Apport de l’empreinte optique et du cone beam dans les cas d’extraction implantation immédiate en se

18N°59 - septembre 13LLSS

INTRODUCTIONCertains cas implantaires nécessitent le recours à une implantationimmédiate après une extraction, notamment dans le secteur anté-rieur.

Le recours à ce type d’acte ne sera pas utilisé pour limiter ou empê-cher la résorption osseuse, car comme l’ont démontré de nombreuxauteurs (1, 2, 5), l’extraction implantation immédiate n’empêchepas la résorption osseuse de se faire après une extraction. Onrecherchera donc surtout une simplification de la temporisation etun gain de confort pour le patient en limitant le nombre d’interven-tion.

Par contre, la difficulté de ce type d’intervention réside dans le pla-cement de l’implant. Celui-ci doit être en position plus palatine quela racine de la dent à extraire (6). Le forage du logement implan-taire dans la corticale palatine de l’alvéole est délicat à réaliser etle risque de voir l’implant en position plus vestibulaire une fois misen place est très présent. Le résultat esthétique serait alors compro-mis et l’épaisseur des tissus péri-implantaire vestibulaire seraitréduite. Sur le long terme, le risque de récession gingivale enregard de l’implant pourrait être augmenté (3).

Pour palier à ce type de problématique, il convient alors d’avoirrecours à des guides chirurgicaux pour positionner de façon pré-cise l’implant dans l’alvéole d’extraction rendant prédictible etreproductible ce type d’intervention. L’implant pourra alors êtreplacé exactement comme il aura été planifié sur les examens radio-graphiques en 3D.

De plus, la position de l’implant étant connue grâce à l’utilisationd’un guide chirurgical, il devient aisé de faire réaliser la couronneprovisoire à l’avance afin de la positionner immédiatement après lamise en place de l’implant.

L’utilisation d’un système de prise d’empreinte optique couplé àl’examen radiographique réalisé avec le cone-beam va pouvoirnous aider dans la planification implantaire mais également dansla réalisation des guides chirurgicaux.

Nous allons décrire au travers d’un cas clinique, la procédure utili-sée avec le système développé par la société SIRONA : caméraoptique CEREC Omnicam et cone-beam GALILEOS.

CAS CLINIQUE :La patiente nous est adressée pour le remplacement des deux inci-sives centrales maxillaires qui doivent être extraites. On peut noterune position plus apicale de la 11 en relation avec un traumatismesubi il y a plusieurs années (luxation et réimplantation).

L’analyse esthétique du cas met en évidence une incisive centralegauche trop courte (forme carrée) et une incisive centrale droitetrop longue (forme rectangulaire). Concernant la 11, le défaut seracorrigé par addition (greffe conjonctive enfouie). Au niveau de la21, nous laisserons la résorption osseuse post-extractionnelle faireson travail car certains auteurs ont montré l’apparition d’unerécession tissulaire moyenne de 0,9mm après extraction implan-tation immédiate (4). Cette donnée nous évitera de travailler par

(...)

implantologie

Apport de l’empreinte optique et du cone-beam dans les cas d’extraction

implantation immédiate en secteur antérieur

Docteur FOUGERAIS Guillaume, implantologiste exclusif

NANTES (44)

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soustraction au niveau de cette dent.

La conjonction des deux nous permettra d’avoir des collets alignésau niveau du résultat final.

Par ailleurs, le sourire gingival de la patiente ajoute une compo-sante esthétique très importante à la réussite de ce cas implantaire.Fig. 1 et 2

Le traitement envisagé est donc le suivant : remplacement des deuxincisives centrales par deux couronnes unitaires implanto-portéesavec greffe conjonctive enfouie au niveau de la 11.

L’étude radiologique du cas nous a permis de valider la faisabilitéde ce projet implantaire et d’envisager l’extraction des deux dentset la mise en place des implants dans la même séance. Deux cou-ronnes provisoires seront également mise en place immédiatement

sur les implants.

Une empreinte optique est réalisée avec la caméra CERECOmnicam (Fig. 2A et 3). Cette caméra présente l’avantage d’êtreen couleur et s’utilise sans poudre. Elle est par ailleurs très simple àutiliser et l’empreinte des deux arcades ne prend pas plus de 10minutes.

L’étape suivante consiste à fusionner le fichier issu de l’empreinteCEREC et l’examen radiographique en 3D. La fusion est faite dansle logiciel de planification Galiléos Implant (Fig. 4). Une fois lesdeux fichiers numériques fusionnés, la planification implantairedevient alors plus simple et surtout plus fiable en l’absence d’arté-fact sur les vues 3D (Fig. 5 et 6).


implantologie

Fig. 1 : vue vestibulaire montrant le décalage des collets gingivaux auniveau des deux incisives centrales

Fig. 2 : sourire gingival de la patiente accentuant le défaut esthétique lié à

la dysharmonie des collets de 11 et 21

Fig. 2A : vue vestibulaire de l’arcade maxillaire

Fig. 3 : vue occlusale de l’arcade maxillaire

Fig. 4 : image radiologique obtenue après fusion des fichiers CEREC etGaliléos Implant

Fig. 5 : vue en 3D du positionnement des implants par rapport au modèlenumérique issu du CEREC

Fig. 6 : vue occlusale en 3D permettant de valider le positionnement desimplants (émergence palatine). Aucun artéfact lié aux couronnes métal-liques des deux dents ne gêne la planification.

(...)


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme notifié français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.


Le positionnement des implants sur les coupes obliques permet devalider la faisabilité du traitement implantaire et notamment d’anti-ciper une bonne stabilité primaire des implants, condition indispen-sable à la mise en charge immédiate avec des couronnes provi-soires transvissées (Fig. 7 et 8). Le positionnement des manchonsdu guide chirurgical qui guideront les forets est objectivé sur lesvues en 3D et sur les coupes obliques. La faisabilité de réalisationdu guide chirurgical est ainsi validée.

Une fois l’ensemble des éléments planifiés et validés, le guide chi-rurgical Optiguide va pouvoir être commandé à la société SICAT(par transfert de fichiers numériques via internet). Le fichier numé-rique envoyé comprendra la planification implantaire et l’empreinteoptique.

Le guide chirurgical Optiguide (Fig. 9) sera livré au cabinet dansun délai maximal de 5 jours. Une fois réceptionné au cabinet, ilsera alors envoyé au laboratoire de prothèse avec un modèle enplâtre afin de faire réaliser les deux couronnes provisoires avantl’intervention.

L’ensemble des éléments étant au cabinet (guide chirurgicalOptiguide et couronnes provisoires), l’intervention peut alors êtreprogrammée.

Les dents sont extraites, le guide chirurgical est mis en place et leslogements implantaires sont réalisés à l’aide de forets à butée autravers de cuillères de positionnement (système Facilitate ASTRATech). Fig. 10

Les implants sont insérés avec des portes implants guidés dans lesmanchons du guide chirurgical. Leur positionnement est ainsi par-faitement en accord avec la planification implantaire. Fig. 11, 12et 13.

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implantologie

Fig. 7 : dent n°11 et implant

planifié en position palatine

par rapport à l’alvéole

Fig. 8 : dent n°21 et implant

planifié en position palatine

par rapport à l’alvéole

Fig. 9 : guide chirurgical Optiguide (SICAT) avec les manchons métalliques

Fig. 10 : système

Facilitate ASTRA Tech

(cuillère et foret à

butée) et Optiguide

(SICAT)

Fig. 11 : mise en place de l’implant 11 avec porte-implant guidé

Fig. 12 : implants en place avec le guide chirurgical.

Fig. 13 : Implants en place après avoir retiré le guide chirurgical


Les deux couronnes provisoires unitaires sont essayées et visséesmanuellement. Le gap vestibulaire est partiellement comblé dans lapartie la plus coronaire avec l’os de forage et un greffon conjonctifest glissé en vestibulaire au niveau de la 11 pour compenser lemanque de gencive kératinisée et épaissir le volume gingival vesti-bulaire (Fig. 14, 15, 16 et 17).

La patiente est revue en consultation 8 jours après l’interventionpour contrôler la cicatrisation et déposer les fils de suture.L’intégration gingivale des couronnes provisoires est très satisfai-sante (Fig. 18).

A 4 mois post-opératoire, un contrôle clinique et radiographiqueest effectué pour valider l’ostéo-intégration des deux implants et labonne cicatrisation gingivale. Le niveau gingival obtenu est stableet les volumes gingivaux sont en adéquation avec ce que nous cher-chions à obtenir : allongement de la 11 et réduction de la 21 (com-paraison avec le collet gingival de la 22) (Fig.19, 20 et 21). Lesdeux incisives centrales redeviennent prédominantes dans le sou-rire.

Les couronnes provisoires sont dévissées et déposées pour objecti-ver la cicatrisation gingivale. (Fig. 22 et 23).


implantologie

Fig.Fig. 14 : 14 : les les couronnes couronnes provisoires provisoires sont sont vissées vissées et et de de l’os l’os de de forage forage vient vientcomblercombler le le gap gap vestibulaire vestibulaire au au niveau niveau des des implants implants

Fig. 15 : insertion du greffon conjonctif en vestibulaire de la 11

Fig. 18 : vue clinique à 8 jours post-opératoire

Fig. 19 : vue clinique à 4 mois post-opératoire

Fig. 20 : vue occlusale des couronnes provisoires

Fig. 16 : les implants sont en place avec les couronnes provisoires transvis-sées. Le greffon conjonctif est suturé au lambeau.

Fig.17 : vue occlusale


Au final, la réalisation de ce cas aura nécessité deux rendez-vous.

Un premier rendez-vous numérique pendant lequel nous avons réa-lisé un cone-beam, une empreinte optique et deux empreintes algi-nates pour anticiper la fabrication des deux couronnes provisoiresau laboratoire de prothèse une fois le guide chirurgical Optiguidereçu au cabinet.

L’intervention a été réalisée au deuxième rendez-vous et la patientea pu repartir du cabinet avec les deux couronnes provisoires vis-sées sur les implants immédiatement après leur mise en place. Desconseils post-opératoires lui ont été donnés afin qu’elle évite de seservir de ses deux incisives centrales pour croquer.

La fusion des fichiers numériques (empreinte optique CERECOmnicam et cone-beam GALILEOS) a permis dans ce cas de plani-fier avec précision les deux implants (profondeur, parallélisme etémergence palatine). Le guide chirurgical Optiguide (SICAT) a étéréalisé à partir de ces fichiers numériques sans qu’aucuneempreinte physique ne soit nécessaire.

CONCLUSION :La prédictibilité et la reproductibilité des cas d’extraction implanta-tion immédiate dans les secteurs antérieurs esthétiques sont nette-ment améliorées grâce à l’utilisation de cette chaine numérique etdu guide chirurgical élaboré à partir des fichiers numériques.

Il convient malgré tout de faire une bonne analyse préalable de cescas afin d’anticiper les phénomènes de résorption osseuse post-extractionnelle inévitable.

La question qu’il convient donc de se poser est la suivante :« devons-nous nous passer de ces aides numériques et chirurgi-cales dans des secteurs où l’esthétique est importante et primordialepour nos patients ? ».

BIBLIOGRAPHIE :1 - Araújo MG, Wennström JL, Lindhe J. Modeling of the buccal and lingual

bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral

Implants Res. 2006 Dec;17(6):606-14.

2 - Caneva M, Salata LA, de Souza SS, Baffone G, Lang NP, Botticelli D.

Influence of implant positioning in extraction sockets on osseointegration: histo-

morphometric analyses in dogs. Clin. Oral Impl. Res. 21, 2010; 43–49.

3 - Chen ST, Buser D. Clinical and esthetic outcomes of implants placed in postex-

traction sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:186-217.

4 - Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements.

Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):73-80. Epub 2007 Oct 22.

5 - Ferrus J, Cecchinato D, Pjetursson EB, Lang NP, Sanz M, Lindhe J.

Factors influencing ridge alterations following immediate implant placement

into extraction sockets. Clin Oral Implants Res. 2010 Jan;21(1):22-9. doi:

10.1111/j.1600-0501.2009.

6 - Tomasi C, Sanz M, Cecchinato D, Pjetursson B, Ferrus J, Lang NP, Lindhe

J. Bone dimensional variations at implants placed in fresh extraction soc-

kets: a multilevel multivariate analysis. Clin Oral Implants Res. 2010

Jan;21(1):30-6.

Les implants étant ostéo-intégrés et les tissus gingivaux étantstables, la réalisation des restaurations prothétiques définitives vapouvoir être réalisée. Le sourire gingival de la patiente met en évi-dence cette parfaite intégration des restaurations provisoires (Fig.24).


implantologie

Fig. 21 : très bonne intégration osseuse

des implants. On peut noter le parallé-

lisme des deux implants obtenus grâce

à la planification informatique et au

guide chirurgical. L’enfouissement des

implants ainsi que l’espacement entre

eux ont permis d’obtenir une papille

osseuse centrale qui sera garante de la

présence d’une papille gingivale cen-

trale.

Fig. 22 : vue occlusale des implants à 4 mois post-opératoire.

Fig. 24 : sourire de la patiente à 4 mois post-opératoire avec les cou-ronnes provisoires en place

Fig. 23 : vue vestibulaire de la cicatrisation gingivale une fois les cou-ronnes provisoires déposées. On peut noter la présence de la papille cen-trale et deux festons gingivaux vestibulaire parfaitement symétrique.


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