Approche des Nodules Pulmonaires Approche des Nodules Pulmonaires Solitaires en ImagerieSolitaires en ImagerieSolitaires en ImagerieSolitaires en Imagerie

N CHERNI, N HAMIDA, L LAHMAR, A LABIB, S JOUINI

EVREUX - FRANCE

IntroductionIntroduction

22

IntroductionIntroductionDepuis l'avènement des scanners multibarettes, la découverte fortuite d'un NPS est de plus en plus fréquente.

50 % des patients asymptomatiques (fumeurs et âgés de plus de 50 ans), présentent au moins un nodule NPS sur l'examen de dépistage*.

Il faut craindre un petit cancer dont il ne faut pas retarder l’exérèse. p p

En même temps il faut éviter des procédures diagnostiques invasives pour une lésion bénigne.

Il ne faut pas irradier inconsidérablement les patients en multipliant à l’infini les examens TDM de surveillance

*Swensen : Radiology 2005 ; 235 : 259-65

ÉtiologiesÉtiologies

33

ÉtiologiesÉtiologiesSont très nombreuses et variées comprenant des tumeurs, des infections et des maladies inflammatoires, mais aussi des causes vasculaires et congénitales.

Les lésions malignes les plus fréquentes sont les métastases pulmonaires et les cancers bronchopulmonaires primitifs.

Parmi les tumeurs bénignes l'hamartochondrome est de très loin la plus fréquenteParmi les tumeurs bénignes, l hamartochondrome est de très loin la plus fréquente.

80 % des lésions bénignes sont en rapport avec des granulomes et/ou un ganglion intrapulmonaire*.

44

*Grenier: FMC JFR 2006*Grenier: FMC JFR 2006

55

Technique d’explorationTechnique d’explorationLa caractérisation repose sur l'analyse de la densité, la morphologie et le contenu,

Il faut donc :

Réaliser des acquisitions avec une collimation fine (0,75 à 1,25 mm) chevauchées.

Un filtre de haute résolution spatiale en fenêtres pulmonaires pour évaluer l'interface avec le

Technique d explorationTechnique d exploration

parenchyme pulmonaire, les structures bronchovasculaires et la plèvre.

Un filtre de haute résolution en densité en fenêtre médiastinale pour étudier le contenu et la densité du nodule.

66

Diagnostic positif:Diagnostic positif:

S'agit bien d'un NPS ?

Diagnostic positif:Diagnostic positif:

L'analyse à la console en mode dynamique permet de différencier un NPS des :

V i l iVaisseaux pulmonaires.

Cicatrices linéaires à direction oblique ou verticale

Les reformations multiplanaires avec projection en (MlP) sont très utile.

77

Analyse sémiologique au scannerAnalyse sémiologique au scanner

Etude de la Densité

Analyse Morphologique

E d d C

Analyse sémiologique au scannerAnalyse sémiologique au scanner

Etude du Contenu

88

1 Etude de la Densité1 Etude de la DensitéEn fonction de leur apparence en TDM, les NPS sont classés en trois catégories principales :

Nodules Solides

1. Etude de la Densité 1. Etude de la Densité

Nodules Non Solides

Nodules Mixtes

99

1 Etude de la Densité1 Etude de la DensitéNodules solides

Sont les plus fréquents

Présentent une densité tissulaire,

1. Etude de la Densité 1. Etude de la Densité

Effaçant les contours des vaisseaux avec lesquels ils ont un contact.

1010

1 Etude de la Densité1 Etude de la DensitéNodules Non Solides

Densité inférieure à celle des vaisseaux, qu’Ils respectent et les traversent.

Réalisant une hyperdensité en “verre dépoli focal”

1. Etude de la Densité 1. Etude de la Densité

Ils nécessitent une prise en charge spécifique. +++

Il faut éliminer les lésions inflammatoires ou infectieuses, qui regressent après traitement antiinflammatoire et/ou antibiotique.

1111

11 Etude de la DensitéEtude de la DensitéNodules Non Solides

Si la lésion persiste 3 mois après le traitement, on parle de Nodule Non Solide persistant ou chroniquepersistant ou chronique, qui peut être de nature néoplasique ou non,

Non néoplasiquesNon néoplasiques : foyers de pneumopathie interstitielle desquamative ou de fibrose

11. Etude de la Densité . Etude de la Densité

pulmonaire.

NéoplasiquesNéoplasiques : soit bénignes : hyperplasie adénomateuse atypique, soit malignes : adénocarcinome ou carcinome bronchiolo-alvéolaire.

1212

1 Etude de la Densité1 Etude de la DensitéNodules Non Solides

Les hyperplasies adénomateuses atypiquesLes hyperplasies adénomateuses atypiques : sont considérées comme des dysplasies précancéreuses pouvant évoluer vers un adénocarcinome ou un cancer bronchiolo-alvéolaire.

1. Etude de la Densité 1. Etude de la Densité

Elles sont, dans la très majorité des cas inférieure à 6 mm.

Au-delà de 6 mm la lésion devient fortement suspecte de malignité : adénocarcinome adénocarcinome ou plus rarement métastases pulmonairesou plus rarement métastases pulmonaires.

1 Nodule Non Solide1 Nodule Non Solide1. Nodule Non Solide 1. Nodule Non Solide

11 Nodule Non SolideNodule Non Solide11. Nodule Non Solide . Nodule Non Solide

1515

1 Etude de la Densité1 Etude de la DensitéNodules Mixtes

Un verre dépoli focal contenant une composante solide de densité tissulaire.

Peuvent être dus à des lésions inflammatoires réversibles sous traitement en particulier la pneumonie organisée.

1. Etude de la Densité 1. Etude de la Densité

Si ces lésions persistent après 3 mois de traitement, la lésion devient un nodule mixte persistant ou chroniquepersistant ou chronique qui est hautement suspect de malignité, il s’agit habituellement d’un adénocarcinome primitifadénocarcinome primitif.

Nodule mixteNodule mixteNodule mixte Nodule mixte

1717

2 Analyse Morphologique2 Analyse Morphologique

Étude de la forme

Étude de la taille

Ét d d t

2. Analyse Morphologique2. Analyse Morphologique

Étude des contours

Étude de la localisation

1818

2. Analyse MorphologiqueAnalyse MorphologiqueEt d d l fEt d d l f

La morphologie de la lésion sont parfois suffisamment typiques pour permettre un diagnostic spécifique de lésion bénigne tels que ,

Les malformations artérioveineuses pulmonairesLes malformations artérioveineuses pulmonaires (forme polylobulée et double connexion vasculaire au pole opposé de la lésion confirmées par reconstructions 3D), .

Des nodules de 3 à 9 mm, de forme triangulaire ou ovoïde, accolés à une scissure correspondent fréquemment à des ganglions lymphatiques intrapulmonairesganglions lymphatiques intrapulmonaires

Etude de la formeEtude de la forme

correspondent fréquemment à des ganglions lymphatiques intrapulmonairesganglions lymphatiques intrapulmonaires

L'aspergillome L'aspergillome (signe du ménisque et déclivité confirmée en procubitus),

L'atélectasie par enroulementL'atélectasie par enroulement (contact avec une zone d'épaississement pleural, signe de la (queue de comète), signe de collapsus lobaire,

L'impaction mucoïdeL'impaction mucoïde dans une bronche dilatée (bilobulation, mobilisation des sécrétions).

1919

2. Analyse Morphologique 2. Analyse Morphologique Et d d l t illEt d d l t ill

Généralement, plus le nodule est petit, plus il a de chance d'être bénin.

Ce critère de taille ne suffit pas à lui tout seul pour exclure un cancer.

Dans les études du dépistage du cancer du poumon, la prévalence du cancer parmi les nodules détectés :

Etude de la tailleEtude de la taille

Moins de 5 mm : 0,1 et 1 %,

Entre 5 et 10 mm : 1 et 30 %,

Plus de 10 mm : 30 et 80 %.

2020

22. Analyse Morphologique . Analyse Morphologique Et d d tEt d d t

• Les bords et les contours des nodules peuvent être classifiés en 4 catégories en fonction de leur apparence sur les coupes scanographiques fines :

•• 1 1 : les bords sont nets et réguliers, et la forme globalement sphérique; : les bords sont nets et réguliers, et la forme globalement sphérique;

•• 2 2 : les bords sont nets et réguliers, mais présentent une ou plusieurs lobulations : les bords sont nets et réguliers, mais présentent une ou plusieurs lobulations

Etude des contoursEtude des contours

•• 3 3 : les contours sont flous, mal définis; : les contours sont flous, mal définis;

•• 4 4 : les contours sont spiculés.: les contours sont spiculés.

2121

2. Analyse Morphologique2. Analyse MorphologiqueEt d d t

• La plupart des nodules de catégorie 1catégorie 1 sont bénignes, ce signe ne permet pas de faire un diagnostic de certitude de bénignité. , puisque 21 % des nodules malins ont des contours nets et réguliers: c'est le cas de la majorité des métastases pulmonaires.

•• La catégorie 2La catégorie 2: une lobulation implique une excroissance inhabituelle, souvent associée à

Etude des contours

gg p q ,la malignité. Mmais aussi se voit dans 25 % des nodules bénins.

•• Les catégories 3 et 4Les catégories 3 et 4 : suggèrent fortement la malignité, mais peuvent être aussi observés sur des foyers de pneumonie organisée ou des granulomes à plasmocytes.

2222

2. Analyse Morphologique2. Analyse MorphologiqueEt d d t t t é liEtude des contours: nets et réguliers

2323

2. Analyse Morphologique2. Analyse MorphologiqueEt d d t l b léEtude des contours: lobulés

2424

2. Analyse Morphologique2. Analyse MorphologiqueEt d d t i léEt d d t i léEtude des contours : spiculésEtude des contours : spiculés

2525

2. Analyse Morphologique2. Analyse MorphologiqueEt d d t i léEt d d t i léEtude des contours : spiculésEtude des contours : spiculés

2626

22.Analyse Morphologique.Analyse MorphologiqueEt d d l l li tiEt d d l l li ti

Une localisation dans un lobe supérieurun lobe supérieur augmente la probabilité de cancer

Les nodules de 3 à 9 mm, de forme triangulaire ou ovoïde, accolés à une scissure correspondent fréquemment à des ganglions lymphatiques intrapulmonaireslymphatiques intrapulmonaires.

Etude de la localisationEtude de la localisation

Le regroupement de plusieurs nodules dans une seule localisation pulmonaire suggère le diagnostic de maladie infectieuse ou granulomateusede maladie infectieuse ou granulomateuse, bien qu’un nodule accompagné de petits nodules satellites puisse être vu dans un cancer bronchopulmonaire

2727

3 Etude du Contenu3 Etude du Contenu

Air Air

Calcifications Calcifications

G iG i

3. Etude du Contenu3. Etude du Contenu

GraissesGraisses

2828

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuAiAir

observé de façon plus fréquente dans les lésions malignes (30 %)

En cas de nodule malin, ce signe est fortement suggestif d'un adénocarcinome, d'un cancer bronchiolo-alvéolaire ou d'un lymphome.

La plupart des nodules excavés présentant une épaisseur de paroi supérieure p p p p p pà 15 mm sont malins, tandis que ceux ayant une épaisseur de paroi inférieure à 5 mm sont habituellement bénins.

2929

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuAiAir

3030

33. Etude de Contenu. Etude de ContenuC l ifi tiC l ifi tiCalcifications Calcifications

Six types différents de calcifications ont été décrits :

TType 1: calcifications diffuses de type solide, ype 1: calcifications diffuses de type solide,

TType 2: calcifications rondes, centrales, en cible, ype 2: calcifications rondes, centrales, en cible,

TType 3 calcifications lamellaires et concentriquesype 3 calcifications lamellaires et concentriquesTType 3: calcifications lamellaires et concentriques, ype 3: calcifications lamellaires et concentriques,

Type 4: calcifications en popType 4: calcifications en pop--corn,corn,

TType 5: calcifications excentriques,ype 5: calcifications excentriques,

Type 6: calcifications dispersées. Type 6: calcifications dispersées.

3131

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuC l ifi tiC l ifi tiCalcifications Calcifications

Type Type 11 Type 4Type 4Type 2Type 2

Type 3Type 3Type Type 55Type 6Type 6

* Feretti FMC 2003* Feretti FMC 2003

3232

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuC l ifi tiC l ifi ti

٭ Seules les quatre premières peuvent être considérées comme bénignes.

•• Le type 1Le type 1 : sont souvent des granulomes calcifiés,

•• Les types 2 et 3Les types 2 et 3 sont caractéristiques de tuberculome,

Calcifications Calcifications

•• ypyp q ,

•• Le type 4Le type 4 observées au cours de L’hamartochondrome.

•• Les type 5 et 6Les type 5 et 6 sont hautement suggestifs de lésions malignes.

3333

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuC l ifi tiC l ifi tiCalcifications Calcifications

3434

3. Etude du Contenu3. Etude du ContenuC l ifi tiC l ifi tiCalcifications Calcifications

3535

33. Etude du Contenu. Etude du ContenuG iG i

La présence d'amas graisseux (- 40 et - 120 UH) est un indicateur fiable d'hamartochondrome.

Les amas graisseux sont vus dans environ 50 % des hamartochondromes et ils

Graisses Graisses

sont mieux visualisés sur des coupes fines.

La présence de graisse dans un nodule est suffisante pour affirmer la La présence de graisse dans un nodule est suffisante pour affirmer la bénignitébénignité.

3636

Classification du NoduleAu terme de ce bilan scanographique ( Densité, Morphologie et contenuDensité, Morphologie et contenu) le nodule peut être classé :

1.1. Nodule Bénin, Nodule Bénin,

Classification du Nodule

2.2. Nodule Hautement Suspect de Malignité, Nodule Hautement Suspect de Malignité, 3.3. Nodules Indéterminés.Nodules Indéterminés.

Classification du NoduleClassification du Nodule1 Nodule Bénin1 Nodule Bénin

1.1. Imprégnation calcique diffuse et intenseImprégnation calcique diffuse et intense

2. Vaisseaux convergents aux deux extrémités du nodule (malformation malformation artérioartério--veineuse pulmonaireveineuse pulmonaire)

3. Vaisseaux convergent vers le pôle antihilaire du nodule, signe de la comète (atélectasie par enroulementatélectasie par enroulement)

1. Nodule Bénin1. Nodule Bénin

(atélectasie par enroulementatélectasie par enroulement).

4. Critères diagnostique d’hamartochondromehamartochondrome (contours lisses et réguliers, forme sphérique, amas graisseux avec calcifications en « pop-corn »

5.5. Calcifications de type benin (type 1,2,3 et4)Calcifications de type benin (type 1,2,3 et4)

3838

Classification du NoduleClassification du Nodule1 Nodule Bénin:1 Nodule Bénin:

CONDUITE À TENIR :CONDUITE À TENIR :

Ne nécessitent aucune exploration complémentaire Ne nécessitent aucune exploration complémentaire

1. Nodule Bénin: 1. Nodule Bénin:

Ou une simple surveillance radiographique tous les 6 mois jusqu'à Ou une simple surveillance radiographique tous les 6 mois jusqu'à une stabilité à deux ans. une stabilité à deux ans.

Classification du NoduleClassification du Nodule2 Nodule Hautement Suspect de Malignité2 Nodule Hautement Suspect de Malignité

Un seul critère est suffisantUn seul critère est suffisant

1.1. Verre dépoli focal sup. à 10 mmVerre dépoli focal sup. à 10 mm persistant sur un examen de contrôle,

2.2. Nodule mixteNodule mixte persistant sur un examen de contrôle,

3. Nodule solide de taille sup. à 20 mmsup. à 20 mm,

2. Nodule Hautement Suspect de Malignité2. Nodule Hautement Suspect de Malignité

pp ,

4.4. Contours spiculésContours spiculés

5.5. Bronchogramme aérique ou pseudocavitationBronchogramme aérique ou pseudocavitation

6.6. Calcifications de type malin (type 5 et 6)Calcifications de type malin (type 5 et 6)

4040

Classification du NoduleClassification du Nodule2 Nodule Hautement Suspect de Malignité2 Nodule Hautement Suspect de Malignité

CONDUITE À TENIR :CONDUITE À TENIR :

Doivent faire l'objet sans retard d'une vérification histologique par Doivent faire l'objet sans retard d'une vérification histologique par biopsie ou résection chirurgicalebiopsie ou résection chirurgicale

2. Nodule Hautement Suspect de Malignité2. Nodule Hautement Suspect de Malignité

biopsie ou résection chirurgicale. biopsie ou résection chirurgicale.

Pas surveillance radiologique.Pas surveillance radiologique.

Classification du NoduleClassification du Nodule3 Nodule indéterminés3 Nodule indéterminés

Verre dépoli inf. à 10 mm,

Nodule solide inf. à 20 mm :

1. À contours non spiculésnon spiculés

22 Sans bronchogramme aérique ou pseudocavitationSans bronchogramme aérique ou pseudocavitation

3. Nodule indéterminés3. Nodule indéterminés

2.2. Sans bronchogramme aérique ou pseudocavitationSans bronchogramme aérique ou pseudocavitation

3.3. Sans calcifications type malinSans calcifications type malin

4.4. Sans amas graisseux ou calcifications de type béninSans amas graisseux ou calcifications de type bénin

4242

Classification du NoduleClassification du Nodule33 Nodule indéterminésNodule indéterminés

Les Nodules Indéterminés,

Sont les plus fréquents: 70 % des cas,

D i t f i l' bj t d' t té i d' l ti i i f ti d l

33. Nodule indéterminés. Nodule indéterminés

Doivent faire l'objet d'une stratégie d'exploration qui varie en fonction de la probabilité a priori de la malignité et de la taille du nodule.

Approche diagnostique des Approche diagnostique des Nodules IndéterminésNodules Indéterminés

4343

Nodules Indéterminés Nodules Indéterminés

LES MOYENSLES MOYENS

1. Biopsie et résection chirurgicale

Prise de contraste d nod le en scanographie2. Prise de contraste du nodule en scanographie

3. Tomographie par émission de positons (TEP)

4. Évaluation de la croissance du nodule

1 Biopsie et résection chirurgicale1 Biopsie et résection chirurgicale

4444

1. Biopsie et résection chirurgicale1. Biopsie et résection chirurgicale

La biopsie sous scanner : n’a de valeur que si elle est positive,

La thoracotomie est la méthode la plus invasive mais aussi la plus efficace pour obtenir un diagnostic,

La thoracoscopie vidéoassistée a permis de diminuer la morbidité periopératoire et le temps d'hospitalisation, le scanner peut être utilisée pour orienter et aider le chirurgien lors d'une thoracoscopie vidéo assistée.

2 Prise de contraste au scanner2 Prise de contraste au scanner

4545

2. Prise de contraste au scanner2. Prise de contraste au scanner

Le degré de rehaussement après injection de produit de contraste iodé est directement lié à la probabilité de malignité, le seuil de rehaussement de densité le plus efficace est 15 UHle plus efficace est 15 UH.

Eexcellente sensibilité et une spécificité modérée,

Nombreuses lésions bénignes peuvent montrer un rehaussement élevé, en particulier les hamartochondromes et certaines lésions infectieuseshamartochondromes et certaines lésions infectieuses.hamartochondromes et certaines lésions infectieuseshamartochondromes et certaines lésions infectieuses.

Par contre, une VPN très élevée, ainsi, un nodule qui ne se rehausse pas ou se rehausse très faiblement après injection peut être considéré comme une lésion bénigne et une une simple surveillance radiologique alors est suffisante.

33 TEPTEP

4646

33. TEP. TEPElle réalise une cartographie fonctionnelle de la fixation du 2-FI8-fluoro-2-deoxy-D-Glucose (PDG) qui est augmentée dans les lésions néoplasiquesqui est augmentée dans les lésions néoplasiques .

Une sensibilité de 90 % et une spécificité de 83 % pour le diagnostic de Une sensibilité de 90 % et une spécificité de 83 % pour le diagnostic de malignité.malignité.

Cependant, certaines formes histologiques à faible métabolisme tels que les adénocarcinomes de bas gradeadénocarcinomes de bas grade de malignité, les carcinomes bronchiololes carcinomes bronchiolo--alvéolairesalvéolaires et les tumeurs carcinoïdestumeurs carcinoïdes peuvent être à l'origine de faux négatifs de la technique.

33 TEPTEP

4747

3. 3. TEPTEPIl existe des faux positifs de la TEP en rapport avec des processus infectieux, des processus infectieux, inflammatoires ou des maladies granulomateusesinflammatoires ou des maladies granulomateuses telles que la maladie de Wegener ou la sarcoïdose qui fixent le PDG.

De plus, les performances diagnostiques de la TEP diminuent considérablement lorsque les lésions sont inférieures à 10 mmsont inférieures à 10 mm.

Compte tenu de sa grande valeur prédictive négative si une lésion pulmonaire deCompte tenu de sa grande valeur prédictive négative, si une lésion pulmonaire de 10 mm ou plus ne fixe pas le FDG, l'abstention chirurgicale peut être proposée au l'abstention chirurgicale peut être proposée au profit d'une surveillance clinique et radiologique.profit d'une surveillance clinique et radiologique.

Le très grand intérêt de la technique réside aussi dans la possibilité de coupler le bilan d'extension thoracique et extrathoracique avec la caractérisation tumoralebilan d'extension thoracique et extrathoracique avec la caractérisation tumorale.

44 Evaluation de la croissance tumoraleEvaluation de la croissance tumorale

4848

44. Evaluation de la croissance tumorale. Evaluation de la croissance tumoraleLe temps de doublement de la plupart des nodules malins se situe entre 30 et 400 joursentre 30 et 400 jours.

Les nodules présentant un temps de doublement plus rapide ou plus lent ont typiquement une origine bénigne. origine bénigne.

Une stabilité radiologique sur une période supérieure à 2 ans, implique un temps de doublement d'au moins 730 jours, ce qui est généralement considéré être un indicateur fiable de cause un indicateur fiable de cause bénigne.bénigne.

L'évaluation de la vitesse de croissance d'un nodule sur deux examens scanographiques successifs peut être extrêmement difficile pour les nodules de petite taille (5 mm ou moins).

La vitesse de croissance des petits nodules puisse être évaluée par des mesures répétées du volume qui nécessite d'avoir à disposition des logiciels spécifiques d'analyse,volume qui nécessite d'avoir à disposition des logiciels spécifiques d'analyse,

Stratégie de Prise En Charge d’un Nodules Indéterminé

4949

Indéterminé

Les Nodules Indéterminés, doivent être pris en charge selon des stratégies variables dont le choix dépendra des paramètres de probabilité a priori de des paramètres de probabilité a priori de malignité.malignité.

1. Antécedents de cancer1. Antécedents de cancer1. Antécedents de cancer1. Antécedents de cancer

2. Âge 2. Âge

3. Tabagisme 3. Tabagisme

4. Taille et densité du nodule.4. Taille et densité du nodule.

Antécedents de cancerAntécedents de cancer

5050

Antécedents de cancerAntécedents de cancer

Un antécédent de cancer augmente de façon importanteaugmente de façon importante la probabilité a priori de malignité d’un nodule

Chez un patient ayant un cancer du poumon, la découverte d’un petit nodule de moins de 10 mm, la probabilité de malignité est d’environ 25 %.d’environ 25 %.

ÂgeÂge

5151

ÂgeÂge

La probabilité de malignité augmente avec l’âgeaugmente avec l’âge

Quand l’âge avance, les comorbidités augmentent et l’espérance de vie diminue.

Ainsi, un nodule de 5 mm, indéterminé, détecté de façon fortuite chez un patient âgé de 85 ans atteint de comorbidités, a peu de chance de se transformer en un cancer du , ppoumon symptomatique durant la vie du patient et ne nécessite donc pas d’être surveillé.

Par contre, des nodules non calcifiés de plus de 8 mm peuvent présenter un risque substantiel de malignité et doivent être pris en compte.

TabagismeTabagisme

5252

TabagismeTabagisme

Les nodules malins croissent plus rapidement chez les fumeursplus rapidement chez les fumeurs que chez les non fumeurs.

Le risque du cancer chez les fumeurs augmente proportionnellement avec l’importance et la durée de l’expositionl’importance et la durée de l’exposition aux fumées de cigarettesl importance et la durée de l expositionl importance et la durée de l exposition aux fumées de cigarettes.

Cette supériorité du risque chez les fumeurs est moins apparente chez les femmes.

Taille et densité du noduleTaille et densité du nodule

5353

Taille et densité du noduleTaille et densité du nodule

La probabilité qu’un nodule soit malin augmente avec la taille et la densité du noduleaugmente avec la taille et la densité du nodule.

Chez des patients ayant des antécédents connus de cancer, les nodules inférieurs à 5 mm avaient une forte probabilité d’être bénins, tandis que les nodules supérieurs à 5 mm mais inférieurs à 10 mm avaient une plus forte probabilité d’être malins

Ch l f l t d t l d l d i d 4 i é l tChez les fumeurs, le pourcentage de tous les nodules de moins de 4 mm qui évoluent vers un cancer du poumon est très faible (inférieur à 1 %) ; tandis que pour les nodules mesurant entre 8 et 10 mm, cette probabilité est de 10 à 20 %.

La probabilité de malignité d’un nodule non solide ou mixte persistant est beaucoup plus élevée que celle d’un nodule solide.

Recommandations pour la prise en charge Recommandations pour la prise en charge d’un nodule pulmonaire indéterminéd’un nodule pulmonaire indéterminé

5454

d un nodule pulmonaire indéterminéd un nodule pulmonaire indéterminéLes NPS découverts fortuitements font l’objet de recommandations et de prise en charge élaborée par la Fleischner SocietyFleischner Society.

NPS: Inférieurs à 4 mmNPS: Inférieurs à 4 mm

99 % des nodules mesurant 4 mm ou moins sont bénins, on ne recommande on ne recommande plus la surveillance de toutes ces opacitésplus la surveillance de toutes ces opacitésplus la surveillance de toutes ces opacités. plus la surveillance de toutes ces opacités.

On ne recommande qu’un seul examen scanographique de contrôle à 12 mois, et cela seulement lorsque la morphologie du nodule est susla morphologie du nodule est sus-- pecte pecte (bords mal définis ou irréguliers), ou chez les sujets à haut risque de (bords mal définis ou irréguliers), ou chez les sujets à haut risque de malignité.malignité.

Recommandations pour la prise en charge d’un nodule pulmonaire indéterminé

5555

d un nodule pulmonaire indéterminé NPS entre 4 et 8 mm: la meilleure stratégie est la surveillanceNPS entre 4 et 8 mm: la meilleure stratégie est la surveillance.

Le rythme et le délai pour ces examens de surveillance varient en fonction de la taille du nodule (4 à 6, ou 6 à 8 mm) ou en fonction du type de patients concernés (patient à faible risque de cancer ou patient à haut risque).

NPS plus de 8 mmNPS plus de 8 mm il y a différentes options de prise en charge incluantNPS plus de 8 mm, NPS plus de 8 mm, il y a différentes options de prise en charge, incluant l’étude de rehaussement de densité après injection de produit de contraste, ou par TEP, ou biopsie à l’aiguille percutanée, ou résection vidéothora-oscopique, ces différentes approches dépendent grandement de l’expertise et de l’équipement disponibles sur les différents sites.

Recommandations pour la prise en charge d’un nodule pulmonaire indéterminé

5656

d un nodule pulmonaire indéterminé Chez les patients à haut risquehaut risque, la meilleure stratégie reste probablement la biopsie ou la résection du nodule.

Chez les patients à faible risque de cancer, les alternatives offertes par l’étude de la l’étude de la prise de contraste au scanner ou la TEP sont intéressantes. prise de contraste au scanner ou la TEP sont intéressantes.

Seuls les nodules présentant un rehaussement de densité au scanner ou unerehaussement de densité au scanner ou uneSeuls les nodules présentant un rehaussement de densité au scanner ou une rehaussement de densité au scanner ou une captation importante du FDG seront soumis à la biopsie ou à la résection captation importante du FDG seront soumis à la biopsie ou à la résection chirurgicale. chirurgicale.

Les autres seront soumis à une surveillance scanographique à une surveillance scanographique à 33, puis à , puis à 9 9 et et 24 24 mois en l’absence de modification. mois en l’absence de modification.

Stratégie de prise en charge d’un nodules indéterminé

5757

indéterminé