Artère radiale : Analyse de la littérature

Dr Jamil HAJJ CHAHINE

Reyes ATS 1995;59:118 –26

Anatomie avant-bras

Nerf Radialsuperficiel

Branche latéraleNerf Cutané Antébrachial

Sensibilité partie latérale avant-bras

Sensibilité dos de la mainÉminence thénar

Prélèvement squeletisé

Taggar ATS 2001;72:298 –9

Squeletisée v/s Pediculisée

• Longueur +++• Identification facile

du spasme et fuite• Facilite anastomose

séquentielle ou composée

• Minimise le risque de twist

• Durée (+15 min)• Spasme • Risque de lésion

Taggar ATS 2001;72:298 –9

Prélèvement endoscopique

Connolly ATS 2002;74:502-506

Série de 300 patients

• Prélèvement endoscopique de la saphène • Courbe d’apprentissage → 20 min• Résultat esthétique +++• Moins de complications neurologiques(pas de diffusion de l’énergie ultasonique)- 0% territoire N cutané antébrachial- 8% territoire N radial superficiel

Connolly ATS 2002;74:502-506

Endoscopique v/s ouverte

• Prospective - 200 patients

Patel ATS 2004;78:149-53

bipolaire

Endoscopique v/s ouverte

Bleiziffer JTCS 2008;136:681-7.

53

53

Retrospective ultasonique

22 (41%)

34 (64%)

Edgar ALLEN1900-1961

MAYO CLINIC

1929

Thromboangéite oblitérante

Cable ATS 1999;65:876-7

Test d’Allen recherche pathologie

occlusive ulnaire

Test d’Allen modifié

Asif ATS 2007;84:686-7

Test d’Allen modifié

sensibilité Cut-off spécificité

100% 3 s 27%

75% 5 s 81%

54% 10 s 91%

négatif positif

Jarvis ATS 2000;70:1362-5

Test d’Allen modifié

NégatifPrélèvement radial sûr

Positif 10%-20%Examen complémentaire

Echo-doppler artériel

Kohonen EJCTS 2007;32:902-5

Echo-doppler artériel

1- Hypoplasie, absence, occlusion artère ulnaire (AU)

2- Diamètre int < 2 mm AU

3- Calcification sévère et diffuse artère radiale (AR)

4- Diamètre int < 2 mm AR

1- Absence de flux dans tabatière anatomique = a. dorsale pouce

2- Augmentation <20% de la vitesse maximale du flux systolique au niveau AU

Critères morphologiques Critères fonctionnels

Vukovic ATS 2008;86:828-31

Pendant compression AR

1 3 6 Mois

10%

20%

16%

paresthésie

hypoesthésie

8%

4000 patients

Meharwal ATS 2001;72:1557-61

600 patients

Denton JTCS 2001;121:951-6

Faiblesse du pouce + hypoésthésie palmaire 5%Atteinte du N. médianRéversible dans 8 moisMécanisme : lésion de dévascularisationTerrain: diabète, polyvasculaire, I rénale

1.5 cm

Avantages

• Longueur >20 cm• Diamètre légèrement sup

aux coronaires• Paroi musculaire

facilitant l’anastomose• taux transfusion %

double mammaire• temps opératoire %

double mammaire• de complications

infectieuses

• Très spasmodique• Pas toujours disponible• Esthétique : cicatrice au

niveau de l’avant bras• Complications : - fourmillements - hypoésthésie - faiblesse musculaire - ischémie de la main

Inconvénients

Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Historique1971 : Carpentier première utilisation de la radiale comme greffon

1973 : Carpentier publie dans ATS la technique Carpentier ATS 1973;16:111-21

1975 : Curtis échec du greffon radiale à cause de l’hyperplasie intimaleCurtis ATS 1975;20:682-35

1976 : Chiu mise en cause de la radial comme un bon greffon Chiu ATS 1976;22:520-3

35 % sténose/occlusion

Traumatisme squelettisationDilatation mécanique

Lésion endothélialeSpasme

Historique1989 : Hôpital Broussais découverte d’un pontage radiale perméable 18 ans après son implantation

Acar ATS 1992;54:652-60

1992 : Acar série 104 patients avec 122 greffons radiales

2 semaines 9 mois

Radial 100% 94%

Mammaire 100% 100%

Technique: pédiculiséeAnti-calcique

Perméabilité

Court terme

1 mois96-100%

Moyen terme

1 an94-97%

Long terme

5 ans84-96%

Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Radiale >saphène

Kobayashi Circ J 2009;73:1178-83

Khot Circ J 2004;109:2086-91

Cleveland clinic310 patients /398 radiales

90%

80%70%

60%

N Engl J Med 2004;351:2302-9

1

RAPSI

Conception de RAPSI

• Prospective- Randomisée - multicentrique ( 13 Canada)

• N = 561 patients• Période de recrutement = 6 ans• Inclusions: tritronculaire isolé - élective - CEC sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm âge < 80 ans FE > 35%

Conception de RAPSI

Radiale sur CxSaphène sur CD

Radiale sur CDSaphène sur Cxou

Chaque patient sera son propre témoin concernant les facteurs patient-dépendentsGreffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte

Anti-calciques dès J1→ 6ième mois

Objectif primaire: Perméabilité à 1 an

880 greffons étudiés

Conclusions de RAPSI

• Perméabilité à 1 ans

radiale 92% v/s saphène 86%

• Préférentiellement si la coronaire pontée par la radiale est très serrée > 90%

Objectif primaire: Perméabilité à 1 an

880 greffons étudiés

Occlusion +String sign

67/440(15.2)

64/440(14.5)

RSVP

2

Circ J 2008;117:2859-64

Conception de RSVP

• Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Royaume-Uni)

• N = 142 patients

• Période de recrutement = 3 ans

• Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC

sténose > 70%

âge < 70 ans

FE > 25%

Conception de RSVP

Radiale sur Cx Saphène sur Cxou

Anti-calciques dès J1→ 6ième semaine

Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte

Objectif primaire: Perméabilité à 5 ans

N=59 N=44

98%

86% 103 greffons étudiés

P = 0.04

Conclusions de RSVP

• Perméabilité à 5 ans

radiale 98% v/s saphène 86%

• Préférentiellement si la Cx pontée par la radiale est très serrée > 90%

• Perméabilité radiale = mammaire

Objectif primaire:

N=59

98%

103 greffons étudiés

Perméabilité à 5 ans

89%P 2 =Sténose <50%

P 3=Sténose >50%

P 4=string sing

P 5=occlusion

RAPCO

JTCS 2010;139:60-7

3

Conception de RAPCO

• Prospective -Randomisée - Unicentrique ( Australie)

• N = 619 patients

• Période de recrutement 7 ans

• Inclusions: tritronculaire isolé - élective- CEC

sténose > 70% - diamètre > 1.5 mm

( au moins une coronaire autre IVA)

G1 âge < 70 ans - G2 âge >/ 70 ans

FE > 35%

Conception de RAPCO

Radiale sur meilleure coronaire

MID libre sur meilleure coronaire ouG 1

<70 ans

Radiale sur meilleure coronaire

Saphène sur meilleure coronaire

ouG 2>70 ans

Greffons étudiés: pas d’anastomose séquentielle anastomosés sur aorte

Objectif primaire:

132 greffons étudiés

Perméabilité à 5 ans

n RA = 198n RITA=196

83%

89%

P = 0.06

Objectif primaire: Perméabilité à 5 ans90%

64 greffons étudiés

n RA= 113n SV=112

87%

P = 0.40

n RA= 113n SV=112

EJCTS 2008;34:113-7

Résultats cliniques à 5 ans

P = 0.53

81 %

86 %

Conclusions de RAPCO

• Perméabilité à 5 ans (string sign exclu)

radiale = mammaire droite libre < 70 ans

radiale = saphène >70 ans

• 10 ans pour résultats à long terme

RAPSI1 an

Occlusion +String sign

15% 14.5%

Radiale Saphène

RSVP5 ans 6% 20%

RAPCO5 ans 10% 13%

Résumé• Évaluation préopératoire obligatoire

• Plusieurs techniques de prélèvement

• Préparation pharmacologique anti-spasmodique

• Techniques opératoires

• Perméabilité à moyen terme: légère supériorité de la radiale % saphène, ou comparable à la meilleure saphène

• Perméabilité à long terme par rapport à la saphène en attente

Zahle-Liban