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ATELIER 04
Atelier 04Troubles respiratoires du sommeil de l’enfant de 2 à 18 ans.
Recommandations en 2016 : le diagnostic
• Expert : Dr Annick ANDRIEUX, Pneumo-pédiatre, Bordeaux
• Animateur : Dr Marc LUBRANO, Pneumo-pédiatre, CHU Rouen
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des trois dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé.
DÉCLARATION
DE LIENS D’INTÉRÊT
Néant
Objectifs de l’atelier
• Savoir
– DEPISTER les enfants à risque de Trouble respiratoire Obstructif du Sommeil (TOS)
– Savoir établir un diagnostic clinique fin et complet
– Savoir utiliser à bon escient les examens complémentaires
– Savoir décider de la nécessité d’un traitement
Obstructive sleep disordered breathingTrouble (respiratoire) obstructif du sommeil (TOS)
définition
• Obstruction partielle/totale des VAS pendant le sommeil
• SAOS = Apnées ou Hypopnées obstructives ±désaturation, micro-éveils, sommeil fragmenté
conséquences
• neuro-cognitives– Déficit attentionnel, mémoire
– Hyperactivité (hypertonicité), agressivité, impulsivité
• Cardio-vasculaires– HTA
– HATP (rare)
• Métaboliques– Favorise insulinorésistance et
obésité
– Retard pondéral chez les plus petits
Anatomie des voies aériennes
Tissus LymphoïdesVA, amygdales
Tissus Mouslangue
Structures Crânio-FacialesPetite mandibuleComplexe naso-maxillaire étroit
SAOS
Libertévoies aériennes
FacteurNeuro-musculaire
OBESITE
Mécanisme complexe et multifactoriel
Le nœud du problème : le nez!
Obstruction nasale chronique
Respiration buccaleAnomalie du tonus facial
Anomalie du tonus et positionnement lingual
Défaut de développement maxillo-mandibulaire
rhinopharyngites
allergie
Hypertrophie des végétations
(d’après Guilleminault, Frontiers in Neurology, 2013)
TOS enfant
SAOS adulte
CONTINUUM?
ERS Task force 2016, l’article
Comité scientifique ERSExperts européens + autres pays Revue littérature de 1970 à déc 2014362 références
Algorithme diagnostique et thérapeutique
Plusieurs entités cliniquesRonflement primaire- Isolé- > 3 nuits/ sem
Syndrome de Résistance des VAS- ronflement, efforts respiratoires, micro-éveils- Pas de critère pour hypopnée, échanges gazeux N
Hypoventilation obstructive- ronflement ET élévation PCO2 en fin d’expiration- Pas de critère pour hypopnée
Syndrome d’apnées obstructives du sommeil : SAOS- hypopnées, apnées obstructives ou mixtes- Désaturations seuil 3%- Micro-éveils, sommeil fragmenté
Phénotype 1 : impulsivité/hyperactivité ( enfant sain)Phénotype 2 : obésitéPhénotype 3 : malformations cranio-faciales complexes, maladies neuro-musculaires, syndromes génétiques
ERS Task force 2016, l’article
1) Reconnaitre les enfants à risque de TOS 2) Analyser - le retentissement pathologique- les co-morbidités associées
3) Identifier les facteurs de persistance du TOS à long terme
4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité
5) Proposer un traitement ( Cf Atelier du Dr Lamblin)
Algorithme diagnostique proposé
Etape 1 : Reconnaitre les enfants à risque de TOS
Antécédents- Prématurité- Infections ORL - SAOS familial
Symptômes rapportés
Examen clinique évocateur
Ronflement « fréquent »>3-4 nuits/sem
Sommeil agitéRespiration buccale(apnées constatées)
Trouble de l’endormissementHyperextensionHypersudationRéveils difficilesTrouble cognitif/comportement
Nez : rhinite allergique, déviation septale (ronflement), hypertrophie turbinaleComplexe maxillo-mandibulaire : micro/rétrognatie, palai ogival, « face longue », malocclusion classe 2Obésité
Enfant pâle, cerné Obstruction flux nasalOSMHypertrophie amygdalienne (couché)Respiration buccaleHypotonie labio-linguale, mallampatiHypomaxillie transversalePosture rachidienne altérée
Pour aller plus loin….
• Examens complémentaires
– Radiographie cou/cavum de profil, mauvaise spécificité pour le TOS
– Naso-pharyngo-fibroscopie souple par l’ORL , utile si obstruction franche + clinique
– Céphalométrie, TDM, IRM …pas en routine pédiatrique
• Syndromes rares et complexes
– Hypoplasie médio-faciale
• Syndromes Apert, Crouzon, Pfeiffer…
– Hypoplasie mandibulaire
• Pierre Robin, Treacher Collins…
– Syndromes neuro-musculaires
– Syndrome génétiques complexes
• Achondroplasie, T21, Ehlers-Danlos, Prader-Willi,
mucopolysaccharidoses..
Etape 1 : Reconnaitre les enfants à risque de TOS
Retentissement/complications du TOS
• Système cardio-vasculaire– Pression artérielle plus élevée (<95
ème percentile)– HTAP (SAOS complexes)
• Système nerveux central– Inattention/hyperactivité– Troubles cognitifs/diff. Scolaires– Problèmes comportementaux– Somnolence diurne (obésité)
• Enurésie (corrélée à sévérité)
• Retard de croissance• Altération de la qualité de vie
– Famille, infections VR, école…
Co-morbidités associées
• OMA à répétition, ATT
• Asthme
• Syndrome métabolique
• Dysoralité– difficultés à mâcher, déglutir
– trouble de l’articulation
2) Analyser - le retentissement pathologique- les co-morbidités associées
• Obésité
• Sexe masculin
• Sévérité du SAOS (AHI>5/h)
• Ethnie Afro-Americaine
• Hypertrophie amygdalienne persistante et rétrognatie
3) Identifier les facteurs de persistance du TOS à long terme
• Indications de la polysomnographie (PSG) ou de la polygraphie ventilatoire (PGV)
Enfants sains Syndrome malformatifs, neuro-musculaires ou génétiques complexes
Avant AVAHA ObesitéDoute sur nécessité d’un traitementDiscordance symptômes/examen
OUI
Après AVAHA ObésitéSymptômes persistantsSAOS modéré à sévère en pré-op
OUI
Avant ET Après traitement orthodontique, PPC ou VNI
OUI OUI
Enfant sain, non-obèse, non traité, avec hypertrophie adénoïdo-amygdalienne : très faible indication à la PSG
4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité
PSG enfant : le matériel
EEG
EOG
EMG Mentonnier
Sangles à inductance pléthysmographique
EMG jambiers
Oxymètre de pouls
PCO2 transcutanée
Capteur flux nasalThermistance naso-buccale
Alternatives à la PSG en laboratoire?
• PSG ou PGV ambulatoire• Oxymétrie de pouls nocturne : valable que si positive
– 90ème percentile index de désaturation seuil 3% enfants sains = 1,2/h– Seuil pathologique admis : > 1,5/h
• Temps de transit du pouls (faible niveau de recommendation…)• Score de Brouillette et OSA-18 : sensibilité et spécificité faibles
pour le diagnostic SAOS• Pediatric Sleep Questionnaire
– Utile pour diagnostic des AHI>5/h seulement– Bon reflet de la morbidité cognitivo-comportementale– Annonce l’amélioration post adéno-amygdalectomie
• Sleep Clinical Record : score ≥ 6,5 corrélé avec AHI>1/h– Sensibilité 96%, spécificité 67%
Règles de codage AASM 2012
- Apnées obstructives, mixtes, centrales et hypopnées- Séparer IAHO et IAC- IAC >1/h fréquent dans TOS, résolutif avec le traitement
- Fragmentation sommeil, index micro-éveils- Index de désaturation au seuil 3%- Efforts respiratoires, (RERA), fréquence respiratoire….
Capteur Durée Diminution du flux
Effort respiratoire
Evnt associé Autre
Apnée centrale thermistance ●≥ 20 sec●2 cycles R
≥ 90 %≥ 90 %
nonnon Microéveil ou
désat 3%
Apnée obstructive
thermistance 2 cycles R ≥ 90 % oui
Apnée mixte thermistance 2 cycles R ≥ 90 % oui - nonnon - oui
Hypopnée Flux nasal 2 cycles R ≥ 30 % oui Microéveil ou désat 3%
hypoventilation PCO2 > 25 % TST PCO2 > 50 mmHg
RERA Flux nasal 2 cycles R < 30% oui Microéveil Aplatissement fluxRonflement↑ PCO2
Respiration périodique
thermistance
• Apnée centrale chez le moins de 1 an
– Durée 2 cycles respiratoires ET :
– FC <50/min pendant 5 secondes
– FC <60/min pendant 15 secondes
• Respiration périodique
– ≥ 3 apnées centrales ( durée > 3 sec)
– Séparées par moins de 20 sec de respiration normale
OU
Quand tout va bien ….
Apnée centrale - microéveil
Apnée centrale - désaturation
Apnée centrale post-soupir : physiologique
Apnée obstructive , hypopnée obstructive
Décalage de phase = effort respiratoire
Apnée obstructive , avec et sans micro-éveil
Hypopnée obstructive – micro-éveil
Hypopnée obstructive – désaturation
Hypopnée obstructive et RERA
2 cyclesAplatissement du fluxEffort respiratoire
Apnée mixte
• Définitions
– Enfants population générale sans TOS , 90ème
percentile IAH (avec les apnées centrales ?)
• 3,2/h dans la 2ème année de vie
• 2,5/h entre 2 et 6 ans
• 2,1/h à partir de 6 ans jusqu’à 18 ans
– SAOS définition 1 : Symptômes TOS
• + IAH ≥ 2/h
• + IAO ≥ 1/h
– SAOS définition 2 : Symptômes TOS + IAH ≥ 1/h
4) Etablir le diagnostic positif et de sévérité
• Attention !– Recouvrement entre les valeurs hautes des index (apnées, hypopnées,
désaturation) chez les enfants « normaux » et les valeurs basses des même index chez les enfants SAOS
– Priorité à la clinique !– Autres outils diagnostiques peu fiables (oxymétrie, questionnaires..)
quid de la capnographie?
• Diagnostic de sévérité– SAOS léger IAH de (1) 2 à 5/h– SAOS modéré à sévère IAH > 5/h
• IAH > 5/h – associé à pression artérielle plus élevée et énurésie (ms pas à la
somnolence ni aux pb comportement ou cognitifs)– Probabilité de résolution spontanée faible– Facteur de risque de persistance du SAOS en post-op : débattu– Augmente le risque de complications per-op : débattu
Les adolescents ( 13-18 ans)?
Règles de codage adulte ou pédiatrique laissées à la discrétion du praticienUtiliser la définition hypopnée pédiatrique par contre ( seuil désaturation 3% ou micro-éveil,et non pas celle avec seuil désaturation 4% de l’adulte)
Enfant symptomatique
PSG disponible PSG non disponible
AHI > 5/h AHI 1 à 5/hAVEC retentissement et/oufacteurs de risque de persistance
Si retentissement,Ou questionnaire +Ou oxymétrie +
Système cardio-vasculairePression artérielle plus élevée (<95 ème percentile)HTAP (SAOS complexes)
Système nerveux centralInattention/hyperactivitéTroubles cognitifs/diff. ScolairesProblèmes comportementauxSomnolence diurne (obésité)
Enurésie (corrélée à sévérité)Retard de croissanceAltération de la qualité de vie
Famille, infections VR, école…
5) Proposer un traitement ( Cf Atelier du Dr Lamblin)
ObésitéSexe masculinSévérité du SAOS (AHI>5/h)Ethnie Afro-AmericaineHypertrophie amygdalienne persistante et rétrognatie
Adénoïdo-amygdalectomie
Traitement médical- Lavages nez haut volume- montelukast + corticoïdes IN- Anti-histaminiques
Prise en charge orthodontique Spécialisée (ODF)
Rééducation oro-maxillo-facialeOstéopathie
Pression Positive Continue
Prise en charge pluri-disciplinaire
Bénéfices attendus du traitement (chirurgical)
• (Amélioration de l’IAH)
• Amélioration clinique de l’enfant
– Dépend pour chacun de la sévérité des symptômes avant l’intervention, pas de l’IAH
– Impression clinique
Qualité du sommeil fatigue comportement Difficultés cognitives
M0 M12
Amélioration du comportement (échelle de Conners) 6 mois après adénoido-amygdalectomieComparable dans les 3 groupes Ne pas sous-estimer les conséquences des problèmes de comportement ( impulsivité,Hypertonicité, labilité émotionnelle, agressivité…) sur la qualité de vie enfant + familleA prendre en compte dans la prise de décision thérapeutique +++
147 enfants 3 à 12 ans3 groupes :- QI ≥ 110- 90 ≤ QI <110- QI < 90
1022 enfants 5-7 ansPSG + 10 items comportementG1 : non-ronfleur, AHI<1/hG2 : ronfleur, AHI<1/hG3 : ronfleur, AHI 1 à 5/hG4 : ronfleur, AHI>5/h
Comportement différent entreG1 et les 3 autres groupesImpact du TOS/comportementPlus important ds le G2
Pas de corrélation sévérité AHI/trouble du comportement : considérer prise en charge précoce
Cas cliniques
• Différents mode d’entrée dans le diagnostic!
Mariella, 7 ans et demi, motif = symptômes
• ATCDT– Infections ORL répétées et OMA : VA et ATT à 3 ans
– Rhinite obstructive (TCA -), asthme sous singulair
– Grand-mère SAOS appareillée
• Clinique– Ronflement intense, quotidien, respiration buccale, pauses
notées, sommeil calme, pas de sueur
– Réveil difficile, fatiguée++, trouble attention et mémoire, agressivité impulsive
– Respi buccale, obstruction nasale, pas d’OSM, HA majeure et inflammatoire
– Palai ogival, croissance transversale maxillaire insuffisante, rétromandibulie marquée
SAOS fortement suspecté(symptômes + examen)
Que fait-on?
• Traitement médical– Lavages de nez haut volume
– Corticoïdes IN
• Consultation ORL
• Consultation ODF
• PSG initiale– IAO 2,3/h
– IHO 3,3/h
– Index désaturation 1,4/h, micro-éveils normaux
– IAHO 5,6/h avec désat, SAOS sévère
• TCA pneumallergènes/EFR
• Prévoir rééducation myo-faciale et linguale
Théo, 8 ans, motif = retentissement
Trop sage, aime lire, s’isole facilement, peu de copains, anxiété ++Énurésie rechutes fréquentes
Ronfle +++, transpire, sommeil agité, fragmenté, somnambulisme« Toujours fatigué », tendance hyperactive école, trouble concentration++Nombreuses infections 0RL, pas d’asthme
Inflammation nasale , sécrétions épaisses, tympans clairs, HA stade 3-4 plongeantesPalais ogival, rétromandibulie marquée « comme papa »
Facteur obstructif ORL franc + anomalie primitive du développement mandibulaireQue fait-on?
Traitement médical 1 mois puis PSG (facteurs de risque SAOS résiduel)Cs ORLCs ODFFerritine (basse), phadiatop (négatif)Rééducation à prévoir
Sommeil fragmenté avec un index de 2,2 éveil/heure (N 1/h).Index de microéveils discrètement augmenté à 11/h (N<10/h).Index d'apnées obstructives normal à 0,3/h. Absence d'apnée centrale non physiologique.Index d'hypopnées obstructives augmenté à 2,4/h.Pas de désaturation significative.Nombreuses limitations de débit en sommeil paradoxal, non comptabilisées dans l'IAH.
CCL : IAHO à 2,7/h (N<1,5/h) soit SAOS modéré mais symptomatique.
Après 1 an dePrise en charge
Léandro, 3 ans et demiadressé par son ORL, motif = persistance des symptômes
• ATCDT– Infections ORL répétées (dont angines et otites): VA à 3 ans
– Asthme pré-scolaire intermittent
– Grand-mère SAOS appareillée
• Clinique – Sommeil reste agité, respiration buccale avec ronflements
réguliers modérés, transpiration importante.
– Très hypertonique la journée, impulsivité, labilité émotionnelle. Retard de langage.
– Respi buccale, obstruction nasale sur rhinite épaisse, pas d’OSM, HA stade 2 pôle inf plongeant
– Palai ogival, croissance transversale maxillaire insuffisante, pas de rétromandibulie.
SAOS résiduel fortement suspecté(symptômes + examen : rôle des amygdales?)
Que fait-on?
• Traitement médical– Lavages de nez haut volume
– Corticoïdes IN + anti-histaminique
• PSG – Petit déficit sommeil paradoxal
– IAC 1/h
– IAO 0,6/h
– IHO 4,3/h (SP et stade 2)
– Index désaturation 9,1/h (N <1,5/h). Sp02 tjrs > 92%
– Micro-éveils 15/h (N<10/h)
– IAHO 4,9/h avec désat et augmentation micro-éveil : SAOS résiduel confirmé, symptomatique
Que fait-on?
• Discuter amygdalectomie avec son ORL
• Prévoir un suivi post-op
– Clinique
– Rééducation oro-maxillo-faciale ?
– Orthodontie ?
Victoria, 13 ans et demi, motif = trouble endormissement
• ATCDT : – RCIU
– Rhinite obstructive
– RGO
– Traumatisme nasal il y a 3 ans
• Clinique– Trouble endormissement, réveils nocturnes x 3-4/nuit,
sueurs, respiration buccale forte
– Réveils difficiles, s’endort en cours, trouble attention et mémoire, sautes d’humeur
– Déviation cloison gauche, pas de trouble ODF
« retard de phase/ insomnie de l’adolescent : ne pas passer à côté d’un TOS !
• Cs ORL
– Hypertrophie majeure VA et déviation cloison : intervention chirurgicale
– 1 mois post-op : récupération respiration nasale, asthénie marquée ++
• PPC nasale + ROMF pdt 2 mois
• PSG post-opératoire (3 mois) : IHO 2,2/h
• Transformée, plus besoin de PPC
• Poursuite rééducation et surveillance..
Après 4 séances de rééducation…
Camille, 13 ans, motif = fatigue +++
• ATCDT
– Père SAOS (refus ventilation)
– Allergie acariens en DS, phléole
– Pas d’asthme ni infections ORL répétées
• Clinique
– Signes d’obstruction nocturne modérés
– Réveils difficiles, céphalées, fatigue intermittente
– Trouble attentionnel et mémoire de travail , pas de TDAH
– Très actif, parfois explosif
– Respi nasale, pas d’OSM, HA stade 2-3, pharynx étroit sur rétromandibulie
– Traitement ODF en cours (croissance transversale)
Symptômes diurnes++, nocturnes modérésexamen ORL peu concordant
Que fait-on?
• PSG – Sommeil fragmenté 2,9 éveils/h
– IAO : 0,4/h
– IHO : 1,6/h, en SP
– Quelques limitations de débit en SP
– IAHO 2/h, SAOS modéré
• Consultation ORL– Confirme HA et reliquat VA
BISTOURI or NOT BISTOURI?
• Intervention VA et amygdalectomie 3 mois après la 1 ère cs
• Appel de la maman 3 mois plus tard– « Camille est transformé »
– Dort très bien
– Se concentre beaucoup mieux en classe
– Adolescent agréable
– Surveillance clinique
• Poursuivre ODF, évaluation rééducation
Yann, 7 ans et demi
• Motif : « faire le point sur ses amygdales »!!
• Frère ainé décédé à 18 mois d’une fausse route obstructive
• PSG faite il y a 6 mois :
– Indication : contrôle post-chirurgical…?
– IAO 9/h, micro-éveils 8/h
– SpO2 la plus basse 89%
– hypopnées ?
• Cs ORL rapportée par les parents « pas de VA, pas de déviation de cloison »
• ATCDT
– Ras en dehors rhino-pharyngites petite enfance
• Clinique
– Ronflements et respi buccale intermittents, sommeil calme, reprises inspiratoires discrètes, transpire peu
– Un peu fatigué, aucun pb scolaire
– Obstruction nasale partielle, HA stade 3
– Discrète rétromandibulie et malocclusion antérieure
Discordance clinique /PSG +++que fait-on?
• Rhinohorn, anti-histaminique et Corticoïde IN
• Nouvelle PSG
– Sommeil fragmenté 2,3 éveils/h
– IAO 0,5/h
– IHO 9,7/h, sur désaturations
– Index désaturation 19,5/h, Sp02 mini 84%
– IAHO 10,2/h, SOAS sévère!
• Cs ORL (avec nasofibroscope)
– HVA qui prolabe dans les 2 choanes
– HA stade 3 obstructives
– Intervention prévue…
Eléonore, 6 ans ¾, fin de CPmotif = céphalées
• ATCDT
– Rhinite obstructive chronique
– pas d’asthme ni allergie
– Papa possible SAOS
• Symptômes
– Céphalées récidivantes, légères à modérées
– Sommeil agité, éveils nocturnes quasi-quotidiens
– Respiration buccale en hyperextension
– Ronflements fréquents, légers
– Réveils difficiles, impulsive, parfois agressive
• Examen clinique
– Un peu pâle, cernée, bonne croissance
– Respiration buccale intermittente, rhinite inflammatoire, HA stade 2-3, discret palais ogival isolé sur le plan orthodontique
• TTT médical : DRP, corticoides intra-nasaux
• Cs ORL– Déviation cloison gauche minime
– HVA obstructive 50 %, HA stade 2
– Poursuivre ttt médical
• PSG– Architecture sommeil conservée
– 3 éveils/h, index micro-éveils 14/h ( N <10/h)
– IAC = 1/h , 1 seule AO, IHO = 1,6/h surtout en SP
– Limitations de débits fréquentes en SP
– Perte de l’oxymétre….
• Bilan en ROMF
• Revue à 6 mois de la PSG– Pas opérée– A bien fait sa ROMF– Expansion maxillaire va débuter pour palais ogival
• Dort mieux, ne se réveille quasiment plus, diminution de l’amplitude de l’ouverture buccale la nuit.
• Disparition des céphalées, comportement plus calme à la maison
• Examen inchangé sauf : respiration nasale acquise en journée et HA stade 1 seulement
• Poursuivre suivi clinique régulier
Merci de votre attention
Apnée obstructive , hypopnée obstructive