Cancers chez le patient âgé : pourquoi une approche spécifique ?

Hubert RousselotS.I.S.S.P.O

CRLCC Alexis VautrinVANDOEUVRE-LES-NANCY

Le cancer du sujet âgé en France en 2000

• Une incidence et une mortalité qui croissent avec l’âge

50 % des cancers

4000 -

3000 -

Tau

x po

ur 100

000

personn

es-ann

ées

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Incidence HommeIncidence FemmeMortalité HommeMortalité Femme

(1) InVS 2003. Evolution de l’incidence de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000 : 193.

(2) Terret C et al. Statements in the interdependance between the oncologist and the

geriatrician in geriatric oncology. Clin Rev Oncol/Hematol 2004;52:127-133.

50 % des cancers

surviennent chez des

patients âgés de plus

de 70 ans (2)

2000 -

1000 -

0 - ��

20 30 40 50 60 70 80 90

Tau

x po

ur 100

000

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Cancer et âge :

• France, 2008 toutes localisations : • 30.6 % chez hommes 75+• 34.1 % chez femmes 75+

• 2030, 70% des cancers chez des 65 + (Yancik R Cancer 80 : 1273-83)

• Pour certains K, c’est déjà le cas aujourd’hui… ( P.Beuzeboc in « Cancer du sujet âgé » Ed. Springer)

• France 2008 : tumeurs infiltrantes de vessie• 62 % chez femmes 75 + / total femmes • 46 % chez hommes 75 + / total hommes

(Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCA mai 2009)

Figure 1 The number of new bladder cancer cases by year in the US (based on data from the American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2002–

2008)5

Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future research direction

Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315

Figure 2 The probability of developing invasive bladder cancer by age group (based on data from the American Cancer Society Facts & Figures 2008)5

Taylor JA and Kuchel GA (2009) Bladder cancer in the elderly: clinical outcomes, basic mechanisms, and future research direction

Nat Clin Pract Urol doi:10.1038/ncpuro1315

« Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie » rapport INCa Mai 2009 www.e-cancer.fr

Incidence 2008, % chez 65+, 75+, 85+

65-74 75-85 85+• Côlon-rectum :

– H : 20 500 29% 31% 10%– F : 18 400 21% 33% 19%

• Sein 54 000 21% 15 % 5%• Sein 54 000 21% 15 % 5%

• Prostate 83 400 40% 26% 5%

• Poumon– H : 24 000 28% 21% 4%– F : 8200 21% 20% 6%

Incidence 2008, % chez 85+

H (%)• Estomac : 12.4• Colo-rect : 9.5• Pancréas: 7.2

F (%) incidence • 24.5 6 600• 19.1 39 000• 17.7 8 000

• VADS: 2.6• Poumon: 3.9• Myélome: 11.3• Vessie: 12.4• Tous K: 6.1

• 10.8 11 000• 5.8 32 000• 15.7 5 000• 24.9 9 300• 9.9 353 000

Hétérogénéité du vieillissement :

• Déterminants de l’état de santé : – Facteurs génétiques : surdéterminants– Avancée en âge dans environnement hostile : sénescence– Vieillissement biologique : adaptation > usure– Concept de « fragilité »

�réduction très variable des capacités fonctionnelles et des �réduction très variable des capacités fonctionnelles et des réserves

• Insuffisance du critère « âge » pour décisions thérapeutiques

• Les co-morbidités, l’état fonctionnel, l’état nutritionnel, cognitif et thymique, la situation sociale importent plus que l’âge pour pronostic, choix thérapeutiques

Diversité des situations…

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Questionnement oncogériatrique :

• Place du cancer parmi l’ensemble problèmes de santé ?

• Le patient va t’il mourir du cancer ou avec le cancer ?

• Le patient va t’il souffrir de douleur, de handicap du fait du cancer et/ou du traitement , qualité de vie menacée ?

• Le patient est-il en mesure de supporter un traitement potentiellement agressif susceptible de prolonger sa vie ?, bénéfices / risques ?

Place de l’évaluation o-g :

• Intérêt d’une évaluation gériatrique si suivi de : – programme personnalisé de soins et d’aides

(PPSA) avant, pendant traitement, – crédible dans sa faisabilité, – ET modalités de mise en œuvre…

• Comment ? : cf INCa « Oncogériatrie et formation »

• Pour quels patients ? : – > 70 ans : recommandations SIOG– > 75 ans = près du tiers des nouveaux cas… ? � Étape de screening indispensable…

Objectifs du plan personnalisé…proposer :

– Plus de soins de support chez les plus vulnérables (frail), place pour une réflexion oncologique avec objectif d’amélioration de la qualité de vie

– Plus de traitements spécifiques chez les plus – Plus de traitements spécifiques chez les plus valides (fit) après recherche des signes de vulnérabilité, objectif de prolonger la vie

– Ajouter des jours à la vie ou ajouter de la vie aux jours ?

• Espérance de vie ou • Espérance de vie sans handicap, ( au sens

« désavantage social »… (Wood) )

CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINSCONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS

PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE

Période palliativeEspoir deguérison

Période palliativeterminale

AGO

SOINSONCOLOGIQUES

SPECIFIQUES±±±±

DécèsDiagnosticd’évolution locale incurable ou de

première métastase

Diagnosticd’entrée en

phase terminale

ONIE

SPECIFIQUESSOINS ONCOLOGIQUES

DE SUPPORT

±±±±Soins

de supportà l’entourage

Comprehensive Geriatric Assessment Evaluation gériatrique approfondie (E.G.A)

• Mise en évidence des problèmes omis par une évaluation standard en pratique gériatrique générale et chez les patients cancéreux.

• PPSA : améliore l’état fonctionnel et diminue • PPSA : améliore l’état fonctionnel et diminue l’hospitalisation chez le sujet âgé.

• Preuves moindres que cette démarche : – améliore la survie * – a un rapport coût-efficacité favorable.

* McCORKLE JAGS 2000 48 : 1707-13

Etapes de l’EGM :

• 1. Comorbidités• 2. Vulnérabilité ou

Fragilité ?• 3. Evaluation • 3. Evaluation

fonctionnelle• 4. Support social et

souhaits du patient • 5. Espérance de vie

/ Pronostic individuel

•Evaluation « pifométrique »

•Evaluation indirecte : •Score A.S.A•P.S

Maladie index et comorbidités

• Pathologies physiques ou mentales

• Impact sur l’efficacité ou la tolérance du traitement

•Recueil spécifique comorbidités•Score de Charlson•Index of coexistant disease•Index de Kaplan-Feinstein•Cumulative Illness Rating ScaleVersion gériatrique = CIRS-G

traitement

• Impact sur la survie

• Contraintes thérapeutiques

• Diffèrent des antécédents

CIRS-G :

Cancer de vessie : âge, comorbidités et traitement chirurgical

• NCI-SEER, 6 registres K ( USA, 1992 )

• 55+, n = 820, tous stades : TVNIM, TVIM

M % F%

• HTA : 35 48• Card.+++ : 33 31• Card.++ : 26 22• Resp.chr : 21 12TVNIM, TVIM

• 75+ : M : 164, F: 140

• Co-m présentes chez > 10% des sujets :

Prout et al Cancer 2005 : 104, 8,

• Resp.chr : 21 12• Card. + : 20 17• Arthrop.: 18 29• V.U : 10 18• Atcd cancer 14 15• Anémie : 17 20• Fumeurs : 31 20

Fig 1. Impact of diabetes and adjuvant chemotherapy on the disease-free survival (DFS) of stage III co lon cancer patients in randomized trials

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Extermann, M. et al. J Clin Oncol; 25:1824-1831 200 7

Polypathologie, polymédication et risque iatrogène

• Inventaire des morbidités : 8.7 maladies / individu de plus de 80 ans

• Plus de 50% des patients cancéreux âgés de • Plus de 50% des patients cancéreux âgés de plus de 65 ans prennent plus de 5 traitements par jour et 20% plus de 10 traitements

Kimmick GG, Flemming R, Muss HB, Balducci L. Cancer chemotherapy in older adults. A tolerability perspective. Drugs Agi ng. 1997;10:34-49.

Relation entre l'âge du patient et l’incidence des effets secondaires

20

30

40

% de patients

Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n °°°°2, 145

Smith & McQueen HurwitzKlein et al. - Male Klein et al. - FemaleSeidl et al. Levy et al.

0

10

20

Relation entre le nombre de médicaments et l’incidence des effets secondaires

10

100

% de patients

1

10

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Nbre de médicaments

Smith et al. Williamson & Chopin Kellaway & McCrae

Troubles cognitifs :• Dépistage et investigation des anomalies cognitives:

– Transitoires ou persistants, souvent iatrogènes– Repérage nécessaire mais insuffisant…

• Entretien, MMS, TCH, 5 mots…– Si anormal ==> quelle démarche diagnostique ?

• 25 à 50 % d’anomalies selon tranche d’âge: – Cerner les étiologies et retentissement possible – Cerner les étiologies et retentissement possible – Compréhension des traitements : compliance et signes de

toxicité…– Éthique : consentement « éclairé » ?…

• Survie très inférieure des patients avec troubles cognitifs patents : confusion, cascades pathologies…

Définitions de confusion aigue = delirium

• Altération globale des facultés psychiques

• Faillite réversible et temporaire du fonctionnement cérébral

• Trouble aigu de l’attention et de la cognition• Trouble aigu de l’attention et de la cognition

• Pas de définition standardisée jusqu’au DSM III (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – 1980)

• “Delirium” en anglais : étymologie latine, “sortir du sillon”

Epidémiologie de la confusion aigue

• Présente chez 10 - 20% des P.A lors de l’admission en court séjour gériatrique

• Prévalence– 10 - 50% en milieu gériatrique– Jusqu’à 85% en post-opératoire– Jusqu’à 85% en post-opératoire

• Mortalité hospitalière : ?• Morbidité hospitalière :

– Prolongation du séjour (x2)– Augmentation du taux d’institutionnalisation

Critères pratiques

• Chronologiques +++– Début brutal– Évolution fluctuante– Durée : quelques jours– Fin plus ou moins rapide– Si retour à l’état antérieur : souvenir d’une expérience très

traumatisante• Sémiologiques• Sémiologiques

– Anxiété, perplexité anxieuse, agitation– Trouble de l’attention et de la vigilance– Hallucinations, onirisme– Pensée incohérente– Inversion du rythme nycthéméral – Recrudescence vespérale

• Étiologiques– Cause organique ou médicament

Critères de la Confusion Assessment Method (C.A.M.)

• 1° Début aigu et fluctuation de l’état du patient – Q : est-ce que l’état mental change rapidement ?

• 2° Inattention– Q : est-ce que le patient a des difficultés à être attentif ?– Q : est-ce que le comportement du patient fluctue ?

°• 3° Pensée désorganisée– Q : est-ce que la pensée du patient est incohérente ?

• 4° Altération de l’état d’éveil – Q : Est-ce que le patient est hypervigilant ou hypovigilant

voire stuporeux ?

Le diagnostic repose sur la présence des critères 1 et 2, ET du critère 3 ou 4

Démence(s)

• Installation progressive• Troubles cognitifs

– Amnésie antérograde– Désoriention temporo-spatiale– Syndrome aphaso – apraxo – agnosique

• Durée prolongée, critère : > 6 mois • Durée prolongée, critère : > 6 mois • Repercussion sur le quotidien : IADL puis ADL• Evolution mortelle en 10 ans• Evolution des critères diagnostiques, progrès

imagerie = objectif de diagnostic plus précoce• M.A et nombreuses autres entités nosologiques

Confusion ou démence ?En pratique souvent associés

• Intrication fréquente des deux entités : – La démence est un facteur de risque majeur de delirium– Présenter un épisode confusionnel

• est un facteur de risque de développement ultérieur d’une démence

• en est parfois le symptôme aigu initial

• Dans le doute : – Interroger l’entourage– Eliminer facteurs iatrogènes – Se donner du temps pour réévaluer, surtout après AG– Pas d’urgence à diagnostiquer une démence (?)– Ne pas méconnaître la souffrance psychologique

Autres diagnostic différentiels

• Dépression : nombreuses formes atypiques chez P.A• Anxiété• Sidération psychologique après annonce K…• Mutisme, signant souffrance globale…

• Etat délirant• Etat délirant• État maniaque

• Surdité• Aphasie de Wernicke• Ictus amnésique

NB : douleur chronique = toujours facteur aggravant

Douleur en oncogériatrie :

– Insuffisances de l’évaluation : principale limite au traitement optimal

– Intrication des étiologies et mécanismes• Tumeur, traitements, soins, intercurrente • Nociceptive, neuropathique ou mixte

– Tt insuffisant expose à– Tt insuffisant expose à• dépression, confusion, suicide • et toujours altération du lien social et de la QdV

– Obstacle au Tt adéquat de D en cas de • Démence sévère, • Troubles cognitifs et difficultés de

communication d’étiologies variées

( Hadjistravopoulos Clin J Pain 23, N°1, 2007 )

Interactions D. et troubles cognitifs :

• Difficultés évaluation D. si troubles cognitifs sévères

• Fréquence des distorsions cognitives modulant la plainte, le vécu douloureux : combattre préjugés..

• Douleur chronique « en soi » influence l’état cognitif par le biais • Douleur chronique « en soi » influence l’état cognitif par le biais de troubles attentionnels

• Nombreux médicaments susceptibles d’induire des altérations cognitives iatrogènes réversibles

Impact traitements du cancer sur fonctions cognitives :

• 88 % de patients âgés affirment qu’ils n’accepteraient pas un traitement si celui-ci était délétère sur leurs capacités intellectuelles

• Etudes d’impact chimiothérapie chez patients âgés vs plus jeunes : NS

• Etudes prospectives avec évaluation neuropsychologique complète..

Etapes de l’EGM :

• 1. Comorbidités• 2. Vulnérabilité ou

Fragilité ?• 3. Evaluation • 3. Evaluation

fonctionnelle• 4. Support social et

souhaits du patient • 5. Espérance de vie /

Pronostic individuel

« Impossible à définir mais toujours reconnaissable au premier coup d’œil quand

on la rencontre », la fragilité :

• Ne se résume pas à :– Perte d’autonomie– Pathologies multiples– Vieillissement

• Pas de définition consensuelle, déf. opérationnelle :• Pas de définition consensuelle, déf. opérationnelle :– Résistance diminuée face au stress– Syndrome complexe de vulnérabilité accrue par diminution

réserves fonctionnelles favorisant :• Incapacités• Chutes• Morbidité• Institutionnalisation• Mort prématurée

Définition à travers les conséquences, phénotype « fragile », indices de fragilité:

France : critères

• Âge >= 85 ans• Perte autonomie ADL• Polymédication• Altération intellectuelle

U.S.A (Baltimore) : L. Fried

• Diminution force musculaire

• Fatigue • Réduction de l’activité• Altération intellectuelle

• Dépression• Dénutrition• Troubles neurosensoriels• Instabilité posturale• Sédentarité• Isolement familial

• Réduction de l’activité• Perte de poids• Ralentissement vitesse de

marche– Si 3/5 : fragilité– Si 1 ou 2 : pré-fragilité– 0 : pas de fragilité

• NB : troubles cognitifs ?

Cachexie, sarcopénie

• Cachexie : – de KAKOS : mauvais, et

HEXIS : constitution physique

– A Paré (1537)– A Paré (1537)

• Sarcopénie : – de SARKOS : chair, et

PENIA : manque – Pour définir la diminution de

masse musculaire squelettique liée à l’âge (1989)

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Cachexie, sarcopénie

• Cachexie : état général détérioré, malnutrition et perte de poids, d’habitude associés à une maladiechronique (MeSH)Cachexie du cancer : perte de poids importante,

10 - 20 %...10 - 20 %...

• Sarcopénie : diminution de la masse, de la force et de la qualité musculaire, potentiellement réversible, perte physiologique, de 3 à 8 % / 10 ans à p. de 30 ans, conséquence inévitable du vieillissement ?

NB : Obésité et sarcopénie coexistent souvent…

Etapes de l’EGM :

• 1. Comorbidités• 2. Vulnérabilité ou

Fragilité ?• 3. Evaluation • 3. Evaluation

fonctionnelle• 4. Support social et

souhaits du patient • 5. Espérance de vie

/ Pronostic individuel

Evaluation fonctionnelle :

• ADL : activités de la vie quotidienne

• Cotées sur 6 – Se nourrir

• IADL : activités instrumentales de la vie quotidienne

• Cotées sur 4 ou 8– Se laver– S’habiller– Se déplacer– Utiliser les toilettes– Communiquer

• Cotées sur 10 : index de Barthel

• Cotées sur 4 ou 8– Téléphone – Médicaments – Transports– Budget

Age, comorbidités, type tumeur et dépendance

fonctionnelle : facteurs pronostiques indépendants

• Étude prospective– Tous âges– T. solides et

hémopathies– N : 427

• Avant traitement

• Suivi médian : 34.2 mois• Survie médiane : 21 mois • 61.4 % de décès • Facteurs pronostiques :

– Âge – Type : solide vs hémop.

• Critères : – Comorbidités : CIRS-G– WHO-PS– ADL et IADL

Wedding et al J Cancer Res Clin Onco 2007

– Type : solide vs hémop.– Traitement curatif vs non

curatif– PS– IADL– CIRS-G

Etapes de l’EGM :

• 1. Comorbidités• 2. Vulnérabilité ou

Fragilité ?• 3. Evaluation • 3. Evaluation

fonctionnelle• 4. Support social et

souhaits du patient• 5. Espérance de vie

/ Pronostic individuel

Importance du support social :

• Tt ambulatoires ==> gestion du K et E.I à domicile • Stress patient et « aidants », ont à gérer :

– Maladie et son pronostic– Conséquences psy et comportementale– Dépendance – Dépendance

• Problème fréquent : association démence et cancer…– Aidants âgés, malades – K aidants d’un conjoint ou parent malade…

Conséquences du support social insuffisant :

• Allongement durée hospitalisation• Évolution thymique et cognitive défavorable• Tt suboptimal du cancer• Médiane de survie allongée des patients mariés atteints de

cancer prostate (vs célibataires ou veufs)• Meilleure adhésion dépistage et découverte plus précoce K sein

chez femmes mariées avec époux en bonne santé• Meilleure adhésion dépistage et découverte plus précoce K sein

chez femmes mariées avec époux en bonne santé• Les épouses âgées d’un conjoint avec K semblent les plus

vulnérables..

�importance de l’aide aux aidants…

Etat des lieux et perspectives en oncogériatrie INCa mai 2009

Etapes de l’EGM :

• 1. Comorbidités• 2. Vulnérabilité ou

Fragilité ?• 3. Evaluation • 3. Evaluation

fonctionnelle• 4. Support social et

souhaits du patient • 5. Espérance de vie /

Pronostic individuel

Espérance de vie (life expectancy)

• Donnée statistique : durée de vie moyenne qu’une personne peut espérer atteindre à un moment donné, dans un espace donné.

• Calculée à partir des

• Médiane, percentiles– à 65 ans : 21,4 ans– à 70 ans : 17,2 ans – à 75 ans : 13,2 ans– à 80 ans : 9,7 ans– à 85 ans : 6,7 ans– à 90 ans : 4,5 ans • Calculée à partir des

conditions de mortalité par âge de l'année considérée

• Grande variabilité, reflet de la variabilité de l’état de santé de la population…

– à 90 ans : 4,5 ans – à 95 ans : 2,8 ans– à 99 ans : 1,8 ans…

• NB : 4ème quartile des 75 ans : 6.8 ans = 1er quartile des 90 ans….

• Donnée « a priori » …

A un âge donné, une partie des sujets peut avoir une espérance de vie plus longue que des sujets ayant 5, 10

ou même 15 ans de moins…..( Walter and Covinski -JAMA 2001, Droz - CROH 2009)

Pronostic individuel (chances of survival)

• Dépend de l’état de santé de la personne

• Estimation chez une personne donnée à partir à partir de données individuelles de :

• Les P.A avec cancer sont souvent à risque de …décès : – Vulnérables ou

fragiles.. – Mythe du « vieillard

robuste » chez les 80, individuelles de :– Comorbidités– Vulnérabilité /Fragilité– Support social– …

Compétition entre les risques de décès

robuste » chez les 80, 85+

• Pronostic : – donnée « a posteriori » – nécessite évaluation

clinique..

Cancer de vessie : âge, comorbidités et traitement chirurgical

• NCI-SEER, 6 registres K ( USA, 1992 )

• 55+, n = 820, tous stades : TVNIM, TVIM

• TVIM, 33 % cystect. • Co-m et ASA • Age : P < 0.0001,

– 75+ : 14%– 65-74 : 43 %– 5-59 : 55%

• 75+ : M : 164, F: 140

• TVNIM : – pas de différence / âge,

Co-m – 95 % biopsie / RTU

Prout et al Cancer 2005 : 104, 8,

– 5-59 : 55%

Diminution cystectomies / âge

Traitement non optimal des 75+ ?…

Traitement standard TVIM chez P.A

• Trop « lourd » : comorbidités, fragilité, diagnostic tardif, refus,

• Moins d’investigations, de curages…• Recours moindre à centres spécialisés en U-O• Peu de P.A dans essais cliniques

• TT standard chez P.A sélectionnés : possible…• SI traitement pré- et post-op des comorbidités,

syndromes gériatriques • ET prise en compte support social…

The effect of age and gender on bladder cancer : a critical review of the litteratureS.F. Shariat et al BJUI novembre 2009

Indication cystectomie totale chez P.A

• Bénéfice chez 80+ ?• NCI-SEER (1992-2004)• n : 10 807 TVIM• CT : 8034• Radioth.: 2773• Étude survie /âge

• Bénéfice O.S tous groupes sauf chez 80+ :– 18 vs 15 mois– 23 vs 15 si exclusion

N+ et M+• Bénéfice chez 80+ de CT

+ curage standard– < 60– 60-69– 70-79– >80

Karim Chamie et al - BJUI 2008

+ curage standard• Bénéfice survie spécifique

par CT y compris chez 80+

• Comment mieux sélectionner P.A pour avantage O.S de C.T ?

Au terme de l’évaluation onco-gériatrique:

• Oncologue : le cancer, ses caractéristiques :

– TNM, stade– Grade

• Gériatre : l’individu…et ses particularités

=> 3 groupes : fit, frail, – Grade– Marqueurs biol– Scores – …

=> 3 groupes : fit, frail, intermédiaire

Les 3 groupes selon BALDUCCI

Groupe

de patientsEGM

Vieillissement

harmonieux

• Absence de dépendance ( ADL et I-ADL)

• Et absence de co-morbidité importante

• Et absence de syndrome gériatrique**

Taux de

mortalité

à 2 ans

8-12 %

Vieillissement

usuel

• Dépendance pour au moins 1 item de l’I-ADL

mais pas sur les ADL

• Ou co-morbidités n’engageant pas le pronostic vital

• Ou absence de syndrome gériatrique grave et/ou non contrôlé ex : Troubles mnésiques légers, dépression équilibrée sous traitement

16-25 %

Vieillissement

pathologique

• Age ≥ 85 ans

• Ou dépendance pour au moins 1 item de l’ADL

• Ou 1 co-morbidité sévère avec limitation constante de la vie courante

• Ou 1 ou plusieurs syndromes gériatriques

> 40 %

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Arbre décisionnel pour le traitement du cancer prostatique chez le patient âgé

source: J-P Droz et al : Critical Review Oncology/Hematology

GROUPE 1 GROUPE 2 GROUPE 3 GROUPE 4

EVALUATION DU PRONOSTIC INDIVIDUEL

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)sont requis pour visionner cette image.

Traitement standard

GROUPE 1Bonne sant� : "Fit"

Traitement standard(rejoint groupe 1apr�s intervention)

GROUPE 2Vuln�rable : probl�

Traitement adapt

GROUPE 3Fragile : probl�mes non r

Soins palliatifs

GROUPE 4Maladie terminale

Background for the proposal of SIOG guidelines for the managment of prostate cancer in senior adults ,

Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009), doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005

• Groupe1 : bonne santé– CIRS-G : grades 0, 1 ou

2

• Groupe 4 : maladie terminale – Stade évolué– Syndrome immobilisation2

– Indépendant pour IADL– Pas de malnutrition

==> traitement standard

– Syndrome immobilisation– Comorbidités majeures– Troubles cognitifs

==> traitement symptomatique

Background for the proposal of SIOG guidelines for the managment of prostate cancer in senior adults ,

Droz J-P. et al. Crit Rev Oncol/Hematol (2009), doi:10.1016/j.critrevonc.2009.09.005

• Groupe 2 : vulnérable, problèmes réversibles

– CIRS-G : au moins 1 grade

• Groupe 3 : fragile, problèmes non réversibles

– CIRS-G : plusieurs grades 3 – CIRS-G : au moins 1 grade 3

– Dépendant >+= 1 IADL– Risque de malnutrition

==> traitement standard après intervention, rejoint

groupe 1

– CIRS-G : plusieurs grades 3 ou au moins un grade 4

– Dépendant pour au moins un ADL

– Troubles cognitifs– Dénutrition sévère

==> traitement adapté

E.G.A en pratique, idéalement :

• I.D.E formée : – M.M.S.E– A.D.L et I.A.D.L.– G.D.S. ou mini G.D.S– M.N.A– Timed get up and go

• GERIATRE– Examen clinique– Synthèse thymie et

cognition– Synthèse nutrition– Synthèse équilibre et – Timed get up and go

– Continence– Douleur– Troubles trophiques– Eval° socio-culturelle

– Synthèse équilibre et locomotion

– Co-morbidités– Traitements

Idéalement dans la foulée…

D’abord solliciter éventuellement :• Diététicienne : support nutritionnel• Psychiatre, psychologue, • Avis spécialisé : cardiologue, neuropsychologue …• Assistante sociale : aides • Pharmacien, interne pharma : interactions…• Pharmacien, interne pharma : interactions…• Kinésithérapeute, ergothérapeute

Puis : • Entretien famille ou proches, • IDE annonce si besoin..• Secrétariat : rechercher et rassembler CR

Modèle de prise en charge P.A atteint de cancer

Copyright © American Society of Clinical Oncology

Terret, C. et al. J Clin Oncol; 25:1876-1881 2007

Oncogériatrie : concept qui devient une pratique…

• Stratégies pour diagnostic précoce K chez P.A– Rôle du médecin traitant – Formations en oncogériatrie– Réseaux

• Essais cliniques et recherche en oncogériatrie..• Questions en suspens :

– Dépistage organisé, en fonction des comorbidités, jusqu’à quel – Dépistage organisé, en fonction des comorbidités, jusqu’à quel âge ? *

– R.C.P. « oncogériatrique » ?– Coût des prises en charge ?

* Effects of comorbidity on screening and early dia gnosis of cancer in elderly people C Terret www.thelancet.com/oncology Vol10 January 2009

Cécile… 90 ans• Vit en couple, pas d’enfants• Comorbidités :

– Troubles rythme « bénins » selon cardiologue – HTA non équilibrée, céphalées– DNID, hyperlipémie– Arthrose, prothèse de genou

• Cancer : – découverte systématique à la mammographie d’une anomalie ACR 4 – Cytoponction : cellules carcinomateuses, RH+, – Cliniquement N0– Cliniquement N0

• Eval Ger : – GDS : 2/15 MMS : 29/30 Get up : 16 s.– ADL 6/6 IADL 8/8 MNA : 25/30– CIRS-G : 16 dont 0 > 3 ou 4– Pas de polymédication, – Epoux bien portant ( 83 ans), passent 6 mois / an en vacances en Espagne

• Bon pronostic individuel, espérance de vie de la classe d’âge : 4.7 ans

Question : hormonothérapie + surveillance chirurgie + hormonothérapie…autre proposition ?

Jeanne… 92 ans• Ancienne agricultrice, est en EHPAD depuis 4 ans, séquelles AVC sur

ACFA, hémiplégie droite avec spasticité et douleurs• Carcinome épidermoïde face interne joue D, 4cm, N0 : douleur et aphagie,

perte de poids et syndrome d’immobilisation en 6 semaines, retard à la prise en charge…

• 1er avis en présence de ses 2 filles : surdosage AVK ( TP : 12%) et hydromorphone (confuse et subocclusion), état général altéré, dépression sévère, proposition de radiothérapie antalgique

• Revue 2 semaines plus tard : – GDS : 11/15 MMS : 15/30 Get up : non réalisable– ADL : 0/6 IADL : 0/8 – MNA : 4.5/30, 37 kg, préalbumine effondrée, albumine limite <– MNA : 4.5/30, 37 kg, préalbumine effondrée, albumine limite <

• Problèmes au premier plan en attendant radiothérapie séance unique :– Douleur : PSE oxycodone 2mg/h = soulagement incomplet sans E.I– Dénutrition : programme avec diét, refus de S.N.G. « arrachée » 4 fois; pas de

fausse-routes mais douleur faciale, anorexie � 300 Kcal/j– Dépression

Q éthique et discussion pluridisciplinaire SOS : alimentation « plaisir » retour en EHPAD en attente radiothérapie 1 x 8gy, propositions acceptées par patiente et filles

Emile…88ans• Pas d’antécédents, pas de comordidité connue, aucun traitement médicamenteux en

cours…ancien employé SNCF, ne fait pas son âge, évaluation « pifométrique » : fit…

• Cancer : – Volumineuse tumeur hémilaryngée responsable d’une dysphonie depuis un an, a refusé de

consulter – Admis pour dyspnée justifiant un geste de désobstruction laser– Pan endoscopie : lésion s’étendant vers trachée, T4

• Eval.ger :– GDS : 2/15 MMS : 30/30 Get up : 9 secondes– ADL : 6/6 IADL : 7/7 ( pas de médicaments) MNA: 19/30 : risque de malnutrition– ADL : 6/6 IADL : 7/7 ( pas de médicaments) MNA: 19/30 : risque de malnutrition– Vit seul depuis l’institutionnalisation de son épouse ( démence), bien entouré pour le

moment, 1 h d’aide ménagère / semaine

• Découverte troubles repolarisation à l’ECG, séquelles nécrose apicale et anévrysme aorte ascendante, FE : 45%, pas de valvulopathie à l’échographie

• CIRS-G : 12, dont 1 score > 3 (anévrysme aorte ) • Anesthésiste : ASA 3-4Questions : quelles propositions thérapeutiques ?, attention au mythe du « vieillard

robuste ». Support social ? Est lui-même l’aidant de son épouse, anticiper une évolution péjorative Fit ou frail ?

Yvon… 72 ans• Ancien instituteur • Comorbidités :

– Obèse : 100 Kg pour 175 cm ( BMI : 33)– HTA– BAV, porteur PM (1997)– Syndrome de Guillain-Barré, un épisode d’hallucinations (2000)

• Cancer épidermoïde anus T2N0, résection R1– Scanner : pas d’extension locale, découverte fortuite d’une tumeur rénale sans

envahissement hilaire, sans extension péri-rénale = 37X33X37, hypervasculaire…– = découverte d’un K rénal asymptomatique– = découverte d’un K rénal asymptomatique

• RCP : radio-chimiothérapie (5FU Mitomycine 65 gy lit op + 45 gy inguinal D et G )• Avis gériatrique demandé en mai 2009 par oncologue qui constate des troubles

mnésiques :– Insidieux, depuis au moins 2 ans, isolés, médecin traitant rassurant – MMS : 20/30, échec au TCH, 17/20 aux 5 mots – Scanner : atrophie C-SC– IRM impossible – Refus investigations et consultation mémoire…et minimise ses troubles

Yvon… (suite)

• Néphrectomie droite élargie le 22/09 se complique de : – Passage en ACFA– Aphasie et confusion pendant 72 h– Suspicion AVC, non confirmée au scanner– Retour domicile, sous Tiapridal…

• Evaluation gériatrique 5 semaines plus tard : – Syndrome aphaso-apraxo-agnosique– Troubles de marche : hypertonie diffuse, marche à petits pas,

get up en 25 sec, arrêt tiapridalget up en 25 sec, arrêt tiapridal– Hallucinations, troubles caractériels à domicile, – Dépendance pour ADL et IADL – MMS 16/30– Probable démence à corps de Léwy– Avis neurologue : confirme diagnostic sur seuls critères cliniques, propose

anticholinestérasique

• Questions et remarques : – Fallait il insister pour bilan neurologique avant chirurgie ?– Fallait il réaliser néphrectomie pour tumeur asymptomatique ?– Place du gériatre en post-opératoire en cas de troubles cognitifs…– Importance de l’aide aux aidants…

Place et spécificités O-G en soins de

support ?

• Polypathologies, polypharmacie : iatrogénietrès fréquente

• Repérage de la dénutrition, des troubles cognitifs et concept de vulnérabilité / fragilité cognitifs et concept de vulnérabilité / fragilité

• Données « Evidence-based Medecine » rares, place au questionnement éthique

• Décisions fondées sur information adaptée et respect du libre arbitre de la P.A