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Approche clinique des masses annexielles

parYves‐André Bureau, MD FRCSC

Agrégé d’enseignement clinique CHUS20 septembre 2013

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Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur,je déclare avoir agi comme :

Type d’affiliation Nom de la compagnie Période

Conférencier commandité    Merck Frosst 2009‐2012

Conférencier commandité Warner Chilcott 2010 ‐2011

Conférencier commandité    Bayer 2011‐2013

Conférencier commandité   Pfizer Septembre 2011

Yves‐André Bureau, M.D.

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation ‐ «disclosure»)

Divulgation deconflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation ‐ «disclosure»)

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Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée;• utiliser les noms génériques;• utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuves 

lorsqu’ils sont disponibles;• indiquer les améliorations en valeur absolue 

(et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

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ObjectifsÀ la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de mieux :

• Différencier les masses qui demandent une référence de celles dont il peut faire le suivi lui‐même

• Assurer le suivi échographique et le traitement des masses bénignes

• Compléter l’investigation avant la référence en gynécologie (imagerie, marqueurs tumoraux, etc.) 

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Approche clinique des masses annexielles

• Introduction‐ Classification• Approche clinique “générale”• Approche clinique “focalisée”

– 1) Par âge reproductif– 2) Masses “URGENTES”– 3) Eliminer le CANCER– 4) Prendre la BONNE DÉCISION

• Conclusion‐Messages clés

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Introduction

• Problème FRÉQUENT en clinique• 5‐10 % femmes présenteront une MASSE PELVIENNE NÉOPLASIQUE à vie

• Nécéssite une approche systématique pour focaliser sur l’ÉTIOLOGIE et la CONDUITE

• DDX : localisation et étiologies MULTIPLES

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Viscères pelviens (vue supérieure)

Caecum et appendice

V.iliaques externes

Aorte

Utérus

VessieRecto-Sigmoïde

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Diagnostic différentiel “anatomique”

• Masses d’origine GYNÉCOLOGIQUES– Ovariennes (bénignes‐malignes)– Tubaires et paratubaires– Ligament large– Utérines (myomes)

• Masses EXTRA‐gynécologiques– Gastro‐instestinales– Péritonéales et pariétales– Urologiques

10“CLASSIFICATION PATHOLOGIQUE”

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• …MAIS dans la “vraie vie”…

• Comment focaliser sur les BONNES hypothèses SANS se perdre..

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Approche CLINIQUE générale

–Questionnaire–Examen physique–Imagerie– Laboratoires…

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Questionnaire• **Âge• Symptômes (et évolution) PRESSION‐DOULEUR à rechercher. Relation au cycle menstruel

• ATCD (chirugicaux‐médicaux‐gynéco‐sexuels)– Contraception– Hx infertilité (endometriose‐Hydrosalpinx)– Facteurs de risques “adhérentiels” (PID, chirugies, etc.)– Nulliparité– SAIGNEMENT ASSOCIÉ (grossesse‐patho endométriale)

• ATCD FAMILIAUX (néoplasies familiales ‐ sein, ovaire, endomètre, GI)

• Symptômes associés (Fièvre, État général, symptômes digestifs ET urinaires

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Examen physique

• Etat général, SV, Température• Abdomen (masses, ascite, aires ganglionnaires), Examen des seins

• Gynéco– V+V+COL (cytologie, rech ITSS prn)– Taille, forme, mobilité utérus et annexe– ‐**Etat du cul de sac (masses, nodularités) par toucher recto‐vaginal

– Membre inférieurs (oedème, ganglions inguinaux)

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Imagerie• ECHOGRAPHIE : Meilleure imagerie PELVIENNE

– OUTIL ESSENTIEL pour compléter l’EXAMEN PELVIEN (souvent sous optimal…)

– Non‐invasif, rapide, peu coûteux et ACCESSIBLE– Voie trans‐abdominale ET trans‐vaginalecomplémentaire

• Anatomie utérine et annexielle• Caractérisation de la masse ET origine (utérine vs. extra‐utérine)

• Épaississement de l’endomètre

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Imagerie• CT Scan :

– Rôle dans la discrimination des pathologies DIGESTIVES et EXTRA‐GYNÉCOLOGIQUES

– Imagerie du RETRO PÉRITOINE (ganglions) et rôle dansle bilan d’extension (carcinomatose, atteinteshépatiques et rénales, etc.)(donc, 2e ligne!)

• IRM– Rôle TRÈS LIMITÉ en première ligne!

• Discrimination masses ovariennes VS extra‐ovariennes en général BÉNIGNES

• ACCÈS DIFFICILE ET LONGUE ATTENTE • EN GÉNÉRAL, NE FERA QU’AJOUTER UN DÉLAI AVANT LA CONSULTATION EN GYNÉCOLOGIE

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Approche clinique “focalisée”!

• I) Diviser par ÂGE REPRODUCTIF• II) Prendre en charge  les CONDITITONS URGENTES

• III) Déterminer le RISQUE DE CANCER • IV) Prendre la bonne DÉCISION

– Chirugicale– Expectative

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I‐ Âge et status reproducteur1) Enfants et Adolescentes: 

– MOINS fréquents, PLUS de risque de CANCER(35  %) (surtout tumeurs germinales) 

– Présentation PLUS SOUVENT AIGUË (Croissance rapide, torsion, hémorragie)

– Possible manifestations ENDOCRINOLOGIQUES (virilisation, puberté précoces, etc.) sur tumeurs sécrétantes

– **LA DECOUVERTE D‘UNE MASSE PELVIENNE CHEZ LA PRÉ‐PUBÈRE NÉCÉSSITE UNE CONSULTATION RAPIDE EN GYNÉCOLOGIE

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I‐ Âge et status reproducteur• 2) Âge reproducteur

– La MAJORITÉ des cas en nombre; néoplasie maligne MOINS probable (6‐11 %)

– La MAJORITÉ seront des troubles fonctionnels et inflammatoires :

• Reliées aux CYCLE MENSTRUEL (kystes folliculaires, endométriomes) 

• GROSSESSE (grossesse ectopique, corps jaune )• Abcès et complexes tubo‐ovariens (ITSS) OU originedigestive associée (Diverticulite, Crohn. cancer...)

– La MINORITÉ seront des conditions “anatomiques“• Myomes pédiculés; ligament large• Anomalies mullériennes (corne utérine borgne)• Rein pelvien, malformations urétérales,• Kystes rétro‐péritoneaux

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• 3) Post‐ménopause : – PRIORITÉ NO. 1 : ÉLIMINER LE CANCER (29‐35 %)!

• OVARIEN• TROMPE• MÉTASTATIQUE (sein, digestif, etc.)

– Âge moyen au diagnostic : 63 ans. – Symptômes MOINS aigus, MOINS spécifiques et plus insidieux

– Présentation “aiguë” (douleur, hémorragie, torsion) possible mais MOINS FRÉQUENTE

I‐ Âge et status reproducteur

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Incidence selon l’âge

Âge de la patienteInci

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Risque de cancer selon l’âge

Âge de la patiente

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Risque de cancer et incidence  selon l’âge

Âge de la patiente

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II‐ Prise en charge des conditions URGENTES 

• Le “classique” de l’urgentologue :

– Kyste ovarien fonctionnel rompu/hémorragique– Grossesse ectopique/Corps jaune hémorragique– Abcès tubo‐ovarien– Torsion annexielle– Abcès d’origine digestive (Crohn, appendicite, diverticulite, néoplasique selon l’âge)

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II‐Prise en charge des conditions urgentes

• Prise en charge IMMÉDIATE et appropriée– Stabilité hémodynamique; surveillance SV et diurèse– Histoire, atcd personnels, chirurgicaux, sexuels, menstruels, contraception, ITSS, habitus…

– Séquence des symptômes (généraux et spécifiques) – Recherche de signes d’irritation péritonéale, de masse abdominale, d’anomalie à l’examen gynécologique; cytologie et recherche d’ITSS si indiqué

– Laboratoire : FSC, A.Urine, TEST DE GROSSESSE (urinaire et b‐hcg),  code 50, etc.

– IMAGERIE (ECHO, CT‐Scan au besoin)

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Kyste hémorragique fonctionnel ‐Habituellement moins de 10 cm

•Habituellement chez jeune patiente•Masse difficilement palpable au tv (douleur+++) •Douleur latéralisée, signes péritonéaux fréquents(hémopéritoine)•Éliminer ectopique (bhcg !)

•Si stable (Hb stable et peu de symptômes) :– Repos pelvien (pas d’efforts ni relations sexuelles)– Echo de contôle dans 6‐8 semaines pour vérifier régression– CONSULTATION si persistance OU progression des symptômes

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Grossesse ectopique +/‐corps jaune hémorragique

• “Pentade classique”: douleur pelvienne latéralisée‐saignementvaginal‐masse hétérogène avec liquide libre à l’écho‐ BHCgpositif‐utérus vide (sonde vaginale)

• Habituellement moins de 10cm• Très semblable à la clinique du kyste hémorragique…avec test de 

grossesse positif!• Traitement médical (MTX) ou chirugical selon la clinique

(stabilité, hémopéritoine, etc.)• Suivi progression bhCG (si dx incertain…)

– Normale : GIU probable (CONTROLE ÉCHO)– Anormale ou diminution : Ectopique VS avortement spontané

• CONSULTATION EN GYNÉCO AU MOINDRE DOUTE!• NE PAS OUBLIER LE WIN‐RHO!!

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Abcès tubo‐ovarien• À rechercher si histoire suspecte, fièvre et altération de l’état général

• Début insidieux; souvent post‐menstruel• Masse difficilement palpable (douleur +++); mobilisation du col très sensible

• DDX : Pyélonéphrite, appendicite, diverticulite (selonl’âge). Sx digestifs à rechercher

• Confirmation avec echo (masse annexielle liquidienne) +/‐ CT. 

• Antibiothérapie large spectre (voir guides pratique); hospitalisation PRN état clinique.

• Drainage percutané (radiologie) VS chirurgical si pas de réponse ATB.

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Torsion annexielle• Présentation SOUDAINE de douleur IMPORTANTE, associée à :– Symptômatologie VAGALE– NAUSÉES et VOMISSEMENTS ***(presque essentiel!)– PEU de signes de péritonisme (sauf si rupture)

• Masse à l’examen ET imagerie “classique”– Morphologie– Torsion démontrable à l’écho doppler du pédicule

• CONSULTATION URGENTE en gynéco :– Possibilité de sauver l’ovaire (chez jeune patiente) si peu de nécrose (chx rapide)

– NEOPLASIE possible chez plus âgée– Habituellement TRÈS symptômatique…

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III) Éliminer le risque de CANCER

• Dans les cas NON URGENTS, on doitdéterminer le RISQUE DE NÉOPLASIE en plus des SYMPTÔMES pour décider de la conduite..

• DÉTERMINER LE RISQUE DE CANCER :– ÂGE‐STATUS MÉNOPAUSIQUE– FACTEURS DE RISQUE– IMAGERIE – LABORATOIRES‐MARQUEURS

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Symptômes “classiques” du cancer de l’ovaire

• Ballonnement• Douleur pelvienne et abdominale• Satiété précoce, “estomac plein”• Symptômes urinaires (urgence, pollakiurie)

• Bien que non‐spécifique, la présence de PLUSIEURS de ceux‐ci (surtout DE NOVO et POST‐MÉNOPAUSÉE) mérite une investigation!

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Imagerie

• Signes échographiques suggestifs :– MASSE SOLIDE, composantes NODULAIRES– SEPTATIONS ÉPAISSES (plus de 2 mm)– FLOT DOPPLER – ASCITE (TOUT LIQUIDE chez la post‐ménopauséeest ANORMAL)

– MASSES PÉRITONÉALES, GANGLIONS, CARCINOMATIOSE (suboptimal à l’écho)

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ImagerieSignes échographique “rassurants”..

‐Uniloculaire‐PAS de septation ni parties solides‐PAS de liquide libre associé‐Moins de 10 cm

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Signes “intermédiaires”

• Pas ENTIÈREMENT uniloculaire (septations FINES); PAS de parties hyperéchogènes

• PAS d’indices de malignité• Bilatéralité “pas clair” mais considéré comme “au moins” intermédiaire…

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Imagerie

• Kyste DERMOÏDE (teratome mature kystiquebénin)– Moins de 10 cm habituellement– Nodule SOLIDE très HYPERÉCHOGÈNE– Partie liquide non‐dépendante– Parties HYPER et HYPOECHOGÈNES présentes– Calcifications très fréquentes

• CONTEXTE CLINIQUE! (survient habituellementchez jeune patiente)‐TORSION fréquente…

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Kyste dermoïde

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Marqueurs tumoraux

• OUTILS seulement pour guider la PRISE DE DÉCISION; valeur prédictive FAIBLE si isolé

• La CLINIQUE et l’IMAGERIE sont essentiels• SURTOUT UTILES en POST‐MÉNOPAUSE• Marqueurs utilisés

– CA‐125– CEA– Autres marqueurs

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CA‐125

• CA‐125: – Plus spécifique pour atteintes PÉRITONÉALES et MULLERIENNES (péritoine, ovaires, trompes, endomètre)

– Plus SENSIBLE (69‐97 %) et SPÉCIFIQUE(81‐93 %) en POST‐MÉNOPAUSE en présence de MASSE PELVIENNE (pas isolément!)

– Valeur seuil : Plus que 35

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Causes de CA‐125 élevées• Gynecologic malignancies

– Epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancers

– Endometrial cancer• Benign gynecologic conditions

– Benign ovarian neoplasms– Functional ovarian cysts– Endometriosis– Meig syndrome– Adenomyosis– Uterine leiomyomas– Pelvic inflammatory disease– Ovarian hyperstimulation– Pregnancy– Menstruation

• Nongynecologic conditions– Cirrhosis and other liver disease– Ascites– Colitis– Diverticulitis– Appendicular abscess– Tuberculosis peritonitis– Pancreatitis– Pleural effusion– Pulmonary embolism– Pneumonia– Cystic fibrosis– Heart failure– Myocardiopathy– Myocardial infarction– Pericardial disease– Renal insufficiency– Urinary tract infection– Recent surgery– Systemic lupus erythematosus– Sarcoidosis

• Nongynecologic cancers– Breast, Colon ,Liver, Gallbladder, Pancreas, Lung,  

Hematologic

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CEA

-Associé aux tumeursMUCINEUSES (GI, Ovariennes)-Également SEIN, PANCRÉAS, THYROÏDE, POUMONS -Valeur seuil : 3.8mcg/l (5.5 sifumeuse)

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Autres marqueurs

• HE4, Antigène Ca 19‐9 : Suivi néo ovarien• Tumeurs germinales (surtout masse chez la jeune patiente) :– B‐HCG sérique– LDH– Alpha‐foeto protéine– LDH– Inhibine– Testostérone et oestradiolémie (sx virilisation)

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IV‐Prendre la bonne décision• “To operate or not to operate…Zatise the question..”

• Décison basée sur la PROBABILITÉ de masse néoplasique (âge, aspect échographique, marqueurs) 

• Chirurgie pour masse à HAUT RISQUE (masse suspecte, ascite, métastases, marqueurs élevés)‐ QUEL QUE SOIT L’ÂGE!!

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Quand référer en onco?• PRÉMÉNOPAUSE (référer si UN seul présent‐ prédiction : 70 %)

– CA‐125 très élevé (plus de 200?)– Ascite à l’écho– Masses intra‐abdominales OU métastases à distance

• POST‐MÉNOPAUSE (référer si UN seul présent‐prédiction : 94 %)– CA‐125 élevé (>35)– Ascite– Masse nodulaire ou fixée dans le bassin– Métastases abdominales OU à distance

• ACOG Comitee Opinion 2011

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EXPECTATIVE‐POST MÉNOPAUSE

•Risque NÉOPLASIQUE très faible si kyste UNILOCULAIRE, MOINS de 10 cm, CA‐125 <35 

– Série 2763 cas (pte plus de 50 ans) :• 70 % résolution spontanée• 10 cas de cancer – TOUTES ont développé un signe précurseur au suivi (Modesitt, 2003)

•DONC :– RISQUE INTERMÉDIAIRE : Suivi écho ET CA‐125 à 8 semaines, puis 3 mois‐6 mois et 1 an ensuite. 

– BAS RISQUE : Écho ET CA‐125 à 6 mois et 12 mois. 

– **A RÉFÉRER si augmentation taille, anomalies, CA‐125 élevé

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EXPECTATIVE‐ PRÉMÉNOPAUSE• PLUS fréquentes, mais MOINS néoplasiques!• Jusqu’à 70 % de résolution spontanée après quelquescycles mentruels…

• **Rôle RELATIF du CA‐125!(toute irritation péritonéale‐incluant les règles, l’endométriose et la grossesse!)             PAS NÉCÉSSAIRE DE ROUTINE!!

• DONC :– Répéter ÉCHO dans 6‐8 semaines ET PRN si régressionincomplète (ad normalisation)

– CA 125 à répéter SEULEMENT si initialement élevé OU sicaractéristiques HAUT RISQUE se développent(persistance, bilatéralité, parties solides, liquide libre..)

– RÉFÉRER SI PERSISTANCE OU SIGNES D’APPEL!!

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Message clés!

• Les masses pelviennes sont un problèmeFRÉQUENT chez la femme, TOUTE LA VIE DURANT

• On doit ELIMINER D’ABORD LE CANCER!• L’approche est CLINIQUE selon L’AGE DE LA PATIENTE, les FACTEURS DE RISQUE et les CARACTÉRISTIQUES ÉCHOGRAPHIQUES

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Messages clés!

• Les masses BÉNIGNES (uniloculaires, petites), STABLES à l’écho doivent être SUIVIES

• Les masses “INQUIÉTANTES” ou qui ÉVOLUENT au suivi doivent être RÉFÉRÉES et OPÉRÉES

• Le rôle des MARQUEURS TUMORAUX estsurtout discriminatif en POSTMÉNOPAUSE, et MOINS UTILE en PRÉMÉNOPAUSE

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Merci de votre attention!

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Bibliographie

•Modesitt SC, Pavlik EJ, Ueland FR et al. Risk of malignancy in unilocular ovarian cystic tumors less than 10 centimeters in diameter. Obstet Gynecol. 2003;102(3):594•Muto, Michael. Management of an adenxal mass. Up to date (fév. 2013)•Muto, Michael. Approach to the patient with an adenxal mass. Up to Date (janvier 2013)•Hoffman, Mitchel. Differential diagnosis of the adnexial mass. Up to date (sept 2012)•Rand, Frederick. Li, Andrew John. Serum biomarkers for evaluation of an adnexal mass for cancer of the ovary, fallopian tube or peritoneum. Up to Date (avril 2013)•Brown, Douglas. Sonographic differentiation of benign versus malignant adenxal mass. Up to Date (janvier 2013)•ACOG comitee opinion no. 477. The role of the ob‐gyn in the early detection of epithelial ovarian cancer. Ob Gyn 2011; 117:742