-chement du réflexe stapédien de moins de 50 dB.

• Enfin, la recherche de zones inertes cochléaires, par le testTEN, permet de déterminer l’intérêt d’amplifier les fréquencessur lesquelles la perte est sévère ; néanmoins il faut se méfierdes faux positifs de ce test [15].

■ IndicationsPar définition, le médecin ORL est au cœur de la démarche

qui conduit à une prescription d’aide auditive car lui seul peutétablir le diagnostic étiologique et proposer les solutionsalternatives à l’appareillage conventionnel que représentent lesimplants auditifs. Certaines notions obsolètes ont être révisées.Les indications de la prothèse auditive conventionnelle nonimplantable chez l’adulte se sont élargies ces dernières annéesgrâce à une meilleure connaissance de la physiopathologie et àdes innovations technologiques significatives.• L’appareillage est proposé aux patients présentant une surdité

chronique, mais on peut également envisager l’appareillagetransitoire d’un adulte, en attendant un geste de réhabilita-tion chirurgicale par exemple ; ainsi, le caractère définitif dela surdité n’est pas obligatoire.

• L’appareillage conventionnel par voie aérienne n’est passeulement proposé aux surdités de perception ; certainessurdités de transmission ou mixtes peuvent tout à faitbénéficier de l’appareillage. Ainsi, face à un patient otospon-gieux, il doit être fait état de manière franche et loyale desdeux possibilités représentées par l’aide auditive et la chirur-gie stapédienne, rappelant qu’il serait dommageable pour lemédecin confronté à une labyrinthisation postopératoire dene pas avoir fait la preuve qu’il a informé le patient franche-ment de la possibilité d’un appareillage conventionnel.

• Si l’immense majorité des surdités de perception sont d’ori-gine cochléaire et peuvent bénéficier d’une aide auditive, ledogme de l’impossibilité d’appareiller les surdités rétroco-chléaires doit tomber. Certains patients, bien qu’atteints desurdité rétrocochléaire, bénéficient réellement d’une prothèseacoustique amplificatrice, après essai et réhabilitation auditivebien conduite [16].

• La stéréophonie étant essentielle, les surdités unilatéralesdoivent être appareillées, et un appareillage bilatéral doit êtreprescrit dans les surdités bilatérales même très asymétriques.

■ Indications particulières

Surdités unilatérales

• Une surdité unilatérale, même légère, provoque une gênedans plusieurs domaines : pour la localisation spatiale, pourl’intégration binaurale du message binaural, et surtout pourl’intelligibilité dans une ambiance bruyante, surtout si lelocuteur est situé du mauvais côté. Ces phénomènes délétèrespeuvent avoir des conséquences sur la scolarité chez l’enfant,et sur la vie sociale ou professionnelle chez l’adulte [17, 18].

• Pendant longtemps, on a considéré que l’appareillage étaitinutile, provoquant plus de phénomènes de saturationqu’une amélioration de l’audition globale, lorsque le patient

présente un écart important entre l’oreille pathologique etl’oreille entendante. L’évolution des connaissances a permisde démontrer l’intérêt de l’appareillage pour restaurer lastéréophonie, qui nécessite une différence interaurale deseuils inférieure à 15 dB [19]. Par conséquent, on peut légiti-mement proposer un appareillage sur la mauvaise oreille, quelque soit le degré de surdité unilatérale, dès qu’existe unegêne : chez l’enfant, en cas de difficultés scolaires, de troublesd’attention, ou lorsque le bilan orthophonique décèle untrouble quelconque, et chez l’adulte, en cas de retentissementsocial ou professionnel (réunions, restaurants).

• En cas de surdité unilatérale sévère ou profonde, l’aideauditive vise à stimuler les voies auditives et maintenirl’intelligibilité de la mauvaise oreille, mais risque d’être maltolérée.En cas de cophose unilatérale, la réhabilitation par système

semi-implanté à ancrage osseux (système contralateral routing ofsound [CROS] sans fil en conduction osseuse) a démontré lebénéfice de la pseudo-mono-stéréophonie [20]. Ces travaux ontouvert la voie aux aides auditives conventionnelles avec systèmeCROS sans fil en conduction aérienne (cf. paragraphe « Aspectstechniques »), apparues encore plus récemment, qui permettentdésormais l’appareillage des cophoses unilatérales sans gestechirurgical [21].

Hypoacousies légères

• Alors que la surdité légère est définie par une perte auditivemoyenne de 500 à 4 000 Hz comprise entre 20 et 40 dB, laréflexion en cours auprès de la Haute Autorité de santé (HAS)n’envisage de reconnaître les indications d’appareillagecomme indiscutables qu’à partir d’une perte moyenne de35 dB. En dessous de 35 dB, la décision d’appareillage doitêtre justifiée par l’intelligibilité vocale et l’atteinte desfréquences médium à la tonale. De toute façon, les essaisd’appareillage permettent au patient d’évaluer le bénéficedans la vie quotidienne.

• Chez l’enfant, il faut tenir là aussi compte des difficultésscolaires et du bilan orthophonique [22]. L’indication d’appa-reillage doit être débattue avec les parents et avec l’enfant. Lasurveillance médicale et la répétition du bilan orthophoniquepeuvent permettre de franchir le pas de la prescription aumoment où l’appareillage devient nécessaire. Dans ce cas defigure, on peut conseiller que l’appareillage ne soit portéqu’en classe par exemple.

• Ces courbes limites chez les adultes peuvent bénéficier d’uneprothèse auditive lorsqu’elles entraînent une gêne sociale ouprofessionnelle.

Surdités rétrocochléaires

Si un dogme était autrefois de ne pas appareiller les surditésrétrocochléaires, il apparaît aujourd’hui que les aides auditivespeuvent apporter un bénéfice à certains patients présentant uneatteinte rétrocochléaire tumorale bilatérale, par exemple aucours d’une neurofibromatose de type II. En effet, l’atteinteendocochléaire par troubles de vascularisation prédomine danscertains cas sur la dysfonction rétrocochléaire par troubles deconduction. Les essais d’audioprothèse sont alors tout à faitindiqués, et quelquefois couronnés de succès [16].

Surdités fluctuantes, en particulier lorsde la maladie de Ménière

L’adaptation audioprothétique peut être délicate lors del’existence d’une surdité fluctuante et du fait d’une dynamiqueétroite. Il y a également un dilemme entre l’amplificationsouvent importante à apporter, liée à une perte auditivetypiquement plate de l’ordre de 60 dB, et la nécessité de laisserle conduit auditif ouvert, la sensation d’oreille fermée étant malsupportée [23].

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Surdités dites « en pente de ski »Les pertes auditives importantes sur les fréquences médium

et/ou aiguës, avec graves conservés, sont d’appareillage délicat.Effectivement, l’amplification audioprothétique classique sur lesaigus crée facilement un effet Larsen ou des distorsions, et uneffet d’occlusion du conduit par l’embout. Dans cette situationaudiométrique particulière, il n’est pas rare d’observer parailleurs des zones inertes cochléaires qui limitent l’utilité desaides auditives conventionnelles. Ainsi, le patient ressent-il à lafois un inconfort et un manque d’efficacité prothétique,d’autant plus que la gêne alléguée se manifeste surtout enambiance bruyante. Actuellement se discutent deux types deprise en charge : la prothèse conventionnelle et l’implantd’oreille moyenne. Les aides auditives open ou à écouteurdéporté, les anti-Larsen et les compressions fréquentiellespermettent maintenant d’appareiller ces surdités en pente raide,sans l’ennui de l’occlusion par l’embout. Avant l’arrivée de cesinnovations technologiques, certains patients ont pu bénéficierd’un implant d’oreille moyenne [24, 25].

AcouphènesLa prise en charge d’un patient acouphénique commence par

un bilan médical et audiologique, comprenant en plus d’uneaudiométrie tonale vocale, la détermination du seuil subjectifd’inconfort, une mesure de la fréquence de l’acouphène (pitch-match frequency), une audiométrie plus fine (au quart ouhuitième d’octave, ou Audioscan®) et la recherche des zonesinertes cochléaires [26]. La passation des questionnaires dedétresse et de sévérité de l’acouphène est également utile, pourévaluer les répercussions de l’acouphène à un instant donnépour chaque patient [27].

La prise en charge thérapeutique inspirée de la thérapiesonore d’habituation, ou tinnitus retraining therapy en anglais [28],conjugue un accompagnement du patient et une modificationdes stimulations auditives qu’il reçoit. L’accompagnement dupatient s’attache à favoriser l’habituation en expliquant lesmécanismes de l’acouphène et de l’habituation, en luttantcontre le stress et les idées négatives et en aidant le patient àdétourner son attention.

Le recours à l’audioprothèse est de deux sortes :• soit il existe une perte auditive associée à l’acouphène et

justifiant un appareillage auditif ; dans ce cas, l’amplificationprothétique, en améliorant la perception des sons de l’envi-ronnement, permet une diminution de perception del’acouphène ;

• soit l’acouphène n’est pas associé à une perte justifiant uneamplification prothétique ; on peut alors proposer uneambiance sonore adaptée à la perte auditive (disques derelaxation, musique douce), dans le but de faciliter l’habitua-tion cérébrale et l’inhibition efférente de l’acouphène. Lesgénérateurs de bruit blanc sont moins efficaces en cas deperte au-delà de 4 000 Hz [29, 30].L’appareil acoustique amplificateur ou le générateur de bruit

modifient l’encodage de l’acouphène, et induisent une réorga-nisation des voies auditives centrales impliquant les airesauditives attentionnelles, émotionnelles et le système nerveuxautonome [31].

Surdités de transmission à tympan normalIl est utile de rappeler que les surdités de transmission à

tympan normal sont faciles à appareiller en conductionaérienne, car le problème se résume à un défaut d’amplificationet il n’y a pas de distorsion. L’appareillage auditif représente unealternative à la chirurgie fonctionnelle de l’oreille moyenne,alternative qui doit être systématiquement évoquée pour desraisons médicolégales évidentes, en présentant les avantages,inconvénients, modalités, risques et complications des deuxtypes de réhabilitation. Il est vrai qu’en cas d’otospongiose,l’immense majorité des patients choisit la chirurgiefonctionnelle.

Face à une surdité de transmission avec un Rinne audiomé-trique très important, se discute une prothèse à ancrage osseux(BAHA) susceptible de donner une meilleure satisfaction auxpatients qu’une aide conventionnelle par voie aérienne.

Il est utile que le médecin précise dans sa lettre à l’audiopro-thésiste qu’il s’agit d’une surdité de transmission, pour quecelui-ci puisse le prendre en compte dans le choix de l’appa-reillage (possibilité de régler le volume par le patient en cas defluctuation auditive).

Surdité de transmission à tympan ouvert

L’appareillage des surdités de transmission à tympan ouvertest délicat en cas de dysfonction tubaire et de perte auditiveimportante, souvent liée à une atteinte cochléaire associée. Lanécessité d’une amplification importante impose d’obturer leconduit auditif externe, ce qui risque de déclencher unemacération et une otorrhée. La réalisation d’un évent dansl’embout intra-auriculaire limite la macération, mais est sourcede déperdition énergétique, rendant l’adaptation auditive moinsefficace. L’audioprothésiste doit alors trouver un compromisentre l’oblitération étanche du conduit pour une bonne ampli-fication et le risque de macération.

En revanche, l’appareillage est plus facile face à une perteauditive peu importante, ou à une otite chronique à tympanouvert parfaitement stabilisée et à trompe d’Eustache perméable.Dans ce cas, l’aération du conduit par un large évent ou unembout tulipe est compatible avec l’amplification nécessaire.

Si les essais d’audioprothèse sont infructueux ou que lepatient souffre d’otorrhées régulières, il vaut mieux envisagersoit une BAHA, soit un geste chirurgical de fermeture de lamembrane tympanique, suivi de la reprise de l’amplification parvoie aérienne, ou par implant d’oreille moyenne.

Appareillage sur cavité d’évidement

Il existe en général une surdité mixte ou de transmission.Si la cavité d’évidement est instable, l’appareillage passe

préférentiellement par une BAHA, ou peut-être par une techni-que d’exclusion de l’oreille moyenne et externe, associée à unimplant d’oreille moyenne.

Si la cavité d’évidement est ancienne et stable, tout dépendde la taille, de la forme et de la configuration de la méatoplas-tie. Certaines méatoplasties sont limitées et un travail avec unembout est tout à fait possible en donnant une satisfaction auxpatients sans déclenchement de phases d’otorrhée, sous condi-tion d’un contrôle régulier. Le but de ce contrôle est égalementd’assurer la vérification de la cavité et son nettoyage desaccumulations céruminoépidermiques éventuelles.

D’autres cavités sont particulièrement problématiques pourl’appareillage par voie aérienne, surtout celles qui présententune large méatoplastie, quelquefois avec une résection conqualeconséquente. On atteint ainsi pour ces patients les limites del’appareillage par voie aérienne si l’étanchéité de l’emboutdevient difficile à obtenir et n’est pas compatible avec uneamplification efficace. Là encore, la BAHA ou une reprise del’oreille moyenne et externe à type d’exclusion associée à unimplant d’oreille moyenne se discute.

Appareillage du sujet âgé

L’appareillage de la personne âgée représente 80 % desappareillages acoustiques amplificateurs prescrits en France.L’augmentation de l’espérance de vie se traduit par une aug-mentation de la prévalence de la presbyacousie [32].

Les modifications structurelles affectant le système auditif lorsdu vieillissement entraînent une altération globale de lafonction auditive, à la fois par atteinte de l’oreille interne et paratteinte à tous les niveaux du système auditif jusqu’aucortex [33-35].

L’élévation des seuils en tonale et en vocale est bien connueet de nombreuses études proposent des données descriptives sur

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des cohortes importantes de populations. Cette élévation desseuils s’accompagne fréquemment d’un phénomène de recrute-ment, d’altérations de la discrimination en fréquence, de ladiscrimination temporelle, de l’intégration temporelle et de lalocalisation spatiale. C’est pourquoi les modifications tonales etvocales dans le silence ne peuvent pas rendre compte de latotalité de la gêne ressentie.

Rappelons l’intérêt, chez les personnes âgées, en cas d’intel-ligibilité vocale plus dégradée que la perception tonale, d’orien-ter le patient vers un neurologue, un gériatre, unneuropsychologue, ou un confrère habitué à détecter les déficitscentraux, en particuliers cognitifs. Il faut toujours penser auxpersonnes âgées dans leur globalité et ne pas les réduire à deseules oreilles sénescentes. Ainsi, les problèmes d’habiletémanuelle ou d’acuité visuelle peuvent-ils aussi contribuer auxdifficultés d’utilisation des prothèses acoustiques.

L’impact de la presbyacousie sur les relations sociales etfamiliales doit être également mesuré. Rappelons qu’il n’y a pasde corrélation entre le seuil audiométrique et la gêne alléguéepar le patient lui-même. Le déni du handicap est habituel. Cedéni peut aussi quelquefois être remplacé par un certain degréde résignation. L’écoute de l’entourage est intéressante, à la foispour connaître les capacités et le désir de communication, etl’écart qui peut exister entre la plainte du patient et le handicapconstaté par l’entourage. Les aspects psychoaffectifs que sontune tendance dépressive, la crainte de la stigmatisation duvieillissement par les appareils auditifs et les réticences esthéti-ques et financières doivent être abordés.

Le mode de vie de la personne âgée doit également être prisen compte : autonomie (pour les courses, la toilette, le ménage),richesse des contacts sociaux et des sorties, fréquence des visitesdes petits-enfants sont autant de paramètres favorables pourl’appareillage auditif. L’ancienneté du déficit auditif sansappareillage a une influence directe sur le bénéfice la facilité etla rapidité d’adaptation aux appareils auditifs chez le sujet âgé ;l’appareillage est d’autant plus efficace qu’il est mis en placeprécocement [13]. L’existence d’une maladie d’Alzheimer n’estpas une contre-indication ; certaines études suggèrent quel’appareillage pourrait ralentir la dégradation des fonctionscognitives.

Un travail d’information et de guidance psychologique estindispensable dès la consultation médicale ; le patient doitcomprendre que la seule amplification ne résout pas toutes lesdifficultés auditives, que l’information auditive est complexe etque la réussite de l’appareillage dépend d’un réel travaild’éducation prothétique. Ces explications prennent du temps,mais sont indispensables pour un bon déroulement del’appareillage.

Le choix d’un type d’audioprothèse, le suivi après les réglagesinitiaux et l’éducation prothétique doivent être considérés dansun continuum qui s’inscrit dans le temps.

Le recours à l’orthophonie, souvent oublié malheureusement,est un complément précieux à l’appareillage auditif, d’autantplus justifié que la surdité est ancienne, que les difficultés dansle bruit sont marquées, que l’intelligibilité vocale est plusdégradée que la perception tonale et qu’il existe des troublescognitifs associés. La rééducation porte sur plusieurs aspects :• éducation auditive (reconnaissance de bruits, de mélodies, de

parole, avec, puis sans support visuel) ;• perfectionnement de la lecture labiale pour améliorer l’intel-

ligibilité dans le bruit ;• travail des suppléances mentales, visant à développer l’accès

au lexique en fonction du contexte de la conversation ;• prise de conscience des techniques de communication

(techniques de reformulation et sensibilisation de l’entourage)afin de diminuer l’isolement social du patient.

Appareillage auditif de l’enfantL’appareillage des enfants présente plusieurs particularités

essentielles [36].• L’appareillage ne peut être prescrit qu’après obtention de

seuils audiométriques fiables et reproductibles sur l’ensemble

du champ fréquentiel, grâce à l’audiométrie comportemen-tale, en champ libre et en conduction osseuse chez le nour-risson, et dès que possible, au casque. Les PEA sontindispensables, mais insuffisants pour proposer l’appareillage.En conséquence, plus l’enfant est jeune, plus il est utile quele prescripteur soit expérimenté en audiologie infantile.

• L’appareillage auditif doit être mis en place rapidement aprèsconfirmation du diagnostic, surtout en cas de surdité bilaté-rale importante (sévère ou profonde). L’appareillage peut êtreproposé dès le troisième mois de vie (lorsque la tenue de têteest acquise). En cas de surdité profonde, le port régulier desappareils auditifs pendant plusieurs mois est impératif avantd’envisager une implantation cochléaire.

• Les appareils auditifs sont systématiquement des « contoursd’oreille », du fait de la petite taille et de la croissancecontinue du conduit chez le nourrisson et l’enfant. Lesappareils intra-auriculaires sont réservés à l’adolescent, en casde surdité légère ou moyenne. En cas d’atrésie bilatérale desconduits auditifs externes, l’appareil auditif amplificateuremploie la voie osseuse ; c’est tout d’abord un vibrateurmaintenu par un bandeau ou un serre-tête en métal. Cetappareil auditif doit être porté jusqu’à l’âge de 7 ans environoù une prothèse à ancrage osseux ou une chirurgie recons-tructrice sera envisagée.

• Il est important de résoudre les problèmes d’otite séreuse, parla pose d’aérateurs transtympaniques, chez un enfant appa-reillé, afin d’éviter des fluctuations auditives entraînant despériodes de sur- ou sous-amplification prothétique.

• Les appareils auditifs sont bien acceptés par les enfants qui enressentent le bénéfice et s’y adaptent rapidement, grâce à leurremarquable plasticité cérébrale. Si un enfant retire systéma-tiquement ses prothèses auditives, il faut rechercher une otiteséreuse ou externe intercurrente et le réadresser au médecinaudiologiste, qui vérifiera les seuils auditifs sans et avecappareils. L’opposition d’un enfant au port des appareils esten général expliquée par la situation familiale, en particulierparents non convaincus du diagnostic, ou enfant quin’accepte aucune contrainte.

• Pour les nourrissons et les jeunes enfants, l’audioprothésistedoit avoir une solide expérience de l’appareillage de l’enfant,en particulier de l’attitude et des conseils à donner auxparents, ainsi que de l’audiométrie infantile. La répétition etla comparaison des examens audiométriques réalisés parl’audioprothésiste et par le médecin permettent en effet depréciser les seuils auditifs.

• Enfin, l’appareillage de l’enfant malentendant n’est qu’unepart, nécessaire mais insuffisante, de la réhabilitation qui doitégalement comporter une rééducation orthophonique, voire,pour les surdités sévères et profondes, une prise en chargemultidisciplinaire dans un centre spécialisé. Le bilan ortho-phonique est indispensable pour évaluer les conséquences dela perte auditive, même si elle est unilatérale ou légère.

■ Appareillage auditif, aspectstechniques

La surdité peut être en partie corrigée par l’utilisation d’aidesauditives. L’objectif de l’appareillage est de compenser autantque faire ce peut les déficits du système auditif du patient enaméliorant les seuils auditifs ainsi que l’intelligibilité des sons deparole.

Principe général de l’aide auditiveL’adaptation prothétique consiste à transformer le stimulus

acoustique et notamment les sons de parole afin d’améliorer lacommunication du sujet déficient, en utilisant au mieux lesrestes fonctionnels du récepteur sensoriel et des voies nerveuses.Le réglage de la prothèse se fait à partir des données audiomé-triques. Les seuils de perception en audiométrie tonale, sur lesfréquences comprises entre 250 et 8 000 Hz (par demi-octave)

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sont les principaux paramètres utilisés. Certaines méthodestiennent également compte de l’intelligibilité de la voix.

L’objectif principal de l’aide auditive est de transformer lesignal acoustique capté par un ou plusieurs microphones detelle sorte que le maximum du message utile soit entendu parle sujet. Comme le montre la Figure 2, la dynamique acoustiqueutile captée par le microphone (partie du signal qui doit êtreenvoyée au patient) doit être transformée pour être transcritedans la dynamique utile du sujet, c’est-à-dire dans la gammed’intensités audibles par le patient (comprises entre seuild’inconfort et seuil de perception pour chaque fréquence). Celaimplique deux processus de traitement du signal : la compres-sion de la dynamique et la décomposition en canaux fréquen-tiels. Comme la dynamique utile du microphone est supérieureà la dynamique auditive du patient, l’aide auditive doit ampli-fier et comprimer le signal capté par le microphone avant de leretransmettre au patient ; c’est ce que l’on appelle la compres-sion (Fig. 2). De plus, la dynamique utile du patient est variableen fonction de la fréquence (elle est généralement plus faiblepour les fréquences aiguës). Il est donc nécessaire de décompo-ser le signal capté par le microphone en bandes fréquentiellesafin d’appliquer des amplifications et compressions adaptées àchaque zone fréquentielle. Plus la perte auditive varie selon lesfréquences, plus il faut de canaux fréquentiels pour adapter aumieux l’aide auditive au patient.

Évaluation des résultatsAfin d’améliorer les performances des aides auditives, il est

indispensable d’évaluer les avantages qu’elles procurent au

patient. Pour cela, on mesure la différence des performancesentre les conditions « appareillées » et « non appareillées », ceque l’on appelle aussi gain prothétique (en tonal, vocal enmilieu calme et vocal dans le bruit). Il est également fondamen-tal d’évaluer l’efficacité à long terme de l’appareillage et lesadaptations qui surviennent éventuellement.

Le bénéfice apporté par une aide auditive dépend surtout dutype et du degré de surdité. Afin d’améliorer l’adaptation, ilserait intéressant de pouvoir prédire le bénéfice de l’appareillageà partir des données audiométriques. Cependant, l’expériencemontre que des audiogrammes identiques conduisent à desapports prothétiques différents, suggérant que d’autres facteursinterviennent dans l’efficacité de l’appareillage. En fait, lepatient non appareillé n’entend pas certains signaux sonoresuniquement parce que son seuil de perception est supérieur auniveau sonore à détecter. Une fois correctement appareillé, cemême sujet entend les signaux sonores mais peut ne pas lescomprendre. Les performances sont d’autant moins bonnes queles conditions d’écoute sont dégradées. Plusieurs explicationspeuvent être évoquées.• Facteurs liés à la périphérie : étant donné que les cellules

ciliées externes (CCE) sont beaucoup plus fragiles que lescellules ciliées internes, les surdités de perception s’accompa-gnent systématiquement d’une altération des CCE, ce quiprovoque une dégradation de la sélectivité en fréquence. Or,l’intelligibilité de la parole, surtout dans le bruit, dépend dela sélectivité en fréquence. La compensation de la perte parune aide auditive n’améliore pas la sélectivité en fréquence etlaisse donc souvent persister des difficultés de compréhension

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Dynamique auditive du normoentendant

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Fréquences Hz

Figure 2. Principes de fonctionnement des aides auditives. Dynamiques auditives (zone située entre le seuil de perception et le seuil d’inconfort, voiredouloureux) d’un sujet normoentendant (A) (traits rouges), et d’un sujet présentant une surdité de perception (B) (trait bleu). En pointillés noirs est représentéela zone fréquentielle utile à la perception de la parole. Sur la figure C, la comparaison entre cette zone utile et la dynamique du sujet malentendant est claire.Les modifications du seuil tonal engendrées par l’amplification liée à l’appareil auditif sont représentées sur la figure D ; cette amplification est destinée à rendreles sons perceptibles par le sujet atteint de surdité de perception. Pour une amplification de faible intensité (flèches et traits rouges), il existe une difficulté àatteindre le seuil de perception ; pour une amplification modérée, l’amplification se situe dans la champ dynamique (flèches, trait vert) ; pour une amplificationde plus forte intensité, l’amplification peut se situer au-delà du seuil d’inconfort (flèches, trait jaune).

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dans le bruit. Néanmoins, depuis quelques années, les aidesauditives ont développé des systèmes de prétraitement telsque des réducteurs de bruit ou de gestion de microphone quipermettent en partie d’améliorer le rapport signal sur bruit.

• Facteurs centraux : les capacités cognitives des sujets âgés sonten moyenne amoindries par rapport à celles des sujetsjeunes ; l’adaptation et les résultats de l’appareillage sontdonc dépendants de l’âge du sujet. Pour les personnes ayantun potentiel cognitif réduit, il est nécessaire d’utiliser lesappareils réduisant le bruit de fond, qui aident à mieuxextraire le signal. Malgré ces difficultés, il n’existe pas delimite d’âge pour tirer bénéfice d’un appareillage auditif.

Traitement acoustique par les aidesauditives par conduction aérienne

La technique la plus classique pour compenser la perteauditive est l’ACA qui amplifie le son soit de manière analogi-que soit, depuis 1996, par technique numérique. L’évolution etles avantages des technologies numériques ont conduit à ladiminution progressive des appareils analogiques qui nereprésentent plus que 2 % du marché en 2008. Actuellement,les puces de cinquième génération des appareils numériquespeuvent faire jusqu’à 3 milliards de calculs à la seconde.L’amélioration de la perception, de la qualité sonore et del’adaptation a permis un développement rapide des aidesauditives ; en France, entre 2004 et 2008, le nombre d’appareilsvendus est passé de 253 000 à 420 000, soit une progression de66 % en 4 ans.• Précision en fréquence : la technologie numérique permet de

régler plus finement l’amplification, en multipliant les canauxfréquentiels jusqu’à 64 à 128 canaux indépendants (commeindiqué précédemment) ; ainsi, l’amplification est ajustée à laperte auditive sur chaque fréquence.

• Adaptation à la fois à la perte auditive du patient et auniveau sonore ambiant : les aides auditives numériquesmodulent en continu leur amplification en fonction del’environnement sonore, grâce notamment au contrôleautomatique de volume. Les fonctions de compression sontcomplexes et adaptables au patient. Cela lui permet d’enten-dre les sons faibles, de mieux comprendre la parole, de mieuxtolérer les sons intenses. Cela procure un meilleur confortd’écoute.

• Des progrès sont également apparus concernant le contrôledu Larsen. Si l’on veut appareiller une surdité atteignantuniquement les fréquences aiguës, on ne doit amplifier queles fréquences aiguës. Dans le cas de prothèse analogique, latechnique est un peu limitée et, pour arriver à limiter ceLarsen, il faut boucher l’oreille (avec un embout obturant). LeLarsen est produit par une boucle sonore : la recapture par lemicrophone du son émis par l’écouteur, ce qui survient enparticulier lorsque l’amplification est importante sur lesfréquences aiguës et que l’embout n’obture pas suffisammentle conduit. La technologie numérique permet une meilleuregestion de ce Larsen par des systèmes actifs spécifiques, parune mise en marche retardée et par une détermination desgains maximaux effectuée lors de mesures faites en conditionde port chez le patient lui-même. Le contrôle de l’effet Larsenautorise des embouts plus ouverts, ce qui réduit le phéno-mène d’occlusion (sensation d’oreille bouchée qui résonne, etamplification des bruits internes). Des systèmes de compres-sion différents sur les fréquences graves limitent aussil’occlusion. Cette meilleure maîtrise du Larsen a permis dedévelopper les systèmes dits open et ainsi d’étendre lesindications d’appareillages aux patients ayant de bons restessur les fréquences inférieures à 1 000 Hz, mais une perteimportante sur les fréquences aiguës.

• Le traitement numérique a permis la gestion de plusieursmicrophones sur les appareils auditifs. Par des algorithmesbasés sur la vitesse et le délai de propagation du son, l’aideauditive peut fonctionner soit en mode omnidirectionnel(elle capte de manière homogène les sons de l’environne-ment), soit en mode directionnel (l’appareil capte en priorité

les sons provenant d’une direction). La directionnalité se faitmaintenant automatiquement et par bandes fréquentielles, lesappareils auditifs passant d’un mode omnidirectionnel auxmodes directionnels partiel ou total en fonction de l’environ-nement. Ce système est très utile lorsque le patient se trouvedans des milieux bruités et variables au cours du temps, caril élimine une bonne partie du bruit et aide à se focaliser surle locuteur situé en face.

• La perception dans le bruit a été améliorée par l’apparition deréducteurs de bruits, qui sont de trois types : extraction de laparole par rehaussement d’enveloppe (traitement temporel),rehaussement spectral (traitement fréquentiel), suppression debruits reconnus comme tels par l’appareil auditif (bruit devent, bruits constants). Toutefois, ces réducteurs de bruit sonten difficulté pour déterminer ce que le patient veut entendre ;par exemple, lorsque quelqu’un parle avec une musique enambiance sonore, le sujet appareillé veut-il entendre lapersonne ou la musique ?

• Avec des techniques basées sur celles de l’intelligence artifi-cielle, les prothèses auditives actuelles sont capables derepérer plusieurs ambiances sonores différentes (parole dans lesilence, parole dans le bruit, bruit sans parole, musique, etc.)et de communiquer des informations entre les deux oreillespar ondes électromagnétiques de très faible intensité(0,1 mW, soit 20 000 fois moins qu’un téléphone portable),afin de moduler automatiquement les gains, les réducteurs debruit et la directionnalité des microphones selon l’environne-ment sonore. La coordination en temps réel des deux appa-reils auditifs d’un patient, qui constitue probablement la plusgrande avancée de cette dernière décennie, va permettre defaire évoluer les traitements du signal et d’améliorer considé-rablement la compréhension dans le bruit.

• En plus d’être devenue « intelligente », l’aide auditive estcapable d’enregistrer les ambiances et les manipulations dupatient (data logging). Cela permet à l’audioprothésiste deprendre en compte ces données pour le réglage suivant.Certains appareils offrent même la possibilité d’évolution duréglage, entre deux réglages par l’audioprothésiste, en fonc-tion des ambiances sonores et des manipulations du patient(data learning).

• Enfin, les appareils auditifs peuvent, grâce à des accessoires,se relier à d’autres moyens de communication : la bouclemagnétique, qui est la plus ancienne des liaisons sans fil,permet de capter directement dans l’appareil auditif le son dutéléphone ou des haut-parleurs d’un cinéma ; les systèmes FMtransmettent la parole de l’enseignant aux appareils auditifsdes élèves. Les télécommandes sont de plus en plus sophisti-quées ; actuellement, elles permettent, par une connexionBluetooth, de connecter les prothèses auditives aux appareilsaudiovisuels tels que la télévision, le téléphone, le lecteurMP3, etc.

BinauralitéDans le cas où la surdité est bilatérale, l’équilibre entre les

deux oreilles est important ; il faut alors appareiller les deuxcôtés.

Entendre des deux oreilles apporte plusieurs avantages :• les différences d’amplitude ou d’instant d’arrivée des sons aux

deux oreilles fournissent des indices qui contribuent grande-ment à la capacité de localisation des sources sonores ;

• l’équilibre entre les deux oreilles donne une spatialisation ;cela permet d’appréhender l’espace de manière homogène etdonc de mieux se situer dans l’espace, surtout si le sujet esten mouvement ;

• la capacité à détecter des signaux dans le bruit peut êtreaméliorée par la comparaison des stimuli qui atteignent lesdeux oreilles ;

• lorsque l’audition est dirigée vers un son cible, comme laparole en présence d’un bruit de fond, le rapport signal surbruit peut être bien plus fort sur une oreille que sur l’autre.Dans ces circonstances, les sujets sont capables d’utiliserl’oreille recevant le rapport signal sur bruit le plus élevé ;

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• lorsque les signaux qui atteignent les deux oreilles sontidentiques (stimuli diotiques), la capacité à discriminer ouidentifier les signaux est souvent légèrement meilleure quelorsque les signaux sont délivrés seulement à une oreille(stimuli monauraux).

Différents appareils auditifset leurs indications

Les aides auditives existent sous différentes formes (Fig. 3)plus ou moins miniaturisées et performantes. Même s’il est utileque le prescripteur connaisse l’intérêt de chaque sorte d’appa-reil, il ne doit pas indiquer le type d’appareil auditif sur laprescription et le choix est fait par l’audioprothésiste enfonction de nombreux critères (perte auditive, mais aussi tailledu conduit, confort du patient dans son environnement sonore,etc.).

Contours d’oreille

C’est l’appareil le plus simple à utiliser par sa taille etl’autonomie de la pile (12 à 20 j). Il est donc réservé auxpersonnes susceptibles d’avoir des difficultés de manipulation,aux patients peu gênés par le port d’une aide auditive. Lecontour d’oreille est aussi indiqué pour les pertes auditivesnécessitant une puissance importante. Il peut parfois être adaptésur une monture de lunettes. Il représente 15 % des appareilla-ges. D’une grande fiabilité, il se place derrière le pavillon del’oreille. Relié à un embout grâce à un tube de quelquescentimètres, il convient aux malentendants atteints de surditésmoyennes à profondes. Les contours d’oreilles sont de plus en

plus miniaturisés. Leur volume leur permet d’avoir une bobined’induction compatible avec leur boucle magnétique.

Contours d’oreille dits « ouverts » ou « open »

Depuis leur arrivée sur le marché en 2004, ils révolutionnentle concept de l’appareillage en laissant l’oreille ouverte, ce quipermet d’éviter totalement l’effet d’occlusion. L’utilisateur n’apas la sensation d’avoir un corps étranger dans le conduitauditif. Leur intérêt est également esthétique : le tube acousti-que très fin permet de réaliser des appareillages discrets. Lapropagation acoustique naturelle reste pratiquement intactejusqu’au tympan. Ce dispositif permet d’éviter les effets deLarsen et de compenser des pertes légères à moyennes, voiremême sévères avec un embout sur mesure. Ces appareilsreprésentent 50 % des appareillages et sont privilégiés lorsque lesujet a des fréquences graves bien conservées.

Contours à écouteur déporté

Dernier né dans l’audioprothèse (2006), le contour à écouteurdéporté est un hybride entre contour et intra, avec les avantagesdes deux formes. Comme le contour, il est porté sur le pavillonet comme l’intra, l’écouteur est situé au fond du conduit auditif.Le tube acoustique est remplacé par un câble électrique. Lesdistorsions acoustiques dues au tube sont éliminées. Le posi-tionnement profond de l’écouteur dans le conduit réduit lebesoin d’amplification. Les contours à écouteur déporté ontl’avantage de demander moins d’énergie que les contoursd’oreille pour un même gain, d’être plus petits qu’un appareilopen car l’écouteur est délocalisé dans l’oreille et de convenir àdes pertes même sévères grâce à la distance importante entre

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Parapluie Tulipe Microembout

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Surdité légère à sévère

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Surdité moyenne à sévère

Figure 3. Différents types de prothèses auditives, d’embouts, et leurs indications.

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l’écouteur et le microphone (le Larsen est réduit). Ils sont enpleine expansion depuis 2008, représentant 25 % des appa-reillages, et sont proposés pour les surdités légères à sévères-profondes. Tout comme les systèmes open, les contours àécouteur déporté doivent être privilégiés aux autres systèmesplus classiques lorsque le sujet a des fréquences graves bienconservées.

Intra-auriculaires : miniature et discrétion

La difficulté psychologique de porter un appareil auditifconduit à considérer comme souhaitable que celui-ci soitinvisible. Les fabricants ont donc mis au point des appareilsd’une grande discrétion, permettant toutefois les mêmesperformances et les mêmes réglages que les contours d’oreille.Les intra-auriculaires se logent directement dans le conduitauditif externe. Après une prise d’empreinte, la coque (renfer-mant les composants électroniques) est fabriquée sur mesure. Cetype d’appareil permet de corriger des surdités moyennes àsévères. Sa miniaturisation le rend fragile et délicat à régler. Lespertes auditives sur les aigus avec des fréquences graves préser-vées ne représentent pas de bonnes indications pour les intra-auriculaires ; en effet, la proximité entre le microphone etl’écouteur augmente le risque de Larsen, et oblige à fermerl’oreille, ce qui amplifie considérablement l’effet d’occlusion.Après avoir été très utilisés dans les années 1990, ils ne repré-sentent plus que 10 % du marché.

Systèmes CROS ou bi-CROS sans fil

Ils sont proposés aux cophoses ou aux surdités profondesunilatérales. Le principe du système CROS repose sur le renvoidu signal capté du côté non appareillable vers l’oreille contro-latérale. L’appareillage est constitué de deux contours d’oreilles.Le contour placé sur l’oreille non appareillable ne contient quele microphone qui capte les informations de cet hémichamppour les transmettre, par ondes électromagnétiques, audeuxième contour placé sur l’oreille saine. Ce dernier contientun récepteur et un amplificateur traditionnel qui restitue lesinformations à l’oreille saine par l’intermédiaire d’un tube.

Dans le cas où l’oreille unique présente une perte auditive, ilest possible de corriger cette perte par un système bi-CROS. Toutcomme le CROS, le message sonore provenant de l’oreillecophotique est transféré sur l’oreille unique ; de plus, unmicrophone situé du côté de l’oreille unique vient capter le son.Ces deux informations sont mélangées, puis amplifiées etretransmises à l’oreille unique.

Aides auditives à transposition ou compressionfréquentielle

Pour les personnes ayant des fréquences graves et médiumexploitables, mais des fréquences aiguës trop sourdes pour êtreamplifiées (zones inertes), il est possible d’utiliser des prothèsesauditives qui transposent ou compriment les fréquences aiguëssur des fréquences plus graves. La transposition fréquentielleconsiste à décaler une bande de fréquences aiguës vers l’octaveinférieure. La compression fréquentielle consiste à comprimerles informations d’une bande large de fréquences aiguës, dansune bande fréquentielle plus étroite. Cela permet au sujetd’entendre des sons qu’il n’entend plus oreilles nues.

Embouts

Les embouts sur mesure sont réalisés à partir de l’empreintedu conduit auditif externe du patient. L’audioprothésisteinjecte, dans le conduit auditif externe, un mélange qui semoule sur les parois et durcit en polymérisant. La prised’empreinte est un élément déterminant pour la bonne adapta-tion des embouts. La matière de l’embout et sa forme condi-tionnent le maintien dans l’oreille, la tolérance par le conduit

auditif et les caractéristiques acoustiques perçues par le malen-tendant. Les embouts durs ont une durée de vie importante etsont faciles à retoucher. On peut modifier leur forme si besoinet surtout ajuster l’évent en fonction des problèmes de Larsenet d’occlusion. Les embouts mi-souples et souples sont proposéspour les surdités sévères à profondes afin d’obtenir une étan-chéité maximale. Ils sont aussi préférentiellement utilisés chezles enfants pour éviter les possibles traumatismes du conduitque pourrait provoquer un choc sur un embout dur. Cesembouts sont néanmoins plus difficiles à retoucher et lafinition en est plus délicate ; mal calibrés, ils peuvent provoquerde graves intolérances du conduit. Il existe environ une dizainede formes différentes d’embouts, qui s’échelonnent, par ordred’étanchéité décroissant, de la coquille qui comble toute laconque et le conduit, jusqu’à l’embout porte-tube. L’emboutpeut être percé d’un trou qui laisse passer l’air, appelé « évent ».La taille de l’évent est un point clé pour la réussite de l’appa-reillage. Il doit constituer un compromis entre la réduction duLarsen et la réduction du phénomène d’occlusion. Trop étroit,il provoque la sensation d’oreille bouchée et une amplificationdes bruits internes du patient. Trop large, il déclenche unLarsen, car une part trop importante des sons ressort du conduitet est recaptée par le microphone de l’aide auditive.

Les embouts canules, apparus avec les aides auditives open ouà écouteur déporté, ne sont pas réalisés sur mesure. Leur objectifest double : ils doivent être le plus ouvert possible et doncéliminer presque totalement le phénomène d’occlusion, et ilsdoivent être le plus souple possible pour supprimer la sensationdésagréable de l’embout conventionnel dans le conduit. Cescanules ont peu à peu évolué ; actuellement, plusieurs modèlesde diamètre varié, plus ou moins obturants, sont disponibles(embout parapluie, tulipe, ventouse). Leur durée de vie est pluscourte que celle des embouts faits sur mesure (environ 6 moiscontre 18 mois).

La Figure 4 donne quelques exemples d’adaptation audiopro-thétique en fonction du type de perte.

■ Aspects administratifs en France

Ils font l’objet d’un rapport de l’HAS qui peut être consultéen ligne.

Devoirs du prescripteuret de l’audioprothésiste

Du point de vue médical

• L’article 510-1 de la loi 67-4 du 4 janvier 1976 stipule bienque la prescription d’une prothèse auditive requiert laréalisation préalable d’un examen otologique et d’uneaudiométrie tonale et vocale. L’audiométrie, qu’elle soittonale ou vocale, doit être réalisée en cabine insonorisée demanière obligatoire, respectant les normes ISO. Malheureuse-ment, l’audiométrie vocale est trop souvent négligée, alorsqu’elle est indispensable et légale. Tout médecin peut pres-crire une audioprothèse si l’examen otologique, l’audiométrietonale et vocale ont été réalisés. Mais en pratique, seul l’oto-rhino-laryngologiste est formé à établir un diagnostic otolo-gique précis, à réaliser une audiométrie vocale et tonalefiable, et à juger de la pertinence de la réalisation d’examenscomplémentaires ou non.

• Il est important de rappeler ce que contient la prescription del’appareillage. L’ordonnance du médecin doit mentionner lanécessité d’un appareillage ; la réglementation précise quel’ordonnance doit stipuler l’absence de contre-indication auport d’un appareillage acoustique.

• La prise en charge est ainsi assurée par ce certificat, quels quesoient le niveau de surdité et l’étiologie. Elle n’est pas

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conditionnée à une évaluation postappareillage. Le choix del’audioprothèse est laissé à l’appréciation de l’audioprothésistequi doit présenter au patient les diverses possibilités. L’adap-tation d’un produit donné se fait en accord avec le patient.

Du point de vue de l’audioprothésiste

• La loi du 3 janvier 1967 définit le rôle de l’audioprothésiste :« L’appareillage auditif comprend le choix, l’adaptation, la

délivrance, le contrôle d’efficacité immédiate et permanentede la prothèse auditive et l’éducation prothétique du déficientet de l’ouïe appareillée ».

• Une période d’essai est recommandée par l’HAS.• Le Code de santé publique, dans son article L4361-7, définit

également les modes de commercialisation interdits que sont« la location, le colportage, les ventes itinérantes, les ventesdites « de démonstration », les ventes par démarchage et parcorrespondance des appareils de prothèse auditive ».

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AFigure 4. Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujetpresbyacousique (A), une surdité légère (B), et une surdité sévère (C).A. Femme de 73 ans, presbyacousie, perte moyenne sur les deux oreilles : 39 dB. Types d’appareils OD et OG : minicontours « open ». a, b. Tonale casque+ champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit ; e. vocale en champ libre avec bruit de cocktail (rapport S/B = 0 dB). OD : oreille droite ;OG : oreille gauche.

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• Le prix et le tarif de remboursement font appel à deuxsources de prestation légale : l’Assurance maladie via l’ins-cription sur la liste des produits et prestations remboursables(LPPR) et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomievia la Prestation de compensation du handicap (PCH).

Remboursement par l’Assurance maladie

Pour les adultes à partir de 20 ans

L’Assurance maladie prend en charge les appareils électroni-ques correcteurs de surdité (arrêté du 6 mai 1997) sur la based’un forfait (199,71 Q par appareil début 2009). Le rembourse-ment de l’appareillage stéréophonique est entré en vigueurdepuis l’arrêté du 23 avril 2002.

Une allocation forfaitaire annuelle (36,59 Q par appareil début2009) couvre l’achat des piles et des produits d’entretien ; surprésentation d’une facture et d’une feuille de soins, la prise encharge est assurée sur la base d’un forfait annuel par appareil.Certaines pièces (écouteur, microphone, potentiomètre, vibra-teur) peuvent donner lieu à un remboursement en place del’allocation forfaitaire d’entretien sur présentation d’une factureet d’une feuille de soins.

Pour les patients bénéficiant de la couverture médicaleuniverselle (CMU), un seul appareil est pris en charge pour un

montant de 463 Q versé à l’audioprothésiste, et le renouvelle-ment est accordé tous les 2 ans soit pour le même côté, soitpour l’autre oreille. Pour les patients désirant être appareillésavec une aide auditive hors nomenclature CMU, la différence detarif reste à leur charge, sans possibilité d’obtenir une aidefinancière complémentaire.

Chez l’enfant avant l’âge de 20 ans et l’adulteavec déficience visuelle associée(acuité visuelle inférieure à 2/10e certifiéepar un ophtalmologiste)

La reconnaissance comme affection de longue durée (ALD),après présentation d’un « protocole de soins » (n° CERFA11626*03) complété par le médecin référent, permet un rem-boursement de 467 Q par appareil.

Surdité professionnelle

En cas de surdité professionnelle reconnue (perte auditivemoyenne de 500 à 4 000 Hz sur la meilleure oreille supérieureà 35 dB, moins de 1 an après le retrait de l’exposition au bruit,et profession listée sur le tableau 42 des maladies professionnel-les), d’accident du travail avec perte auditive reconnue, ou

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Figure 4. (suite) Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujetpresbyacousique (A), une surdité légère (B), et une surdité sévère (C).B. Homme de 55 ans, surdité évolutive familiale, perte moyenne sur la meilleure oreille (oreille droite) : 90 dB. Types d’appareils OD et OG : contourssurpuissants. a, b. Tonale casque + champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit. OD : oreille droite ; OG : oreille gauche.

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d’autre pathologie reconnue comme ALD, le remboursementn’est que de 100 % du ticket modérateur (au lieu de deux tiers),soit 67 Q de plus par oreille qu’un patient non reconnu commemaladie professionnelle ou ALD.

Prise en charge par les organismes mutuels

Certaines mutuelles ou assurances santé complémentairesremboursent en pourcentage de ce qu’a remboursé l’Assurancemaladie ; d’autres complémentaires remboursent en fonction du

ticket modérateur ou de manière forfaitaire. Dans ce dernier cas,la reconnaissance comme ALD ou maladie professionnellen’aide pas beaucoup les patients.

Pour les patients ne possédant pasde mutuelle

Il existe la possibilité de demander une aide financièreexceptionnelle à la caisse d’assurance maladie ; il s’agit de la

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Avec deux appareils

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CFigure 4. (suite) Cas cliniques. Audiogramme tonal et vocal au casque (sans appareil auditif) et en champ libre avec appareils auditifs, pour un sujetpresbyacousique (A), une surdité légère (B), et une surdité sévère (C).C. Homme de 45 ans, traumatisme sonore chronique, perte moyenne sur la meilleure oreille (oreille droite) : 20 dB. Types d’appareils OD et OG : minicontours« open ». a, b. Tonale casque + champ libre ; c. vocale au casque ; d. vocale en champ libre sans bruit ; e. vocale en champ libre avec bruit de cocktail (rapportS/B = 0 dB). OD : oreille droite ; OG : oreille gauche.

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prestation extralégale (PEL). Il faut s’adresser à l’assistantesociale de la caisse d’assurance maladie.

Anciens combattants et victimes de guerreIls sont pris en charge partiellement au titre de l’article

115 du ministère de la Défense ; le renouvellement de l’appa-reillage auditif est accordé tous les 5 ans par le médecin conseil.

Aides financièresEn cas de perte moyenne supérieure à 50 dB sur la meilleure

oreille, la reconnaissance de travailleur handicapé, par soumis-sion d’un dossier auprès de la Maison départementale despersonnes handicapées, peut permettre d’obtenir, en plus duremboursement de la caisse d’assurance maladie et de lamutuelle, une subvention par l’Association de gestion du fondpour l’insertion professionnelle des personnes handicapées(AGEFIPH). L’AGEFIPH cofinance l’achat de prothèse auditiveen tenant compte des remboursements prévus par la caissed’assurance maladie et la mutuelle, à la hauteur maximale de50 % du coût total depuis 2008 (au lieu de 150 Q auparavant),dans la limite d’un plafond par oreille appareillée.

Pour les salariés de la fonction publique ou assimilés, il existela possibilité d’obtenir éventuellement une aide financièrecomplémentaire auprès des missions Handicap Travail del’administration employeur.

Une déduction fiscale peut être obtenue pour les personnesexerçant une activité professionnelle ; une partie des frais(définie par la loi de finances chaque année) restant définitive-ment à la charge du contribuable après remboursement par laSécurité sociale et la mutuelle ou un organisme de prévoyance.La déductibilité est liée à la production d’un certificat médicalmentionnant que le port de l’appareillage est professionnelle-ment indispensable.

Les personnes retraitées ne bénéficiant pas de la CMUpeuvent solliciter une allocation supplémentaire en complémentdu remboursement de la caisse d’assurance maladie en s’adres-sant au service d’action sociale de leur mairie.

Les aides complémentaires pour appareillage d’un enfantpeuvent être obtenues auprès de l’assistante sociale de laSécurité sociale (prestation extralégale), de la Maison départe-mentale des personnes handicapées (MDPH) (demande del’allocation d’éducation d’un enfant handicapé), ou auprès de laDirection départementale de l’action sanitaire et sociale (DDASS)sur des fonds de secours.

Prise en charge des systèmes d’aideà la communication

Les systèmes d’aide à la communication, comme les micro-phones hautes fréquences, ne bénéficient d’aucune prise encharge pour la caisse d’assurance maladie, même sur prescrip-tion médicale.

Pour les enfants suivis dans des établissements spécialisés,une aide au financement peut être accordée par la MDPH.

Pour les enfants non suivis dans des établissements spéciali-sés, l’Inspection académique prend en charge l’achat de cesystème grâce aux crédits Action pédagogique et handicapés.

Pour les adultes, dans le cas où un système d’aide à lacommunication est indispensable dans le cadre du travail, lareconnaissance de travailleur handicapé auprès de la MDPHpermet aux patients d’effectuer une demande de prise en chargeà l’AGEFIPH. Certains comités d’entreprise assurent les frais.

■ ConclusionIl est indéniable que la prothèse acoustique amplificatrice

conventionnelle par voie aérienne a bénéficié de progrèstechnologiques considérables. La connaissance de la physiopa-thologie des surdités a permis de mieux concevoir des prothèses

de plus en plus efficaces. Cependant, malgré ces évolutions quiont marqué cette dernière décennie, l’appareillage auditif, mêmebien conduit, aboutit à 10 % à 15 % d’insatisfaits. Il y aplusieurs explications à cet état de fait.• Dans le cas d’une surdité de perception, la prothèse auditive

ne peut pas totalement remplacer l’oreille et le patient doitêtre préparé à ne pas retrouver une oreille normale.

• Il existe des limites à l’amplification, qui rendent peuperformants les appareillages de surdité profonde.

• Certains patients rejettent la prothèse pour des raisonsd’esthétique et/ou pour l’image vieillissante qu’elle suggère.

• Certains patients n’acceptent pas physiquement le bouchond’oreille (embout).D’autres techniques prennent alors le relais de l’aide auditive

conventionnelle. Elles permettent elles aussi d’acheminerl’information vers le nerf auditif, par d’autres voies que l’ampli-fication acoustique (BAHA, implants d’oreille moyenne,implants cochléaires, implants auditifs électriques acoustiques,implants auditifs du tronc cérébral).

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Pour en savoir plus

Société française d’audiologie. Guide des bonnes pratiques en audiométriede l’adulte. Société française d’audiologie, Paris, 2007.www.sfaudiologie.fr.

Haute autorité de santé. Traitement de la surdité par pose d’implantscochléaires ou d’implants du tronc cérébral. 2007. http://has-sante.fr.

Haute autorité de santé. Appareils électroniques correcteurs de surdité.Révision des descriptions génériques de la liste des produits et presta-tions remboursables. 2007. www.has-sante.fr.

G. Lina-Granade.Hospices civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, Département d’ORL, de chirurgie cervico-maxillo-faciale et d’audiophonologie, place d’Arsonval, 69437Lyon cedex 03, France.

S. Gallego.Hung Thai-Van.Hospices civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, Département d’explorations fonctionnelles audiologiques et orofaciales, place d’Arsonval, 69437 Lyoncedex 03, France.Université de Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, CNRS, UMR5020 Neurosciences sensorielles, comportement, cognition, place d’Arsonval, 69437Lyon cedex 03, France.

É. Truy ([email protected]).Hospices civils de Lyon, Hôpital Édouard Herriot, Département d’ORL, de chirurgie cervico-maxillo-faciale et d’audiophonologie, place d’Arsonval, 69437Lyon cedex 03, France.Université de Lyon, Université Claude Bernard Lyon 1, CNRS, UMR5020 Neurosciences sensorielles, comportement, cognition, place d’Arsonval, 69437Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lina-Granade G., Gallego S., Thai-Van Hung, Truy É. Appareillage auditif conventionnel par voie aérienne.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-185-C-15, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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