atelier parisien d’urbanisme

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Mettre en place un Atelier Santé Ville dans les arrondissements inscrits en politique de la ville

Volet santé de l’évaluation du Contrat Urbain de Cohésion Sociale de Paris 2007-2009

janvier 2010

Rapport d’étude

Cette note a été élaborée à partir d’informations collectées auprès des Equipes de développement local (EDL) concernant la phase préparatoire à la mise en place d’un Atelier Santé Ville (ASV) et de fiches Action-Santé réalisées par les coordinatrices de ces structures afin de dresser un état des lieux des actions mises en place depuis leur création. Une réunion collective a également été organisée avec les agents de développement local en charge de la thématique santé et les coordinatrices des ASV pour compléter ces données et recueillir leurs points de vue afin de formuler des préconisations pour un prochain CUCS.

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METTRE EN PLACE LES ATELIERS SANTE VILLE DANS LES ARRONDISSEMENTS INSCRITS EN POLITIQUE DE LA VILLE

La santé fait partie des cinq champs prioritaires d’intervention de l’Etat en faveur des quartiers en difficultés et de leurs habitants définis par le Comité Interministériel des Villes du 9 mars 2006. La réduction des inégalités sociales et territoriales de santé est l’un des objectifs poursuivis par les ateliers santé ville (ASV). Prenant acte d’une densité de professionnels de santé1 bien inférieure dans les arrondissements du nord et de l’est de Paris que dans les quartiers centraux (4 professionnels de santé pour 1000 habitants dans le 19e arrondissement contre près de 30 pour 1000 habitants dans le 8e arrondissement – voir la carte ci-dessous), le CUCS pose deux enjeux majeurs pour cette thématique : favoriser la prévention et améliorer l’accès à l’offre de soins des populations vivant dans ces quartiers. La mise en place d’ASV dans les quartiers prioritaires parisiens constitue une des actions inscrites dans le CUCS pour répondre à ces enjeux. L’évaluation de cet objectif vise à analyser la prise en compte de la thématique santé dans le cadre du CUCS parisien, à travers la création et le développement des ateliers santé ville. Cette note décrit tout d’abord les missions et les axes de travail de ces structures avant de présenter les démarches de création des ASV existants et les processus engagés pour ceux en préfiguration. La dernière partie est consacrée aux résultats évaluatifs et aux pistes de réflexion pour le prochain CUCS.

I. CONTEXTE

La démarche des ateliers santé ville représente, selon les termes de la circulaire du 4 septembre 2006 relative à l’élaboration et à la mise en œuvre des projets de santé publique dans les territoires de proximité et au développement des ateliers santé ville, l’« une des déclinaisons territoriales des plans régionaux de santé publique » (PRSP) ; les PRSP constituant le cadre régional d’intervention et de planification dans ce domaine. Par leur vocation et par les objectifs qui leur sont assignés, les ASV apparaissent comme des outils à la croisée des politiques de la ville et de santé publique.

1 La catégorie professionnels de santé recouvre les omnipraticiens, les spécialistes, les chirurgiens dentistes, les sages femmes, les

infirmiers, les masseurs et kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes, les pédicures

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Les ASV, outil de territorialisation d’une politiqu e de santé publique

Les ASV sont des démarches locales généralement portées par des associations expérimentées dans les domaines de la santé et de la prévention. Ils constituent en fait le cadre opérationnel pour la mise en œuvre des projets locaux de santé publique. Lieu de coordination, leur mission porte sur l’ « animation, l’aide à la concertation, le soutien méthodologique par la création d’outils adaptés aux projets locaux de santé »2. Prenant appui pour leur création sur les diagnostics partagés par des professionnels locaux de la santé et socio-éducatifs, parfois également par les habitants, et sur l’ingénierie de la politique de la ville, les ASV sont par définition des structures élaborées en fonction des spécificités de chaque territoire. Les thématiques d’intervention émergent des besoins identifiés et des partenariats mis en œuvre, et les projets de chaque ASV sont avant tout construits et destinés aux habitants des quartiers dans lesquels ils se situent. Le pilotage des ASV guidé par 9 objectifs stratégiq ues

Le tableau de bord publié par la Délégation Interministérielles à la Ville dans une note d’octobre 2006 énumère neuf objectifs stratégiques pour guider le pilotage des ASV :

- Améliorer la connaissance de la situation du territoire en matière de santé - Favoriser les partenariats et le travail en réseau - Favoriser l’accès à la santé : soins, prévention et déterminants de santé - Agir pour la continuité de l’offre de soins - Développer la participation active des habitants dans la réalisation d’actions de santé - Renforcer la compétence des acteurs locaux et l’information en matière sociale ou de santé publique - Favoriser l’insertion sociale et professionnelle des populations du territoire - Favoriser les pratiques d’évaluation des actions conduites et des outils mis en place - Identifier les contraintes de gestion de l’ASV

Dispositif opérationnel du volet santé des CUCS, les ASV œuvrent donc pour l’amélioration de l’accès aux soins des habitants des quartiers prioritaires en faisant émerger les besoins, en coordonnant et en promouvant les actions en matière de santé développées dans les territoires, et en aidant à la constitution en réseau des acteurs et professionnels intervenant dans les champs de la santé et de l’action sociale. Les objectifs de l’évaluation

Lors de la signature du CUCS, en mars 2007, aucun atelier santé ville n’existait sur le territoire parisien. C’est notamment pour répondre aux enjeux de la prévention et de l’accès à l’offre de soins qu’un objectif ambitieux est inscrit dans le CUCS pour la période 2007-2009 (étendue à 2010) : développer des ASV « de manière à couvrir les quartiers parisiens inscrits en politique de la Ville ». Au-delà de l’objectif quantitatif de création des ateliers santé ville, l’évaluation vise d’une part à comprendre et à souligner la mobilisation des acteurs de la politique de la ville dans le domaine de la santé et d’autre part à recenser la nature et le nombre des actions et partenariats organisés par les ASV. Méthodologie

L’évaluation de cet objectif général de création des ASV suppose en premier lieu de dénombrer les créations effectives depuis 2007. Elle s’appuie ensuite sur les données collectées auprès des Equipes de Développement Local (EDL) concernant la phase préparatoire à la mise en place d’un ASV (enquête santé de préfiguration, diagnostic) et sur des fiches Action-Santé réalisées par les coordinatrices des ASV afin de dresser un état des lieux des actions mises en place depuis leur création. Une réunion collective a également été organisée avec les agents de développement local en charge de la thématique santé et les coordinatrices des ASV pour compléter ces données et recueillir leurs points de vue afin de formuler des préconisations pour le prochain CUCS.

2 Recueil de fiches techniques sur les dispositifs et acteurs de la politique de la ville – DIV mars 2009

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II. LES DEMARCHES DE CREATION DES ASV PARISIENS Cette partie présente d’abord les processus de création des ASV parisiens, l’animation de ces dispositifs et leurs financements. Un regard est ensuite posé pour les futurs ASV des 10e et 19e arrondissements, dont les démarches de préfiguration sont concomitantes au processus d’évaluation. L’atelier santé ville du 14 e arrondissement

Un travail de diagnostic mené en amont par et avec la collaboration de l’EDL

Le projet de territoire réalisé en 2003, à partir d’un diagnostic général mené par l’EDL et la Direction de l’Urbanisme (DU), a fourni les données socio économiques sur le cadre territorial du futur ASV. Deux outils, réalisés par et avec le concours de l’EDL, ont fait apparaître la nécessité d’intervenir sur le champ de la santé dans cet arrondissement, et particulièrement dans le quartier inscrit en politique de la ville. Ils ont également contribué à la détermination des actions qui sont développées dans le cadre de l’ASV. - En 2003, l’EDL a mené un diagnostic de santé et de prévention sociale auprès d’une soixantaine de

structures locales, institutions et associations, intervenant dans tous les champs d’action sociale (emploi et insertion, animation et loisirs, santé et prévention sociale, éducation, urbanisme et logement, prévention de la délinquance). Cette étude a permis de recenser les principales problématiques locales identifiées par ces acteurs - santé mentale et consommation et addiction - ainsi que leurs attentes. Cette étude préconisait notamment dans sa conclusion de mettre en place un atelier santé ville dans cet arrondissement et, dès 2004, l’idée de créer une structure pérenne dans ce domaine se faisait jour. L’ASV était d’ailleurs inscrit au CUCS dans le projet de territoire du quartier Porte de Vanves, Plaisance, Raymond Losserand.

- Une consultation de 250 habitants de la Porte de Vanves a été réalisée en 2005, avec le soutien de

l’EDL, dans le cadre de l’émergence d’un futur centre social. Deux types de propositions en ressortaient : augmenter l’offre d’accès aux soins des personnes les plus en difficultés et développer la prévention et l’information.

Une volonté politique importante des élus locaux

Un travail complémentaire de celui de l’EDL a été mené par l’élu à la santé de l’arrondissement dans le montage de l’ASV. En effet, de 2002 à 2004, de nombreuses actions relayant des campagnes nationales de prévention ont été organisées par la mairie d’arrondissement (lutte contre le cancer, prévention et lutte contre le sida, prévention maladies cardio-vasculaires, conférences sur la nutrition, prévention bucco-dentaire). Le travail technique de l’EDL, relayé par une volonté politique forte, a abouti à la rédaction du projet en mai 2007 et à sa création à la fin de la même année. Cet ASV est porté par l’association Prévisanté et les thématiques prioritairement développées en 2008 ont été : les addictions, la nutrition et la lutte contre la sédentarité. L’atelier santé ville du 18 e arrondissement

Un contexte local favorable appuyé par la politique de la ville pour le développement d’un ASV

Le projet de l’ASV est initialement né de la volonté conjointe de l’équipe de développement local du quartier de la Goutte d’Or et de l’association Unité de Réflexion et d’Actions des Communautés Africaines (URACA). Suite à la perte du marché public du saturnisme à l’automne 2006, cette association avait à sa disposition un local d’activité et deux personnes salariées, un coordinateur et un médiateur pour le rôle d’assistant sanitaire et social pour la Direction de l’Urbanisme et de L’Equipement (DULE). Considérant son expérience en matière de santé et de prévention, notamment à travers sa participation depuis plus de 20 ans aux groupes de travail, réseaux et actions menées dans ce domaine à la Goutte d’Or, l’EDL, relayé par la DPVI, a alors suggéré qu’un ASV puisse être porté par cette association. La collaboration des partenaires du territoire - comme le Pôle santé Goutte d’Or – et l’implication de la mairie d’arrondissement, de la Direction de l’Action Sociale, de l’Enfance et de la Santé (DASES) et de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales (DDASS) ont renforcé la volonté de faire aboutir rapidement ce projet. Initié dès l’automne 2006, l’ASV n’a été financé qu’à partir de janvier 2008. Au fil son élaboration, son périmètre d’intervention s’est d’ailleurs élargi à l’ensemble des quartiers prioritaires de l’arrondissement : Goutte d’Or, La Chapelle – Porte d’Aubervilliers, Amiraux Simplon et Porte Montmartre, Porte de

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Clignancourt, Moskowa. Pour les deux premiers quartiers, l’ASV était inscrit dans les projets de territoire développés dans le CUCS. Un travail de diagnostic amorcé en 2007 et poursuivi en 2008

Avant même la validation politique du projet au premier trimestre de 2007, et en raison de sa bonne connaissance des problématiques territoriales, l’association porteuse de l’ASV a amorcé un travail de diagnostic et a initié des actions dès 2007. Durant cette année, une enquête santé a été initiée par la future équipe ASV, soutenue par l’EDL, en vue :

- de présenter l’ASV, - d’identifier des actions en réseau déjà menées, - de recueillir l’analyse des partenaires sur les expériences déjà menées en particulier, - d’interroger les partenaires sur des thèmes leurs semblant prioritaires.

Pour cela, un questionnaire large et ouvert a été élaboré sur les activités de santé mises en place par l’ASV et qui pourraient être développées. En 2007, ce questionnaire a été soumis à cinq partenaires privilégiés, avant d’être lancé de manière officielle en 2008. En 2008, ces actions ont été poursuivies et de nouvelles ont été engagées telles une formation action en direction des acteurs habitants et des professionnels de l’ensemble des quartiers prioritaires de l’arrondissement sur la santé communautaire et concernant la nutrition, la lutte contre le VIH, la lutte contre la drépanocytose, la santé psychosociale et l’accès aux soins. Parallèlement, l’équipe de l’ASV a réalisé des diagnostics partagés dans les trois quartiers prioritaires de l’arrondissement pour renforcer leurs connaissances des problématiques locales ainsi que la mobilisation des populations autour de celles-ci. L’atelier santé ville du 20 e arrondissement

Une démarche santé initiée dès 2003 dans les quartiers du 20e arrondissement inscrits en politique de la ville..

Les EDL des quartiers Belleville Amandiers et Saint Blaise/Porte de Montreuil, Python Duvernois/Fougères ont réalisé en 2003 des diagnostics locaux relatifs aux dispositifs de soins et aux modalités d’accompagnement par les structures sociales. En 2003-2004, une enquête épidémiologique élaborée et conduite par l'Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale (INSERM) auprès des habitants des deux quartiers en politique de la ville a souligné les incidences sociales et économiques sur l’état de santé et le recours aux soins (difficultés de vie, ruptures de lien social, …). .. relayée par la mise en réseau des acteurs locaux et la constitution de groupes de travail

Après la réalisation des outils précédemment mentionnés, les deux EDL ont suscité un travail de réseau au niveau de chaque quartier qui a permis de structurer, autour de groupes de travail, des espaces d’échanges et d’analyses de pratiques, de qualification, de coproduction partenariale et de projet, en amont de l’ASV. A ce titre, on peut citer les groupes constitués sur des thématiques spécifiques dans ces deux quartiers prioritaires :

A Belleville/Amandiers :

- mobilisation d’acteurs sociaux et sanitaires autour d’une dynamique de diagnostic et de projet santé avec les habitants, accompagnée par l’Institut Renaudot

- groupe de réflexion inter structures avec des acteurs sociaux et de l’insertion et des professionnels de la santé mentale pour aborder la souffrance psychique d’adultes inscrits dans un parcours d’accompagnement social

A Saint Blaise/ Porte de Montreuil :

- groupe de travail sur la santé de la femme réunissant les acteurs locaux et professionnels de la santé

- groupe de travail sur la prévention et la jeunesse (donnant lieu aux actions dans le domaine de la nutrition). Porté par la Fondation des Œuvres de la Croix Saint Simon, qui pilote sur tout l’arrondissement un ensemble d’établissements destinés à l’enfance, à l’action sociale, à la santé et aux personnes âgées, cet ASV a ouvert en janvier 2008 mais sa mise en place a connu des dysfonctionnements, suite à un problème d’organisation du projet au sein de la Fondation.

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En 2008, l’ASV n’a fonctionné que 6 mois mais des thématiques prioritaires ont néanmoins été affirmées : la santé psychosociale, la santé de la femme, la promotion de l’alimentation et de l’activité physique, et l’accès aux soins. Elles sont développées depuis le début de l’année 2009, dans le cadre de la relance de l’ASV avec une nouvelle coordinatrice. L’atelier santé ville du 13 e arrondissement

Deux sources de diagnostics menés en lien avec l’EDL concernant les questions de santé des jeunes et des adolescents

Deux diagnostics réalisés sur le quartier Olympiades et sur le quartier Portes du sud en 2003 pointaient notamment comme problématiques à traiter l’insuffisance et les dysfonctionnements des réponses apportées par les politiques de santé menées en direction des jeunes. Prenant également en compte les indicateurs démographiques et socioéconomiques du quartier, ils ont conduit l’équipe de développement local à développer une démarche de travail spécifique autour des questions de santé des adolescents et des jeunes adultes :

- l’EDL des Olympiades et le Centre social Alfred Binet ont démarré en 2004 l’animation d’un groupe de travail sur l’adolescence réunissant des professionnels intervenant sur le territoire dans les domaines sanitaire, éducatif et socio-éducatif (assistantes sociales et infirmières scolaires, coordinatrice du Réseau d’Education Prioritaire, médecin coordinateur de la santé scolaire 1er degré, éducateur de prévention spécialisé, centre Emergence, animateurs d’Antenne Jeunes et de centre sociaux…)

- l’école du service social de la Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France (CRAMIF) a réalisé deux études sur la santé et l’accès aux soins des jeunes sur les territoires en politique de la ville du 13e

▪ En 2004/2005, une première étude, menée par des étudiantes de la CRAMIF, dans le quartier Chevaleret-Oudiné, avait porté sur les «représentations, comportements et valeurs des jeunes de 13 à 18 ans, vis-à-vis de leur santé »

▪ Une seconde étude a donc été engagée, par les mêmes étudiantes, durant l’année 2005/2006, intitulée « étude d’opportunité pour la mise en place de réponses adaptées facilitant l’accès aux soins des jeunes ».

La constitution par les professionnels du groupe de travail initié par l’EDL d’une association ad hoc en vue de porter l’ASV

La spécificité de cet ASV est d’être porté par une association ad hoc – Paris Association Santé Jeunes 13 (PASSAJ 13) – créée en 2007 par les professionnels du groupe de travail initié par l’EDL. Créé en février 2009 avec un diagnostic déjà élaboré, des objectifs et des propositions d’actions, cet atelier santé ville est particulièrement orienté en direction des problématiques liées à la jeunesse mais il concerne l’ensemble de la population des quartiers prioritaires du 13e arrondissement. Le pilotage, l’animation, la mutualisation et le fi nancement des ASV parisiens Un pilotage à plusieurs niveaux : Au niveau parisien

- Un comité de pilotage est organisé pour chaque ASV. Il est présidé par le Maire d’arrondissement et réunit les maires adjoints et les élus en charge de la politique de la ville et de la santé des mairies d’arrondissement, les services de la Sous direction de la santé à la DASES, la DPVI, le pôle « Santé publique » de la DASS, la Préfecture, le directeur de l’association porteuse et d’autres partenaires ressources en fonction des territoires.

Ce comité de pilotage local constitue l’organe décisionnel. Il a un rôle de validation, de soutien politique et administratif de la démarche.

- La Sous-direction de la santé a nommé en 2009 la chargée de mission du plan Paris Santé Nutrition

coordinatrice avec la DPVI des ateliers santé ville. Dans ce cadre, des réunions régulières entre la DPVI et la Sous-direction de la santé à la DASES ont été mises en place.

Au niveau du l’Etat

La DDASS de Paris anime deux fois par an le volet santé du CUCS en réunissant les équipes de la DPVI, les coordinatrices des ASV et les services de la Sous-direction de la santé à la DASES.

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L’animation et la mutualisation Des réunions entre l’ensemble des ateliers santé ville sont organisées à un rythme mensuel afin de coordonner et de partager leurs pratiques. Cette démarche de mutualisation poursuit deux objectifs : Organiser un réseau pour l’échange de pratiques

- Les trois premières coordinatrices des ASV parisiens ont pu bénéficier d’une formation de l’Institut Renaudot dans le cadre de la convention passée entre la Délégation Interministérielle à la Ville et cet Institut sur la professionnalisation des coordonnateurs ASV, ce qui leur a permis d’acquérir une méthodologie commune et une mise en réseau au niveau national.

- Ces réunions ont pu donner lieu à des participations collectives ou déléguées des coordinatrices à un ensemble de colloques et séminaires autour des questions de santé

Elaborer des actions communes à l’échelle parisienne

- Les ASV ont développé un outil d’évaluation et de suivi à travers l’élaboration collective de fiches Action-Santé

- Un travail de réflexion sur la santé psychosociale et sur la santé communautaire ont aussi été menés. Ils ont chacun abouti à la mise en place d’un atelier santé à la DPVI, co-organisé par la DPVI et les ASV.

- Des réunions thématiques sont organisées régulièrement par les coordinatrices des ateliers santé ville avec les opérateurs intervenant sur l’ensemble du territoire parisien : le Centre Régional d’Education pour la Santé d’Ile-de-France, la CRAMIF, les réseaux de santé…

Un financement annuel par ASV à hauteur de 70 000 euros

Chaque ASV est financé par l’Etat et par la Ville de Paris (DASES) à hauteur de 70 000 euros par année. L’Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances (ACSE) verse une subvention d’exploitation de 40 000 euros et la DASES une subvention de 30 000 euros. Il est à noter que les quatre ASV parisiens ont été créés en fin d’année mais qu’ils ont pu bénéficier de la part de la DASES du financement total pour l’année en cours, afin de faciliter leur lancement. Les financements peuvent par ailleurs être complétés par des subventions du Conseil régional, par le financement des postes d’adultes-relais, par le Groupement Régional de Santé Publique (GRSP). De son côté, la DPVI prend en charge le poste de la chargée de mission thématique Santé – Lien social assurant à mi-temps les conditions d’émergence, le suivi des projets et la coordination du volet santé du CUCS. LES ASV EN PREFIGURATION

Deux projets d’ateliers santé ville sont en phase de préfiguration dans les 10e et 19e arrondissements de Paris. Depuis 2007, les deux équipes de développement local ont initié ou poursuivi les diagnostics réalisés dans le domaine de la santé sur ces territoires. L’atelier santé ville du 10 e arrondissement

La réalisation par l’EDL d’un diagnostic partagé

Ce diagnostic a débuté en 2008 avec la collaboration de deux stagiaires assistantes sociales qui y ont travaillé successivement ; il est actuellement en cours de finalisation. Cette collaboration a permis à l’EDL de croiser son regard de technicien de la politique de la ville avec ceux relevant du travail social sur la question de la santé. Ce diagnostic a pour objectifs de recenser l’offre de santé et les partenaires potentiels du territoire et d’étudier les représentations des acteurs associatifs et institutionnels locaux. Il pourra notamment servir à l’élaboration d’un cahier des charges préfigurant la création d’un ASV dans le quartier prioritaire. Il se déroule en deux phases complétées par un travail de recherche mené par des étudiants en géographie sociale et de la santé :

- Un panel d’une trentaine de professionnels a été interrogé afin de recenser leur vision des ressources, des besoins des habitants, de l’offre de santé au niveau du territoire. L’équipe de développement local réalise une synthèse des entretiens afin de repérer les thématiques majoritairement évoquées lors des entretiens

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- Un questionnaire a été élaboré à destination de 150 habitants. Il est diffusé dans les salles d’attente de structures de santé, dans les centres sociaux..

Il se compose de questions qualitatives et quantitatives sur les pratiques et le rapport à la santé d’une part, et sur l’offre de santé et les besoins des habitants d’autre part.

- Des étudiants en enseignement de Géographie sociale et de la santé ont travaillé pendant trois mois, d’avril à juin 2009, dans le quartier prioritaire du 10e arrondissement. Deux thèmes principaux ont été retenus :

▪ La question du recours aux urgences est apparue particulièrement pertinente pour mieux comprendre la mixité sociale du quartier, la permanence des soins ou encore la segmentation de la réponse aux demandes de soins non programmées. Ce travail d’observation, essentiellement qualitatif, a été réalisé dans le service des urgences (raison du recours, choix du service de Saint Louis, frein au recours en ville, etc) et il pourra s’appuyer, le cas échéant, sur les statistiques disponibles sur le profil de la population consultante.

▪ La seconde étude a porté sur conditions d’achat et de consommation de fruits et légumes dans les quartiers des Portes et de la Grange aux Belles.

L’atelier santé ville du 19 e arrondissement

Le travail de diagnostic mené en amont par l’EDL permet d’identifier les problématiques principales

L’EDL a réalisé en 2005 un diagnostic auprès des professionnels – généralistes et spécialistes – intervenant dans les domaines sanitaires et sociaux. Ce premier diagnostic a été étayé en 2007, lors de la rédaction du projet de territoire, par la consultation des habitants ainsi que des professionnels dans le cadre des « ateliers de l’avenir » sur différents champs dont celui de la santé. Ces ateliers se composaient de trois phases : critique (dire ce qui ne va pas) / imaginative (rêver à ce que l’on veut) / constructive (élaborer un projet plus concret).

Cinq axes principaux ont été ciblés lors de ces ateliers :

- l’éducation à la santé - la santé des adolescents - la santé somatique et psychique - les conduites à risque (toxicomanie) - l’accès aux soins La constitution de groupes de travail pour valider les hypothèses de travail, associer les habitants et élaborer un programme détaillé d’actions

Suite aux conclusions de ces différents travaux, la mise en place d’un ASV a été envisagée et cette possibilité inscrite dans le projet de territoire mentionné dans le CUCS. Les axes prioritaires d’intervention devraient être les souffrances psychiques et l’éducation à la santé (comportant un important volet nutrition) ; l’accès aux soins et la santé des adolescents seront traités transversalement dans ces deux axes. A partir de septembre 2008, il s’agissait pour l’EDL d’élaborer un diagnostic partagé approfondi visant à valider les cinq hypothèses de travail émises, à associer les habitants et à élaborer des pistes d’actions. Depuis, deux groupes de travail ont été constitués par thème et par tranche d’âge ; ils sont animés de manière à assurer un regard territorial (EDL) et une expertise thématique (acteurs locaux) :

- Souffrance psychique : 4 sous-groupes ont eu lieu (adultes et seniors, 12-25 ans, 4-11 ans, 0-3 ans) ; ils sont co-animés par l’Espace Psychanalytique d’Orientation et de Consultations (EPOC) et par le Centre Medico-Psychologique (CMP) du quartier Flandres

- Education à la santé : le groupe s’est réuni une fois pour déterminer les axes prioritaires à mettre en œuvre

La validation de la démarche de préfiguration de l’ASV par les élus politique de la ville et santé de la mairie centrale et de la mairie d’arrondissement a eu lieu en juillet 2008. Une présentation de la démarche aux acteurs locaux en mairie du 19e s’est déroulée en novembre 2008. La rédaction du projet par l’équipe de développement local a été effectuée à l’été 2009, une association du territoire est pressentie pour le portage et la création est prévue en début d’année 2010. Le projet est présenté à la DASES et à la DASS en décembre 2009.

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Synthèse des étapes de préfiguration d’un ASV

Après le travail de diagnostic et de mobilisation mené par les équipes de développement local, il convient de rappeler succinctement les étapes de préfiguration d’un ASV à Paris. 1. Lancement de la démarche de préfiguration de l’ASV par les élus parisiens

2. Réactualisation du diagnostic ou lancement de groupe de travail de préfiguration

3. Validation du projet par la Ville : maires adjoints en charge de la politique de la ville et de la santé ; élus d’arrondissements porteurs d’un projet (politique de la ville et/ ou santé) ; DASES

4. Validation du projet par l’Etat : DDASS et Préfecture

III. LES RESULTATS EVALUATIFS Quatre ASV créés à Paris depuis 2007 et deux au st ade de préfiguration en 2009

A Paris, quatre ateliers santé ville ont été créés depuis 2007. Les ASV des 14e, 18e et 20e arrondissements, dont les projets été mentionnés dans le CUCS, ont été créés en 2007 et 2008 et se sont développés en 20083. Le quatrième atelier santé ville, situé dans le 13e arrondissement, a été créé en 2008 et a débuté ses actions en 2009. Deux ASV sont en phase de préfiguration dans les 10e et 19e arrondissements et devraient être créés au cours de l’année 2010. Ce premier recensement permet de montrer qu’au second semestre 2009, à la fin de la durée initiale du CUCS, des ASV ont été implantés dans la moitié des arrondissements parisiens qui comptent des quartiers prioritaires. Avec la création des deux autres structures à l’étude, les trois quarts de ces arrondissements disposeront d’un ASV sur leur territoire (cf carte en première page). Une forte implication des Equipes de Développement Local dans le processus de création des ASV

L’étude des phases préparatoires à la mise en place des ASV permet de mettre à jour les spécificités de chaque démarche et les stratégies adoptées par les agents de développement local. En effet, dans chaque arrondissement, les besoins, les enjeux, mais également les volontés politiques, relèvent de contextes historiques et socio économiques locaux différents. Les diagnostics réalisés en amont par et en collaboration avec les EDL illustrent le travail d’appropriation de la thématique santé mené par les acteurs de la politique de la ville mais aussi la prise en compte des déterminants sociaux de la santé. Les problématiques locales identifiées relèvent ainsi des spécificités de chaque territoire :

- la santé des jeunes dans le 13e arrondissement ; - la santé mentale et la consommation et les addictions dans le 14e arrondissement ; - la santé communautaire, la lutte contre le VIH, la lutte contre la drépanocytose, la santé psychosociale ou

l’accès aux soins pour les personnes sans papiers dans le 18e arrondissement ; - la santé psychosociale, la santé de la femme, la promotion de l’alimentation et de l’activité physique, et

l’accès aux soins dans le 20e arrondissement ; De même, la connaissance des acteurs et professionnels locaux a permis aux EDL de développer des démarches partenariales et participatives, à travers la création de groupes de travail thématiques. Leur rôle dans le travail de diagnostic a par exemple abouti à l’élargissement des partenariats, au départ principalement centrés sur des partenaires « classiques » de la politique de la ville (bailleurs, centres sociaux, Points d’Accès au Droit), à des partenaires de santé privés et publics comme les médecins libéraux, les structures de soin et de prévention. En cela, les ateliers santé ville apparaissent bien comme un outil – et non comme un objectif – de la politique de la ville, qui nécessite d’une part une connaissance approfondie de la situation sanitaire et sociale locale et, d’autre part, une méthodologie et une ingénierie éprouvée pour créer un réseau d’intervenants dans une thématique donnée.

3 L’ASV du 20e arrondissement n’a fonctionné que six mois en 2008, en raison d’un problème d’organisation du projet au sein de la Fondation porteuse, et a repris ses activités en janvier 2009

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En outre, des démarches sont aussi menées dans le domaine de la santé dans d’autres quartiers prioritaires non pourvus en ASV. L’EDL du quartier Fontaine au Roi dans le 11e arrondissement a par exemple engagé une série d’actions destinées à remobiliser les partenaires locaux sur la thématique santé avec l’organisation de réunions d’information à destination des habitants et des partenaires sur des thématiques santé et avec la mise en place d’une phase de diagnostic.

La qualification par les ASV des acteurs du réseau

La réalisation de fiches Action-Santé, soutenue par la Délégation à la Politique de la Ville et à l’Intégration, par les coordinatrices des ASV a permis de dresser un état des lieux des actions mises en place par les ASV de 2008 – année ou seules les actions des ASV des 14e et 18e arrondissements ont été comptabilisés – à juillet 2009.

Cet état des lieux est décliné en fonction de trois facteurs : les thématiques des actions ; les rôles des ASV ; la nature et le champ d’intervention des partenaires. Des thématiques communes et des thématiques spécifi ques pour les trois plus anciens ASV, liées aux problématiques identifiées dans les diagnostics

Au total, les quatre ASV parisiens ont élaboré 76 actions dans 17 thématiques différentes depuis leur création jusqu’en juillet 2009. Ces actions ont été organisées en collaboration avec 300 partenaires et elles ont touché 2650 personnes, professionnels et habitants confondus. Les ASV développent majoritairement des actions dans cinq des dix-sept thématiques : la nutrition ; l’accès aux soins ; la prévention (dans l’habitat, le cadre de vie) ; les diagnostics ; la santé psychosociale. Le tableau ci-dessous dénombre le nombre d’actions, le nombre de partenaires qui ont contribué à leur organisation et le nombre de participants pour chacune de ces cinq thématiques. Au total, elles représentent près des deux tiers des actions organisées par l’ensemble des ASV (63 %) et plus de la moitié du total des participants (51 %)4.

En supplément des thématiques communes présentées précédemment, des thématiques spécifiques ont été recensées pour les ateliers santé ville des 14e, 18e et 20e arrondissements. Cela correspond pour chacun d’entre eux à une des problématiques principales identifiées dans les diagnostics. Le nombre des actions, celui des partenaires ayant contribué à leur organisation, et celui des participants sont détaillés dans le tableau ci-dessous.

Les ASV se positionnent le plus souvent comme coord inateur des actions

Le(s) rôle(s) des ASV dans les actions menées, en tant qu’initiateur, que coordinateur ou que soutien, (a)ont été répertorié(s), afin d’identifier les différents positionnements. Sur l’ensemble des actions menées, les ASV ont eu à parts quasiment égales un rôle d’initiateur pour 39 % d’entre elles et/ou un rôle de soutien pouvant être à différents niveaux – logistique, méthodologique, ou de mise en réseau – pour 42 % d’entre elles. 4 Pour les thématiques communes comme pour les thématiques spécifiques, le total du nombre de partenaires pour ces cinq

thématiques ne peut être calculé puisque certains d’entre eux participent à différentes thématiques

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On s’aperçoit en revanche que leur positionnement le plus fréquent (pour 70 % des actions) est celui de coordinateur et d’exécutant de l’action, qui peut se traduire par un rôle d’organisateur ou d’animateur. Une telle classification a également été établie par thématique mais elle n’a pas permis de distinguer celles pour lesquelles les ASV auraient un positionnement majoritaire. C'est-à-dire qu’il n’est pas possible d’établir de corrélation entre le rôle des ASV et les actions menées, celui-ci variant en fonction de chacune des structures. Des partenaires majoritairement issus du domaine pu blic et du monde associatif

Les partenaires effectifs des ASV (dont les partenariats ont débouchés sur des actions) ont été classés en fonction de la nature de leur structure – publique, associative, privée – et de leur champ d’intervention5. Sur l’ensemble des partenaires des ASV, soit une base de 300, plus de la moitié (51 %) sont issus du domaine public, 41 % sont associatifs et 8 % sont du secteur privé.

Hormis l’atelier santé ville du 18earrondissement, dont les partenaires sont le plus fréquemment issus du monde associatif (54 %), les partenaires des trois autres ASV parisiens sont majoritairement des structures publiques : 72 % pour l’ASV 13e arrondissement, 62 % pour celui du 14e arrondissement et 64 % pour celui du 20e arrondissement. De même, à l’exception de l’ASV du 18e arrondissement (11%), les structures privées représentent une part résiduelle des partenaires de chaque ASV (de 2 % à 7 %)

80 % des partenaires œuvrent dans les domaines de l a santé, de l’éducation, et du lien social et de l’accès aux droits

Sans surprise, on remarque que les partenaires œuvrant dans le domaine de la santé sont largement majoritaires (38 %) ; il s’agit de centres medico-psychologiques, d’hôpitaux, de pôles santé, de centres de Protection Maternelle Infantile.. Ils sont suivis par les partenaires éducatifs (22 %) – centres d’animation, collèges, antennes jeunes – et par ceux issus du domaine lien social, accès aux droits (20 %) – centres sociaux, cafés sociaux, Points d’Accès au Droit..

5 La typologie des champs d’intervention est constituée de six des sept priorités affichées dans le CUCS : Emploi, insertion et

développement économique / Développement du lien social, accès au droit et citoyenneté / Habitat, cadre de vie et renouvellement urbain / Education, jeunesse et sports / Santé / Culture. La prévention de la délinquance ne fait pas partie des champs d’intervention des partenaires des ASV.

Répartition par nature des partenaires des ASV (2008-juillet 2009)

Publics51%Associatifs

41%

Privés8%

Répartition par champ d'intervention des partenaire s des ASV (juillet 2008-2009)

Emploi, insertion5%

Culture10%

Autres1%

Santé 38%

Education, jeunesse et sports22%

Lien social, accès aux droits 20%

Habitat, cadre de vie 4%

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Les partenaires œuvrant dans le domaine culturel représentent 10 % des partenaires des ASV ; ce sont souvent des théâtres et des associations. Les partenaires issus du domaine Habitat, cadre de vie et Emploi, insertion sont résiduels dans tous les ateliers santé ville (respectivement 4 % et 5 %) ; ce sont des bailleurs, des amicales de locataires pour le premier et des Régies de quartier, des missions locales ou des associations de type Emmaüs pour le second. L’ASV du 13e arrondissement se caractérise par une prédominance de partenaires éducatifs (47% des structures partenaires relèvent de ce champ) et celui du 14e arrondissement a une proportion plus importante de partenaires issus du domaine Habitat, cadre de vie que les autres ASV (13 %). En revanche, les typologies des partenaires des ASV des 18e et 20e arrondissements correspondent à celle présentée dans le graphique ci-dessus. Cette multiplicité des partenariats et des thématiques abordées illustre le caractère pluridisciplinaire des démarches des ASV. Ils ne constituent donc pas un outil d’une politique de prévention uniquement axée sur les soins mais bien un outil à l’intersection des politiques sanitaires et sociales, créé et développé selon les besoins et les spécificités d’un territoire. Les pistes de réflexion pour aider au pilotage des politiques territorialisées de santé publique dans le cadre du Contrat Urbain de Cohésio n Sociale

S’il est trop tôt pour juger de l’efficacité des démarches des ASV et de leurs effets sur les populations des quartiers prioritaires, le processus d‘évaluation a permis de mettre à jour des propositions qui pourraient être actées dans le cadre d’un prochain CUCS. Les propositions pour le pilotage des ateliers santé ville

> La mise en place d’un comité de pilotage départemental des ASV réunissant la Ville de Paris (central

et arrondissement), l’Etat (Préfecture et DDASS) et les structures porteuses associatives ;

> Le projet de travailler dans le cadre d’un contrat local de santé publique conclu entre l’Agence Régionale de Santé et la collectivité ;

Les propositions d’ordre technique

> L’obtention de données statistiques plus fines dans le domaine de la santé, avec une approche par arrondissement chaque fois que cela sera possible. Il s’agirait d’améliorer la connaissance des besoins et de l’offre de santé au niveau local afin de compléter les données économiques et sociales disponibles ;

> L’accès à une offre de soins adaptée, notamment pour les plus démunis, en renforçant la coordination avec la médecine libérale, en participant à la création de Maison de santé et au développement des réseaux de santé ; Il s’agirait également de réfléchir à la problématique de l’accès à l’offre de soins dans les quartiers prioritaires, en analysant d’une part les éventuelles carences dans ces territoires et, d’autre part, les possibles déficits d’information, d’orientation et/ou d’accompagnement de leurs habitants.

> Une réflexion autour de la mise en place d’ateliers santé ville inter-arrondissements ou inter-communaux ;

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Sources utilisées

- Projets de création d’un Atelier Santé Ville dans les 13e, 14e et 18e arrondissements

- Récapitulatif de la démarche santé sur le quartier politique de la ville Belleville Amandiers (mars 2005)

- Rapports d’activité des ASV (2008-2009)

- Fiches Actions-Santé (DPVI – ASV 2009)

- Notes de synthèse, statistiques (DPVI 2009)

- Circulaire interministérielle DGS/DHOS/SD1A 2006-383 du 4 septembre 2006 relative à l’élaboration et à la mise en œuvre des projets de santé publique dans les territoires de proximité et au développement des ateliers santé ville

- Note sur les objectifs stratégiques des ASV – DIV octobre 2006

- Recueil de fiches techniques sur les dispositifs et acteurs de la politique de la ville – DIV mars 2009