Aspects cytologiques des Syndromes lymphoprolifératif B

D’après Dr Franck Trimoreau, PH

CHU de Limoges

Grade de malignité

• Bas grade : « petites » cellules (histo) = cellules morphologiquement « matures »

• Haut grade : « grandes » cellules (histo) = cellules morphologiquement « immatures » (« blastiques »)

Lymphopathies B matures de bas grades (OMS)

• LLC (~ lymphome lymphocytique)• Leucémie à prolymphocytes• Leucémie à tricholeucocytes• Lymphome lymphoplasmocytaire (~ Waldenström)• Lymphome de la zone marginale

– Splénique : villeux ou non villeux– Ganglionnaire– Extra nodal : MALT

• Lymphome folliculaire• Lymphome à cellules du manteau• Pathologies plasmocytaire

Lymphopathies B matures de haut grade

• Lymphome B diffus à grandes cellules (Centroblastique, Immunoblastique)

• Lymphome B à grandes cellules du médiastin

• Lymphome à grandes cellules intra vasculaire

• Lymphome de Burkitt

Etude cytologique comparée des « petites » cellules

LLC / Prolympho/Lymphoplasmo/Tricho/Lympho villeux/Folliculaire/Manteau

Taille

Modèle de description : petit lymphocyte mature

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours nucléaires et rapport N/C

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Chromatine

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Nucléole

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Contours cytoplasmiques

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Basophilie cytoplasmique

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

Fragilité

LLC ProL LPl Tricho Ly V Foll Manteau

LLC

LLC

• Hyperlymphocytose > 4 G/l, Score Matutes : 4,5• Cytologie seule si > 10G/L et typique• Au début PNN, Hb et Plaq normales• Syndrome tumoral absent / diffus symétrique• mIg à faible taux (<15g/L)

®CD23 +

CD5+

FMC7-

CD79b ou CD22 faible

IGs faible

Dr Estella Matutes

Formes variantes de la LLC : « atypies »

Différenciation lymphoplasmocytaire

(plasmocytoïde ?)

Encoche nucléaire Nucléole

Prolymphocyte Para immunoblaste

Taille

Gd lympho

Atypie morphologique

Taille

Nucléole

Diff Ly Plasmo

Para Ib

Encoches

Ces atypies morphologiques sont le plus souvent :

• NON SYSTEMATISEES

• Aspect polymorphe avec une majorité de petites cellules et des ombres de Gumprecht nombreuses

LLC typique :

< 10% de prolymphocytes

< 15% d’atypies (lyplasmo et noyau clivé)

< 3% de paraimmunoblastes

LLC prolymphocytoïde ou mixte : entre 10 et 55% proly

Classification :

Atypie morphologique: intérêt ?

• Diagnostic différentiel au diagnostic : investigations complémentaires ou non ?

• Référence cytologique pour le suivi (enrichissement fréquent en atypies en « vieillissant »)

• Ne pas « surinterpréter »– Faux signal d’alarme sur un Richter+++++– Richter leucémique = rarissime+++++

Autres curiosité!• Cristaux Ig

Syndrome de Richter

• Survenue d’un lymphome agressif à grandes cellules sur une LLC connue

• Le meilleur signe est clinique : poussée tumorale asymétrique, signes généraux

• LDH

Comment documenter un « Richter » sur le plan cytologique ?

Sur le sang ?

• Phase leucémique très rare

• A différencier de la situation plus fréquente où quelques para immunoblastes circulent

Sur la moelle ?

• Envahissement médullaire inconstant

• A différencier aussi de para immunoblastes

• A différencier des cellules immatures médullaires normales

Sur le ganglion ?

• C’est le mieux à condition d’étudier le ganglion « le plus tumoral »+++++

Ailleurs ?

• LCR devant des signes neurologiques

• Les grandes cellules peuvent être en petit nombre (# à une localisation de LAL)

• Diagnostic différentiel avec des lymphocytes activés

Ly T et Ly activé Richter

LCR

Syndrome de Richter, suite

• Il existe des cas de « richterisation » sous forme de maladie de Hodgkin

• Problème de cytologie ganglionnaire exclusivement, ne concerne que rarement le laboratoire d’hématologie

Leucémie à prolymphocytes• Plus de 55% de prolymphocytes• Hyperlymphocytose +++ augmentant rapidement• Splénomégalie +++

Lymphome lymphoplasmocytaire• OMS : lymphocytes, lymphoplasmocytes,

plasmocytes, moelle, ganglions et rate, CD5-…et pas de critère pour un autre LNH ( !)

• Maladie de Waldenström : infiltration médullaire supérieure à 20% et IgM quelque soit son taux

• La maladie de Waldenström est la forme la plus fréquente de lymphome lymphoplasmocytaire

• Waldenström : atteinte médullaire exclusive ou prédominante

Leucémie à tricholeucoytes• Pancytopénie dont monocytopénie • Splénomégalie• Fibrose médullaire, aspiration difficile, frottis

plus ou moins altérés mais infiltrat net en %

Tricholeucocytes

Ph acides Aspé

Ph acides spé (+TART)

Lymphome splénique à lymphocytes villeux (ZMSv)

• Hyperlymphocytose modérée

• Population homogène de Lc villeux typiques (>20%)

• Splénomégalie

Lymphome de la zone marginale (non villeux)

• Mélange de cellules monocytoïdes, de lymphocytes villeux en petit nombre (< 20%, simples ondulations ?), de lymphoplasmocytes, de lymphocytes « type LLC »

• SMG

Lypl.

Vill.

nucléole

Lymphome folliculaire

• Le plus fréquent des lymphomes (en anapath)…

• …mais rarement en phase leucémique (rare en hémato)

• Quelques rares présentations d’emblée leucémiques avec moelle et sang massivement envahis

Lymphome folliculaire

Lymphome à cellules du manteau

• Hyperlymphocytose modérée, phase leucémique fréquente

• Splénomégalie fréquente

• Plusieurs formes variantes : – Pseudo folliculaire (cellules plus grandes+++) – Pseudo prolymphocytaire– « Blastique »

Lymphome à cellules du manteau

LNH manteau : forme blastique

Cellules lymphoïdes « réactionnelles »

• Lymphocytose réactionnelle : banale, y compris chez l’adulte, modérée.

• Les vrais tableaux de syndrome mononucléosique sont rares chez l’adulte. La différenciation lymphoplasmocytaire peut ressembler à la morphologie « activée ».

• Aspect le plus souvent polymorphe de la population lymphoïde++++

Lymphocyte activé / lymphoplasmocyte

Lc hyperbaso

Monocyte !!!

Lymphomes B de haut grade

• Phases leucémiques rares, parfois inaugurales

• Centroblastique, Immunoblastique

Très fréquents au labo d’anapath, rares au laboratoire d’Hématologie

Comparaison cytologique

Lc normal

LMNH à grandes cellules

« centroblastique »

« immunoblastique »

centroblaste

immunoblaste

Phase leucémique LNH haut grade :sang (4%)

Moelle (20%)

Leucémique (LAL3 du FAB) ou non au diagnostic

–Masse abdominale, croissance très rapide, LDH +++

–Sang : érythromyélémie, cellules tumorales rares au début (qqs %)

–Moelle : si envahissement, souvent massif, images de mitose et de nécrose (urgence diagnostique et thérapeutique)

Lymphome de Burkitt

Lymphome de Burkitt

Moelle

Burkitt : sang

« Blastes »  en faible %, pas toujours « typiques » mais toujours très basophiles

Hyperleucoytose avec érythromyélémie

Place de la cytologie dans la diagnostic des lymphomes ?

• Approche rapide++++, orientation des autres analyses (CMF, cytogénétique, bio mol…)

• TOUJOURS accompagné d’Immunophénotypage++++++

• 1° LLC typique ou + atypie cytologique (≠ RICHTER!!!)

• 2° Tricho vs Villeux: cytologie ++++

• 3° Lymphome du manteau typique et atypique (≠ LA!!!!)

• 4° folliculaire, puis le reste

Quizz ( et pièges!)

Association LLC avec atypie cytologique avec une LAM

Myéloblaste

Prolymphocyte

Lymphocytose chronique à Ly binucléés

Lymphocytose chronique à Ly binucléés• Diagnostic différentiel des folliculaires et ZM• Hyperlymphocytose franche, cellules binucléées plutôt

rares, les autres ont un aspect pseudo activé• Lymphocytes B polyclonaux+++++• Femmes jeunes, fumeuses+++

Prolymphocytes Manteau « blastique «  LAL

Lymphome du manteau

Femme, 48 ans,

LAL

L’Immunophénotypage

• D’abord orientation cytologique++++– Elts cliniques, numération (Lymphocytose…)– Cytologie évocatrice ?– Population monomorphe ?

• 1° Marqueur B + clonalité

• 2° score de Matutes

• 3° suite…

LLC LProL Tricho Villeux/ZM Foll. Manteau LLPla

++ ++ ++ ++ ++ ++

++++++++++++

+ + + + + + +++

++

+

+

++++++

+-

---

+/- - +/- -

+-

---

--

+/--

-

-+

+/-

-

--

+/--

-

--

fble ou -

++-

faible

fble ou -

+ + + + +

- - ---

+ + + + +

FORTE FORTE FORTE FORTE FORTE

+ + + + +

CD19

CD20

CD22

Pan B

-

+-+

-

+

FORTE

+

--

-

+- - - - - -

CD23

CD5

FMC7

CD79b

Ig surface

Matutes

κ/λclonalité

CD43LLC

CD10Foll.

CD103

CD25

CD11c

Tricho

CD38 ~Plasmo

Les clés phénotypique des lymphomes

CD5

Manteau

CD10

Folliculaire

CD25, CD103, CD11c

Tricho

Autres

κ/λ, CD19, CD20

Matutes 5 (CD23+, FMC7-, CD79b faible) LLC

CD23-, FMC7+, CD79b +