RÉSUMÉS DES CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT 2S25

gical donne aussi de très bons résultats probablement parce qu’il impose une discipline plus grande. Mais il est réservé aux entorses gra-ves de patients exigeants sur le plan sportif. L’immobilisation rigide n’est plus, actuellement, le traitement de choix mais on peut y avoirrecours dans un 1er temps pour faire régresser une tuméfaction trop importante avant de choisir le traitement définitif.

Diagnostic anténatal en orthopédie

Didier PILLIARD (Saint-Maurice)

L’équipe de l’Institut national de réadaptation et rééducation de Saint-Maurice s’occupe depuis 1969 de la prise en charge d’enfantsmalformés et depuis 1989 est sollicitée par les experts et les Centres multidisciplinaires de diagnostic prénatal lorsqu’une anomalie desmembres est découverte au cours de la grossesse. Plus de 300 consultations ont été réalisées à ce jour. Le rôle de notre équipe est d’infor-mer les parents sur la malformation, sur les possibilités de prise en charge, sur la qualité de vie possible de l’enfant à naître, de permettreaux parents d’avoir le temps de la réflexion. Ce temps les aidera dans leur cheminement qui interviendra dans le processus décisionneld’interruption de grossesse. L’orthopédiste pédiatre se trouve ainsi confronté à une situation nouvelle pour lui au cœur de problèmes phi-losophiques, éthiques et de société.

L’ostéolyse périprothétique

Moussa HAMADOUCHE (Paris)

Depuis les premières observations d’ostéolyse péri-prothétique, de nombreux progrès ont été réalisés dans la compréhension desmécanismes responsables des pertes de substance osseuse autour des implants prothétiques. Il est actuellement admis que la cause princi-pale de l’ostéolyse est liée à une réponse cellulaire aux particules d’usure, issues notamment des surfaces frottantes et des produits detribo-corrosion. De nombreux travaux réalisés à partir de tissus péri-prothétiques explantés, des études sur cultures cellulaires, et des étu-des sur modèle animal ont permis d’apprécier la complexité des interactions cellulaires et des médiateurs intercellulaires concernés parce processus. Ces études ont permis de mettre en évidence le rôle clef des macrophages dont l’activation par les particules d’usure est àl’origine de la production de nombreux facteurs solubles ou cytokines qui vont agir sur les ostéoclastes et les ostéoblastes. Par ailleurs, ilsemble que la voie terminale de la différentiation ostéoclastique (ostéoclastogenèse) est liée à l’interaction entre un ligand transmembra-naire, appelé Receptor Activator of Nuclear factor k B Ligand (RANKL), exprimé à la surface des ostéoblastes et des cellules souchesstromales de la moelle osseuse, et un récepteur transmembranaire, appelé Receptor Activator of Nuclear factor k B (RANK), exprimé àla surface des cellules progénitrices des ostéoclastes et des ostéoclastes matures. Les particules d’usure sont responsables d’une augmen-tation de la production de précurseurs des ostéoclastes et de l’expression de RANKL, à l’origine d’une augmentation de la résorptionosseuse ostéoclastique. L’un des but de ces différents travaux de recherche fondamentale est la mise au point de traitements médicaux del’ostéolyse péri-prothétique. Dans ce cadre, les biphosphonates, les anti-TNF a, et les inhibiteurs de l’interaction RANK/RANKL ontfourni des résultats encourageants sur différents modèles d’ostéolyse induite par des particules. Cependant, des essais cliniques serontnécessaires avant de pouvoir envisager ces méthodes thérapeutiques en pratique clinique courante. Dans tous les cas, la surveillanceradio-clinique régulière de tout patient porteur d’une arthroplastie est indispensable pour pouvoir proposer une ré-intervention avant queles dégâts osseux ne soient majeurs.

Arthrodèses intersomatiques lombosacrées par cages

Christian MAZEL (Paris)

Le recours à une ou plusieurs cages pour réaliser une arthrodèse lombaire ou lombosacrée est une technique déjà ancienne. Il n’enreste pas moins difficile d’affirmer l’apport réel de cet implant par rapport aux autres techniques. Le but de cette conférence d’enseigne-ment est de faire le point à partir des données disponibles dans la littérature ainsi qu’à partir d’un certain nombre d’élément relevant plusd’une expérience personnelle. Une première partie de l’étude permet de décrire en détail les trois grands groupes de cages cylindriquesfiletées, annulaires, quadrangulaires ou trapézoïdales, d’évaluer leurs avantages et leurs inconvénients. Dans une deuxième partie, lesprincipales techniques d’implantations sont décrites et analysées. Elles ont toutes leurs complications et leurs spécificités. Dans une troi-sième partie, une tentative d’analyse des séries publiées dans la littérature est faite. Les résultats sont parfois très discordants voire totale-ment opposés. Il faut cependant être prudent dans leur analyse car les facteurs pris en compte dans la réalisation des arthrodèses par cagessont très nombreux. Nous retiendrons le type de cages, la voie d’abord utilisée, le matériau, sans oublier la pathologie traitée. L’âge etl’existence d’une ostéoporose associés ne devront pas non plus être négligés. Outre les résultats fonctionnels, nous étudierons l’influencedes cages sur la restitution de la lordose lombaire et les difficultés liées à l’évaluation de la consolidation osseuse. Un dernier point éva-luera les difficultés liées au traitement des complications infectieuses. Avant de conclure, nous ferons le point sur la diffusion et les habi-tudes actuelles en Europe. Sur une étude multicentrique de 875 cas, 23,4 % des patients ont bénéficié d’une cage intersomatique. Une

2S26 79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.

deuxième série multicentrique de la Société suédoise d’étude du rachis lombaire nous rappellera que l’augmentation de la morbidité estliée à l’accumulation et à l’addition des temps opératoires. La mise en place d’une cage intersomatique notamment dans le cadre desmontages à 360 ° constituant une telle étape supplémentaire. La stratégie opératoire devra donc toujours être déterminée en fonction del’évaluation de l’équation bénéfice/risque. Au décours de cette étude, il est possible d’identifier ce qui est abandonné et nonrecommandé : « stand alone cages », ce qui est abandonné ou presque : voie coelioscopique au bénéfice des mini abords, arthrectomietotale dans la PLIF au bénéfice de la voie transforaminale et de la TLIF. Enfin on rappellera ce qui nous paraît logique : la PLIF ou laTLIF qui permettent de restituer une hauteur de l’espace discal, voire une lordose, et l’instrumentation postérieure associée pour réaliserles montages à 360°.

Laxités postéro-latérales du genou

Pascal CHRISTEL (Paris)

Les laxités postéro-latérales du genou constituent une entité à part entière et font l’objet depuis quelques années d’une attention touteparticulière. Les structures capsulo-ligamentaires postéro-latérales, ligament collatéral latéral, complexe poplité, complexe arqué, coquecondylienne externe ont une anatomie et une biomécanique complexe. Elles sont rarement rompues isolément mais, le plus souvent, sontassociées à une lésion du pivot central. La méconnaissance de leur atteinte aboutie toujours à un échec de la reconstruction du pivot cen-tral. Ce chapitre décrit l’anatomie et, le rôle biomécanique des structures postéro-latérales, leur séméiologie et leur gestion chirurgicaledans le cadre des lésions aiguës et chroniques. De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites, la tendance actuelle étant d’utili-ser des reconstructions anatomiques des différentes structures concernées. L’utilisation de l’IRM, surtout au stade aiguë est nécessaire àla précision diagnostique et à l’élaboration de la stratégie chirurgicale. L’existence d’une laxité postéro-latérale chronique sur morpho-type en genu varum oblige toujours à recourir à une ostéotomie tibiale de normocorrection, préalable indispensable à la reconstructionligamentaire. Ces laxités, négligées, ont un mauvais pronostic et posent à la fois le problème de leur reconnaissance et de leur traitementchirurgical.

L’épaule de l’enfant

Pierre JOURNEAU (Nancy)

La pathologie de l’épaule de l’enfant est extrêmement variée car elle regroupe des catégories d’âges différents, au sein desquels lesétiologies varient, tant en incidence qu’en type de lésions observées. Il s’agit donc d’une première distinction qui peut être faite, et qui estd’étudier les pathologies en fonction de l’âge. La deuxième concerne la structure anatomique spécifique de l’enfant, qui est le cartilagede croissance, et dont la particularité au niveau de l’épaule est d’être responsable de près de 80 % de la croissance totale du segment bra-chial. C’est dire si toute lésion définitive, même partielle, de ces zones de croissance est susceptible d’entraîner des séquelles qu’il con-viendra ensuite de traiter.

Chez le nouveau-né, les étiologies infectieuses et traumatiques dominent, génératrices de tableau cliniques parfois similaires, et de cefait, trompeurs. La principale difficulté est à ce moment là d’ordre diagnostique, et tout retard est préjudiciable car source de séquellesparfois irréversibles quand il s’agit d’une infection. Les malformations de la région scapulaires sont relativement rares, et assez peu par-lantes cliniquement chez le tout petit, raison pour laquelle elles sont évoquées plus tardivement.

A l’inverse, chez le grand enfant, les causes infectieuses posent peu de problème diagnostique, mais l’atteinte peut toutefois léser lesstructures de croissance ou l’articulation elle-même. Ainsi trois situations distinctes peuvent se présenter :

— Une séquelle ostéo-articulaire d’une pathologie ancienne quelle qu’en soit l’origine, responsable d’une gêne fonctionnelle, pourlaquelle l’enfant et sa famille sont demandeurs d’une correction chirurgicale. Ce peut être une raideur ou une inégalité de longueur parexemple.

— Une pathologie récente, de type traumatique ou équivalente, lésion de sollicitation excessive, instabilité gléno-humérale, qui mériteune évaluation soigneuse avant de proposer un traitement.

— Une lésion tumorale, dont les circonstances de découverte sont souvent très variables, et qui posent deux types de problèmes. Toutd’abord de faire le diagnostic le plus rapidement possible, et cela impose de toujours l’évoquer malgré sa rareté, et ensuite d’envisager lespossibilités de reconstruction de cette articulation scapulaire en vue d’une fonction de qualité. Il faut de plus tenir compte du potentiel decroissance à chaque âge donné.

Il est donc difficile de proposer une démarche diagnostique stéréotypée, et encore moins un modèle de prise en charge systématique.En revanche la région scapulaire possède quelques spécificités, anatomiques, fonctionnelles, et lésionnelles qui se déclinent selon l’âgede l’enfant, ce dont il faut tenir compte pour sa prise en charge.