Intérêt des techniques hypnotiques dans la prise en charge de la douleur

aigüe et chronique de l’enfant

Chantal WoodUnité d’Evaluation et de Traitement de la Douleur

Hôpital Robert DebréParis, France

SAETD Annaba, Algérie, 22-23 Avril 2009

L’hypnoseLarge et al. Proceedings of the 10th World Congress on Pain.

Progress in Pain Research and Management 2003; 24 : 839-851

• Une sensation de relaxation mentale

• Une attention concentrée et focalisée

• L’absence de jugement ou de censure

• Une suspension d’orientation de lieu ou de temps

• Une expérience de réponses quasi automatiques

• Permettant l’incorporation de suggestions hypnotiques dont celles d’analgésie

• A l’hôpital l’enfant est souvent focalisé sur sa peur et sa douleur

• Lors d’un soin il est déjà en transe hypnotique si il a peur

• La situation crée une dissociation «naturelle» que le soignant va utiliser autrement

• Utiliser tout ce que le patient amène et le valider +++

• Connaître le patient (âge cognitif), ses attentes, sa motivation

Bases Utiles

• Pousser à une participation active +++++ : la technique est alors plus efficace

• Chercher à réduire l’anxiété et à réinterpréterl’expérience comme quelque chose d’agréable(importance du contexte émotionnel dans la mémoire)

• Être créatif et intuitifOSERPERSISTERGARDER LE LIENCROIRE A CE QUE L’ ON RACONTE +++++

Bases Utiles

Importance du 1er geste douloureux (PL ou PM)

Placebo lors du 1er soin suivi de Fentanyl lors des soins ultérieurs

Fentanyl pour toutes les interventions

Weisman SJ, Bernstein B, Schechter NL (1998). Consequences of inadequate analgesia during painful procedures in children. Arch Pediat Adol Med, 152, 147.

1ère 2ème 3ème 4ème 5èmeIntervention

Dou

leur

–O

uche

r tra

nsfo

rmée

en

0-10

Deux types de mémoireLa mémoire implicite

• Inconsciente• Un souvenir enfoui,

« rappelé » par une expérience identique, vient moduler sensation et émotion nouvelles

• Active à tout âge, seule en cause chez le petit

La mémoire explicite• Consciente• L’enfant peut raconter

la douleur passée (siège, intensité, durée)

• Active seulement après 3 ou 4 ans

Mémoires explicite comme implicite jouent un rôle :

- l’anticipation de l’expérience suivante - conséquences à long terme de la douleur « enregistrée »

Descending analgesia – When the spine echoes what the brain expects

P Goffaux, WJ Redmond, P Rainville, S MarchandPain 2007, 130 : 137-143

• Nos attentes concernant la douleur modifient le vécu de la douleur

• Nos attentes d’hyperalgésie bloquent complètement les effets analgésiques de l’inhibition descendante sur les reflexes nociceptifs spinaux

• La modulation de la douleur par nos pensées se fait autant sur la moelle que sur le cerveau

• La suppression de l’inhibition spinale par nos attentes suggère que les effets des médicaments antalgiques pourraient être bloquées.

Que proposer ?

• Nos mots ?

• Nos attitudes ?

• La distraction ?

• L’hypnose ?

• En sachant que lorsqu’on a peur et mal, on est déjà en hypnose, focalisé sur une région de notre corps.

La focalisation par distraction et ses effets

• La distraction et l’attention : • méthode la plus utilisée par les parents• à adapter à l ’âge cognitif de l ’enfant, à sa fatigabilité• mettre en jeu les différentes modalités sensorielles

• Parent attention versus distraction : impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Walker LS. et al. Pain 2006; 122 : 43-52

– les plaintes douloureuses sont doublées lors d’une attitude attentive de la part du parent

– elles sont réduites de moitié lors d’une distraction– les parents des enfants malades pensent que la distraction a un

effet négatif sur leurs enfants

Comment parler à l’enfant? Rôle du soignant: un rôle de communication

• S’adapter à l’âge :

– 0 à 2 ans : bercement, tétine, chanson

– 2 à 4 ans : parler à l’enfant à travers son jouet ou doudou favori, raconter une histoire, souffler des bulles

– 4 à 6 ans : raconter une histoire, souffler des bulles, faire « comme si »

– 6 à 11 ans : parler de son endroit favori (chambre etc) raconter une histoire… regarder les nuages etc

– 11 à 18 ans : parler de son endroit favori, son sport etc

Hypnose conversationnelle• Le cerveau n ’entend pas la négation…..

« concentrez vous…… je ne veux pas que « vous pensiez à un éléphant rose »

• « n ’aies pas peur….. tu n ’auras pas mal… »

• « ne t ’inquiètes pas….. »

• « ne tombes pas…... »

• « n ’oublies pas ton cartable… »

• projeter le patient dans le futur du geste ou de la chirurgie…..

• « tu pourras tellement mieux jouer avec les copains si tu mets ton pyjama….. »

• « tu pourras regarder la télé juste après que je t ’ai ausculté »

Hypnose conversationnelle• l’aider avec la régression en âge :

• je comprends que tu ne puisses bouger ta main…. (ex : une algodystrophie)

• mais je sais que si tu fais de l ’exercice tous les jours…..surtout si tu l ’aides avec l ’autre main….. Ta main, petit à petit, va retrouver les mouvements qu’elle faisait….

• le moment de l’ordonnance : un moment hypnotique …

ex. : en prenant ce médicament … tu seras certainement très étonné de t’apercevoir, que dès demain ou dans quelques jours, non seulement il va faire diminuer ta douleur, mais tu dormiras mieux… et te donner beaucoup de confort, de plus en plus, chaque jour suivant …

Hypnose et MEOPA (1)Largement employée à Robert Debré : surtout pour les soins douloureux

– soins dentaires– ponctions lombaires– ponctions de moelle– ponctions biopsie rénale– pansements divers– luxations, fractures peu déplacées– kinésithérapie précoce– crises vaso-occlusives chez le drépanocytaire– voies veineuses– enfants anxieux ou phobiques

Hypnose et MEOPA (2)

• Le Gaz :

– Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote (MEOPA)

– assure : analgésie de surface, sédation consciente, anxiolyse, euphorie, effet anti-NMDA

– pourrait faciliter une focalisation sur «autre chose»

– pendant l’inhalation, l’enfant garde un contact verbal

et interagit avec la personne qui «l’accompagne»

Hypnose et MEOPA (3)

– avoir des repères sur le développement cognitif de l’enfant

– établir une relation thérapeutique de qualité– expliquer la méthode à l ’enfant– obtenir son adhésion– chercher à savoir ce que l’enfant veut « vivre »

pendant le geste– utiliser des techniques d’imagerie mentale– se faire aider par les parents (les impliquer)

Hypnose et MEOPA (4)

• Avantages de la méthode :

– meilleure focalisation sur autre chose– adhésion active– méthode ludique– donne l’impression d’avoir fait un rêve agréable– peu ou pas d’appréhension pour le geste futur– les enfants témoignent de la supériorité de cette

technique

Hypnose sans sédation médicamenteuseà l’Hôpital Robert Debré

• Dans un contexte d’Urgence – Enfant inéxaminable, traumatisme….– Ponctions veineuses…..– D’autres gestes douloureux

• Pendant une hospitalisation – Pour entrer en contact avec un enfant (effrayé, mutique…)– Pour des pansements fait sans analgésiques – La kinésithérapie – Phobie des piqûres, des PL….– Relaxation– Situations de « fin de vie »

Hypnose sans sédation médicamenteuse• Douleur récurrente ou chronique : enfants

adressés pour apprendre l’hypnose

– Présentant des pathologies chroniques :

• Douleurs chroniques ou récurrentes : douleurs abdominales, céphalées, migraines, douleurs myofasciales, douleurs neuropathiques ….

• Amputations • Leucémie, cancer….(phobies des piqûres, des PL…)• Scoliose, paraplégies• Mucoviscidose, maladie de Cröhn …..• Drépanocytose….

Hypnose avec ou sans sédation médicamenteuse

• Le but est de focaliser l’attention sur autre chose

• 3 techniques :

– La distraction : bulles de savon, kaléidoscope, dessiner un dessin imaginaire qu’il faut deviner, jouer avec les doigts.. les pieds (surtout pour les petits)

– La dissociation : être un peu ici et en même temps ailleurs, faire comme si…

– L’hypno-analgésie : suggestions centrées sur l’analgésie ou la substitution sensorielle : corps cotonneux, appliquer une pommade magique, gant magique…

Les sondes

Crème magique

Prise de sang

ConclusionLes techniques hypnotiques :

• améliorent le vécu de l’enfant face à la douleur et à d’autres problèmes de santé

• permettent de « faire face » en reprenant le contrôle et lui montre qu’il a des ressources en lui

• sont complémentaires dans le traitement de la douleur aiguë ou chronique

• permettent la mise en place d ’un travail de collaboration entre l’enfant, sa famille, l’équipe

soignante et le thérapeute.

CD de Techniques d’Hypnose pour les parents : Sanofi-Aventis-Theraplix

Quelques lectures…

chantal.wood@rdb.aphp.fr / infirmiers.douleur@rdb.aphp.fr