approche centrée patient

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Interet et limites de lApproche Centree sur le Patientdans une Demarche Educative vis-a-vis du patient

diabetique de type 2 en medecine generale. Approchephenomenologique exploratoire (etude DEADIEM)

Alain Moreau

To cite this version:

Alain Moreau. Interet et limites de lApproche Centree sur le Patient dans une Demarche

Educative vis-a-vis du patient diabetique de type 2 en medecine generale. Approchephenomenologique exploratoire (etude DEADIEM). Education. Universite Claude Bernard- Lyon I, 2013. French.

HAL Id: tel-01027772

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01027772

Submitted on 22 Jul 2014

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N dordre: 246 Anne 2013

THESE DE LUNIVERSITE DE LYON

Dlivre par

LUNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

ECOLE DOCTORALE E2M2

DIPLOME DE DOCTORAT

(arrt du 7 aot 2006)

soutenu publiquement le 5 dcembre 2013

par

M. Alain MOREAU

Champ disciplinaire Mdecine Gnrale

TITRE :

Intrt et limites de lApproche Centre sur le Patientdans une DmarcheEducative vis--vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale

Approche phnomnologique exploratoire (tude DEADIEM)

Directeur de thse : Pr.Jean Franois MORNEX

Jury :

Mme le Pr. Martine LAVILLE Prsident du jury

M. le Pr. Jean Franois MORNEX Directeur de thse

M. le Pr. Etienne VERMEIRE Rapporteur externe

M. le Pr. Grard BOURREL Rapporteur externe

M. le Dr. Arnaud SIMEONE Membre du jury


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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1

Prsident de lUniversit

Vice-prsident du Conseil dAdministration

Vice-prsident du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire

Vice-prsident du Conseil Scientifique

Directeur Gnral des Services

M. Franois-Nol GILLY

M. le Professeur Hamda BEN HADID

M. le Professeur Philippe LALLE

M. le Professeur Germain GILLET

M. Alain HELLEU

COMPOSANTES SANTE

Facult de Mdecine Lyon EstClaude Bernard

Facult de Mdecine et de Maeutique Lyon Sud

Charles Mrieux

Facult dOdontologie

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Institut des Sciences et Techniques de la Radaptation

Dpartement de formation et Centre de Recherche en

Biologie Humaine

Directeur : M. le Professeur J. ETIENNE

Directeur: Mme la Professeure C. BURILLON

Directeur : M. le Professeur D. BOURGEOIS

Directeur: Mme la Professeure C. VINCIGUERRA

Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON

Directeur : M. le Professeur P. FARGE


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COMPOSANTES ET DEPARTEMENTS DE SCIENCES ET TECHNOLOGIE

Facult des Sciences et Technologies

Dpartement Biologie

Dpartement Chimie Biochimie

Dpartement GEP

Dpartement Informatique

Dpartement Mathmatiques

Dpartement Mcanique

Dpartement Physique

Dpartement Sciences de la Terre

UFR Sciences et Techniques des Activits Physiques et Sportives

Observatoire des Sciences de lUnivers de Lyon

Polytech Lyon

Ecole Suprieure de Chimie Physique Electronique

Institut Universitaire de Technologie de Lyon 1

Institut Universitaire de Formation des Matres

Institut de Science Financire et d'Assurances

Directeur : M. le Professeur F. DE MARCHI

Directeur : M. le Professeur F. FLEURY

Directeur : Mme le Professeur H. PARROT

Directeur : M. N. SIAUVE

Directeur : M. le Professeur S. AKKOUCHE

Directeur : M. le Professeur A. GOLDMAN

Directeur : M. le Professeur H. BEN HADID

Directeur : Mme S. FLECK

Directeur : Mme la Professeure I. DANIEL

Directeur : M. C. COLLIGNON

Directeur : M. B. GUIDERDONI

Directeur : M. P. FOURNIER

Directeur : M. G. PIGNAULT

Directeur : M. C. VITON

Directeur : M. A. MOUGNIOTTE

Administrateur provisoire : M. N. LEBOISNE


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Remerciements

A M. le Pr Jean Franois Mornex qui ma fait confiance et soutenu pour ce travail.

A Mme la Pr Martine Laville qui a bien voulu accepter la prsidence de ce jury.

A M. Arnaud Simone pour ses conseils aviss.

A M. le Pr Etienne Vermeire, qui ma form lanalyse qualitative et bien aid structurer

ce travail.

A M le Pr Grard Bourrel qui ma fait connatre lapproche phnomnologique.

Je les remercie chacun chaleureusement davoir accept de participer ce jury pour valuer

mon travail.

Je tiens tout particulirement remercier ceux qui ont particip ce travail.

En tout premier lieu, Pierre Eric Danion qui a test DEADIEM et en fait sa thse de

mdecine.

Marie France Le Goaziou , ma complice dans cette aventure doctorale initie en 2007.

Emmanuelle Barraud, Marie Flori, Gilbert Souweine qui ont aussi particip activement

cette tude.

Nadir Kellou, Marion Lamort Bouch et Irne Supper, pour leur relecture de larticle de

synthse ACP pour la revue exercer , nos chefs de clinique du DMG qui reprsentent

lavenir de notre discipline.

Rmy Boussageon, Marc Chanelire, Christian Dupraz, Corinne Perdrix et Christophe

Pigache pour leur aide et relecture de la synthse ACP dans exercer .

Ce travail naurait jamais pu se faire sans le soutien de toute lquipe du DMG de Lyon .

Et puis surtout un grand Merci Elisabeth pour son soutien.


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Rsums


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TITRE

Intrts et limites de lApproche Centre sur le Patientdans une Dmarche Educative vis--

vis du patient diabtique de type 2 en mdecine gnrale. Approche phnomnologiqueexploratoire(tude DEADIEM).

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RESUME

LApproche Centre Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la ralisation dune

dmarche ducative vis--vis du patient diabtique de type 2. Mais la question de son

fonctionnement se pose en pratique clinique de mdecine gnrale. Dans le cadre dune tude

exploratoire qualitative phnomnologique, une Dmarche Educative DEADIEM a t teste

auprs de 10 patients diabtiques de type 2 inclus par 5 mdecins gnralistes pour encomprendre son fonctionnement. Cette dmarche comprenait lexploration de la perspective

du patient, ce qui est VRAI (Vcu, Reprsentation, Attentes, Important) pour lui, une

dmarche explicative, des conseils hygino-dittiques adapts et un objectif de

comprhension commune avec le mdecin avec valuation 3 mois de ses rsultats. En

confrontant les donnes du discours avec les modles transthorique et transactionnel par

procdure de triangulation thorique, cette dmarche a corrobor une dynamique dadaptation

coping , des processus exprientiels et comportementaux favorisant ou pas des

changements. Les mdecins traitants ont t sollicits pour parler de leur perception de la

relation. Ltude a illustr linteraction symbolique qui existe entre des reprsentations

personnages que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la

comprhension commune. Les mdecins traitants ont pu exprimer de manire raliste leurs

limites et les difficults de la relation transfrentielle. A lissu de cette tude, lACP, enrichi

par dautres modles, est apparue comme un processus thrapeutique systmique qui peut tre

accessible tout mdecin gnraliste, enseignable et faire lobjet de travaux de recherche

complmentaires.

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DISCIPLINE : Sciences Mdicales

DOMAINE : Mdecine Gnrale, Sant Publique__________________________________________________________________________

MOTS-CLES : Approche Centre Patient, Education Thrapeutique, Diabte de type 2,

Mdecine Gnrale, Recherche qualitative phnomnologique

___________________________________________________________________________

INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :

UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL

50 av Tony Garnier 69007 Lyon


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TITLE

Relevance and limits of Patient Centered Approach in Therapeutic type 2 Diabetic Patient

Education in general practice. Exploratory Phenomenological qualitative research DEADIEM

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ABSTRACT

The Patient Centered Approach (PCA) allows, on the conceptual level, to undertake an

educative counseling program for type 2 diabetic patients. The question of its efficiency

remains unclear in everyday general practice. In the setting of an exploratory

phenomenological qualitative research DEADIEM, an experiential educative counseling

based on a patient centered care model, was tested on a population of ten type 2 diabetic

patients selected by five general practitioners to understand it s functioning. This study

investigated the patients perspective, their real experience, beliefs, expectations, preferences.

An explanatory procedure and adapted hygieno-dietetic counseling was proposed together

with an objective of common ground between patient and practitioner. The results were

evaluated after three months. By triangulating data extracted from the patients transcript

with other trans theoretical model and transactional models, the study revealed coping

dynamic, experiential and behavioral processes which favoured or not changes. General

practitioners were asked to express their perception of the physician patient relationship. The

study illustrated the symbolic interaction existing between the personal fronts

representations that anyone has about others that may block or facilitate relation and common

understanding. GPs have been able to express in a realistic way their limits and the difficulties

of transferential relationship. At the end of the study, PCA, enriched by other modelsappeared as a systemic therapeutic process that can be of ready access to any GP, can be

taught and must be the subject of further research.

___________________________________________________________________________

KEY WORDS : Patient Centered Care, Therapeutic Patient Education, Type 2 Diabetes,

General Practice, Phenomenological qualitative research

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INTITULE ET ADRESSE DE L'U.F.R. OU DU LABORATOIRE :

UMR 754 Rtrovirus, Evolution et Cancer INRA-ENVL-UCBL

50 av Tony Garnier 69007 Lyon


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Publications et communications


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Revues internationales

Moreau A, Carol L, Dedianne MC, Dupraz C, Perdrix C, Lain X, Souweine G. What

perceptions do patients have of decision making (DM)? Toward an integrative patient-centered care model. A qualitative study by focus group interviews. Patient Education and

Counseling 2012;87: 206211.DOI: 10.1016/j.pec.2011.08.010

Moreau A, Aroles V, Souweine G, Flori M, Erpeldinger S, Figon S, Imbert P, Denis A, IwazJ, Riou JP, Ploin D.Patient versus general practitioner perception of problems with treatment

adherence in type 2 diabetes: from adherence to concordance. Eur J Gen Pract.

2009;15(3):147-53.

Revues nationales

Moreau A, Supper I. Effets des interventions ducatives sur la sant des patients diabtiquesde type 2. Revue de littrature. Exercer 2011; 99 (22):191-200.

Moreau A, Boussageon R, Girier P, Figon S. Efficacit thrapeutique de leffet mdecinen soins primaires. Presse Med 2006;35:967-73.

Moreau A, Dedianne MC, BornetSarassat L, Hauzanneau P, Labarre J, Terra JL. Attente etperception de la qualit de la relation entre mdecins et patients. Rev Prat Med Gen

2004 ;674/675:1495-1498.

Moreau A, Flicioli P, Senez B, Le Goaziou MF. Evaluation de la qualit de vie desdiabtiques (Etude QUODIEM Qualit de vie et Observance de Diabtiques de type 2 en

Mdecine gnrale). Rev Prat Med Gen 2003;609 :520-24.

Communications orales

Moreau A, Danion PE, Simone A. Processus de changement de comportement et acquisition

de comptences lors dune dmarche ducative dapproche centre patient chez des patientsdiabtiques de type 2. Poster comment Congrs Sant Education de lAFDET (Association

Franaise pour le dveloppement de lducation thrapeutique) Paris 7-8 fvrier 2013.

Moreau A, Danion PE, Simone A. Quelles acquisitions de comptences et changement decomportement se construisent lors dune dmarche ducative dApproche Centre Patient

chez des patients diabtique de type 2 en mdecine gnrale? Communication Orale 12

Congrs du Collge national des gnralistes enseignants. Lyon, 2012.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19883146


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Chapitre de livre

Moreau A, Boussageon R. Leffet nocebo: prise en charge par approche centre sur le

patient. In : Maire P, Boussageon R (dir). Nocebo, la toxicit symbolique. CollectionThriaka Lyon J Andr diteur 2010, p 119-128.

Moreau A. Leffet mdecin lheure de lEBM. In Maire P, Boussageon R. Placebo, leremde des remdes collection thriaka Lyon J Andr diteur 2008, p 81-87.


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Liste des abrviations

ACP : Approche Centre patient

CEST : Cognitive-Experiential Self-Theory of Personality

CNGE : Collge des Gnralistes Enseignants

DEADIEM : Dmarche Educative d'ACP dans le DIabte de type 2 En Mdecine gnrale

DMG : Dpartement de Mdecine Gnrale

DMP : Dcision Mdicale Partage

DT1 : Diabte de type 1

DT2 : Diabte de type 2

ECR : Essai Clinique Randomis

FG : Focus Group

FRCV : Facteur de Risque Cardio-Vasculaire

HBM :Health Belief Model

HTA : Hypertension Artrielle

LCI : Lieu de Contrle Interne LCE : Lieu de Contrle Externe

MG : Mdecine Gnrale

MTT :Modle TransThorique

QDV : Qualit De Vie

RA : Risque Absolu RR : Risque Relatif

RCC : Relationship Centred Care

RMM : Relation Mdecin Malade

RPC : Recommandation pour la Pratique Clinique

SEP : Sentiment dEfficacit Personnelle

SNA : Systme Nerveux Autonome

SR : Systme Rationnel cognitif conscient

SE :Systme Exprientiel motionnel prconscient

TAR (Thorie de lAction Raisonne ) TCP ( Thorie du Comportement Planifi)


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Table des matires


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Introduction .............................................................................................................................. 19

Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives et adhrence thrapeutique ......... 23

Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient ................................................................ 29

Chapitre 3 : Cadrage thorique de l'tude ................................................................................ 33

1. Lapproche phnomnologique et anthropologique......................................................... 35

2. Education thrapeutique .................................................................................................... 36

3. Modle Transthorique du changement ............................................................................ 39

4. Sentiment defficacit personnelle .................................................................................... 44

5. Modle transactionnel ( coping ) ................................................................................. 47

6. Interactionnisme symbolique et le "Soi" .......................................................................... 50

7. Modle Approche Centre Patient .................................................................................... 52

Chapitre 4 : Approche Centre Patient : un concept adapt la prise en charge ducative du

patient prsentant un diabte de type 2 .................................................................................... 55

1. Explorer la perspective du patient en tant que personne et couter sa narration ........ 57

2. Comprendre la personne dans sa globalit biopsychosociale, historique et son contexte 59

2.1 Rflchir sur Soi ......................................................................................................... 59

2.2 Approche globale biopsychosociale ............................................................................ 59

3. Sentendre, trouver un terrain dentente-comprhension commun entre mdecin et patient

............................................................................................................................................... 61

4. Mettre en valeur la relation et lalliance thrapeutique.................................................... 63

4.1 La relation- rencontre interactionniste symbolique .................................................... 63

4.2 Comptence professionnelle communication-relation et attitudes thrapeutiques ...... 64

4.3 Faire vivre une exprience relationnelle et porter attention aux motions .................. 68

4.4 Travailler sur le Soi et la personnalit ......................................................................... 694.5 Crer un environnement didactique et recadrer en position mta ......................... 69

5. Valoriser la Promotion de la sant dans une optique de ralisation de Soi ................ 71

6. Mdecin comme personne rflexive, raliste et thique ............................................. 72

6.1 Pratique rflexive : entre raisonnement, rsonance et reconnaissance des mcanismes

transfrentiels ..................................................................................................................... 72

6.2 La gestion raliste de lACP dans le temps et la continuit des soins......................... 72

6.3 Position thique du mdecin et ACP ........................................................................... 74

7. Limites de lACP............................................................................................................. 76

7.1 Que reprsente lACP en situation de pratique courante? .......................................... 76

7.2 Quels sont les obstacles identifis par rapport la pratique ACP ? ............................ 76

Chapitre 5 : Etude qualitative phnomnologique DEADIEM ................................................ 79

1. Introduction ....................................................................................................................... 81

2. Mthode ............................................................................................................................ 82

2.1 Droulement de l'tude et inclusions des sujets de l'tude .......................................... 82

2.2 Description de DEADIEM .......................................................................................... 83

2.3 Population de ltude ................................................................................................... 85

2.3.1 Contexte Bio mdical et sociodmographique des patients ................................ 85

2.3.2 Caractristiques des mdecins traitants ayant inclus les patients ........................ 87

2.4 Mthode danalyse des donnes.................................................................................. 88


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2.5 Dmarches thiques et rglementaires ........................................................................ 89

3. Rsultats ............................................................................................................................ 90

3.1 Rsultats de lvaluation clinique de lintervention DEADIEM................................. 90

3.1.1 Auto Evaluation de latteinte des objectifs de changements et satisfaction

exprime par les patients 3 mois aprs lintervention.................................................. 90

3.1.2 Evaluation Bio cliniques de lintervention.......................................................... 92

3.1.3 Evaluation globale ............................................................................................... 92

3.2 Rsultats de lAnalyse thmatique.............................................................................. 93

3.2.1 La perspective du patient (Vcu-reprsentation-connaissances-attentes -

prfrence) .................................................................................................................... 93

3.2.2 Rflchir sur Soi, utiliser des processus dfensifs et coping ............................... 97

3.2.3 Processus cognitivo-motionnels exprientiels de changement .......................... 99

3.2.4 Processus comportementaux de changement ................................................... 102

3.2.5 Impact sur lobservance.................................................................................... 105

3.2.6 Interaction terrain dentente, comprhension commune, concordance,

alliance thrapeutique reprsentations personnages ............................................. 106

3.2.7 Perceptions de la relation thrapeutique par les mdecins traitants .................. 108

3.2.8 Mdecin en tant que personne ........................................................................... 109

Rflexivit, Rsonance motionnelle et transfrentielle ............................................ 109

Ralisme ..................................................................................................................... 109

Questionnement sur le sens ........................................................................................ 109

Validation member checking ............................................................................... 109

Chapitre 6 : Triangulation des donnes de DEADIEM .......................................................... 113

1. Triangulation des donnes avec le MTT et le SEP ......................................................... 117

1.1 Processus exprientiels et comportementaux ............................................................ 117

1.2 Prendre en compte le concept de Soi, le sentiment defficacit personnelle (SEP) et la

conscience de Soi ............................................................................................................. 119

2. Triangulation des donnes avec le modle transactionnel .............................................. 120

3. Triangulation avec le modle interactionniste symbolique ............................................ 122

Chapitre 7 : Proposition de modlisation de lACPcomme systme thrapeutique intgrateur

dautres modles ..................................................................................................................... 127

Chapitre 8 : Discussion .......................................................................................................... 133

1. Rsum des principaux rsultats ..................................................................................... 135

2. Points forts de cette tude ............................................................................................... 135

3. Limites et biais de l'tude ................................................................................................ 136

3.1 Biais d'investigation li au chercheur ........................................................................ 136

3.2 Biais dchantillonnage............................................................................................. 136

3.3 Biais de recrutement .................................................................................................. 1373.4 Biais d'interprtation (Fiabilit, validit, crdibilit)................................................ 137


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4. Perspective de recherche ................................................................................................. 139

Conclusion .............................................................................................................................. 141

Bibliographie .......................................................................................................................... 145

Annexes .................................................................................................................................. 155

Annexe 1: Intervention DEADIEM .................................................................................... 157

Annexe 2 : Analyse thmatique patient .............................................................................. 160

Annexe 3: Analyse thmatique Mdecin ............................................................................ 180

Annexe 4: Analyse illustrative de la dynamique intgrative de lACP autour du cas de Mr

D .......................................................................................................................................... 192

Annexe 5 Synthse par patient des facteurs favorables ou limitant les changements ....... 195

Annexe 6 : Publications et avis comit dthique............................................................... 199


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Introduction


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Tout mdecin doit rflchir sa fonction soignante dont lobjectif est de gurir le malade.

Les anglais possdent 3 mots pour dcrire cette ralit complexe du soin et de la gurison :

Cure- Care -Heal (1). Les avances de la mdecine scientifique (Evidence Based

Medecine EBM) ont permis de trouver des remdes efficaces mdicamenteux, gestes

chirurgicaux ou dispositifs mdicaux curatifs contre la maladie qui soignent pour gurir

dfinitivement le corps (Cure). LEBM a permis de mettre en vidence des facteurs de

risques de maladie que toute personne peut viter en prenant soin de soi et en faisant attention

sa sant (Care). Comme tout nest pas gurissable, la mdecine peut aussi soigner en

soulageant et cicatrisant les souffrances et les blessures de la vie de toute personne (Heal). Le

Curing est plus centr sur la maladie. Le Caring et le Healing sont plus centres

sur la personne.

LEBM reprsente lidal valid de la perspective biomdicale mais nest pas toujours adapt

au contexte psychosocial dune personne et ses perspectives auxquelles elle se confronte.

Les populations incluses dans les ECR de lEBM ne sont pas forcment reprsentatives despopulations de patients complexes et poly pathologiques que lon rencontre en mdecine

gnrale ambulatoire. Le conflit entre la subjectivit du patient qui raconte sa maladie et

lobjectivit recherche par le mdecin peut tre un obstacle une pratique mdicale

efficiente(2).

Pour valoriser ces 2 dimensions Caring et Healing de la fonction soignante et mieux

les articuler avec la dimension Curing , a t cr le concept dApproche Centre sur le

Patient (ACP) reconnu internationalement ( Patient Centered Approach )(3). Il fait lobjet

dun travail de recherche abondant et donc dune littrature abondante. Le mot mesh

Patient Centered Care introduit dans la base de donnes Pubmed retrouve plus de12000 citations.

La prise en charge dun patient diabtique de type 2 fournit une situation clinique qui permet

de mettre en jeu les 3 dimensions de la fonction soignante du mdecin gnraliste telle que

nous lavons dfinie prcdemment (curing, caring et healing).

Les mdecins sont bien forms aux soins curatifs qui impliquent des remdes mdicamenteux

ou gestes techniques quils ont la capacit prescrire et mettre en uvre. Par contre les

mdecins sont moins bien forms aux soins prventifs et psychothrapiques qui ncessitent

une implication de leur part comme remde (4) et thrapeute instrument de la gurisondu patient en tant que personne dans sa globalit (1).

LACP permet sur le plan conceptuel la ralisation dune dmarche dducation

thrapeutique vis--vis du patient diabtique de type 2 thoriquement adapte aux

comptences du mdecin gnraliste. Mais la question de son ct oprationnel se pose.

Comment le modle ACP fonctionne-t-il en tant que dmarche thrapeutique ducative de

mdecine gnrale en pratique clinique ?


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Une deuxime question se pose. Comment peut-on comprendre sa pertinence, sa logique

interne et sa cohrence en tant que processus thrapeutique ?

Pour mieux comprendre le fonctionnement du modle ACP en mdecine gnrale, nous avons

voulu, dans une perspective phnomnologique, crer une situation exprientielle proche

de la pratique clinique en vraie vie de dmarche ducative dACP, observer et analyser

les processus thrapeutiques luvre dans cette prise en charge chez les patients. Dans une

perspective interactionniste, nous avons souhait pouvoir nous entretenir avec les mdecins

traitants sur la perception de leur relation avec ces patients et de leur point de vue sur la

dmarche ducative de faon mieux comprendre ce qui se passe dans le processus

thrapeutique relationnel.

Cette tude a donc deux objectifs :

Lobjectif principal est dobserver de manire exprimentale et phnomnologique une

dmarche ducative dACP en mdecine gnrale auprs de patients diabtiques de type 2 etrecueillir les perceptions des mdecins traitants sur leur relation avec ces patients pour

comprendre les modalits de fonctionnement du modle ACP.

L'objectif secondaire est de confronter ce modle ACP dautres modles pour mieux

comprendre sa propre dynamique en tant que processus thrapeutique, lenrichir et proposer

une modlisation, source d'enseignement dans une approche par comptence.

Cette tude est exploratoire car elle vise mieux dfricher en quoi lACP peut tre un

modle utile la pratique clinique des mdecins gnralistes, lenseignement des futurs

mdecins et la recherche pour amliorer la fonction soignante et les rsultats cliniques despatients.

Nous commencerons cette thse par un rappel sur le diabte de type 2 comme contexte de

soins(chapitre 1), puis nous continuerons sur les enjeux de lACP en terme de comptence

professionnel (chapitre 2). Le cadrage thorique de la thse(chapitre 3) concernera les

modles qui peuvent interpeller le modle ACP. Il sera suivi dun article synthtique sur

lACP(chapitre 4) comme concept adapt la prise en charge ducative du patient diabtique

de type 2 avec ses limites partir dune revue de la littrature (soumis publication). Nous

aborderons ensuite ltude qualitative phnomnologique exploratoire DEADIEMproprement

dite (chapitre 5) que nous confronterons avec les modles du cadrage thorique dans le cadre

dun travail de triangulation (chapitre 6). Ce travail a pu dboucher sur une proposition de

modlisation de lACP comme systme thrapeutique (chapitre 7). Nous discuterons enfin des

rsultats principaux, des points forts et des limites de cette tude ainsi que des perspectives de

recherche qui peuvent sen dgager (chapitre 8) avant de conclure cette thse.


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Chapitre 1 : Le diabte de type 2, interventions ducatives etadhrence thrapeutique


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Le Diabte de Type 2 (DT2) est un problme majeur de sant publique en France avec une

prvalence estime autour de 4 % de la population (5).

Ce syndrome multifactoriel associe des facteurs gntiques de formes polygniques

(rarement mono gniques : 10% type MODY) des facteurs environnementaux (excs

pondral, sdentarit) qui le favorisent et sur lesquels on peut agir.

1) Sur le plan physiologique, linsuline intervient sur les 3 mtabolismes:

Glucidique par captation du glucose au niveau musculaire, synthse du glycogne,

meilleure utilisation du glucose par glycolyse et oxydation du glucose.

Lipidique par inhibition de la lipolyse (diminution des Acides Gras Libres AGL) et

stimulation de la lipogense partir du glucose.

Protique par stimulation de la synthse des protines hpatiques et musculaires en

rduisant leur catabolisme.

2) Sur le plan physiopathologique,.

Les altrations ne porteraient pas sur les gnes cls de laction de linsuline mais sur la

rgulation nutritionnelle de lexpression de ces gnes (6).

Une altration de la sensibilit linsuline des cellules des tissus adipeux, hpatiques et

musculaires contribue ce quon appelle linsulinorsistance (7)(8). Au niveau du muscle, il y

a une diminution de lutilisation du glucoseavec une diminution de la synthse du glycogne

et de loxydation du glucose. Au niveau de ladipocyte, il y a une rsistance linhibition dela lipolyse qui, associe limportance de la masse adipeuse, entrane une augmentation des

AGL dans le sang. Ces dAGL, capts par le muscle, entre en comptition avec loxydation

du glucose (effet Randle). Les AGL stimulent la synthse des triglycrides , alors que le

glycrol issu de la lipolyse stimule la production de glucose dorigine hpatique.

Lobsit surtout abdominale est associe un tat inflammatoire avec production de

cytokines adipokines libres par le tissu adipeux alors que ladiponectine est abaisse

(protine amliorant la sensibilit linsuline). Des perturbations du mtabolisme du cortisol

(antagoniste de linsuline) interviendraient aussi dans linsulinorsistance. Chez le patient

diabtique, il existe une absence de compensation de linsulinorsistance par le pancras(alors quelle existe chez lobse non diabtique)

Une altration de la scrtion dinsuline intervient aussi. Linsuline est secrte ltat basal

de manire discontinue pulsatile avec des oscillations priodiques rapides (10-15 min) et plus

lentes (60-120 min). Chez le diabtique, il y a diminution de la scrtion oscillatoire rapide

entranant lhyperglycmie postprandiale en particulier et surtout une altration du 1er

pic

dinsulino-scrtion. On retrouve donc une altration la fois quantitative et qualitative de la

scrtion dinsuline. Il y a enfin une dtrioration des cellules bta de Langerhans du pancras

par glucotoxicit lie lhyperglycmie chronique et lipotoxicit lie llvation des

triglycrides et AGL.


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Par ailleurs, lhyperglycmie chronique entrane une glucotoxicit responsable de la micro

angiopathie au niveau du rein, de la rtine et du nerf.

Le syndrome mtabolique prcde souvent le diabte de type 2. Il associe une dyslipidmie

(avec baisse du HDL < 0.4 et une augmentation des triglycrides), une HTA, une intolrance

au glucose (entre 1.1 et 1.25) et une obsit androde (TT >102 chez lhomme et >88 cm chez

la femme). Il favorise linsulinorsistance.

3) Quelles consquences en pratique sur le plan hygino-dittique ?

Agir sur le mode de vie en luttant contre la sdentarit et en proposant un quilibre dittique

permet de diminuer linsulinorsistance. Lactivit physique facilite un captage de glucose

non insulinodpendant par le muscle. La rduction des lipides consomms diminue le taux

dAGL favorisant ainsi une diminution rapide de linsulinorsistance. Leur rductionprolonge concourt la perte de poids qui diminue aussi linsulinorsistance avec des

rsultats moins rapides. La consommation des lgumes verts, fruits et lgumineuses ralentit

labsorption des glucides et lipides attnuant la raction hyperglycmique post prandiale.

Le traitement du diabte ncessite donc une prise en charge dittique et la promotion de

lactivit physique qui impliquent le patient dans des changements de comportement et des

acquisitions de comptences. A cette prise en charge hygino-dittique, sassocie le plus

souvent la prise mdicamenteuse. La prise en charge thrapeutique du patient diabtique va

donc faire intervenir la globalit de la fonction soignante du mdecin (Cure, Care et Heal)

pour empcher lapparition des complications et sa consquence, une dgradation de la qualitde vie(9).

4) Les interventions ducatives sont elles efficaces ?

Plusieurs tudes ont montr lintrt dintervention dans le domaine hygino-dittique plus

ou moins associ des mdicaments dans la prvention du DT2(10)(11). Ces interventions

semblent au moins aussi efficaces que les interventions pharmacologiques. Dans une mta

analyse de 13 ECR, la modification du mode de vie a abouti une rduction de lincidence du

diabte denviron 50 %(12). Des conseils personnaliss(dittique et activit physique)

permettent une prvention de la survenue dun diabte de type 2 chez des sujets ayant une

intolrance au glucose (13). Des rsultats similaires ont t obtenus chez des patients en

surcharge pondrale, ayant une hyperglycmie modre jeun. La modification du mode de

vie ou lutilisation de la metformine associe des conseils dhygine de vie classiques sont

plus efficaces que de simples conseils classiques isols dans la prvention ou lapparition du

diabte de type 2 (14).

Une revue de littrature rcente (15)a montr une efficacit des interventions ducatives sur

lamlioration de lHbA1c (et ce dautant plus quil existe un dsquilibre glycmiqueimportant). Lamplitude de leffet de rduction de lHba1c varie de 0,3 % 1 %. La revue


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constate lefficacit des interventions ducatives sur lacquisition de connaissances, la

comprhension de la maladie, et la qualit de vie au moins court terme. Des Essais

Cliniques Randomiss (ECR) rcents suggrent une efficacit des interventions ducatives

cibles sur lactivit physique et la dittique. Les modles les plus efficaces reposent sur la

participation du patient ( empowerment ) et le travail dapprentissage en groupe.

Lducation doit se baser sur une relation collaborative pour en accroitre lefficacit. Les

interventions effectues pendant une longue priode et des renforcements rguliers sont plus

efficaces que des interventions ponctuelles. Le travail en quipe semble plus efficace. Il ne

semble pas y avoir de diffrences entre professionnels sils sont forms pour cela.

Les mdicaments sont un peu plus efficace sur lHba1c que les interventions ducatives(entre

0.5 et 1.5 %)(16). Mais on peut penser que le rapport bnfice / risque reste en faveur des

interventions ducatives par rapport aux mdicaments qui ne sont pas dnus deffets

secondaires indsirables. On peut cependant noter que des effets indsirables potentiels

comme lanxit ou la dpression par exemple ne sont jamais valus de manire formelledans les ECR qui valuent les interventions ducatives. Le manque dECR ne permet pas de

conclure lefficacit des interventions ducatives sur des critres de jugement clinique de

morbi-mortalit en soins primaires. Le seul ECR qui pouvait avoir la puissance ncessaire

avec un suivi de plus de 5000 patients DT2 pendant 9 ans n'a pas montr l'efficacit d'une

intervention sur le style de vie sur des critres de morbi-mortalit(17). Il en est de mme des

mdicaments du diabte de type 2 qui nont pas fait la preuve de leur efficacit sur des critres

de morbi-mortalit comme pour le metformine (18).

5) Une adhrence problmatique

Ladhrence du patient diabtique au projet thrapeutique laisse dsirer surtout dans sa

dimension hygino-dittique qui demande des changements de comportement de la part du

patient(19).

Dans une tude transversale sur les difficults dadhrence des patients diabtique de type 2

au traitement (20), 39 mdecins gnralistes (MG) ont inclus 521 patients de type 2 en rgion

Lyonnaise et Grenobloise.17 % des patients avaient des difficults dadhrence

mdicamenteuse, 42 % des difficults dadhrence activit physique et 62 % des difficultsdadhrence dittique. En cumulant ces 3 types de difficults dadhrence, 29 % des patients

dclaraient ne pas avoir de difficults dadhrence, 31 % prsentaient des difficults

dadhrence occasionnellement pour au moins un type de difficults dadhrence et 41 %, des

difficults dadhrence frquentes pour au moins un type de difficults dadhrence. Il y avait

concordance entre les difficults dadhrence exprimes par le patient et la perception quen

avait le mdecin dans 70 % des cas. En analyse multi varie (modle de rgression

logistique), 6 critres taient associs de manire significative des difficults dadhrence :

patients diabtiques de type 2 plus jeunes, isols, dpressifs, ayant un vcu de contrainte dans

la prise de mdicaments avec un dsquilibre glycmique (repr par lHbA1C) et une

obsit.


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Les causes des difficults dadhrence au traitement sont multifactorielles. On retrouve des

raisons lies la perspective du patient vis--vis du traitement (vcu, croyances, priorits) ,

la faon de prescrire du mdecin, la qualit de la relation-communication mdecin patient

mais aussi des facteurs sociaux externes (21). On est pass de la notion dobservance-

compliance connotation de soumission-obissance dans le cadre dune relation paternaliste

la notion dadhrence et de concordance qui implique plus le patient dans une dcision

partage avec le mdecin. Un nouveau concept merge actuellement la suite de recherches

qualitatives qui explorent les perspectives des patients et leur intention adhrer au traitement

(ou pas) et des recherches quantitatives qui quantifient les facteurs externes responsables des

difficults dadhrence. Ce concept insiste sur le rle du professionnel comme soutien

ladhrence du patient par un choix inform aprs avoir explor sa perspective sur son

intention ou pas dadhrer ( informed choice and supportive adherence ) (22).

Lamlioration de ladhrence au traitement pour prvenir des complications redoutables peut

passer par une dmarche ducative dACP.La loi HPST (Art. L. 4130-1 du code de la santpublique) a reconnu le rle du gnraliste dans lducation pour la sant (23). Mais

l'ducation thrapeutique ncessite des acquisitions de comptences aussi bien du ct patient

que du ct mdecin. Le patient doit dvelopper son expertise dtre acteur de sa propre sant

et le mdecin son expertise aider le patient dans ce sens en amliorant ses comptences.


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Chapitre 2 : Comptence Approche Centre Patient


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LACP fait partie des comptences reconnues des mdecins gnralistes en Europe(24). A la

suite dun long processus qui a dmarr en 1974 Leeuwenhorst, lors de la Second

European Conference on the Teaching of General Practice, la WONCA Europe a dfini les

caractristiques de la discipline mdecine gnrale - mdecine de famille en 2002. Parmi

celles-ci, on retrouve la capacit dvelopper une approche centre sur la personne dans

ses dimensions individuelle, familiale, et communautaire . Ce concept ACP est cependant

assez mal connu de la plupart des mdecins gnralistes dans une logique dapproche par

comptence qui est une notion relativement rcente en France.

A la suite du travail de la mission Evaluation des comptences professionnelles des

mtiers de la sant au cours de laquelle a t labor un rfrentiel mtier et

comptences des mdecins gnralistes(25), le Collge National des Gnralistes

Enseignants (CNGE), collge acadmique de la discipline mdecine gnrale, a dvelopp

une approche par comptence dans la formation initiale des futurs mdecins gnralistes.

Une comptence est un savoir agir modulable, adaptable, pour aborder une situationclinique ou professionnelle authentique et complexe. (26) Etre comptent, cest mettre en

uvre une pratique professionnelle pertinente, performante, contextualise en vue de rsoudre

une situation problme en mobilisant des ressources personnelles (savoir, savoir faire, savoir

tre) mais aussi des ressources externes quil faut combiner. Avoir des ressources est donc

une condition ncessaire mais non suffisante pour tre reconnu comme comptent . Le

rfrentiel mtier dtaille les activits et tches que doit effectuer le professionnel pour

assurer un rle et une fonction dont les buts sont dfinis par la socit. En rsum, la

comptence permet daccomplir des taches pour remplir un rleet une fonction soignante.

Le CNGE a plac la Relation- Communication- Approche centre patient au sein dun modledit de la marguerite des comptences comme comptence centrale et transversale avec 5

autres types de comptences. Deux autres ptales de la marguerite (la prise en charge globale,

la gestion de la complexit, lducation, la prvention dpistage, sant individuelle et

communautaire) font aussi partie du concept global de lACP(cf. schma). Mais le contenu

de ces comptences reste flou et sujet discussion (27).

Figure 1Marguerite des comptences en Mdecine Gnrale

Premier recours

Urgences

Prise en charge

Globale

Complexit

Continuit

Suivi

Coordination

des soins autour

du patient

Education en sant

Dpistage

Prvention

Sant individuelle

&communautaire

Relation

Communication

Approche centre

patient


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Pour dvelopper et apprcier les comptences mises en uvre, il faut confronter ltudiant ou

le professionnel des situations problmes complexes et prototypiques. Le CNGE a dclin

toutes ces comptences dans 16 situations cliniques illustrant au mieux la diversit de la

pratique en mdecine gnrale. La prise en charge du patient diabtique de type 2 fait partie

de ces 16 situations cliniques complexes prototypiques qui permettent dinfrer la comptence

dun mdecin gnraliste si elles sont gres de manire pertinente(25).


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Chapitre3 : Cadrage thorique de l'tude

Lapproche phnomnologique de ltude se justifie par lobjectif de comprendre commentfonctionne ce modle ACP comme processus thrapeutique capable de faire changer des

comportements de sant et donc damliorer des rsultats cliniques en situation de vraie

vie et dexprience vcue. Nous avons besoin de connatre les diffrents concepts et

modles qui permettent de comprendre ces processus de changement de comportement et leur

pertinence comme processus thrapeutique. Pour ce faire, nous interpellerons le modle

ducation thrapeutique, le modle transthorique de la motivation au changement, le modle

socio cognitiviste du sentiment defficacit personnelle, le modle transactionnel dajustement

( coping ) de la psychologie de la sant et le modle relationnel interactionniste de la

sociologie comprhensive et psychologie sociale. Nous dcrirons ensuite les basesconceptuelles de lACP et ses origines.


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1.Lapproche phnomnologique et anthropologique

A travers des symptmes, le mdecin cherche des signes pour construire un diagnostic de

maladie et apporter une rponse thrapeutique adapte qui a t exprimente au mieux par

des ECR (To cure). Le malade de son cot vit ses symptmes comme une exprience de la

maladie travers des signes dont il cherche le sens. La dmarche phnomnologique consiste

observer le sens immanent de lexprience du sujet dans une attitude douverture au prsent

concret en train de se faire et dtre vcu(28). Lexprience est une rencontre entre nous

et ce qui est , entre soi et le monde, qui est vcue comme une perception (Merleau-Ponty

1964). La phnomnologie concerne aussi bien le domaine de lobservation clinique des

phnomnes observs que la comprhension empathique de lexprience vcue par la

personne et le sens quelle lui donne (29). Du ct des patients diabtiques, la perspective

phnomnologique vise comprendre ce qui se cachent derrire les comportements en

sant : Quelle perspective la personne a-t-elle de sa maladie ( au dpart sans symptme) et

de sa prise en charge ? Comment la personne construit ses connaissances et ses

comptences partir de sa rencontre avec son diabte ? Comment dveloppe t elle sa

motivation changer (ou pas) ses comportements ? comment sadapte son diabte et

selon quelle finalit ? Du ct mdecin, la perspective phnomnologique, au-del de la

perspective biomdicale, sintresse la manire dont il peroit et comprend la problmatique

du patient, sa relation et lalliance thrapeutique qui se construit au fil du temps avec ses

difficults et ses limites partir de son exprience vcue.

De manire convergente, lanthropologie mdicale est concerne par tout ce qui touche

lexprience humaine et aux fondements de la culture, en particulier la souffrance humaine et

les pratiques destines contrler les dsordres lis la maladie. Elle porte une attentionparticulire sur ce qui touche aux significations de la maladie et son vcu, le syndrome de

lexprience... ensemble de paroles, de vcus et de sentiments qui de faon spcifique vont de

pair au sein dune socit (30). Lide que la biomdecine est le reflet direct et objectif de

lordre naturel en dehors de la culture est fortement remise en cause par lanthropologie et la

sociologie en particulier dans sa dimension normative. Toute mdecine mle le rationnel

lirrationnel, lattention au corps physique mais aussi aux proccupations morales touchant la

maladie et la souffrance. Le travail de culture consiste transformer la misre humaine en

maladie et souffrance et la contrer par lartde gurir . Lanthropologie sintresse aux

rcits qui rorganisent lexprience de la maladie et les pratiques sociales qui influent sur le

comportement et le ressenti.

Le rel connaissable est un rel phnomnologique en activit et en interaction que chacun

exprimente et se construit par la mdiation de reprsentations symboliques qui jouent un rle

actif et interprtatif(31). Il ny a pas dopposition entre thorie (spculative et scientifique) et

pratique (utilitaire et technicienne). Aprs tout, Newton a bien conu sa thorie de la

gravitation en vivant lexprience dune pomme qui tombe


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2. Education thrapeutique

Selon lOMS, L'ducation thrapeutique du patient devrait permettre aux patients d'acqurir

et de conserver les capacits et comptences qui les aide vivre de manire optimale leur vie

avec leur maladie. Il s'agit, par consquent, d'un processus permanent, intgr dans les soins,

et centr sur le patient (32). On peut aussi la dfinir comme une rencontre singulire entre

un professionnel qui a ses modles, son rfrentiel et une personne qui a ses propres

conceptions et perspectives dans une optique dlibrative dapprentissage(33). Lducation

thrapeutique sadresse des personnes malades pour les aider bien grer leur maladie et

leur traitement, prvenir les complications vitables et sadapter toute volution de la

maladie, afin quil soit autonome. Cette ducation doit contribuer amliorer leur qualit de

vie. Pour faciliter leur comprhension mutuelle, tant en matire de vcu de la maladie que de

qualit de vie et de compliance thrapeutique, les changes entre acteurs de soins et personnes

malades sont des atouts incomparables (34).

Lducation pour la sant du patient vise une " culture de sant " en amont de la maladie qui

sintresse aux comportements de sant et au mode de vie. Elle sinscrit dans une dmarche

globale de promotion de la sant et intgre tous les niveaux de prvention (primaire,

secondaire et tertiaire). L ducation thrapeutique du patient ( ETP) restreint le champ de

lducation du patient au domaine de la thrapeutique, curative ou prventive. Elle fait partie

intgrante de la fonction soignante(35).Mais ces deux types dducation ont un but commun :

acqurir des comptences pour entretenir et dvelopper son capital sant (36)

Lducation thrapeutique de manire clectique emprunte son mode de fonctionnement

beaucoup de modles thrapeutiques. Mais dans le domaine de lapprentissage des

comptences, elle sarticule principalement autour de 2 modles complmentaires (33) :

Le modle cognitivo-comportemental de lapprentissage

Lapproche cognitivo-comportementale favorise plutt la transmission des savoirs et des

savoir-faire par exposition avec des variantes dadaptation en fonction des capacits

cognitives du patient et de son contexte socioculturel. Lapprentissage par laction cognitivo-

comportementale prend en compte la faon dont la personne traite linformation, sa

motivation, ses croyances, la gestion des motions et des penses automatiques, le

renforcement positif des russites, la rptition des comportements appris, le recours aux

mtacognitions et lanalyse que le patient fait de son problme. Laction se situe dans unealliance thrapeutique, une interaction langagire et le rle mdiateur du professionnel.

Lapprentissage vise modifier le mauvais comportement en vue dadopter le bon

comportement, de favoriser ladhrence du patient une approche biomdicale objective. Les

savoirs acquis et comptences sont cumulatifs. Les savoirs complexes sont constitus de

savoirs lmentaires. Les objectifs atteindre sont progressifs. Il faut sexercer et mettre en

application pour maitriser.


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Le modle constructiviste de lapprentissage

Lapproche constructiviste se centre sur la comptence de la personne agir dans un

environnement social et un contexte donn (savoir agir en situation complexe). La

connaissance est considre comme une construction mentale de lapprenant en interaction

avec son environnement dans le cadre de 1exprience vcue et une confrontation au rel. Les

connaissances antrieures vont se transformer au contact de nouvelles informations, de la

rsolution de problme en situation et dun questionnement de la personne dans une

interaction thorie / pratique qui donne du sens la situation, dans un contexte social et

motionnel donn. Le travail collaboratif facilite les apprentissages grce aux interactions

relationnelles (31). Le thrapeute se positionne, dans une relation daide en co-constructeur

dans un objectif daccompagnement de la personne dans ses choix en lui permettant de

dvelopper son propre concept de soi (estime de soi, confiance en soi, sentiment

defficacit personnel SEP, sentiment dautodtermination, dautogestion ) et de transfert de

comptence pour tre dans la maitrise de sa vie. Lautovaluation des russites et des erreursstimule les apprentissages. La subjectivit nest plus combattre mais reconnue comme

singularit et ralit incontournable avec son systme de valeurs, ses reprsentations, ses

habitudes de vie, ses projets de vie, ses dsirs. Le patient devient dcideur, acteur, auto-

observant plus quobservant, dans le cadre dune auto-normativit ngocie avec la

normativit mdicale en acceptant les limites du patient face ses capacits dautonomie(33).

Dans la culture anglo-saxonne, le terme de "counselling" accompagne souvent celui

dducation thrapeutique ( therapeutic patient education ). Pour Whitlock (37), le termede counselling est utilis de manire large et peut sentendre comme relation daide, dmarche

ducative, avec une dynamique interactive collaborative entre patient et mdecin qui permet

dintervenir sur un changement de comportement actif du patient dans une optique

thrapeutique ou prventive. Pour lui, la modlisation du changement de

comportement tourne autour de 2 grands types de thories : des thories centres sur la

personne avec principalement le modle Transthorique de Prochaska (les tapes du

changement et les processus cognitivo-comportementaux qui laccompagnent) et des thories

centres sur un processus interactif entre une personne et son contexte social avec la thorie

Social cognitive de Bandura et le rle dterminant du sentiment defficacit personnelle SEP.

Mais dautres modles tentent dexpliquer le comportement et leur changement.


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Dans le Health Belief Model (38), les changements de comportement dpendent des

croyances que le patient peroit de sa sant.

Pour changer de comportement, il faut :

Ressentir de lintrt pour la sant Ressentir un processus morbide comme une maladie, se sentir risque de maladie,

croire dans le diagnostic dun mdecin (perception devulnrabilit)

Ressentir la gravit potentielle ou actuelle dune maladie (perception de la gravit)

Percevoir le bnfice agir contre la maladie / cot, limplication, leffort faire pour

agir contre une maladie, les obstacles ressentis (Perception bnfice/ risque)

Percevoir les stimuli et les dclencheurs internes ou externes permettant de mobiliser

des dispositions psychologiques et de pousser agir (les dclics, les signaux

dclencheurs et cls dactioncue to action ).

La thorie de laction raisonne (TAR) et du comportement planifi (TCP) de Ajzen (39)fait

intervenir le rle important des croyances de la personne dans lintention dadopter un

comportement dans un contexte psycho-social. Les cognitions sociales fournissent des normes

sociales qui se traduisent par des normes subjectives perues qui interviennent dans

lintention de changer de comportement. Les croyances relatives aux consquences des

comportements et lvaluation de ces consquences aboutissent des attitudes gnrales qui

interviennent aussi dans lintention de changement de comportement. Ajzen a complt le

modle prcdent en intgrant le contrle comportemental peru driv du SEP de Bandura et

que lon retrouve aussi dans le modle transactionnel : suis-je capable dadopter et decontrler ce comportement ? Est-ce que cela donne de bons rsultats ? (attentes de rsultats).

Nous avons choisi de nous appuyer sur le modle transthorique du changement et le SEP

pour le cadrage thorique de la thse.


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3. Modle Transthorique du changement

Lobjectif de lducation thrapeutique est de permettre des changements de comportement.

Le modle transthorique(40)dcrit un processus par tape dans le temps en fonction de

lvolution de la motivation pour le changement de comportement.

Ce modle dcrit 5 stades :

Au stade pr-contemplatif, la personne na pas denvie de changement dans un futur

proche. Elle le manifeste par une indiffrence, un vitement, du dsintrt, de

linconscience, de la sous-information ou du dcouragement.

Au stade contemplatif, elle a lintention de changer avec reconnaissance dun

problme, conscience des risques lis au comportement. Mais les bnfices du

comportement lemportent encore sur les cots du changement. La balance

dcisionnelle entre cots/ bnfices, le pour / le contre peut produire une ambivalence,

une divergence-dissonance cognitive qui maintient cette tape sur une plus ou moins

longue priode.

Au stade prparation, elle labore un plan daction pour modifier le comportement

avec mise en place dun dispositif rel (comme par exemple la rduction du nombre de

cigarettes dans larrt tabac) et recherche daide.

Au stade de laction, elle met en application concrtement des dispositifs de

changement par des processus comportementaux avec des modifications identitaires.

Cest une des 5 tapes du changement de comportement alors que lon peut lidentifier

comme le changement lui-mme.

Au stade de maintien, il sagit de poursuivre les efforts pour prolonger laction, dtre

vigilant pour viter la rechute.

Mais ce processus peut tre suivi dune rechute qui ncessitera de renclencher un nouveau

processus de changement ce qui lui donne une dimension cyclique.

Selon Prochaska, ce processus global de changement est associ six processus cognitivo-

motionnels (lis lexprience et aux caractristiques de la personne: penses, sentiments-

motions, vcu) et quatre processus comportementaux.

Les 6 processus cognitivo-motionnels exprientiels :

- La prise de conscience-sensibilisation au risque ( consciousness raising ) :

La personne ressent des dclics et des signaux pour agir ( cue to action ) aprs un travail

dobservation, de confrontation la ralit des faits, de comprhension du comportement

problme et dinterprtation positive vis--vis du changement. Lobjectif de lintervention du

professionnel est une sensibilisation cognitive au risque dans le cadre dune dmarche

explicative personnalise par entretien et des techniques de feed back.


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- Le soulagement motionnel ( dramatic relief ) :

Les expriences de comportement problme sont vcues ngativement et ont besoin dtre

soulages. Leur expression fait pencher la balance dcisionnelle du ct du changement quand

les avantages du maintien deviennent moins intressants que les cots du changement.

Lobjectif de lintervention du professionnel est de laisser parler les vcus motionnels,

valider les ressentis et encourager la rflexion.

- La rvaluation de lenvironnement ( environmental reevaluation ) :

La prise de conscience des effets ngatifs du comportement nocif sur lenvironnement

(entourage proche ou social) entraine une rvaluation de la balance dcisionnelle dans le sens

du bnfice/cot de ne pas changer. Lobjectif de lintervention du professionnel est de

favoriser la rflexion.

- La libration sociale ( social liberation ) :

La personne prend conscience que son comportement ne correspond pas aux normes sociales.

Des ressources externes permettent la personne de retrouver un pouvoir sur sa vie

( Empowerment ) et de faire pencher la balance dcisionnelle dans le sens du changement.

Lobjectif de lintervention du professionnel est de donner la personne les moyens de ragir

par des ressources externes.

- La rvaluation de soi ( self reevaluation ) :

La personne auto-value son comportement problmatique actuel comme faisant partie de sa

personnalit. Elle se rend compte en mme temps quadopter un nouveau comportement

valorisera son identit. Lobjectif du professionnel est de travailler sur limage de soi, la

clarification des valeurs, la valorisation de la sant comme modle, le renforcement des

lments positifs attendre du changement en insistant sur les cots ne pas changer. Il faut

aussi continuer valider les sentiments et les difficults perus et faire expliciter les

dissonances cognitives et ambivalences. Ce processus permet de passer de la contemplation

la prparation du changement.

- La libration de soi ( self liberation ) :

Sengager changer devient pour la personne un besoin, une croyance et une conviction entoute libert tout en ayant conscience des difficults. Lobjectif du professionnel est de

vrifier que la personne a la capacit et les outils pour changer, insister sur les bnfices et

encourager des initiatives concrtes et les dcisions symboliques. Ce processus permet le

passage du stade de prparation action. On le retrouve aussi dans lentretien motivationnel

et le SEP.


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Les 4 Processus comportementaux

- La relation daide ( helping relationships ) :

Rechercher de laide, une alliance thrapeutique auprs de professionnels, un soutien auprs

de lentourage, souvrir, avoir confiance en lautre favorise le changement de comportement.L'objectif du professionnel est d'y rpondre et d'aider identifier les personnes aidantes de

l'entourage.

- Le contre- conditionnement ( counter conditioning ) et la substitution :

La personne doit trouver des stratgies alternatives, des solutions de rechange au

comportement problmatique pour maintenir le changement. Lobjectif du professionnel est

de les proposer, de contrecarrer les sentiments de perte et valoriser les avantages apports par

le changement.

- Lautocontrle ( stimulus control ) et le contrle interpersonnel ( interpersonal system

control ) :

La personne met en place des stratgies alternatives dautocontrle, dvitement des

situations risque et de neutralisation de linfluence ngative de certaines personnes dans des

situations problmatiques. Lobjectif du professionnel est didentifier les risques de rechute

et dinfluence de personnes associes au comportement risque, de planifier le suivi,

renforcer la motivation interne et rvaluer les obstacles persistants.

- Le renforcement du maintien et gestion des imprvus (reinforcement management,

contingency management) :

La personne renforce son SEP, se sent valorise et rcompense dans ses efforts, sait grer

les contingences et les imprvus pour maintenir ses changements. Lobjectif est de renforcer

le SEP en insistant sur les capacits atteindre les objectifs fixs, valoriser les aspects

positifs dj acquis, favoriser plus un systme de rcompense que de punition et dapprendre

sadapter. Ce processus permet le maintien.

Ces 4 processus comportementaux permettent la ralisation des tapes action et maintien

Le professionnel devra reconnatre les stades du patient et le processus de changement dupatient pour faciliter le bon processus au bon moment.

A ces dix processus, le MTT rajoute 2 variables dpendantes de chaque personne : le SEP et

la balance dcisionnelle. Prochaska a repris le modle dcisionnel de Janis pour en extraire

cet lment cl qui dcrit bien lambivalence que chaque tre humain peut rencontrer dans des

choix faire entre le pour et le contre du changement (41)


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Quel lien retrouve-t-on entre processus de changement et stades de changement ?

Prochaska a tent de situer laction des diffrents processus en fonction des stades du

changement (cf. tableau 1)

Tableau 1Les processus qui permettent la progression entre les stades de changement selonProchaska(42)

Prcontemplation Contemplation Prparation Action Maintien

Prise de conscience-sensibilisation

Soulagement motionnel

Rvaluation de lenvironnement

Rvaluation de Soi

Libration de Soi

Renforcement du maintien

Relation daide

Contre conditionnement

Autocontrle ContrleInterpersonnel

Quelles sont les preuves EBM de la pertinence du MTT dans les processus de

changement ?

Un ECR (43) a compar 2 populations de DT1et DT2 (n : 1029). Un groupe de patients

ayant bnfici dune intervention dveloppe partir du modle transthorique (MTT) at compar un groupe recevant des soins usuels (SU). Lintervention visait lutilisation de

lauto-surveillance glycmique, larrt de tabac et lquilibre dittique chez des patients au

stade pr action selon le MTT pour ces 3 auto-soins . Les critres de jugement taient les

dispositions au changement, les capacits dauto-soins, et lamlioration du contrle du

diabte. Les dispositions au changement un stade action dans les 3 domaines

dintervention taient significativement suprieures dans le groupe MTT/SU. Le taux

dHba1c tait significativement diminu uniquement chez les participants qui taient passs

laction. Il nya pas eu de rduction de poids significative lie lintervention sur lquilibre

dittique sauf pour ceux qui bnficiaient de lintervention sur lauto-surveillance associe.


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Dans une revue de littrature faite par Prochaska (42) regroupant 12 tudes correspondants

12 comportements de sant et une mta analyse de 48 comportements de sant, on a retrouv

une association entre balance dcisionnelle et stade de changement : largumentation

contre tait statistiquement plus importante au stade de prcontemplation et

largumentation pour progressait au stade de contemplation.

Ce modle transthorique essaie de considrer les diffrentes caractristiques de chaque

thrapie de manire complmentaire. Les thrapies cognitives exprientielles ou psycho-

analytiques sont plus adaptes aux stades pr-contemplatif et contemplatif alors que les

thrapies existentielles et comportementales correspondent mieux aux stades prparation et

action. LACP fournit ces 2 composantes cognitivo-motionnelles et comportementales.


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4.Sentiment defficacitpersonnelle

Mobiliser le patient pour le changement, cest aussi comprendre et sintresser son

concept de Soi , la reprsentation que la personne se fait delle mme travers la

connaissance de soi, lestime de soi, la confiance en soi et surtout le SEP qui semble tre le

dterminant essentiel du changement de comportement (44)(45).

Le SEP (terme synonyme : Self Efficacy, auto efficacit) est une croyance de la personne

en sa capacit agir pour accomplir une performance et produire des rsultats souhaits

(44). Les gens agissent quand leurs croyances defficacit et leurs attentes de rsultats les

amnent penser que leffort semble en valoir la peine. Ils attendent des actions quelles

produisent des rsultats souhaits et croient quils peuvent les accomplir .Cette croyance en

la maitrise d'un problme sassocie la capacit dauto - valuer les consquences (positives

ou ngatives) probables de ses actes (Attentes de rsultats) et la croyance relative au lieu

de causalit, le lieu de contrle (LC). Ce LC est une reprsentation qui fait dpendre

lorigine dun vnement ou dun problme (comme le diabte) soit de facteurs internes (LCI)

sur lesquels la personne peut agir, soit de facteurs externes (LCE) comme la chance, le destin,

le hasard(46). La croyance defficacit et de russite est un meilleur prdicteur de

laccomplissement de la performance que le Lieu de contrle (44).

Ce systme de croyance sur soi exerce son contrle et sa rgulation en feed back sur les

actions, processus cognitifs, les tats motionnels, les motivations et les tats physiologiques.

Quand on exerce un contrle, on utilise des comptences cognitives, motionnelles,

comportementales, des connaissances procdurales et des processus dadaptation pour

obtenir une performance en vue dun rsultat.

Le SEP ncessite une valuation de soi (self evaluation) et de ses capacits personnelles par

rapport la performance accomplir. Cette auto-valuation doit tre pertinente et raliste.

Le SEP sappuie sur dautres capacitscomme celles effectuer des activits qui ont des

aspects dsagrables, ennuyeuses frustrantes (Sentiment defficacit autorgulatrice) ou le

Sentiment optimiste defficacit personnelle.


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Dans le MTT(47), le SEP est une variable importante qui explique le passage dune tape

une autre dans le changement. Il existe un lien inversement proportionnel entre le sentimentde confiance que le patient a dans sa capacit changer par rapport la tentation du maintien

du comportement risque.

Figure 2 : SEP /maintien du comportement

Les sources de SEP sont au nombre de 4 :

1. Lexprience vcue de succs dans la maitrise grce des efforts persvrants face

des obstacles est la premire source de SEP. Lexprience permet une meilleure

connaissance de soi ou image de soi par construction cognitive. Les croyances

defficacit sont la fois produits et constructeurs dexpriences. La personne a

tendance minimiser les expriences contraires aux croyances sur soi et renforcer

les expriences conformes aux croyances.

2. Lexprience vicariante modlisante est une deuxime source de SEP. Voir des

personnes similaires soi agir avec succs augmente les croyances defficacit (par

exemple, dans des groupes de pairs). Les personnes recherchent des modles quitransmettent des connaissances, des stratgies efficaces et des comptences travers

leurs expriences vcues.

3. La persuasion verbale est la troisime source de SEP. Les stimulations persuasives

defficacit dun ducateur (parent ou professionnel) sont positives si elles sont

ralistes, adaptes, cohrentes et congruentes avec les capacits de la personne. Le

feed back valuatif soulignant les capacits et les progrs accomplis plus que des buts

non atteints augmente le SEP. Mieux vaut un feed back positif portant sur 75 % de

gains que ngatif sur 25 % de dficiences. Les critiques dprciatives entrainent une

baisse de SEP, le doute, lvitement du dfi, la diminution de la motivation et le

dcouragement. Les critiques constructives accroissent le SEP.


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4. La capacit relier symptmes physiologiques, ressentis et motions fait aussi partie

des sources de SEP. Les personnes peuvent prter une attention particulire des

sensations corporelles internes , se focaliser sur leurs sensations dsagrables lies

lanxit(transpiration, hyperventilation, palpitations ) et les interprter en termes

de faiblesse, dinefficacit, de handicap limitant. Par contre, les personnes qui ont un

SEP + peroivent moins leur tension physiologique et interprtent plus positivement

leur activation physique.

Reprer des signes infra cliniques de dsquilibres glycmiques chez un diabtique et faire le

lien avec un comportement permet de mieux apprendre. Reprer ses perceptions internes

sensorielles permet de mieux contrler ses besoins(48). Lducation thrapeutique vise

percevoir des signes de son corps jusqu'alors inconnus pour en comprendre le sens(49).

Les tats dhumeur ont un impact sur la cognition et lvaluation de lefficacit personnelle.

Ils influencent lattention, linterprtation, la connaissance et la mmorisation desvnements. Lhumeur positive active des succs. Les pisodes dhumeur dpressive

activent une image de soi dincomptence et de non-valeur. La dpression abaisse les

croyances defficacit qui affaiblit la motivation et produit une faible performance aggravant

la dpression.


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5. Modle transactionnel ( coping )

La psychologie de la sant apparue dans les annes 80 aux Etats Unis, vise tudier les

facteurs psychosociaux qui jouent un rle dans linitiation et lvolution des maladies. Elle

tente de comprendre les processus biopsychosociaux qui expliquent cette influence. Lobjectif

est doptimiser la prvention et la promotion des comportements de sant et la prise en charge

des personnes malades(50). Elle sest dveloppe autour du modle transactionnel et la

conception cognitive du stress de Lazarus (1984). Cette conception vise dpasser le modle

de stress de Selye comme simple rponse physiopathologique non spcifique un

stresseur. Elle dcrit un processus mdiateur transactionnel entre une personne et une

situation problmatique. Le stress psychologique est une relation particulire entre une

personne et son environnement qui est valu comme une mise lpreuve ou un

dbordement de ses propres ressources et qui met en danger son bien tre (51).Cette auto

valuation de la personne est phnomnologique. Cest un processus cognitif qui donne du

sens la situation stressante et faonne une rponse motionnelle et comportementale. Cest

la fois une rencontre et une raction.

- Dans un premier temps, la personne peroit subjectivement la situation problme en fonction

de sa personnalit (Stress peru)(50).Celle ci peut reprsenter un facteur de vulnrabilit avec

certains traits de personnalit et dispositions psychologiques qui ont t reprs comme

pathognes dans des tudes pidmiologiques, comme la personnalit de type A (impatient,

agressif, comptitif, avec un dsir de russite et de reconnaissance sociale). On retrouve des

dispositions psychologiques comme la pense opratoire (pense factuelle, coupe de la vie

fantasmatique), lalexithymie (incapacit exprimer des motions), le nvrosisme (tendance

ressentir les motions ngativement, amplifier des symptmes, se proccuper de sa sant

et se sentir vulnrable) comme sources dchec de la rgulation motionnelle et de manire

gnrale laffectivit ngative et toute disposition psychologique contenu motionnel

dsagrable. A loppos, la personnalit comporte aussi des aspects protecteurs de Sant,

salutognes , comme l'optimisme, linternalit du lieu de contrle, le sentiment de contrle

personnel et dauto efficacit, la rsilience ou en gnral laffectivit positive qui est une

tendance s'engager dans de nombreuses situations avec enthousiasme, nergie, intrt,

plaisir, attention et prouver des sentiments agrables. Chacun va ragir vis--vis de

situations stressantes en fonction de sa personnalit mais aussi de son environnement. Mais le

stress peru dpend aussi de facteurs situationnels contextuels comme limprvisibilit dunecatastrophe naturelle, limminence d'un vnement stressant, lincontrlabilit dune situation.

- Dans un second temps, la personne va valuer et percevoir ses ressources internes en termes

de capacits de contrle de la situation Que puis-je faire dans cette situation ? . Le

contrle peru est une croyance en la maitrise d'un problme ou dun stresseur particulier(

je dispose des ressources personnelles pour affronter cette situation momentane ). Il est

diffrent du Lieu de Contrle qui est une croyance gnralise durable comme disposition

personnelle. La personne va aussi percevoir ses ressources externes en termes de soutien

social Qui peut maider? . Le soutien social est un concept des annes 1970. Les tudes

pidmiologiques ont montr que lisolement social est un facteur de dveloppement de


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pathologies somatiques et psychiques. Le soutien social peru attnue le stress peru et

renforce le contrle peru. Les aspects salutognes de la personnalit augmentent la

probabilit de recevoir et percevoir un soutien social la diffrence des caractristiques

pathognes de la personnalit (anxit, dpression, nvrosisme, personnalit de type A). Nous

avons vu prcdemment que le soutien social fait aussi partie des processus comportementaux

favorable au changement du MTT ( Helping relationships ).

- En dernier lieu, la personne va sadapter, sajuster la situation et faire face( coping ). La

stratgie dajustement-coping fait partie des mcanismes de dfenses et dadaptation issus de

la biologie et de lthologie. Ladaptation est un concept large qui recouvre tous les modes de

ractions rptitives et automatiques de lorganisme vivant (biologique et psychologique) qui

interagissent avec les conditions changeantes de lenvironnement. Le coping vise de manire

plus spcifique des ractions cognitivo-comportementales conscientes changeantes permettant

un ajustement flexible des situations perues comme menaantes ou stressantes. Stress et

coping sont lis en tant que processus transactionnel impliquant des actions rciproquesinteractives entre un sujet avec ses caractristiques propres et son environnement avec des

caractristiques de situations spcifiques. La stratgie de coping vise modifier lattention, la

signification subjective de lvnement ou les termes de la transaction personne-

environnement par affrontement du problme.

On distingue 2 grandes stratgies de Coping(52):

. Un coping centr sur lmotion(dfensif passif).Il sagit de tentative personnelle pour

rguler les tensions motionnelles induites par la situation. Carver a recens 14 stratgies de

ce type comme la minimisation de la menace, la rvaluation positive, lauto-accusation,lvitement-fuite, la recherche de soutien motionnel pour obtenir sympathie et aide,

lexpression des motions, lhumour prise de distance, lacceptation, le dsengagement

comportemental avec rduction des efforts et laisser-aller, la distraction des penses par des

activits drivatives, le dni, la religion, les drogues.

. Un coping centr sur le problme (vigilant actif) avec 2 dimensions : la rsolution de

problme (recherche dinformation, laboration de plan dactions) et laffrontement de la

situation (efforts et actions directs pour modifier le problme, observance)

Les 2 types de stratgies peuvent interagir si elles permettent la personne de maitriser unesituation stressante ou diminuer son impact. Chez le diabtique de type 2, la stratgie centre

sur le problme est associe un meilleur contrle mtabolique (50). Lefficacit des

stratgies de coping dpend de la situation. Si la situation est contrlable, le coping centr sur

le problme est plus efficace mais si la situation est incontrlable, un coping motionnel peut

protger. Le coping motionnel peut aboutir des comportements risque par non perception

de symptmes, dlai pour consulter, abus de substances ou non observance alors que le

coping centr sur le problme entraine une recherche active d'information, une attention aux

symptmes, une adhsion au traitement et des comportements plus adapts.


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Le modle intgratif de Bruchon-Schweitzer et Dantzer(1994)(50) se propose dintgrer le

modle biopsychosocial, propos par Engel (1980)(et retrouv dans le modle ACP) au

modle transactionnel, propos par Lazarus et Folkman. Ce modle longitudinal systmique

dapproche globale inclut la fois des antcdents socio-environnementaux, des vnements

de vie stressants et des donnes biopsychosociales qui vont faire l'objet dun processus

transactionnel.

Cette dynamique globale aboutit des rsultats-issues reprs par un tat de sant physique

sous forme de critres cliniques et para-cliniques objectifs ou de critres subjectifs sous

forme de bien-tre, qualit de vie et satisfaction.

Figure 3 Modle de Bruchon et Dantzer

Dispositions

Psycho

-Facteurs

protecteurs

-Facteurs de

vulnrabilit

Antcdentsbiomdicaux.

Environnement

social

Evaluation :- stress peru

- contrle peru- soutien social peru

Stratgiesdajustement

- coping sur le

problme

- coping sur lmotion

- recherche de soutiensocial

Etat de santphysique

Critres biomdicaux

Bien treQualit de vie

ANTECEDENTS

= Prdicteurs

TRANSACTIONINDIVIDUS

ENVIRONNEMENT

ISSUES

= Rsultats

Fonctionnement du

systme physiologique


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6.Interactionnisme symbolique et le "Soi"

Le concept de Soi a t dvelopp dans le cadre de linteractionnisme symbolique qui

appartient la sociologie comprhensive, phnomnologique et la psychologie sociale(53).

Selon cette thorie, le systme social nest pas prexistant en tant que structure mais en

constante construction par linteraction entre les individus dans un change de signification

symbolique. Lindividu est un acteur qui interagit dans une dialectique transactionnelle avec

son environnement en construisant un univers de sens. Il partage cette trame de sens avec

autrui qui rend linteraction symbolique et permet une rciprocit des perspectives. A chaque

instant, chacun se positionne par rapport lautre en ajustant et rvaluant ses propres

perspectives et attitudes par rapport celles de lautre. Selon G Mead, le soi est un lieu de

contrle, une instance de rflexion et rflexivit, de la dlibration intime, de lintelligence

pratique un foyer de sens qui rgit le rapport au monde de lindividu.Le Moi est le

Soi-objet connu (ce que je connais de moi) qui reprsente lensemble des rles intrioriss,

des attitudes organises en lien avec lAutrui gnralis et le monde des conventions

(lquivalent du Sur moi freudien). Le Je incarne le Soi sujet connaissant, prouvant et

agissant de manire concrte dans linteraction(54). Lidentit se construit entre le moiet le

je. Chaque individu joue un rle de moi social adapt lopinion que lautre ou le groupe

dappartenance se fait de lui et qui a de la valeur pour lui. Lidentit est vulnrable et peut tre

menace par des vnements de vie et de nouvelles situations critiques (par ex lannonce

dune mauvaise nouvelle comme le diagnostic de diabte, lhospitalisation lors dune

maladie, le deuil). Le regard des autres menace aussi lidentit par le risque de perte dobjets

dattachement. Dans chaque identit, il y a une part didentique mais aussi de flexibilit avec

une trame mouvante de reprsentations, valeur, de sens, de modles, de rles, daffects quiconstruisent une histoire propre, un style personnel de prsence au monde et lautre. Le

sentiment de stabilit et de continuit provient de lhistoire de vie, en particulier sur le plan

affectif pendant lenfance qui structure en ligne de force ou de vulnrabilit la personnalit de

chacun.

La

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approche centrée patient