«Apport du Médecin Vasculaire dans la prise en charge des Ulcères des membres inférieurs»

Dr Sophia Ben SedrineMédecin VasculaireSix-fours-les-plages

17 Mars 2018Dr. Corcilius

À Saint-Cyr-sur-Mer

Les Journées d’Actualités Pratiques

en Endo-Cardiovasculaire (JAPEC 2018)

Proposées par l’Association Corcicoeur

LIENS D’INTERETS

Le contenu et/ou les opinions exprimées lors de cette présentation, notamment celui ou celle(s)

relatifs à la stratégie thérapeutique ont été réalisés en toute indépendance.

Origine artérielle Origine veineuse

Origine neurologique

65%5% 20%

Microcirculatoire

Mixte

Angiodermite nécrotique

Diabète

90%

La majorité des Ulcères est d’origine vasculaire

Bilan initial

• D’abord clinique

• Réalisé à 3 niveaux:

– La plaie

– Le membre

– Le patient

• Donne une valeur pronostique

• Oriente la prise en charge adaptée

Arguments en faveur d’une origine veineuse

• Patient à risque :

ATCD personnel ou familial de varices

ATCD personnel ou familial de TVP, TVS, EP

ATCD de traumatisme des MI ou de chirurgie des MI

ATCD d’ulcère

➢ Œdème➢Télangiectasies, ➢veines réticulaires, ➢couronne phlébectasique de la cheville➢ Varices➢ Eczéma➢ Dermite ocre➢ Lipodermatosclérose (hypodermite scléreuse)➢ Atrophie Blanche

Eczéma variqueuxDermite ocre

Atrophie blanche

LIPODERMATOSCLÉROSEpeut être précédée parfois d’un œdème inflammatoire diffus qui peut être douloureux appelé HYPODERMITE➢ Elle est doit être différenciée de la Lymphangite ou un érysipèle sur des cliniques différents et sur les signes généraux

EXAMEN CLINIQUE

• Ulcère superficiel et exsudatif

• Péri malléolaire interne et du tiers inférieur du mollet

• Signes d’IVS, stade 6 de la classification CEAP

• Cependant : la spécificité et la sensibilité ne permettent pas l’étiologie

• Donc : faire DOPPLER et prise des Pressions

REFLUX VEINEUX PROFOND Généralement post-phlébitique

Arguments en faveur d’une AOMI associée

• FDR cardio vasculaires :

- Localisations athéromateuses

Examen clinique (pouls), symptômes

Arguments en faveur d’une AOMI associée (suite)

• IPS :

- entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur

- entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte

- limites :lamédialcalose;

l’Angiodermite nécrotique

• Intérêt :

la participation artéritique aggrave l’ulcère et peut faire modifier la compression

• Contexte clinique typique• Bilan vasculaire normal • Absence d’artériopathie oblitérante sur les grosses et moyennes

artères• Absence d’insuffisance veineuse profonde ou superficielle• Confirmation de l’hypothèse diagnostique clinique de l’infarctus

capillaire

Angiodermite nécrosante

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

• Echodoppler veineux : recommandé et

à compléter par

• Echodoppler artériel (avec mesure de l’IPS)

• Intérêt :

confirmer l’origine veineuse, une obstruction ou un reflux, veines profondes ou superficielles ou perforantes

cartographie pré thérapeutique

en suivi post-procédure thérapeutique.

Examens complémentaires (suite)

SI AOMI

Modifier la prise en charge avec opportunité de revascularisation

S’assurer de la tolérance à la compression

Ne pas risquer une décompensation ischémique

L’artériopathie est souvent silencieuse chez le sujet âgé

du fait d’une mobilité réduite: d’où la nécessité de mesurer l’IPS

IPS = PAS Cheville

PAS Humérale

Normale 0.90 < IPS < 1.20

Bilan vasculaire normal = ulcère non vasculaire (sauf AN)

• Essentiel pour l’orientation diagnostique ultérieure

• Evoquer les autres probabilités cliniques

• En fonction de l’aspect de la plaie, du terrain du patient, – Pyoderma gangrenosum,

– Infection BK, mycose, parasitose…

– Carcinome épidermoïde ou tumeur ulcérée

– Syndrome myeloprolifératif

– drépanocytose

– Iatrogénie (Hydréa° ++)

– pathomimie

Roles du médecin vasculaire face à une plaie =

• Diagnostic clinique • Exploration vasculaire• Stratégie thérapeutique• Réalisation de certaines thérapeutiques

– Insuffisance veineuse. – Traitement de la maladie athéromateuse– Lymphologie

• Education thérapeutique• Coordination

– centres de cicatrisation, consultation de cicatrisation

TRAITEMENT

• Compression :Contre-indiquée si Pression < 70 mmHg ou Index < 0,6

Recommandation= quand IPS entre 0,8 et 1,3

Choisir un haut niveau de pression > 30 mmHg à la cheville

Classe Pression à la cheville en mm de Hg

Normes françaises Normes européennes

1 10 à 15 15 à 21

2 15 à 20 21 à 32

3 20 à 36 33 à 46

4 > 36 > 47

TRAITEMENT (suite)

- Contention = bandes inélastiques, pression à la marche donc supportables la nuit

- Compression = bandes élastiques, pression permanente NUIT

Bas de compression Bandes multicouches

plus forte que monocouche

EFFICACES DE FACON IDENTIQUE

SANS CONTENTION

PAS DE GUERISON(si ulcère veineux!)

la contention agit en tant que potentialisateur du Muscle lors

du retour veineux

FACE A UN ULCERE VEINEUX REBELLE

LA REPONSE THERAPEUTIQUE EST DABORD :

L’OPTIMISATION DU DISPOSITIF DE LA CONTENTION-

COMPRESSION

CONTENTION EN CAS DE LYMPHŒDEME

TRAITEMENT (suite)

• Ulcères mixtes :

- Traitement de l’AOMI= REVASCULARISER +++

- Adapter la compression

- Diminuer la pression (parfois bandes inélastiques)

- Surveiller, ôter si DOULEUR (le patient doit pouvoir le faire lui-même)

Cas particulier du pied diabétique

Causes de chronicité de la plaie

➢ Non observance stricte de la décharge

➢ Existence d’une ostéite passée inaperçue

➢ Ischémie mal évaluée, ou échec de

revascularisation avec récidive précoce

Les standards de qualité pour la prise en

charge d’un pied diabétique aujourd’hui

GESTION DE

L’INFECTION

REVASCULARISATION

ARTERIELLE OPTIMALE

DEBRIDEMENT

GESTION DE

L’HYPERKERATOSE

DECHARGE

OPTIMISEE

SOINS LOCAUX ADAPTES VALIDES

TRAITEMENT (suite)

• Mesures associées : • LE PATIENT !

- Attention aux Comorbidités et Etiologies associées les diagnostiquer et les traiter

HTA, Diabète, Neuropathie, poids, arthrose, dénutrition, carences protéiniques , état bucco-dentaire, anémie, insuffisance cardiaque

TRAITEMENT (suite)

• Mesures associées :

• LE PATIENT ! Suite …

- Contexte social et gériatrique

- Kinésithérapie: marche, drainage, respiratoire

- BILAN PODOLOGIQUE, SEMELLES

- Biopsie : carcinome ?

- VAT, tétanos

TRAITEMENT (suite)

• Douleur :

- A évaluer

- A traiter

- Rechercher l’étiologie : AOMI ? Infection ? Détersion mécanique ? Œdème ? Eczéma ? Irritation ? Hypodermite ? Compression ?

TRAITEMENT (suite)

• Infections :

Recommandations =

- Prélèvement bactériologique : NON

- ATB local : NON

- ATB per os : OUI si présence de signe(s) clinique(s) en faveur d’une infection

TRAITEMENT (suite)

• Prévention des récidives

- Traitement de l’IVS (grade A)

- Compression

- Drainages de posture, repos

- Pompe musculaire du mollet

- Correction statique plantaire

- Bilan Nutritionnel

Echo-sclérose à la mousse

• Méthode= Préparation de la mousse

• Ponction de la veine à traiter

• Sous contrôle de la vue

Et Sous échographie

• Injection de la mousse

Le choix des pansements

Principe de base de la cicatrisation :

maintenir la plaie dans un milieu humide

et contrôlé

A chaque stade clinique de la plaie un objectif thérapeutique

une famille de pansement

Difficultés : diversité de l’offre proposée ,

évolution permanente

Nécrose sècheHYHYDRDRATER ET RAMOLLIR

ExsudatsDETERGER POUR PERMETTRE UNBOURGEONNEMENT PLUS RAPIDE

MAITRISER LES EXSUDATS=>BERGES

BourgeonnementMAINTENIR LA PLAIE DANS

UN MILIEU HUMIDE => FAVORISERLE BOURGEONNEMENT.

MAITRISER LES EXSUDATS

Epidermisation MAINTENIR LA PLAIE DANSUN MILIEU HUMIDE- PROTEGER

OBJECTIFS THERAPEUTIQUES

NOIR

Choix du pansement : 2 critères majeurs

• Stade de la plaie: couleur dominante

• Noir/jaune = nécrose détersion

• Rouge/rose = bourgeonnement

(Vert : infection associée)

• Importance des exsudats

H.colloïdes H.cellulaires Alginates

Hydrofibres

Hydrogel Charbon Tulles

interfaces

film PU

Nécrose

Détersion

Bourgeonnement

Epidermisation

Exsudats + à ++ ++ +++ 0 Odeurs 0

Choix du pansement = logique !

• Lésion noire = nécrose

objectif : détersion

• Les moyens : hydrater

pour ramollir, puis

detersion mécanique

douce

Plaie exsudative : absorption

• Si ça coule

beaucoup….absorber!

• Avec quoi?

• Des pansements très

absorbants : hydrofibres

(Aquacel°) ou alginates

(Algosteril, Urgosorb°…)

HYDROCELLULAIRES

➢ Plaies exsudatives, superficielles ou profondes, à tous les stades

➢ Utilisation possible si plaies à berges irritées

➢ Très confortables

➢ Aucune douleur lors du changement de pansements

➢ Douche possible avec les formes adhésives

➢ Avantages/ hydrocolloïdes: pas de gel pus-like, plus absorbants, mieux tolerés…mais pas plus efficaces

▪ Plaies sèches, peu secretantes

▪ Ne pas associer à eau oxygenée, Dakin

Ulcère veineux typique

Prédominance fibrineuse

Propre

Peau périphérique saine, pas signe intolérance

Soins locaux: eau, hydrogel ou hydrocellulaire selon exsudats

Au stade de fibrine, on déterge

Phase rouge = bourgeonnement

Phase terminale

Epidermisation diffuse

Interface lipidique

Petits trucs pratiques…

• Sur une plaie douloureuse penser à l’EMLA 30 minutes avant les soins

• Lavage des plaies à l’eau, ou sérum physiologique

• Pas d’antiseptiques ni antibiotiques locaux

• Se méfier des « topiques toxiques », inutiles et responsables de la plupart des réactions d’intolérance

• Ne pas faire « sa cuisine personnelle », mais essayer de se référer aux études rigoureuses et validées

• En cas d’échec du traitement, ne pas accuser le pansement, mais revenir à la source: « qu’est-ce-que j’ai oublié? »

Le meilleur des pansements ne vaut rien sans traitement étiologique efficace

Donc devant une plaie, je dois….

1. Analyser la situation = bilan vasculaire et traitement étiologique

2. Une couleur = un stade = un objectif = une classe de pansements

3. Simplifier les soins = eau + savon, pas antiseptiques ni topiques toxiques

4. Contrôler la douleur, vérifier VAT, nutrition ++ ?

5. Ordonnance très détaillée et fiche de liaison IDE

6. Travailler en équipe, en réseaux de soins

7. Prévenir le patient de la durée de la cicatrisation, toujours plus longue que ce qu’on imagine

Les fonctions du MV face à un patient porteur d’une plaie

• Bilan = évaluation diagnostique hémodynamique A+V

• Thérapeutique proposer ET réaliser

• Education thérapeutique

• Coordinateur de l’équipe

MERCI au Docteur Christine JURUS

Merci pour votre Attention