Rééducation fonctionnelle dans lescervicalgies communes ... · Bilan morphologique Le bilan de la reconstruction posturale est essentiellement morphologique [7]. Bilan morphologique

KS n° 417 Décembre 200113

Rééducation fonctionnelle dans les cervicalgies communesselon la méthodede reconstruction posturale :

concept et aspects techniques

Michaël Nisand*, Christian Callens**, Michel Jesel***

Son hypothèse pathogénique

(hypertoniedes chaînes),

son outil thérapeutique(la sollicitation activeinductrice – SAI) font

de la reconstructionposturale une méthode

kinésithérapique qui procède

d’une démarche de nature

neurophysiologique.

A reconstruction pos-turale, une rééduca-tion issue des travauxde Françoise Mézières[1, 2], est particulière-ment indiquée dans le

traitement des cervicalgieschroniques, communes.

On admet fréquemment queles cervicalgies communess’accompagnent de troublesgénéraux de la statique et, enparticulier, cervical [3].

La rééducation par reconstruc-tion posturale se propose decorriger les dysmorphismes ducorps afin de normaliser lafonction et d’obtenir la séda-tion des algies. Elles seraadaptée à chaque cas particu-lier et programmée en fonctiond’un bilan morphologique pré-cis et de manœuvres de sollici-tation active et/ou passive deschaînes musculaires.

● Hypothèseétiopathogéniquedes cervicalgieschroniquescommunes

Certains muscles de l’appareillocomoteur sont agencés enchaînes musculaires [4]. Unechaîne musculaire peut êtredéfinie comme étant unensemble de muscles polyarti-culaires, de même direction,

qui se succèdent en s’enjam-bant sans discontinuité, commeles tuiles d’un toit. Les chaînesmusculaires ont un tonus quitend à devenir excessif.

Quatre ensembles musculairesrépondent à cette définition :– la grande chaîne corporellepostérieure : elle s’étend del’occiput aux orteils et en-globe, à l’extrémité distaledes membres inférieurs, à lafois les fléchisseurs dorsauxet les fléchisseurs plantairesdu pied et des orteils. Elle réa-lise surtout la postéro-flexiondu corps et participe aussi à lalatéro-flexion et à la rotation ;– la chaîne brachiale : elles’étend de l’épaule à la facepalmaire des doigts et com-prend les muscles fléchisseurs,les muscles rotateurs médiauxdu bras et les muscles prona-teurs de l’avant-bras ;– la chaîne antérieure du cou :elle s’insère sur la face anté-rieure des vertèbres cervicaleset thoraciques supérieuresjusqu’à T4. Elle conditionnel’antéposition de la tête et, ensynergie avec la grandechaîne corporelle postérieure,tend à exagérer la lordose cer-vico-thoracique ;– la chaîne antérieure deslombes : elle est représentéepar le diaphragme et le mus-cle psoas iliaque. Cette chaîne

conditionne l’antéposition dubassin et, en synergie avec lagrande chaîne corporelle pos-térieure, tend à exagérer lalordose thoraco-lombaire.

Deux zones vertébrales setrouvent ainsi être contenuesdans un manchon musculaire :le rachis cervico-thoracique deC1 à T3 et le rachis thoraco-lombaire de T12 à L4. Or,c’est précisément dans ces sec-teurs que les algies et les dégé-nérescences disco-vertébralessont les plus fréquentes.

On peut penser que les dou-leurs chroniques et les dégé-nérescences disco-vertébralesdu rachis cervical sont favori-sées par l’hypertonie deschaînes musculaires.

Si on tient compte des sollici-tations musculaires au niveaucervico-thoracique, on peutenvisager plusieurs cas defigure [5] :

– la chaîne postérieure, lorsqueson point fixe est inférieur, en-traîne une postéro-flexion de la

* MK. Responsable technique de l’ensei-gnement de la Reconstruction Posturale,Université Louis Pasteur, Strasbourg(67).** Directeur de l’Institut de formation enmasso-kinésithérapie des hôpitaux uni-versitaires, Strasbourg (67).*** PU-PH de rééducation fonctionnelle,Hôpital civil, Strasbourg (67).

MO

TS

C

LE

S

Cervicalgies

Déséquilibretonique

Dysmorphisme

Reconstructionposturale

Travailà distance L

tête et exagère la lordose cervi-cale. Au contraire, lorsque sonpoint fixe est supérieur, elleentraîne une cyphose de larégion cervicale ;

– la chaîne antérieure du cou,lorsque son point fixe estinférieur, entraîne une anté-flexion de la tête et diminue lalordose cervicale. Lorsqueson point fixe est supérieur,elle entraîne une lordose de larégion thoracique haute.

Dans les conditions habituel-les, ces deux chaînes muscu-laires ont un point fixe infé-rieur (sollicitation de larégion cervico-crânienne enchaîne cinétique ouverte).

On a donc théoriquement unantagonisme d’action qui per-met les mouvements de la têtepar action alternée desmuscles, de flexion ou d’ex-tension de la tête. Mais du faitdes sollicitations habituelle-

ment statiques de la régioncervico-crânienne (position-nement de la tête), l’action deces chaînes est le plus souventsimultanée et permanente, cequi entraîne une augmenta-tion des contraintes méca-niques au niveau du rachiscervical.

On peut, par conséquent, pen-ser que ce type de fonctionne-ment est susceptible de géné-rer des douleurs si une

solution consensuelle n’estpas trouvée [6].

Les solutions alors possibles(dans un même plan) sont soitla projection de la tête enavant lorsque le point fixe estinférieur, soit la formationd’une cyphose cervicale hautepar les muscles sous-occipi-taux et d’une lordose cervi-cale basse et thoracique haute,lorsque le point fixe est supé-rieur (fig. 1 à 4).

Rééducation fonctionnelle dans les cervicalgies communesselon la méthode de reconstruction posturale : concept et aspects techniques


▲ Fig. 1 : la chaîne antérieure du cou.a et b) Point fixe inférieur, centre de rotation au niveau thoracique

haut (insertion inférieure de la chaîne antérieure du cou), pro-pulse la tête en avant.

c) Point fixe inférieur mais résultante des centres de rotation auniveau cervical moyen, fléchit la tête et la colonne cervicale.

▲ Fig. 2 : la chaîne antérieure du cou.a et b) Point fixe supérieur, lordose la région cervico-thoracique.c) Point fixe supérieur mais résultante des centres de rotation au

niveau cervical moyen, recule la tête et lordose la région cervico-thoracique.

▲ Fig. 3 : la chaîne postérieure (partie cervico-dorsale).a et b) Point fixe inférieur, entraîne la tête et la région cervicale en

arrière.c) Point fixe inférieur mais résultante des centres de rotation au

niveau cervical moyen, entraîne la tête en arrière et lordose larégion cervico-thoracique.

▲ Fig. 4 : les points fixes des chaînes antérieure et postérieure sont alternés.a et b) La chaîne antérieure (point fixe inférieur) entraîne la tête en

avant, la chaîne postérieure (point fixe supérieur) entraîne larégion dorsale haute en arrière. La région cervicale se creuseet la tête est projetée en avant.

c et d) La chaîne antérieure (point fixe supérieur) entraîne la tête enarrière, la chaîne postérieure (point fixe inférieur) entraîne larégion dorsale haute en avant. La région cervico-dorsales’aplatit.

● Bilanmorphologique

Le bilan de la reconstructionposturale est essentiellementmorphologique [7].

Bilan morphologique statique

Ce bilan sera réalisé en posi-tion debout, les pieds étantjoints des talons aux pointes,afin de rendre ce bilan repro-ductible.

La morphologie du patientsera étudiée par rapport à unmodèle virtuel, le parangon.Sans entrer dans les détails dela description du parangon,indiquons que les lignes de cedernier sont idéalement recti-lignes, obliques et symétriques.

Le bilan statique sera réaliséde face, de profil droit etgauche, de dos, ainsi qu’enposition de flexion planti-grade et en décubitus dorsal.

Bilan morphologiquedynamique

L’analyse des dysmorphismesspontanés constatés lors dubilan statique sera complétéepar des manœuvres de miseen tension et/ou de sollicita-tion active des chaînes mus-culaires du tronc et des mem-bres, pour objectiver lesmodifications des dysmor-phismes constatés ou l’induc-tion d’autres dysmorphismes.

Précisons que pour le recons-tructeur : – la manœuvre correspond àun mouvement passif ou actifréalisé dans l’amplitude maxi-male possible ;– pour un dysmorphismedonné, au cours du traitement,les manœuvres aggravantesd’emblée seront utilisées plusvolontiers que les manœuvres

correctrices, en raison de leurplus grande efficacité à corri-ger un dysmorphisme donné.

Lorsque le thérapeute utiliseles manœuvres aggravantes, ildoit évidemment avoir la pos-sibilité de corriger ultérieure-ment la déformation induite.

La palpation

La palpation en décubitusdorsal des vertèbres cervica-les et thoraciques supérieurescomplète le bilan. Elle permetde confirmer les dysmor-phismes objectivés lors desbilans statique et dynamique.

● Principethérapeutiquede la reconstructionposturale

Si l’on admet que la morpho-logie normale conditionne àterme la fonction et l’indo-lence, il est nécessaire de disposer d’une référence (leparangon) et d’un outil théra-

peutique susceptible de s’enrapprocher [5].

La reconstruction posturaleutilise une technique qui lui estspécifique : les sollicitationsactives inductrices (SAI). Ils’agit de sollicitations activeslocalisées, réalisées dans uneamplitude maximale possible,induisant à distance (c’est-à-dire dans un secteur géogra-phiquement éloigné), un excèsde tonus musculaire (par faci-litation), se traduisant par unensemble de réactions regrou-pées sous le terme génériquede “réponses évoquées”.

L’expression la plus com-mune d’une réponse évoquéeest l’apparition ou l’aggrava-tion d’un dysmorphismedonné. L’épuisement de l’ex-cès de tonus, responsable dela réponse évoquée, provoquela correction du dysmor-phisme et valide l’arrêt de lamanœuvre (fig. 5).

Les notions de facilitation etd’irradiation sont largement

connues et déjà employéesdans d’autres techniques derééducation, le plus souventdans un but de stimulationmusculaire comme dans latechnique de Kabat.

L’épuisement de l’hypertonieinduite ne peut s’objectiverque cliniquement par la dimi-nution ou la disparition de laréponse évoquée. Une étudede la variabilité du réflexe deHoffmann, témoin indirect del’état du tonus, est actuelle-ment menée au CHU deStrasbourg pour démontrer laréalité de ce phénomène.

Deux principes essentielsméritent d’être soulignés :

L’aggravation transitoire

Les sollicitations actives in-ductrices sont réalisées parl’intermédiaire de posturesthérapeutiques. Celles-ci sedéfinissent comme étant desensembles d’une ou plusieursmanœuvres maintenues du-rant plusieurs minutes et com-

Rééducation fonctionnelle dans les cervicalgies communesselon la méthode de reconstruction posturale : concept et aspects techniques Technique

Pratique

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▲ Fig.5 : diagramme illustrant le principe thérapeutique propre à la reconstruction posturale.

portant au minimum unemanœuvre aggravante d’undysmorphisme donné.

En effet, seules les manœu-vres aggravantes d’embléeinduiront l’augmentationtonique recherchée (dans unpremier temps thérapeutique).

Le travail à distance

Dès lors que l’augmentationde tonus est obtenue, il estnécessaire de l’épuiser.

L’épuisement se fera parmaintien de la posture, aidéd’une respiration rythmée,adaptée à chaque patient maisdont le temps essentiel seral’expiration.

• La vitesse d’épuisement seraproportionnelle à la distanceentre la sollicitation activeinductrice et le lieu où semanifeste la réponse évoquée.Ce lieu est appelé “cible thé-rapeutique”. Du choix del’emplacement de la cibledépendra l’efficacité de laposture.

• Il est nécessaire de faire unedistinction entre la notion decible thérapeutique et d’ob-jectif thérapeutique. Ce der-nier se définit comme le butque le thérapeute se fixe enfonction des plaintes dupatient et du bilan morpholo-gique. En l’occurrence, l’ob-jectif thérapeutique sera lerachis cervical.

Comme nous le verrons plusloin, en fonction de la straté-gie thérapeutique adoptée parle reconstructeur, cible etobjectif peuvent être confon-dus ou dissociés.

● Le traitement

A l’instar des paléontologistes,nous sommes amenés à consi-

dérer deux zones corporelles àl’intérieur desquelles tous leséléments de l’appareil loco-moteur sont interdépendants[1].

On distinguera :– le bloc supérieur (situé au-dessus de la vertèbre T7) ;– le bloc inférieur (situé au-dessous de la vertèbre T7).

Dans le cas de la cervicalgiecommune, l’objectif théra-peutique est par conséquentsitué dans le bloc supérieur.

Nous disposons de trois stra-tégies thérapeutiques pouratteindre ce secteur.

Sollicitations activesinductrices à partirdu bloc inférieur

Pour rechercher un maximumd’efficacité, le reconstructeurdevra induire la sollicitationactive inductrice dans le blocinférieur afin d’obtenir la plusgrande distance possible entrecelle-ci et la cible thérapeu-tique.

SOLLICITATIONS ACTIVES INDUCTRICES

Il s’agit de sollicitations sta-tique ou dynamiques degrande amplitude relative,réalisées par le patient auniveau des membres infé-rieurs afin que l’induction sefasse du bloc inférieur vers lebloc supérieur. On dira qu’ils’agit d’inductions interblocs.

Les sollicitations actives in-ductrices sont très variées.Citons pour exemples le tra-vail alterné des chevilles (fig.6 à 9).

Rappelons que la cible, c’est-à-dire la zone corporelle oùva s’exprimer la réponse évo-quée, sera située dans le blocsupérieur.



▲ Figure 8

Figures 6 à 9 : le thérapeute guide et corrige un mouvement actif deschevilles.Il s’agit de circumductions tronquées (fig. 6) que l’on peut décomposeren trois temps : dorsi-flexion en abduction (fig. 7), flexion plantaire enposition neutre (fig. 8), dorsi-flexion en adduction (fig. 9).Il faut noter que le regard du thérapeute reste fixé sur la zone cible – enl’occurrence, le bloc supérieur – afin d’y détecter les réponses évoquées.

▲ Figure 6

▲ Figure 7

POSITION EMPLOYEE

POUR LA POSTURE THERAPEUTIQUE

Les positions de départ sontvariées. En pratique quoti-dienne, les positions utiliséesle plus fréquemment sont :– le décubitus dorsal strict ;– le décubitus dorsal, mem-bres inférieurs en élévation,comme par exemple le travailsur des genu-varum (fig. 10) ;– la position debout dos aumur (fig. 11) ;– la position assise : exemplesde l’extension résistée des

orteils (fig. 12) et du travailassis résisté (fig. 13 et 14).

CIBLES ET OBJECTIFS

On remarquera que, quelleque soit la position de départ,le travail à partir du bloc infé-rieur implique que la réponseévoquée s’exprime au niveaude l’objectif ou dans sa proxi-mité immédiate.

On verra plus loin qu’il n’enest pas de même pour le tra-vail à partir du bloc supérieur.


Pratique


▲ Figure 9

➢

▲ Fig. 12 :la position assise

nécessite uneinstallation préalable

qui consistera à alignerau mieux et dans un

même plan, l’occiput, lescapulum et le sacrum.

Ceci étant réalisé, lereconstructeur placerason induction (ici, uneextension résistée des

orteils). La cible sera lebloc supérieur.

La réponse évoquéeattendue est l’avancéediscrète et lente de la

tête par hypertonieinduite de la chaîne

antérieure du cou.

▲ Fig. 10 : cette position de départ, que beaucoup de kinésithérapeutesemploient à des fins d’étirement, est utilisée en reconstruction postu-rale pour exploiter la poulie de réflexion du bassin, en vue de neutra-liser la lordose lombaire, ce qui aura pour effet de repousser lesréponses évoquées dans le bloc supérieur.Il faut noter que cette position de départ ne peut être efficace qu’à lacondition de pouvoir amener les genoux à l’aplomb de l’apex de lalordose lombaire.L’induction est une adduction active des genoux. Elle est indiquée surdes genu varum.

➢

▲ Fig. 11 :la position de départdebout, dos au mur,peut être utilisée dans le sens cranio-caudal(avec une inductiondans le bloc supérieur,ou dans le sens caudo-cranial, comme sur cette photographie.L’induction est une correction active et transitoire (tenue letemps de la posture) desdysmorphismes du pied.Ceux-ci auront été identifiés lors du bilan statique. Le regard du thérapeute ne quittepas la cible (bloc supérieur) pour y déceler la moindreréponse évoquée quivaliderait la posture.



▲ Figures 13 et 14 : dans le cas particulier du travail dit “assis-résisté”, après une installation préalable en alignement occiput-scapulum-sacrum (fig. 13),le reconstructeur offre au patient un appui antérieur dans le bloc supérieur et lui demande de venir se “coucher” dans ses mains. La réponse évo-quée attendue est une propulsion de la tête.

▲ Figure 18

▲ Figure 15 ▲ Figure 16

▲ Figure 17

▲ Figures 15 à 19 : dans le travail alterné des poignets, l’induction estune circumduction active dans l’amplitude maximale possible. Ellepeut être réalisée en bilatéral lorsque le thérapeute cherche à atteindrele bloc supérieur.Pratiquée en unilatéral, la réponse évoquée se situera plus volontiersau niveau du membre supérieur controlatéral (crispation des doigtspar facilitation).Pour atteindre cette cible, l’irradiation sera obligée de transiter parl’objectif (le rachis cervical).

Sollicitations activesinductrices à partir du bloc supérieur

SOLLICITATIONS ACTIVES INDUCTRICES

Il s’agit de sollicitations sta-tiques ou dynamiques d’am-plitudes maximales, réaliséespar le patient à l’intérieur dubloc supérieur. Celles-ci étantsituées dans le même bloc quela cible thérapeutique, ces sol-licitations seront, dans ce cas,unilatérales, afin que l’induc-tion se fasse d’un hémicorps àl’autre. On dira qu’il s’agitd’inductions intrabloc.

Citons pour exemple le travailalterné d’un poignet (fig. 15 à19). Rappelons que la ciblesera l’autre membre supérieuravec réponse évoquée, si pos-sible au niveau de la main.

POSITION DE DEPART

Les inductions intrabloc, auniveau du bloc supérieur, sepratiqueront dans de multiplespositions de départ. Les plusfréquemment utilisées sont :– le décubitus dorsal ;– la position assise ;– la position debout.

Le travail alterné du poignetpeut se pratiquer dans ces troispositions. Il en est de même

pour le travail de la chaînebrachiale. Par exemple, des-cription du travail poing fermé(fig. 20 à 22).

● Conclusion

Son hypothèse pathogénique(hypertonie des chaînes), sonoutil thérapeutique (la sollici-tation active inductrice – SAI)font de la reconstruction pos-turale une méthode kinésithé-rapique qui procède d’unedémarche de nature neuro-physiologique.

Cette méthode, qui nécessiteune parfaite compliance de lapart du patient, pourra êtreintéressante en première in-tention dans le cas :– d’algies aiguës, du fait queson outil de travail, la SAI,sera d’autant plus efficacequ’elle sera appliquée loin del’objectif ;– d’algies chroniques, la nor-malisation morphologiqueattestera de la baisse de l’hy-pertonie et s’accompagnera dela récupération fonctionnelleet de la disparition des algies.

La posologie de ce traitementest d’une séance par semainetant que les algies sont pré-sentes. 8 à 10 séances peuventêtre nécessaires.


Pratique


▲ Figure 19 ▲ Figure 20

▲ Figure 21

▲ Figure 22

Figures 20 à 22 : le travail de la chaîne brachiale peut se faire en bilaté-ral (cible dans le bloc inférieur) ou en unilatéral si le reconstructeurcherche à atteindre une cible dans le bloc supérieur. Dans ce dernier cas,l’irradiation transitera par l’objectif pour atteindre la cible (la maincontrolatérale).L’induction représentée ici est un mouvement combiné de flexion desdoigts, flexion du poignet, rotation médiale-abduction de l’humérus (fig.20). La réponse évoquée sera la position caractéristique des doigts de lamain controlatérale (fig. 21 et 22).

Un traitement d’entretien estindiqué et souhaitable afind’assurer la pérennité desrésultats acquis. Ce traitementpréventif peut se faire soit àraison d’une séance par mois,soit sous la forme d’une curede 3 à 6 séances par an, aurythme d’une par semaine.■

BIBLIOGRAPHIE

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