APPORT DE L’IRM DANS LES COMPRESSIONS

MEDULLAIRES LENTES (A propos de 53 cas)

MR. Khalil1, MR. Hiroual1, I. El Idrissi1, M. Haddi2, S. Aït Benali2, N. Cherif Idrissi El Ganouni1, O. Essadki1, A. Ousehal1.(1) Service de Radiologie, (2) Service de Neurochirurgie, hôpital Ibn Tofaïl, CHU Mohammed VI, Marrakech, Maroc.

INTRODUCTION

� Pathologie fréquente et grave (étiologie, stade évolutif)

� Cadre nosologique très varié

� Diagnostic clinique

� IRM médullaire : examen de référence � Diagnostic topographique et étiologique

� Décision thérapeutique

MATERIEL ET METHODES

� Etude rétrospective : série de 53 cas

� Durée : 24 mois (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2006)

� Critères d’exclusion : Causes traumatiques, dégénératives, malformatives et vasculaires

� La machine : 1,5 Tesla� IRM vertébro-médullaire :

• Séquences axiales T1, T2• Séquences sagittales T1, T2• Séquence T1 avec injection de gadolinium • +/- coronales T2 • Séquence de saturation de graisse.

RESULTATS

I- Caractéristiques anthropométriques et antécédents

1- La moyenne d’âge : 48 ans (4 à 78 ans)

2- Sex-ratio = 0,83

3- Antécédents :

Antécédents de cancer

Antécédents de tuberculose

Tuberculose pulmonaire : 3 casTuberculose péritonéale : 1 casTuberculose rénale : 1 cas

Cancer de la prostate : 3 cas Cancer du colon : 3 cas Cancer bronchique : 2 casCancer du sein : 2 casCancer de la thyroïde : 1 cas

II- Données cliniques

1- Délai moyen de consultation pré-diagnostique : 4 mois et 20 j (10 j à 24 mois)

2- Examen clinique :- Syndrome de compression médullaire complet : 81 %

des cas- Syndrome de la queue de cheval : 8 % des cas

Symptomatologie clinique initiale

81%

8%11%

Compression médullaire

débutante

Compression médullaire

constituée

Syndrome de la queue de

cheval

III- Données de l’IRM et étiologies

A- Diagnostic topographique de la lésion :

lésions extradurales

lésions intraduralesextramédullaires

lésions intramédullaires

12

22

8

37

0

5

10

15

20

25

30

35

40

rachis cervical rachis dorsalrachis lombaire rachis sacré

nbre des lésions

Selon le segment rachidien Selon l’étendue de la lésion

5

18

17

13

0 5 10 15 20

un étage

deux étages

trois étages

>trois étagesnbre d'étage

nbre de cas

B- Diagnostic étiologique :

1- Lésions extradurales : 72 % des cas

Métastase vertébro-épiduralesarcome d'EwingHémopathie maligneInfectieuse ou parasitaire

Adénocarcinome du colon 13% Adénocarcinome bronchique 11%

Adénocarcinome prostate 8%Adénocarcinome mammaire 8%Carcinome thyroïdien 5,2%

Adénocarcinome ovarien 5,2%Adénocarcinome endométrial 2,6%

Spondylodiscite tuberculeuse 26%Spondylodiscite à pyogène et abcès épidural 5,3%Kyste hydatique 2,7%

LMNH 5,3%Myélome multiple 2,7 %

Métastase vertébro-épidurale

Sag T2

Ax T2

Ax T1 G+

Sag T1

Sag T1 G+

Mal de Pott

Sag T1

Sag T1 G+

Ax T1 G+

Sag T2

Ax T2

2- Lésions intradurales extramédullaires: 15 % des cas

� Neurinomes : 5 cas (62,5 %)

� Méningiomes : 3 cas (37,5 %)

Neurinome

Sag T2

Ax T2

Sag T1

Sag T1 G+

Méningiome

Sag T1

Sag T1 G+

Sag T2

Ax T2

3- Lésions intramédullaires : 13,2 % des cas

Tumeurs gliales

Autres lésions

Kyste dermoïde 1 cas (14,5%)Kyste arachnoïdien 1 cas (14,5%)

Ependymome de bas grade 2 cas (28,4%)Ependymome myxopapillaire 1 cas (14,2%)Astrocytome de bas grade 1 cas (14,2%)Astrocytome anaplasique 1 cas (14,2%)

Ependymome myxopapillaire

Sag T1 Sag T1 G+

Ax T2Sag T2

Kyste arachnoïdien

Sag T2 Sag T1

Ax T1 G+

RAPPEL ANATOMIQUE

� Moelle épinière (ME): extension rachidienne du SNC Trou occipital L1 - L2

� Quatre segments : cervical, dorsal, lombaire et sacré� Deux renflements : cervical et lombaire

� Espaces périmédullaires :

� Espace sous pial : espace virtuel situé entre la ME et la pie-mère� Espace sous arachnoïdien : il est limité par le feuillet externe de la

leptoméninge en dehors et la pie-mère en dedans et contient le LCR� Espace sous dural : espace virtuel aménagé entre la dure-mère et

l’arachnoïde� Espace extradural : il est limité en dehors par le périoste des

structures osseuses, les ligaments jaunes en arrière et la dure-mère en dedans.

Espace épidural

DISCUSSION

I- Diagnostic clinique

� Syndrome de compression médullaire :� Syndrome rachidien� Syndrome lésionnel� Syndrome sous lésionnel

� Syndrome de la queue de cheval

II- Diagnostic radiologique

� Radiographie standard� IRM +++� Myélographie, myéloscanner� Scintigraphie

IRM médullorachidienne

� En T1, la moelle est délimitée par l'hyposignal des structures périmédullaires.

� En T2, les espaces sous-arachnoïdiens sont en hypersignal brillant «effet myélographique ».

Avantages :

� Caractère non invasif� L’étude multiplanaire� L’analyse morphologique de la moelle� La détection précoce d'une infiltration tumorale de l’os spongieux � La détection d'une atteinte du rachis par des tumeurs périvertébrales� Délimitation topographique précise des lésions� Différencier une tumeur intramédullaire de l'oedème (+gadolinium) � Découvrir un essaimage tumoral sous-arachnoïdien.

� Orientations étiologiques :� Selon la localisation de la lésion :

� Processus intramédullaire : il sera responsable d’un élargissement médullaire avec amincissement des espaces périmédullaires dans tous les plans.

� Processus intradural extramédullaire : il respecte la graisse épidurale et élargit les espaces périmédullaires dans au moins un plan au pôle supérieur ou inférieur de la lésion, refoule la moelle et peut donc l’élargir dans un seul plan.

� Processus extra-dural : il efface et ampute la graisse épidurale, refoule la dure-mère et amincit les espaces sous arachnoïdiens dans tous les plans. La moelle peut être élargie dans au moins un plan.

� Selon l’aspect de la lésion :

� L’affleurement postérieur d’une tumeur intramédullaire à forte composante kystique serait évocateur d’un épendymome.

� L’hypersignal homogène en T1 et T2 d’un processus intramédullaire qui s’efface après suppression de graisse est pathognomonique d’un lipome.

� Une lésion intradurale extramédullaire ayant une base d’insertion méningée et rehaussée de façon homogène et intense après injection de Gadolinium qui survient chez une femme de 40 - 50 ans est en faveur d’un méningiome.

� Une lésion intradurale extramédullaire ayant une extension extraforaminale ou survenant sur un terrain de neurofibromatose est compatible avec un schwanome.

� Un processus extradural vertébroépidural hétérogène survenant dans un contexte carcinologique serait en rapport avec une localisation métastatique.

� Une lésion discovertébrale associée à une épidurite et à des collections périvertébrales soulèvera le diagnostic de spondylodiscite.

III- Diagnostic étiologique :

Lésions intramédullaires (LIM)

Tumeurs gliales : TGEpendymome : 60 % TG et 15 % LIMAstrocytome : 40 % TGOligodendrogliome : exceptionnel

Autres :� Les kystes dermoïdes et épidermoïdes 2 % LIM� Les tératomes, lipomes médullaires (1 % chez l’adulte et 5 %

chez l’enfant), les hémangioblastomes (3 % )� Les métastases, les lymphomes primitifs, les abcès et les

tuberculomes intramédullaires sont exceptionnels.

Lésions intradurales extramédullaires (LIDEM)

� Neurinomes : 33 % LIDEM

� Méningiomes : 25 % compressions médullaires lentes

� Métastases leptoméningées : très rares.

Lésions extradurales (LED)

1-Tumeurs primitives du rachis : 10 à 20 % des tumeurs du rachis

Chordome (20 à 34 %), Chondrosarcome (8 à 12 %), tumeurs àcellules géantes (5,5 - 7 %), sarcome d'Ewing (5 - 7 %), lymphome primitif osseux, plasmocytome solitaire…

2- Métastases vertébrales et épidurales : 5 à 10 % des cas

� Le sein (18 %)� Le poumon (16,5 %)� Les hémopathies (11,5 %)� La prostate (9 %),� Le rein (5 %), � Le tube digestif (4 %),� La sphère ORL (3 %), la thyroïde (2,5 %) et la vessie (2 %).

3- Pathologie infectieuse et parasitaire:

� Spondylodiscites à pyogène� Spondylodiscites tuberculeuses : 5 à 21 % des compressions médullaires� Abcès épidural primitif : rare � Le kyste hydatique : 0,5 – 2 % des cas

4- Neuroblastomes et ganglioneuroblastomes : 43 % des compressions médullaires de l'enfant.

CONCLUSION

� Le syndrome de compression médullaire est une pathologie fréquente.

� Son diagnostic est clinique et doit inciter à la réalisation urgente d’une IRM médullaire avant l’installation de troubles neurologiques irréversibles.

Les étiologies sont variées et dominées par la pathologie tumorale et infectieuse.

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