Approches thérapeutiques des TDAHCEPUSPP, 9 mai 2019

Dr Michel Bader

Spécialiste FMH en Psychiatrie et PsychothérapieEnfants, Adolescents et Adultes

Privat-docentFaculté de Biologie et de Médecine de Lausanne

Médecin agréé – Service Universitaire de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent de Lausanne (SUPEA)

Membre de la Société Suisse de PsychanalyseFull Member of the International

Psychoanalytic Association

Plan- Introduction TDAH- Complexité & Hétérogénéité- Traitements médicamenteux- Prises en charges non médicamenteuses

- approches psycho-éducatives- psychothérapies- approches neurocognitives- mindfulness

- Conclusions

TDAH : Signes cliniques1. Triade symptomatique: - déficit d’attention

- hyperactivité motrice - impulsivité

2. Axe neuropsychologique: - fonctions exécutives- « contrôle »

3. Auto-régulation émotionnelle: - labilité émotionnelle- faible tolérance aux frustrations

- excitabilité, impatience 4. Conséquences: - rejet familial, scolaire, social

- baisse de l’estime de soi

Modernité TDAH

Les patients ayant un TDAH sont des maillons-faibles des modifications des pratiques sociales :

- structures familiales- pratiques éducatives et pédagogiques- pression de la société sur nos comportements

et nos « performances »- nouvelles technologies informatiques

(p.ex. surinformation, « hyperattention », mémoire de travail, temporalité de présent continu)

TDAH: Enjeux thérapeutiques

Les interventions doivent prendre en considération :

- les symptômes TDAH et les difficultés fonctionnelles

- les ressources du patient et de son environnement

Bader, 2015 D’après Tannock, Londres 2014

Capacités des enfants TDAHDe Schipper et al (2015) Towards an ICF core set for ADHD: a worldwide

expert survey on ability & disability. European Child Adolescent Psychiatry 24:1509-21

• Enquête: 174 experts, 11 disciplines, 45 pays• Capacités & Forces

– Créativité– Energique– Excitant & amusant d’être avec– Flexibilité– Points de vue intéressants– Multi-tâches

(changement rapide de tâches)– Résilience– Prêt à prendre des risques 7

Slide Tannock, 2018

TDAH : Approches pluridimensionnelles

TDAH : Approches pluridimensionnelles• Informations sur les TDAH (« bibliothérapie ») • Associations de parents (ASPEDAH)• Traitements médicamenteux• Psycho-éducation (enfants, parents, enseignants)• Psychothérapies• Approches « neurocognitives »• Prises en charge spécifiques (ergothérapie, logopédie,

psychomotricité, etc.)• Approches « alternatives » (p.ex. mindfulness, régimes

alimentaires, « manteau de plomb », autres)• Collaboration avec les professionnels (santé, éducation,

autres)* Considérer les traitements indiqués pour les problèmes associés

TDAH : Approches pluridisciplinaires

- Les approches sont souvent pluridisciplinaires et nécessitent de déterminer les interventions prioritaires pour une situation à un moment donné.

- Réévaluer régulièrement l’efficacité des mesures et les besoins d’autres prises en charge.

- Maintenir une alliance thérapeutique sur la durée.

TDAH : Approches pluridisciplinaires

- Le respect des spécificités des différents cadres par les différents intervenants est essentiel.

- La surcharge d’interventions peut avoir des effets dysfonctionnels sur les patients.

Psychostimulants effet rapide1. Méthylphénidate• Ritaline 10 mg (2-3x/j)• Medikinet 5 mg, 10 mg et 20 mg (2-3x/j)

2. Dextroamphétamine• Dexamin 5 mg (2-3x/j)

MPH action rapide : données pharmacocinétiques

• Début d’action environ 20 minutes après la prise et premier pic 45 minutes après la prise de MPH (Medikinet®, Ritaline®)

• Pic plasmatique maximal observé en 1 à 2 heures• Demi-vie d’élimination plasmatique du

méthylphénidate (2 h)• Durée d’action clinique entre 3h – 4hPrises multiples nécessaires (2 ou 3/j) pour

couvrir la journée

Problématiques des médicaments à courte action

• Effet courte durée

• Fluctuations effets on–off dans la même journée (montagnes russes)

• Plusieurs prises avec problèmes de compliance

• Encadrement pour les enfants de la prise par adultes extérieurs à la famille

• Danger d’abus si écrasable («sniff», injection)

Effets secondaires des stimulants

• Baisse de l’appétit

• Céphalées

• Irritabilité

• Prolongement du délai d’endormissement

• Douleurs abdominales

• Tics moteurs

• Sensation d’être amorphe, « down », déprimé

Psychostimulants longue durée1. Méthylphénidate• Ritaline SR 20 mg (1x/j)• Ritaline LA 20 mg, 30 mg, 40 mg (1x/j)• Concerta 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg (1x/j)• MPH Sandoz 18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg (1x/j)• Medikinet 5 mg, 10 mg , 20 mg, 30 mg, 40 mg (1x/j)• Equasym XR 10 mg, 20 mg, 30 mg (1x/j)2. Dexméthlyphénidate (Focaline®)• Focaline XR 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg (1x/j)3. Lisdexamfetamine (Elvanse®)• Elvanse 30 mg, 50 mg, 70 mg (1x/j)

Méthyphénidate longue duréeDurée d’action• Medikinet Retard 8 heures • Ritaline LA 8 heures• Concerta, MPH Sandoz 12 heures• Focalin XR 12 heures• Equasym XR 8 heuresProportions IR / LR• Concerta, MPH Sandoz 22 / 78%• Medikinet Retard 50 / 50%• Ritaline LA 50 / 50%• Focalin XR 50 / 50% • Equasym XR 30 / 70%

Equasym XR• Les capsules retard Equasym XR doivent

être administrées le matin avant le petit-déjeuner. Elles doivent être avalées entières, sans être divisées ni croquées.

• On peut ouvrir la capsule retard et mélanger immédiatement la totalité de son contenu dans un peu (une cuillerée) de compote de pommes ou de bouillie (suivies d’une boisson).

TDAH jeune enfant : Psychostimulants

• methylphenidate (Ritaline, Ritaline SR, Ritaline LA, Concerta, Medikinet, Equasym)

• dexmethlyphenidate (Focalin ®)• lisdexamfetamine (Elvanse ®)• dextroamphetamine (Dexamin ®)*• amphétamine-dextroamphetamine (Adderrall ®)*

• Prescription très rare avant 6- 7 ans réservée à des cas très problématiques et avec concertation entre médecins et avec les parents et l’enfant

* prescription label-off

TDAH jeune enfant : methylphenidate

- efficacité dans un certain nombre de caseffets secondaires fréquents (30—50%) troubles émotionnels problèmes d’endormissement pensées et comportements répétitifs diminution appétit irritabilité

Contre-indications au MPH

• Antécédents d’effets secondaires connus au methylphenidate

• Glaucome• Maladie cardio-vasculaire• Hyperthyroïdie• Hypertension• Trouble psychotique (relative)• Antécédents d’abus de substance (relative)

Croissance physique• Les données scientifiques suggèrent que la prise

de psychostimulants entraînent en général une diminution de la taille et du poids :

- moyenne environ de réduction de la taille de

1 cm/année durant les 1-3 années du traitement

- la réduction du poids semble être plus prononcée

que pour la taille (sur une période > 3 ans

diminution d’environ 3 kg par rapport prédiction

Croissance physique• Les données actuelles indiquent que :

- l’effet initial des stimulants sur la croissance ont

tendance à s’atténuer sur la durée ;

- des études chez des adultes ayant été traités

durant l’enfance avec des stimulants suggèrent

l’absence d’effet sur la taille finale chez les

adultes.

Croissance physique• Il est possible que les effets des stimulants sur la

croissance soient dose-dépendant.

• Les effets sont généralement mineurs, mais avec des différences substantielles selon les cas.

MTA Study

Une étude longitudinale sur 579 enfants -initialement entre 7 et 9.9 ans – a remis en question le rôle essentiel de la médication.

MTA-36 mois : trajectoires

• Classe 1 : 34%– Amélioration modérée

puis progressivement croissante

– Effets ttt medsignificatifs à 3 ans

• Classe 2 : 52%– Amélioration initiale

importante, maintenue à 3 ans

– Effets ttt med initial mais pas du ttt à 3 ans

• Classe 3 : 14%– Amélioration initiale

importante suivie de détérioration

Swanson et al. JAACAP 2007Slide Diane Purper OuakilJanvier 2015

MTA Study- Les réponses aux traitements médicamenteux et

aux approches comportementales sont observables à court terme – mais les effets à long terme sont difficiles à évaluer.

- Il est très important de prendre en considération par rapport aux réponses thérapeutiques : - les modérateurs : p.ex. profils cliniques, troubles

associés, contexte familial, état psychique des parents

- les médiateurs : p.ex. intensité des traitements,médication, fonctions parentales, interactions familiales Hinshaw et al., 2015

Médicaments non-psychostimulants

2. Non psychostimulants- atomoxetine (Strattera ®)- guafancine (Intuniv ®) *

- agoniste α2A récepteurs post-synatiques noradrénergiques (FDA approvement)

- bupropion (Zyban®)*- autres ?* * prescription label-off

Atomoxetine - Strattera ®

• Inhibiteur de la recapture de la noradrénaline (antidépresseur)

• Efficacité démontrée (y.c. en classe) (Weiss, 2005)

– amélioration de l’estime de soi, fonctionnement social et familial

• Effet après un plus long temps de latence• Non stimulant• Problèmes de signalement de pensées suicidaires• Complications hépatiques (rares)

Atomoxetine - Strattera®L'atomoxetine a une :- action différente des psychostimulants- structure chimique proche de certains

antidépresseurs- action est principalement noradrénergique

en inhibant sélectivement le recaptage de la noradrénaline

- effet dure plus de 24 heures- pas de potentiel d’abus

Atomoxetine - Strattera®- instauration du traitement sur 4 à 6 semaines nécessité

d’une prise quotidienne sans « pause thérapeutique »

- efficacité démontrée (y.c. en classe) (Weiss, 2005) amélioration de l’estime de soi, fonctionnement social et familial

- problèmes de la réactivité émotionnelle (p.ex.anxiété, dépression, pensées suicidaires)

- complications hépatiques (rares)

Guanfacine - Intunive ® • Agoniste sélectif a2A-adrenoceptor (Arnsten et

al., 2007)• Longue durée d’action (guanfacine extended

release; GXR)• Dose initiale 1 mg/j• Augmentation au minimum après 1 semaine par

pallier jusqu’à un maximum de 4 mg/j enfants 6-12 ans et jusqu’à 7 mg/j adolescents 13-17 ans (0.05 – 0.12 mg/kg/j)

Newcorn et al., 2016

Guanfacine - Intunive ®Effets secondaire

• somnolence• fatigue• hypersomnie• maux de tête• étourdissement, nausées• agressivité• diminution tension artérielle et pulsations • Prise sur la durée sans effet sur taille ni poids eg

avec parfois augmentation du poids Huss et al., 2018

TDAH : Approches non médicamenteuses

Les approches non médicamenteuses sont de plus en plus demandées en raison de :- préférences des parents et des patients- participation active du patient / de son entourage- absence d’effets secondaires- « débats » médiatiques et politiques sur les

psychostimulants- hypothèses sur la plasticité cérébrale

Psychoéducation

TDAH : Guidance parentale

- Revues TDAH : nature, causes, évolutions et traitements

- Discussion conséquences TDAH- Réflexions sur sentiments de culpabilité- Acceptation et compréhension- Encouragement Loisirs et Exercices physiques

Barkley, 2011

TDAH : Guidance parentale- Identifier et mesurer avec attention les comportements

positifs et négatifs- Établir les antécédents clés et les conditions qui

renforcent ces comportements- Développer un plan de renforcement des comportements

positifs et de diminution des comportements négatifs- Trouver des récompenses et des conséquences appropriées

pour les comportements de l’enfant- Suivre de près les réponses de l’enfant par rapport aux

stratégies mises en places Rostain, 2012

Groupes de « coaching » des parents avec un enfant TDAH

- L’ASPEDAH propose des ateliers pour les parents et les adultes concernés par le TDAH, comme par exemple:

- Groupes de parents ayant un enfant TDA-H qui sont réalisés par le Docteur Christian Müller, pédopsychiatre et thérapeute de famille

Groupe de compétences cognitives et sociales pour adolescents ayant un TDAH

Médecin pédopsychiatre référent : Michel Bader

Neuropsychologues : Stéphany Cronel-Ohayon

Sarah Leopizzi Liani

Approches cognitivo-comportementales

Approches cognitivo-comportementales des TDAH

- Intégration de plusieurs modèles (p.ex. learningtheory, principes de conditionnement, théorie cognitivo-comportementale, social learningtheory).

- Intégration des hypothèses neurobiologiques et des spécificités du TDA-H à développer

- Postulat : le contrôle de soi peut augmenter les compétences cognitives et le fonctionnement comportemental

TDAH Approches cognitivo-comportementales

- identification des problèmes et des ressources

- analyse des conséquences positives et négatives

- auto-instructions- résolution de problèmes- auto-renforcement- auto-corrections

Approches comportementales et cognitivo-comportementales

des TDAH- thérapies individuelles (patient, parents)- thérapies de groupe (enfants, parents)- stratégies thérapeutiques adaptées à l’âge

des patients (enfants, adolescents, adultes)

Abikoff, 1991, 2001Antshel & Olszewski, 2014Rostain & Ramsay, 2006; Safren et al., 2010

Thérapies comportementales des parents - Identifier et mesurer avec attention les comportements

positifs et négatifs- Établir les antécédents clés et les conditions qui

renforcent ces comportements- Développer un plan de renforcement des comportements

positifs et de diminution des comportements négatifs- Trouver des récompenses et des conséquences appropriées

pour les comportements de l’enfant- Suivre de près les réponses de l’enfant par rapport aux

stratégies mises en places Rostain, 2012

Thérapies comportementales : Adolescents TDAH

- Psychoéducation à propos du TDAH- Entraînement : organisation et planification- Stratégies pour diminuer la distractibilité- Stratégies de restructuration des fonctionnements- Stratégies visant à réduire la procrastination - Amélioration des communications et des gestions

émotionnellesSafren et al., 2005

Antshel et al., 2012Antshel & Olszewski, 2014

Effets des Thérapies comportementales cognitivo-comportementales chez les enfants TDAH

- fonctions parentales : augmentation des interactions positives et diminution des interactions négatives

- diminution des comportements « TDAH » ?- diminution des difficultés sociales et scolaires- augmentation des compétence et des satisfactions

des parents- amélioration de l’état psychologique des parents

Daley et al., 2014van der Oord, Berlin Mai 2015

TDAH - Psychanalyse

L’expérience clinique montre la pertinence du paradigme psychanalytique dans le TDAH qui prend en compte la globalité du sujet souffrant, la complexité de l’âme humaine, sans se limiter à la triade du TDAH.

TDAH - Psychanalyse

Les enfants, les adolescents et les adultes TDAH sont confrontés à des souffrances existentielles, à des questionnements sur la nature de leur souffrance, et possèdent souvent une envie d’exprimer et de comprendre leur monde interne et leur mal-être.

Spécificités des TDAHHypothèses psychanalytiquesLes symptômes de troubles de l’attention, d’hyperactivité et impulsivité seraient l’expression de :

- une « pathologie » du Moi (Gilmore)- un trouble de la relation à un objet interne contenant (Günther, Salomonsson)

- une problématique de la transitionnalité- une problématique du Moi-peau (Anzieu)- une problématique de type opératoire- une problématique « traumatique » (p.ex. carences précoces, complexe de « la mère morte » Green)

Approches psychanalytiques des TDAH

Les aménagements du cadre sont souvent nécessaires, alors qu’un cadre analytique classique est indiqué chez certains patients adultes présentant un TDAH et des capacités introspectives pour élaborer les conflits intrapsychiques.

Cadres psychanalytiques des TDAH

- Consultations thérapeutiques (Winnicott)- Consultations de famille à «géométrie

variable»- Psychothérapie psychodynamique

individuelle / groupe- Psychanalyse (enfants et adultes)

TDAH : Processus Thérapeutiques- alliance thérapeutique - installation processus analytique- transitionnalité (p.ex. symbolisation)- holding (narcissisme écorché à vif et fragile,

capacité limitée à rester seul)- interprétations

- au niveau du Moi- fantasmes préconscients et inconscients - interprétation relations d’objets

Bader & Knauer, 2017

Cadre et technique analytique des TDAH

Le traitement médicamenteux des TDAH ne doit pas être à priori une question d’enjeu d’orthodoxie psychanalytique.

Un traitement médicamenteux peut même favoriser l’installation d’un enfant dans la situation analytique, lui permettant de plus utiliser ses ressources internes.

La question fondamentale est la place transférentielle et contre-transférentielles que le médicament peut occuper.