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Appareil respiratoire – Approche clinique des maladies respiratoires

8 Octobre 2014TRUONG Thao L3CR : REYNAUD ThéoAppareil respiratoirePr Philippe ASTOUL : [email protected] 18 pages

Approche clinique des maladies respiratoires (interrogatoire, SF, SG, Sph)

Les cours de L3 sont en cohérence avec le polycopié du « Collège des enseignants de pneumologie » qui est accessible sur Google (il est gratuit). Il y a le programme de sémiologie, des dossiers cliniques, des séquences vidéos, des radios, des examens paracliniques. C'est l'unique source de référence même pour préparer l'internat. => http://www.cep-pneumo.org/

L'interrogatoire constitue le point essentiel de notre métier, en effet environ 90% du diagnostic se fait à ce moment là. L'examen clinique et éventuellement les examens paracliniques choisis en fonction de nos suspicions n'en représente que 10%. Il faut donc bien soigner son interrogatoire et être systématique.

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Plan

A. Consultation en pneumologieI Les circonstances de la consultationII L'interrogatoireIII L'examen cliniqueIV Les facteurs de risque principaux

B. Signes fonctionnels respiratoiresI La touxII L'expectorationIII La dyspnéeIV L’hémoptysieV La douleur thoraciqueVI La dysphonieVII Le hoquet

C. L'examen cliniqueI L'inspectionII La palpationIII La percussionIV L'auscultation

mailto:[email protected]


A. Consultation en pneumologie

I. Les circonstances de la consultation

➢ Les anomalies radiologiques isolées qui sont de plus en plus fréquentes. En effet, les clichés thoraciques peuvent être faits systématiquement (dans le cadre de la médecine du travail ou préventive par exemple), la radio du thorax est l'examen le plus demandé actuellement même s'il n'est pas toujours facile à interpréter.

➢ Les plaintes :- les signes fonctionnels qui sont plus simples car ils aiguillent vers la sphère thoracique. Il y en a 5 en pneumologie

• La toux essentiellement.• L'expectoration qui correspond à une émission de sécrétion des voies aériennes sous-glottiques

(sous les cordes vocales)• L’hémoptysie où l'on crache du sang ; cette émission de sang est aussi sous-glottique• La dyspnée, c'est-à-dire l’essoufflement. Ce signe est plus compliqué car son origine est le plus

souvent cardiaque et non pulmonaire, il y a aussi d'autres maladies neurologiques, endocrinologiques, etc … pouvant donner un essoufflement.

• Les douleurs thoraciques qui viennent généralement du cœur et non du poumon. Seuls le cœur, le péricarde et la plèvre font mal.

- les signes généraux font aussi parti de l'interrogatoire. Il y a la fièvre, l'asthénie ...

II. L'interrogatoire

L'interrogatoire est le pivot de l’enquête étiologique et doit être fait avant l'examen clinique, il y a plusieurs étapes :

1) L'analyse de la plainte, c'est-à-dire l'histoire de la maladie. On demande au patient de caractériser sa plainte :- son ancienneté- son mode d'apparition : brutal ou progressif- la description du signe avec le type, l'intensité, l'horaire qui est très important (ex : le patient ayant des crises de dyspnée nocturnes pourrait être asthmatique)- l'évolution spontanée ou non selon le traitement

2) Déterminer les signes d'accompagnement de la plainte qui est rarement isolée :

- généraux (fièvre, altération de l'état général, l'amaigrissement)- fonctionnels : l'interrogatoire ne doit pas se plafonner à la sphère respiratoire mais appareil par appareil pour être complet.

3) Déterminer les antécédents du patient

- personnels : Il faut ensuite chercher à faire connaissance avec le patient en étudiant son terrain, son mode de vie, ses antécédents médicaux et chirurgicaux.Ex : un patient jeune avec des douleurs thoraciques droites aurait plutôt un pneumothorax (décollement de la plèvre) ou une pneumopathie si elles sont accompagnées de fièvre alors qu'un patient d'une soixantaine d'années serait plutôt dirigé vers une pathologie cardiaque ou coronaire.Malgré quelques exceptions, on cherche à avoir un raisonnement logique, c'est un raisonnement bayésien.

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Les 3 éléments qu'on ne doit JAMAIS oublier de demander à un patient sont (le prof a bien insisté)◦ Le tabagisme◦ Les professions actuelles et passées, c'est le curriculum laboris.

Ex :un patient de 60 ans, pizzaïolo, a une pleurésie. Selon la profession exercée dans le passé (travail dans le chantier naval de La Ciotat à l'âge de 20 ans durant plusieurs années), les examens clinique et paraclinique à faire changent complètement.

◦ Les médicaments pris actuellement et dans le passéEx : le médiator ou d'autres coupe-faims qui peuvent donner des effets secondaires tels que l'hypertension artério-pulmonaire)

Il y a aussi les vaccins et la co-morbidité.

- familiaux : en pathologie respiratoire il y a moins de maladies héréditaires que dans d'autres branches médicales mais on demande tout de même les antécédents d'asthme, d'allergie, de maladies infectieuses, de cancers etc... au sein de la famille.

Les co-morbidités : Ce sont les autres maladies actives et/ou traitées au moment de l'examen du malade. Elles peuvent modifier l'aspect de la maladie en cours de diagnostic ou de traitement et/ou sa prise en charge, elles participent à des scores d'évaluation de gravité de certaines maladies et peuvent contribuer à la gravité de la maladie en cours de diagnostic et/ou son traitement en l'aggravant ou par décompensation.Ex : un patient atteint d'une BPCO fait un pneumothorax, les répercussions seront différentes (personne en détresse respiratoire se retrouvant en réanimation) par rapport à un patient de 20 ans sans antécédent faisant un pneumothorax.

III. L'examen clinique

Les différentes étapes sont l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. (vu plus loin)

IV. Les facteurs de risque principaux

Les facteurs de risque mis en gras sont ceux que l'on ne doit JAMAIS oublier, pour le prof c'est suffisant de connaître ces trois.

– recherche d'un tabagisme passé (depuis quand) et actuel. Il faut aussi le quantifier :

– exposition professionnelle avec le curriculum laboris– liste des médicaments (et leur posologie)– allergie– vaccin– passé tuberculeux

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1 paquet année (PA) correspond à la consommation d'un paquet de cigarettes par jour pendant un an

Consommation = quantité moyenne par jour (en paquet) * durée (nombre d'années) = nombre de paquet-années

1 paquet = 20 cigarettes Ex : un patient a fumé 10 cigarettes (½ paquet) par jour pendant 30 ans : Conso = ½ * 30 = 15 PA


B. Signes fonctionnels respiratoires

I La toux

Ce signe est fréquent mais est souvent banalisé (elle est souvent sous-estimée chez les patients lorsque elle est chronique). C'est un collapsus, une contraction brutale et exagérée des voies aériennes (toux trachéale +++) où il y a une expiration brusque et bruyante.C'est important de savoir quel est son facteur déclenchant, elle permet d'orienter l'interrogatoire.

Il faut la caractériser et la quantifier en demandant :

• son type : productive (on crache comme lors d'une bronchite chronique ou chez le fumeur) ou sèche (coqueluche)

• son horaire (jour/nuit), sa chronologie• sa périodicité• son mode de survenue• sa date d'apparition et sa durée : aiguë, récente, chronique• s'il y a eu des modifications récentes ? Si oui pourquoi ? (ex : un traitement)

Ex : si un patient se met à tousser la nuit et lorsqu'il s'allonge, on suspecte alors un reflux gastro-oesophagien • Valeur sémiologique : cela doit attirer l'attention, le contexte est importante

- aiguë : contexte infectieux, allergique/asthmatique, cardiaque- chronique productive- chronique sèche

La toux est un mécanisme de défense, surtout chez le fumeur où il y a 2 mécanismes : une hypersécrétion et l'expectoration. En effet dans la muqueuse trachéo-bronchique, il y a 2 types de cellules : des cellules ciliées (épithéliales) battant du bas vers le haut et des cellules caliciformes fabriquant le mucus.Lorsqu’il y a un corps étranger, le mucus recouvre le corps étranger et celui-ci est expulsé ou avalé grâce aux cils vibratiles. C’est l’escalator muco-ciliaire.

Chez le fumeur, il y a une raréfaction des cellules ciliées (la personne n'a plus les moyens d'évacuer ses sécrétions) et une multiplication des cellules caliciformes avec une hypersécrétion . Ainsi le seul moyen d'évacuation est une toux productive.

Ainsi il est important de distinguer les différents types de toux : – la toux lors de la coqueluche est sèche, irritante, embêtante => il faut la traiter– la toux bronchitique chronique doit être conservée pour évacuer les sécrétion car si on donne un anti-

tussif, le patient se retrouve en réanimation respiratoire due à une insuffisance respiratoire

La toux est un acte volontaire ou réflexe : il y a des récepteurs périphériques au niveau des bronches, du parenchyme, de la plèvre et du larynx puis des nerfs afférents vont renseigner les centres bulbaires ( par des connexions corticales). L'information est alors envoyée aux nerfs moteurs efférents à destinée glottique, intercostale, diaphragmatique et musculaire abdominale. Il y a ainsi une contraction musculaire et une ouverture de la glotte permettant la toux.

/!\ Une toux qui perdure (plus de 3 jours) exige un cliché (une radio) thoracique et si elle dure plusieurs semaines il faudra faire un bilan !

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II L'expectoration

L'expectoration est la production de mucus provenant des voies aériennes sous glottiques, c'est une exagération du processus normal de drainage et peut être plus ou moins accompagnée de la toux.On peut recueillir ce mucus et ensuite l'analyser.

L'expectoration peut être aiguë ou chronique. Il faut préciser sa périodicité, son aspect (séreux, muqueux c'est-à-dire visqueux, purulent, sanglant), son abondance.Il faut reconnaître une expectoration due à une Dilatation Des Bronches (DDB ou bronchectasie ), une vomique ...On la caractérise aussi par sa date d'apparition, si elle est spontanée ou provoquée, son horaire.Les hommes crachent souvent contrairement aux femmes (qui déglutissent), il faut alors demander au patient s'il a des sensations de gêne par les sécrétions...

Elle a une valeur sémiologique importante car elle témoigne d'une atteinte broncho-pulmonaire et on peut analyser ce mucus sur un plan :

– Cellulaire en recherchant des cellules anormales : les cellules sont-elles saines ? Cancéreuses ?– Microbiologique par exemple pour savoir s'il y a une infection pulmonaire

On ne peut cependant qu'analyser des expectorations, c'est-à-dire du mucus venant des voies sous-glottiques, et non du mucus salivaire. En effet il faut bien différencier l'expectoration du crachat et de la salive.

III La dyspnée

a. Généralités

C'est une perception anormale et désagréable de la respiration (sensation de gêne respiratoire subjective) et ce signe respiratoire est le plus complexe car il fait appel à une sensation subjective de manque d'air susceptible de varier dans le temps et en fonction de facteurs psycho-biologiques. Elle traduit une inadaptation entre les capacités respiratoires et les besoins cellulaires.

Normalement, la fréquence respiratoire est de 15 cycles par minute, l'inspiration est active tandis que l'expiration est passive. Le patient asthmatique est embêté car son inspiration ET son expiration sont actives à cause des voies aériennes resserrées, le patient bute sur un obstacle durant l'expiration et a besoin d'aide.

Les patients atteints de pathologies chroniques respiratoires telles que l'asthme ou la BPCO ( Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive) ont une accoutumance à un certain volume respiratoire et jugent leur état satisfaisant alors que ce n'est pas le cas.Ex :Les sportifs asthmatiques de haut niveau ne ressentent pas d'essoufflement après un entraînement efficace même si leur spirométrie n'est pas bonne. S'ils prennent leur traitement c'est juste par condescendance pour le médecin. Cependant deux mois plus tard, ils déclarent n'avoir jamais respirer aussi bien auparavant.

Cette accoutumance est plus problématique pour les personnes atteints d'insuffisance respiratoire chronique car la frontière entre le moment où ils sont biens et le moment où ils se retrouvent en réanimation est faible. Lorsque leur taux de gaz carbonique dans le sang est élevé, ils se sentent bien jusqu'à ce qu'ils attrapent une infection pulmonaire ou qu'on leur donne un anti-tussif à l'origine d'une détresse respiratoire aiguë.

Le diagnostic différentiel se révèle difficile car il faut différencier la fatigue de la dyspnée, en particulier chez les personnes âgées qui se disent fatigués alors qu'en réalité elles manquent de souffle.

Le diagnostic étiologique, le plus fréquent, est aussi difficile car l'origine de cet essoufflement peut être pulmonaire ou cardiaque le plus souvent (mais ces deux étiologies peuvent coexister chez le même patient).

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b. Caractérisation

Il faut définir : • Les circonstances d'apparition : à l'effort, paroxystique, au repos• Le caractère : il faut différencier

◦ Polypnée : augmentation de la fréquence respiratoire avec des amplitudes normales◦ Tachypnée : accélération de la fréquence respiratoire avec des amplitudes moins importantes◦ Bradypnée : ralentissement de la fréquence respiratoire◦ Orthopnée : dyspnée apparaissant lors du décubitus dorsal, elle apparaît notamment lors d'une

insuffisance cardiaque gauche◦ Hyperpnée : augmentation de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration

profondes)◦ Hypopnée : diminution de la fréquence respiratoire et des amplitudes (inspiration et expiration

superficielles)◦ Apnée : arrêt de la respiration- avec ou sans tirage - chronique ou aiguë

• La date d'apparition• L'horaire• La périodicité• Le mode de survenue• Le temps ventilatoire : la dyspnée apparaît-elle lors de l'inspiration ou de l'expiration ?• La quantification : fréquence, intensité• Le contexte est important : l'origine peut être pulmonaire, cardiaque, anémique (cause fréquente de

dyspnée)

Lors d'une dyspnée d'effort :– si après un effort, le patient s'allonge et ne s'essouffle pas, c'est-à-dire pas d'orthopnée => le problème

vient des poumons– s'il respire mal en étant allongé, c'est-à-dire qu'il y a une orthopnée => le problème vient du cœur

La dyspnée laryngée est une urgence ! C'est lorsqu'il y a un obstacle au niveau des voies aériennes avec asphyxie, l'expiration peut se faire normalement : par exemple un enfant ayant avalé une cacahuète de travers (avec plus ou moins un œdème de Quinck), ou lors d'un cancer

La dyspnée peut se classifier : il y a la dyspnée à l'effort : lorsqu'on monte deux étages, lorsqu'on monte une côte, lorsqu'on marche sur une surface plane (50 mètres), au moindre effort ... Et elle peut se quantifier par différentes échelles dont une échelle visuelle analogique comme celle de la douleur.

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c. Mécanismes

➢ Augmentation du travail ventilatoire +++

• Obstruction des voies aériennes : elle peut être :

- Aiguë ou récente : due à un corps étranger ou une tumeur

- Chronique : bronchite chronique (inflammation des bronches) ou emphysèmeL'emphysème est une distension du thorax qui apparaît globuleux sur un cliché.En effet, en observant une radio du thorax, on remarque une augmentation de l'espace clair rétro-cardiaque et de l'espace clair rétro-sternal dues à l'augmentation du diamètre antéro-postérieur.La coupole diaphragmatique est distendue avec une inversion des courbes. Il y a rétention d'air avec une dilatation des alvéoles tandis que le diamètre des voies aériennes est réduit.

Espace clair rétro-sternal

Espace clair rétro-cardiaque

- Intermittente : asthmeIl y a une inflammation des voies aériennes périphériques de petit calibre et une hyperexcitabilité bronchique. La personne peut brutalement avoir une crise d'asthme où on peut entendre des sibilants. A ce moment-là, les muscles accessoires voire le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien sont sollicités.

Ni le VEMS (= volume expiratoire maximale en 1 seconde) ni le rapport VEMS/CV (avec CV=capacité vitale) ne sont de bons prédicateurs de la dyspnée chez les patients avec une obstruction bronchiquesévère .Il y a une corrélation étroite entre l'hyperinflation pendant l'exercice et l’intensité de la dyspnée pendantl'exercice.

• Diminution de la compliance c'est-à-dire que le poumon s'expand mal lors de :- fibrose pulmonaire avec des travées dans le poumon qui a un aspect en nid d'abeille- causes thoraciques : la déformation (ex : patient bossu)

➢ Diminution des capacités ventilatoires

• Amputation des volumes pulmonaires (ex : patient ayant subi une pneumonectomie)• Atteinte des muscles respiratoires : maladie neuro-musculaire, corticothérapie prolongée, aplatissement

des coupoles diaphragmatiques• Douleur au niveau de la plèvre, des parois

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➢ Modification du rapport ventilation/perfusion

Il faut une homogénéité entre l'apport d'air et les vaisseaux qui vont permettre les échanges entre l'oxygène et le gaz carbonique. Il y a une inhomogénéité de ce rapport dans de nombreuses pathologies :

• Infection pulmonaire• Embolie pulmonaire• Maladies du parenchyme dont la BPCO

➢ Lésions de la surface alvéolo-capillaire (vu rapidement)

• Épaississement: fibrose interstitielle diffuse• Amputation : thrombose du lit vasculaire pulmonaire

d. Dyspnée chronique

Après avoir interrogé le patient, on examine le patient et on l'ausculte. Plusieurs situation se présentent : il n'y a pas de modifications des bruits pulmonaires, des bruits se surajoutent ou les bruits normaux sont modifiés.

Si les bruits pulmonaires ne sont pas modifiés

Il n'y a pas de problèmes pulmonaires à proprement dit à l'auscultation et il faut étayer le bilan par des examens tels que :

– la radiographie thoracique et le scanner thoracique. Cela permet de voir s'il y a des anomalies hors poumon (vaisseaux, cœur...)

– la numération de formule sanguine (NFS) pour éventuellement diagnostiquer une anémie– un ionogramme pour déceler une pathologie neurologique, diabétique– un électrocardiogramme (ECG) où on retient la plupart du temps un problème cardiaque, ou sinon un

problème métabolique (une anémie, un diabète avec acidose...)

Si ces examens sont normaux, des tests plus sophistiqués sont effectués pour trouver une cause extra-pulmonaire :

– une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR)– une gazométrie du sang (GDS)– une scintigraphie– des examens vasculaires éventuellement

Il faut faire tous ces examens avant de dire qu'un patient est atteint d'une simple dyspnée névropathique, en effet les différentes causes extra-pulmonaires possibles sont :

– cardiaques– métaboliques (anémie, diabète avec ±acidose...)– vasculaires– l'hypertension artério-pulmonaire– neuromusculaires

Le patient a toujours raison ! (même sur les bords de la Méditerranée ^^)

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Lors d'une modification des bruits normaux

On va faire une radiographie du thorax et un scanner pour voir s'il y a des anomalies, en général cela vient soit :– de la plèvre– du poumon. On complétera les examens par une épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) pour savoir si

par exemple il y a un syndrome obstructif et par une gazométrie du sang.

S'il y a des bruits supplémentaires

• Lors d'un cornage (bruit rauque) et modification de la voix : l'origine est facile à trouver car c'est souvent une pathologie laryngo-trachéale avec une atteinte des cordes vocales, ou présence d'un corps étranger à ce niveau.=> les examens nécessaires sont un examen ORL, un scanner et une endoscopie (+++) surtout s'il y a une suspicion de corps étranger ou de compression.

• Lors de sibilances (= râles sibilants) ou de râles ronflants : c'est l'une des 2 causes de consultation les plus fréquentes en cas de bruits supplémentaires. On a toujours une anomalie des bronches.◦ Si ce sont des râles ronflants, on a plutôt une atteinte des voies aériennes de gros calibre◦ Si on a des sibilances (chez les asthmatiques par exemple), c'est une atteinte des voies aériennes

périphériques

• Lors de crépitants : c'est une des causes de consultation les plus fréquentes. C'est une manifestation du déplissement des alvéoles dans une atmosphère humide.

Ex : une personne fait un œdème aigu du poumon (présence de liquide dans les alvéoles avec une pression des vaisseaux et du plasma qui se balade). Si cette personne a une maladie des vaisseaux ou une inflammation interstitielle, il y a une hypertrophie des vaisseaux et une extravasation du plasma en dehors des vaisseaux. D'où cette atmosphère humide, le déplissement alvéolaire et les râles crépitants.

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La cause est une maladie infiltrative des poumons qui est soit :– une fibrose– une décompensation cardiaque

Si l'origine est cardiaque, la maladie est dans l'alvéole et au niveau de l'intestitium. A l’auscultation lorsqu'on fait tousser le patient, les sons perçus sont modifiés, c'est-à-dire qu'il a mobilisé les sécrétions et qu'il y a une participation alvéolaire.Si c'est une fibrose, la maladie n'est que dans l'interstitium. L'auscultation est inchangée quand on demande au patient de tousser car les sécrétions ne sont pas mobilisées.

e. Dyspnée aiguë

Je vous mets la diapositive correspondant à cette partie mais la dyspnée aiguë n'a pas été abordée en cours.

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IV L’hémoptysie

Une hémoptysie est une émission de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques. C'est une urgence médicale car on ne peut pas présumer de ce qui va se passer dans les minutes suivantes.

Il est fondamental de différencier l'hémoptysie de l'épistaxis qui correspond à un saignement du nez (une épistaxis apparaît souvent la nuit et la personne en se réveillant va tousser car elle a inhalé le sang et donc va cracher ce même sang) et une hématémèse qui est du sang provenant des voies digestives.

Ainsi, il est indispensable de connaître les caractéristiques sémiologiques de l'hémoptysie :– effort de toux– sang rouge vif venant de la circulation artérielle systémique

(à gros débit)– aéré et spumeux

On caractérise l'hémoptysie par :– sa couleur (sang noir ou rouge)– sa durée– son abondance– son retentissement

Le contexte est important pour trouver la cause : si c'est un jeune sans antécédent particulier qui a en plus de la fièvre, on suspectera une infection pulmonaire). Tandis que pour un fumeur de 65 ans se plaignant d'asthénie de puis quelques temps, on pensera plutôt à un cancer du poumon ou à une inflammation des bronches.

Ex : homme de 54 ans ex-fumeur (tabagisme arrêté depuis 5 ans, tabagisme cumulé 23 paquet-années), hospitalisé pour hémoptysies de 200 cc cumulés sur 24 heures.

Le cliché du thorax ne permet pas d'orienter le diagnostic mais l'endoscopie bronchique met en évidence un saignement en provenance de la bronche 10 G (postéro-basale gauche)Dans ce cas, on a une suspicion de cancer car on trouve au niveau d'une bronche inférieure un saignement actif.L'hémoptysie correspond forcément à une anomalie des voies aériennes et peut être grave.L'asphyxie est la cause de la mort au cours des hémoptysies et non le choc hémorragique.

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En pratique toute quantité de sang qui est à même d'obstruer l'espace mort anatomique (150 cc) menace le pronostic vital chez un sujet sain. Ainsi une convention a été ainsi mise en place : on mesure le volume du saignement pour déterminer la gravité :

– faible abondance : correspond à des crachats hémoptoïques (< 50cc/24h)– moyenne abondance : ½ à 1 verre (> 50cc/24h)– grande abondance : plus de 200 cc (l'équivalent d'un bol) en une fois ou > 300cc/24h

Le terrain respiratoire est fondamental lors d'une hémoptysie. En effet chez l'insuffisant respiratoire, un volume de saignement modéré peut entraîner une insuffisance respiratoire. En pratique :

1) on surveille et on mesure la quantité de saignement (par tranches horaire)2) on surveille la tolérance respiratoire (clinique et oxymétrie ± gaz)

Une hémoptysie ne passe jamais inaperçue et il faut résoudre 5 problèmes :– Est-ce une hémoptysie ?– Est-elle bien tolérée (quelle est sa gravité en fonction du terrain) ?– Quelle est son origine topographique ? Il faut souvent faire une endoscopie bronchique car le cliché

thoracique ne renseigne pas.– Quelle est son étiologie ?– Que faire ?

V La douleur thoracique

Le problème de ce signe est que c'est un symptôme fonctionnel subjectif, c'est une expérience affective.C'est une sensation et une émotion désagréables associées à des lésions des tissus présentes ou potentielles ou présentées en tels termes.

Le tableau n'est pas à apprendre

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La plupart du temps, la cause des douleurs thoracique est cardiaque, ensuite pariétale (comme lors d'une fracture des côtes). La cause pulmonaire arrive beaucoup plus loin. En effet le poumon ne fait pas mal contrairement à la plèvre ou à la paroi thoracique car il n'y a pas beaucoup de terminaisons nerveuses dans le poumon. Il faut ainsi regarder ce qui se passe au niveau du cœur et du thorax en premier.

Lors de douleurs aiguës thoraciques, il faut éliminer les urgences non respiratoires qui sont : – coronariennes (angor, infarctus)– cardiaques– les gros vaisseaux comme l'aorte (problèmes vasculaires comme une dissection aortique)– l'embolie pulmonaire

Le contexte et le terrain sont importants et cela nécessite un examen complet.

Lors d'une douleur en point de côté

• Si elle est brutale et :

– accompagnée d'une dyspnée (blockpnée) chez un sujet jeune => pneumothorax qui est un décollement du poumon.

Lors de l'examen clinique d'un pneumothorax, il y a rien à l'inspection, la palpation n'a d’intérêt qu'avec les vibrations vocales, il y a un tympanisme (hypersonorité) à la percussion et à l'auscultation il y a une abolition du murmure vésiculaire. Un pneumothorax peut être grave lors d'un décollement complet, surtout si la pression pulmonaire est supérieure à la pression atmosphérique. Une compression médiastinale se produit (mais c'est rare), c'est la seule urgence du pneumothorax.

– accompagnée d'une dyspnée, d'un syndrome infectieux (fièvre) et de râles crépitants en foyer => pneumonie.

A la radio du thorax, on observe une opacité homogène non systématisée qui ne repousse pas ni attire les éléments alentour. Lors du scanner apparaît un syndrome de condensation alvéolaire

– accompagnée d'une dyspnée, d'un malaise, d'une stase veineuse et d'une tachycardie => embolie pulmonaire (véritable thrombus)

En faisant un angioscanner, on aperçoit un caillot sanguin au niveau de l'artère pulmonaire gauche par exemple. C'est une urgence vitale.

• Si elle est progressive et accompagnée d'une dyspnée chez quelqu'un qui a une infection ou un cancer, et lors de l'examen clinique à l'inspection on ne trouve pas grand chose, il y a une matité à la percussion, à la palpation une abolition des vibrations vocales et à l'auscultation une disparition du murmure vésiculaire => pleurésie avec épanchement pleural

A la radio thoracique, on trouve une opacité homogène non systématisée à partie supérieure concave vers le haut qui est face à des éléments de voisinage (proche du cœur et du diaphragme).

Lors d'une douleur rétro-sternale

Accompagnée d'une toux sèche et d'un syndrome médiastinal => lésion médiastinale

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Cette diapo était dans le cours mais le prof n'en a pas parlé

VI La dysphonie

C'est le résultat du dysfonctionnement des cordes vocales (droite ou gauche) avec une extinction de la voix ou une voix bitonale. La mobilité des cordes vocales dépend des nerfs récurrents qui naissent du nerf pneumogastrique :

– du coté droit, le nerf X donne le nerf récurrent qui passe sous l'artère sous-clavière droite puis remonte tout de suite vers la corde vocale droite

– à gauche, le nerf pneumogastrique croise le nerf phrénique en « X », descend puis donne le nerf récurrent sous la crosse de l'aorte puis la croise pour remonter vers la corde vocale gauche

Ainsi s'il y a une paralysie de la corde vocale droite, c'est-à-dire entre l'artère sous-clavière et la corde vocale, c'est une anomalie périphérique qui n'est pas grave => lésion ORLEn revanche si c'est du côté g auche où il y a beaucoup de structures comme les ganglions, l'anomalie peut se trouver sur tout le trajet médiastinal entre la trachée et l’œsophage => lésion ORL ou lésion médiastinale qui est la première cause de dysphonie.

VII . Le hoquet

C'est une contraction involontaire et spasmodique du diaphragme (et des muscles inspiratoires), associée à une fermeture brutale de la glotte.

Le hoquet peut être :• aiguë : spontané ou induit (alcool, distension gastrique)• chronique : dure plus de 48h ou récidives fréquentes

◦ causes sus-diaphragmatiques, la plupart du temps détectées par des scanners thoraciques- lésions expansives intrathoraciques (phrénique)- pleurésie (diaphragme)

◦ causes sous-diaphragmatiques, décelées par des examens digestifs- reflux-gastro-oesophagien- distension gastro-duodénale- irritation péritonéale

◦ neurologiques◦ métaboliques (diabète, insuffisance rénale)◦ médicamenteuses (antibiotiques)

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C. L'examen clinique

Il se fait en 4 temps avec l' inspection +++, la palpation, la percussion et l'auscultation. Il doit être comparatif et systématique.

I. L'inspection

C'est une étape fondamentale de l'examen clinique, en effet il ne faut jamais oublier de regarder le patient ni de le mettre torse-nu pour mieux l'observer. On regarde si le patient a :

– une cyanose ( concerne les doigts et les lèvres)– une distension thoracique– une déformation thoracique (cyphoscoliose = bossu, thorax emphysémateux...)– un hippocratisme digital (= déformation des ongles)– une anomalie de la peau avec une circulation collatérale et syndrome cave supérieur– une mise en jeu des muscles respiratoires

➢ La cyanose

Elle correspond à la coloration des téguments et ce signe est tardif, peu fiable pour apprécier la sévérité d'une hypoxémie.

/!\ L'hypoxémie qui correspond à l'oxygène présent dans le sang circulant et qui est constatée lors d'une gazométrie est différente de l'hypoxie qui est l'oxygène dans la cellule.

En cas de suspicion d'hypoxémie, on peut mesurer l'oxygénation sanguine soit en faisant– une oxymétrie transcutanée avec un capteur sur l'ongle renseignant sur la SaO2– une gazométrie artérielle, un examen plus invasif où on recueille la PaO2 et le taux de gaz carbonique.

Elle peut se faire au niveau de l'artère radiale, humérale (douloureux), fémorale (peu douloureux, mais attention lors d'une athérosclérose) ou pédieuse (douloureux +++).

Normalement pour effectuer une gazométrie, il faut le consentement éclairé du patient même si c'est rarement fait en pratique.

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➢ L'hippocratisme digital

C'est une déformation de l'ongle qui est incurvé et arrondi.Il peut avoir un aspect en bec de perroquet, en verre de montre ou encore en baguette de tambour.Il fait partie des syndromes paranéoplasiques indirectement en lien avec des maladies chroniques (dilatation des bronches) ou cancéreuses +++ (cancer du poumon).Il faut alors faire une radio du thorax et demander au patient si les ongles sont incurvés depuis longtemps.

Aspect en baguette de tambour

➢ Anomalies sur la peau

Il peut y avoir le développement d'une circulation collatérale : il faut demander au patient si cette anomalie existe depuis longtemps ou pas. En visualisation cette circulation au niveau thoracique, on peut déjà faire le diagnostic de la maladie, le syndrome cave supérieur où il y a une compression de la veine cave supérieure par un cancer, un ganglion, une thrombose... On regarde éventuellement le comblement sus-claviculaire (chez le sujet maigre surtout)

➢ Mode ventilatoire

Il y a des signes de distension marquée.On regarde si c'est à l'inspiration et/ou à l'expiration, si la personne utilise ses muscles respiratoires accessoires. Un patient en insuffisance respiratoire chronique soulève les épaules, écarte son diaphragme, utilise son ventre pour recruter les muscles respiratoires accessoires. Son inspiration est alors très active. Lors de l'expiration il peut y avoir mise en jeu du muscle sterno-cleïdo-mastoidien pour mieux vider les poumons.

➢ Comblement sus claviculaire (ici le patient a une tumeur de l'apex du côté droit)

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➢ Nodules de perméabilisation (qui est métastatique ici)

II. La palpation

Elle sert à recueillir les vibrations vocales qui correspondent à la transmission des mouvements des cordes vocales le long de la paroi trachéo-bronchique.On pose les mains dans les espaces intercostaux puis on demande au patient de dire quelque chose de guttural (33 par exemple).

Il faut palper cadrant par cadrant (antérieur comme postérieur puis latéralement) pour ne pas passer à côté d'une éventuelle anomalie au niveau du lobe moyen (qui est antérieur).

La palpation permet aussi de détecter – des œdèmes des membres inférieurs– une mise en jeu des muscles inspiratoires– un reflux hépato-jugulaire...

III. La percussion

On place aussi les doigts dans les espaces intercostaux puis on percute sa main sur le thorax pour voir s'il y a une sonorité normale ou pas. On peut entendre :

– un tympanisme qui correspond à une hypersonorité qui est révélée lorsqu'il y a de l'air dans la plèvre, par exemple lors d'un pneumothorax

– une matité quand il y a un obstacle entre la main et le poumon, du liquide dans la plèvre par exemple

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IV. L'auscultation

Il faut aussi ausculter tous les cadrants (en avant comme sur les côtés). On recueille lors d'une auscultation normale le bruit laryngo-trachéale, c'est-à-dire le déplacement d'air dans les voies aériennes supérieures et le murmure vésiculaire qui est la traduction du déplacement d'air dans les voies aériennes.

Lors d'une auscultation anormale on peut entendre : – une modification du murmure vésiculaire avec une diminution voire une disparition de ce son– des bruits surajoutés avec essentiellement des râles bulleux, ronflants, sibilants.

Il y a aussi des souffles tubaires ou pleurétiques, et des frottements pleuraux mais le prof n'en a pas parlé en cours.

◦ Râles bulleux :- concernent les voies aériennes distales, de petit calibre (alvéoles et bronchioles)- c'est le fait d'un conflit entre l'eau (sécrétions) et l'air. A l'auscultation on entendra des crépitants qui sont le fruit du conflit air/eau et du déplissement des alvéoles au niveau de l'interstitium=> le patient peut être atteint d'alvéolite, de maladie interstitielle et/ou de vascularite selon la localisation du râle, le scanner ou la fibroscopie pourra renseigner.- à l'auscultation : des crépitants à l'inspiration et des sous-crépitants à l'inspiration et à l'expiration (le prof ne s'est pas attardé sur les sous-crépitants, il ne fait pas vraiment la différence entre les deux)- causes : pneumonie, congestion pulmonaire, œdème aigu du poumon

◦ Râles ronflants :- grosses bronches (centrales)- conflit entre l'air et l'eau avec de grosses bulles (sécrétions)- causes : trachéo-bronchite, bronchite

◦ Râles sibilants : - voies aériennes distales, de petit calibre (petites bronches)- spasme, c'est le résultat de la diminution du calibre des voies aériennes dans toute la distalité.Par exemple chez quelqu'un d'asthmatique, il y a un œdème dans la muqueuse et des voies aériennes hyperactives dues à un facteur déclenchant (allergique par exemple) à l'origine d'une bronchoconstriction. La traduction lors de l'auscultation est une expiration active au moment de la vidange des poumons.

Cœur à Lorène, Émilie et Emma qui m'ont soutenue psychologiquement durant ce cours A Elena qui a accepté d'échanger son ronéo avec le mien et qui m'a permis de faire la présentation des bus en toute tranquiliteyVivement le WEI parce que ça va être la foliiie !!! (ou «le WEI, que du bonheur » selon le moment où vous lirez ce cours ;) )

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