Arthroscopie de la HANCHE

Les techniques chirurgicales

mini-invasives représentent une partie

importante des indications en

chirurgie orthopédique. L’arthroscopie de hanche est en

évolution depuis les années 90. Les indications sont mieux

définies, l’instrumentation a bien évolué et les chirurgiens

pratiquant cette technique opératoire prometteuse, ont

suivi une longue courbe d’apprentissage.

Beaucoup de pathologies de la hanche soignées

auparavant à ciel ouvert sont aujourd’hui traitées par

arthroscopie.

• La durée de l’hospitalisation dépend de la pathologie en cause. Par exemple, le traitement d’une hanche à ressaut se fait en ambulatoire alors que le traitement des conflits fémo-ro-acétabulaire (CFA) se fait pour le moment en hospitalisa-tion de 48 heures.

• Des antalgiques sont prescrits.

• Les pansements sont à faire tous les 3 jours jusqu’à la cicatrisa-tion. L’ablation des fils est réalisée à 15 jours post-opératoires.

• Des anti-inflammatoires sont proposés pendant 15 jours pour diminuer le risque d’ossification hétérotopique. Une prophylaxie pour les phlébites d’une durée de 15 jours est recommandée.

• La reprise de la marche avec appui total se fait le jour de l’intervention pour les traitements des ressauts de la hanche (elle sera aidée d’une paire de cannes pen-dant quelques jours) et le lendemain pour les con-flits fémoro-acétabulaires avec appui partiel de 50% pendant deux semaines.

• Des séances de rééducation seront réalisées par un kiné-sithérapeute en ville pour 6 semaines. Il n‟‘y a pas de néces-sité, sauf cas particulier, de poursuivre la rééducation dans un centre spécialisé.

• La reprise du travail varie de 15 jours à 1 mois selon les cas.

• Les activités sportives sont reprises progressivement à partir du troisième mois en fonction de la récupération de la force musculaire.

Les complications varient entre 1 et 4 % selon les étu-des.

En dehors des risques liés à l’anesthésie, certains sont plus spécifiques à la réalisation d’‟une arthroscopie de la hanche :

- Les lésions cartilagineuses dans 9 % des cas. - Les complications nerveuses touchent le nerf

cutané latéral provoquant des paresthésies sur la face latérale de la cuisse dans 3.4% des cas, le nerf honteux provoquant un trouble érectionel chez l’homme dans 1% des cas (il est complète-ment réversible dans les 3 mois), le nerf sciatique dans 0.04 % régressif dans les 6 mois et le nerf fémoral dans 0.02 % régressif dans les 3 mois .

- Les lésions du bourrelet dans 2 %. - Cassure du materiel dans 0.7%. - Problèmes cutanés dans 0.6 %. - Rarement un hematome. - Phlébites et embolies pulmonaires rares, une

prophylaxie est donnée pour 15 jours. - Les infections sont exeptionelles.

Cette liste n‟‘est pas exhaustive. Votre chirurgien évaluera avec vous le rapport bénéfice/risque de cette intervention dans votre cas particulier et se tien-dra à votre disposition pour tout renseignements com-plémentaires.

En général, après l’ablation d’un corps étranger ou après les soins d’un conflit de Psoas, la récupération est très rapide et le patient ressent immédiatement une amélioration et une disparition presque complète des symptômes.

La marche sans boiterie survient généralement dans les semaines qui suivent l‟‘opération. Le résultat sur la douleur est plus variable et dépend de l’‟importance des dégâts cartilagineux associés qui auront été quan-tifiés au cours de l‟‘arthroscopie.

En l‟‘absence de lésion du cartilage ou de lésions modérées, les résultats seront bons sur la douleur dans plus de 80% des cas.

INSTITUT CALOTRue du Dr Calot - 62608 Berck-sur-Mer

QUELLES SONT LES SUITES OPERATOIRES HABITUELLES D’UNE ARTHROSCOPIE

DE LA HANCHE ? QUELS SONT LES RISQUES

ET COMPLICATIONS POTENTIELLES ? QUELS SONT LES RESULTATS ATTENDUS D’UNE ARTHROSCOPIE DE LA HANCHE ?

DR SIMON LEBBOS

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INSTITUT CALOT Département de chirurgie orthopédique

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POUR QUELLES PATHOLOGIES ?

1- LE CONFLIT FÉMORO-ACÉTABULAIRE (CFA)

3- LE CONFLIT DU PSOAS AVEC LA CUPULE DE LA PROTHÈSE DE HANCHE

4- DÉSINSERTION DES ISCHIO-JAMBIERS DE L’ISCHION

5 - ARTHRITE SEPTIQUE DE LA HANCHE

6 - DÉSINSERTION DU MOYEN FESSIER

2- LE RESSAUT DE LA HANCHE

C‟‘est la pathologie la plus commune. Elle est définie par un frottement anormal entre le col du fémur et le cotyle. Cette source de conflit sur le cartilage puis le bourrelet engendre une douleur au pli inguinal dans des positions précises.

Il existe deux entités isolées ou associées :

L’Effet Came : La déformation se situe au col du fémur, elle touche plus les hommes que les femmes, entre 20 et 40 ans et pratiquant le football ou les arts martiaux. Son traite-ment consiste à réséquer la bosse osseuse qui s’est formée sur le col de fémur. ‟

L’Effet tenaille ou pince comme son nom l’indique : le co-tyle ( la cavité dans laquelle la tête fémorale s‟‘articule) pin-ce anormalement le col de fémur. Cela touche les femmes plus que les hommes, pratiquant la danse ou l’athlétisme. Elle est soignée par la résection de la partie osseuse dé-bordante et conflictuelle du cotyle, suivie d’une suture du bourrelet si nécessaire. ‟

l’Effet mixte (Came et tenaille dans 80% des cas). Il peut s’associer, à l’une ou l’autre des entités, une lésion du bour-relet qui nécessite un débridement ou une suture et/ou une lésion cartilagineuse nécessitant un nettoyage avec perforations (perforations de Pridie) afin de solliciter une régénération cartilagineuse. Le tout pour éviter l’arthrose à long terme.

LES RESSAUTS INTRA-ARTICULAIRES SONT DE PLUSIEURS ÉTIOLOGIES

La lésion du ligament rond : Elle est le plus souvent trau-matique, surtout chez les danseuses. Les douleurs sont souvent vives et présentes dans tous les mouvements de la hanche lors de l‟‘examen clinique. Parfois il s‟‘agit de douleurs épisodiques et fugaces. Parfois, le ligament déchiré peut créer des craquements et des blocages de l‟‘articulation ainsi que des ressauts et une sensation d‟‘instabilité. Le diagnostic est difficile à affirmer car cette lésion est exceptionnelle et les radiographies sont habitu-ellement normales. Cependant, l‟‘arthroscanner ou l‟‘arthro-IRM peuvent permettre de diagnostiquer l‟‘arrachement, ou de le soupçonner. Parfois encore, tous les examens sont normaux. L‟‘arthroscopie de hanche permet de visualiser la lésion ligamentaire et de réséquer le moignon douloureux.

Les corps étrangers : Ce sont le plus souvent des lesions osteo-cartilagineuses post traumatique qui nécessitent une ablation arthroscopi-que.

L’ o s t é o c h n o d r o m a t o s e C‟‘est une métaplasie synoviale avec production de corps étrangers intra-arti-culaire. En fonction du stade de la maladie, les corps étrangers sont enchâssés dans la synoviale, pédiculés ou libre dans l’articulation. Cette pathologie est essen-tiellement enraidissante puis

arthrogène. Au mieux, s’il n’y a pas d’arthrose, le traitement consiste en une ablation des corps étrangers sous arthrosco-pie de hanche avec une synovectomie la plus large possible (elle ne peut pas être totale).

LES RESSAUTS EXTRA-ARTICULAIRES

SONT DIVISÉS EN INTERNE ET EXTERNE

Le ressaut interne : C’‟est un conflit entre le tendon psoas et l’éminence ilio-pectinée. Celui-ci s‟‘explique par l’enrou-lement du tendon du psoas autour du muscle iliaque. Il est le plus souvent physiologique. Il devient pathologique lorsqu‟‘il est reproduit plusieurs fois quotidiennement, surtout chez les danseuses. Après échec de la kinésithérapie et de l’infiltra-

tion de la bourse iliopectinée, une ténotomie du psoas sous arthroscopie sera proposée.

Le ressaut externe : C’‟est le passage brutal du trac-tus ilio-tibial sur le grand trochanter pro-voquant des douleurs la-térales liées à la bursite trochantérienne. On le trouve plus chez les femmes qui pratiquent la danse et la course à pied (âge moyen 30 ans). Plusieurs causes ont été mises en évidence dont le trau-ma (hématome, fracture, ostéotomie, déficit neurologique…), l‟‘inégalité de longueur des membres inférieurs, le trouble statique, l‟‘anomalie d’‟insertion du moyen fessier sur le trochan-ter et la coxa vara. Le plus souvent aucune cause n’est trouvée. Cette pathologie guérit dans 90% des cas par un traitement médical, fonctionnel, (par ex : correction des inégalités, semel-les), infiltration ou kinésithérapie. En cas d’échec, un traitement chirurgical arthroscopique ou à ciel ouvert sera proposé.

Il est nommé aussi coxa Saltans ou “Snapping hip”. C’est un claquement audible et palpable pouvant être douloureux ou non. Cette sensation d’accrochage brutal de la hanche peut être d’origine intra-articulaire ou extra-articulaire.

La survenue d’une tendinite du psoas après implantation d’une prothèse de hanche est un évènement relativement fréquent pouvant concerner 1 à 5% des cas. Il s’agit d’une douleur antérieure, inguinale, qui n’était habituellement pas présente avant l’intervention.

La douleur apparaît quelques jours ou quelques semaines ou mois après la chirurgie, puis devient invalidante car elle ne disparaît pas malgré la rééducation. Les radiographies sont habituellement interprétées comme normales, la pro-thèse semble bien fonctionner. En réalité, il s’agit souvent d’un débord de la cupule prothétique en avant, juste sous le tendon du psoas, qui est irrité et enflammé par ce conflit. Parfois certaines tendinites du psoas peuvent également être dues à un ostéophyte résiduel. La flexion de hanche est douloureuse, voire impossible lorsque la tendinite est sévère. Il convient alors de confirmer le diagnostic. Une infiltration à la Xylocaine (anesthésiant local) associée à la cortisone guidée au scanner au contact du psoas est à visée diagnostique et thérapeutique. Si la douleur s’attenue immédiatement après l’infiltration, le diagnostic est confir-mé, et si la douleur revient et persiste, une arthroscopie de hanche sera proposée pour ténotomie du psoas. Elle donne habituellement un excellent résultat.

L’‟atteinte des muscles ischio-jambiers constitue la plus fréquente des lésions musculaires chez le sportif. Elle est bien connue des médecins du sport, des entraîneurs et des athlètes. Les sports de contact (Rugby, Football), de course et de saut sont les plus souvent en cause. En revanche, la rupture haute et complète des tendons ischio-jambiers, par avulsion tendineuse, au niveau de l‟ischion est rare. La gravité de la lésion est souvent sous estimée. Il n’‟y a pas de consensus sur le traitement. Le traitement fonctionnel de ces lésions par immobilisation simple dans une attel-le de genou en flexion donne de mauvais résultats et doit être abandonnée, contrairement au traitement chirurgical précoce et/ou tardif. Une prise en charge rapide pour une réinsertion tendineuse que ce soit à ciel ouvert ou sous arthroscopie est cruciale. Elle est toujours suivie d’une péri-ode d’immobilisation par une attelle articulée limitant l’ex-tension à 30 dégrés pendant 6 semaines avec appui partiel.

Une infection articulaire de la hanche est rare, mais grave. Elle nécessite une prise en charge urgente pour éviter la destruc-tion irréversible de la surface articulaire. En cas de suspicion d’arthrite septique de la hanche, une ponction articulaire doit précéder une antibiothérapie probabiliste suivie d’un lavage articulaire et d’une synovectomie étendue avec drainage que ce soit sous arthroscopie ou à ciel ouvert. Des prélèvements sont envoyés pour des études bactériologiques.

Elle est le plus souvent associée à une bursite. C’est une entité rare provoquant des douleurs trochantériennes et une boiterie. Son traitement consiste en une bursectomie, un avivement de l’empreinte puis réinsertion du tendon. Elle peut être envisagée à ciel ouvert comme sous bursoscopie.