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ENTENDU ET NOTI~... pour La Revue de Medecine Interne

ENTENDU ET NOTI~... pour La Revue de Medecine Interne

au il ~m, Congres Europeen de Gerontologie (Madrid, 10 septembre 1991)

par Bruno VELLAS(~), C. LAFONT, Daniel ADOUE et Jean-Louis ALBAREDE*

CHUTES, TROUBLES DE LA MARCHE ET DE L'I!QUILIBRE

Tous ceux qui vivent au contact des personnes ~g#es savent combien les chutes constituent une preoccupation essentielle ~ cut ~.ge. Leur co~t a pu #tre estim# aux USA ~ 6 milliards de dollars (Barclays, Postgraduate Medicine 1988 : 83:241-244). Or, nous ne savons toujours pas comment pr#venir ces chutes ni en diminuer les cons#quences. Cepen- dant de nombreuses #tudes sont actuellement en cours dans ce domaine, de sorte que les plus grandes revues m#dicales publient de plus en plus de travaux consacr#s ~ ce th?~me (JAMA 1993 ; 269 : 65-70 ; JAMA 1989 ; 261 : 2663-2668 ; BMJ 1992, 3 0 5 : 2 - 3 ; NEJM 1988, 3 1 9 : 1 7 0 1 - 1 7 0 7 ; NEJM1989, 320 : 1055-59). Ces publications t#moignent de la valeur et de I'importance des travaux r(!alis~s ces derni~res ann~es. Le symposium de Madrid a ~t~ l'occasion de r(~unir les principales ~quipes travaillant sur ce th~me et d'en publier la synth~se (Elsevier 1992).

Trois points ont ~t~ particuli~rement d~velopp6s au cours de ce symposium :

- -L '6 tude des facteurs pr~dictifs de chutes graves, n otamment celles qui s'accompagnent de fracture.

- - La presentation des nouvelles m~thodes d'explora- tion de la posture et de 1'6quilibre.

- - L'identification de diff~rents types de chuteurs selon qu'i l s'agit de personnes ~g6es au vieillissement r~ussi, usuel ou pathologique.

1) Les facteurs pr~dictifs de chutes graves

Les chutes peuvent ~tre graves pour deux raisons : par leurs cons#quences imm~diates c'est ~ dire le risque de fractures, et par leurs cons#quences ~ moyen ou long terme. II s'agit ici du syndrome de I'apr~,s chute qui s'accompagne d'un sentiment d'ins6curit# lid ~ la peur de tomber et aboutit

une restriction d'activit(~.

Maria Tinetti (New-Haven) a pr~sent~ les premiers r~sut- tats d'une #tude prospective portant sur une population de

(1) Les c o m m u n i c a t i o n s p r e s e n t , u s ~ c e s y m p o s i u m d e r e c h e r c h e v i e n n e n t d e fa i re

I ' o b j e t d ' u n e p u b l i c a t i o n : Fal ls, B a l a n c e a n d G a i t D i s o r d e r s in t h e E lde r l y . Ed i t ed

b y B . V e l l a s , M . T o u p e t , L . R u b e n s t e i n , JL A l b a r e d e , Y . C h r i s t e n . E lsev ier 1 9 9 2 .

* Service de M6decine Interne et G&ontologie Clinique ; Pavilion J.P. Junod; CHU de Toulouse ; 31300 TOULOUSE.

1103 sujets suivis pendant 12.8 mois en moyenne. Ces sujets ont ~t~ recrut~s au sein de r(~sidences pour personnes ~g~es, foyers-logements. II s'agit donc de patients relativement autonomes mais pour la plupart fragiles et ayant un vieillisse- ment usuel. L'(~tude des chutes est faite ~ I'aide d'un calen- drier sur lequel chaque patient nc~te tous les mois s'il a present6 ou non une chute. Un recueil des donn~es strictes et rapproch~es est ind ispensable lors de toute ~tude ~pid~miologique de chutes. En effet, sans cela il est tr~s diff ici le de bien diff&encier les chuteurs des non chuteurs. Cette (~tude permet d'observer un total de 561 chutes chez 341 sujets soit 31% de I'effectif total. Ce chiffre se rapproche de ceux retrouv~s dans la plupart des ~tudes de la litt~rature. 63 chutes survenues chez 48 sujets se sont accompagn~es de traumatismes s~v~res. Avec notamment 35 fractures (8 du f~mur, 15 de I'avant- bras, 6 de bras et 6 du bassin). II a ~t~ de plus not~ 5 traumatismes cr~.niens et 23 I~sions articulaires. Une premiere analyse r~alis6e par les auteurs a pour but de d~terminer les facteurs pr(~dictifs de ces chutes graves par rapport aux chutes apparemment banales ou du moins sans traumatisme s~v~re imm~diat. Les facteurs pr~dictifs de chu- tes avec traumatismes sont ici : I'existence de troubles de la posture, un niveau d'activit~ physique ~lev~, une diminut ion de la rapidit6 du temps de r~action. Par contre, le grand ~.ge (sup~rieur ~ 80), les ant6c6dents de chutes, la prise de s(~da- tifs sont retrouv~s plus souvent dans le groupe des chutes sans traumatisme imm~diat. I1 apparatt ainsi que la typologie des chutes et des chuteurs avec ou sans fracture est diff&ente. Nous avons observ~ des r~sultats comparables dans l'6tude !ongitudinale r6alis~e ~. Toulouse et Albuquerque.

Les chutes qui s'accompagnent de fracture surviennent chez les sujets qui pr~sentent des troubles de l '~quilibre (incapacit~s ~ se maintenir au moins 5 secondes en appui monopodal) ou qui pr6sentent quelques troubles de la m~moire. (L'Ann~e G~rontologique/Facts and Research in gerontology - 1993).

Tinettin et coil ont par la suite ~tudi(~ les patients qui n'~taient pas capables de se relever apr~s une chute sans traumatisme ni fracture. Ce travail vient de faire I'objet d'une publication dans le JAMA (Tinetti, JAMA 1993 ; 269 : 65-70). 47 % des chuteurs n'ont pas ~t~ capables de se relever seuls et cela m~me en I'absence de fracture. La dur(~e moyenne durant laquelle les sujets sont rest6s ~ terre, a ~t~ de 11 minutes. Les facteurs pr~dictifs de l' incapacit~ ~ se relever seuls apr~s une chute apparemment banale sont : le grand ~ge (+ 80 ans), une humeur d6pressive, la presence de troubles de I'6quilibre, la prise de somnif~re. Compares aux chuteurs qui

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ENTENDU ET NOTE... pour La Revue de Medecine Interne

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ont pu se relever seuls, ceux qui n'en sont pas capables ont pr6sent~, par la suite, une baisse de leur niveau d'autonomie, et une augmentation du nombre d'hospitalisations et du taux de d~c~s ~ 1 an. Les auteurs n'ont cependant pas pu conclure si c'~tait la chute qui ~tait ~ I'origine de ce ph~nom~ne ou si elle n'~tait qu'un marqueur de morbidit~ chez ces patients. De toutes facons, de relies chutes t~moignent bien d'une fragilit~ du patient et n~cessitent la mise en place d'une prise en .charge sp~cifique.

Nevitt et coil, de San-Francisco, ont rapport~ les r~sultats de la <~ Study of Osteoporotic Fracture Research Group ~>. Cette ~tude porte sur u ne population de 9704 femmes de plus de 65 ans. Sur les 841 premieres fractures (observ~es de 1986-1989), 82 % ont ~t~ la consequence de chutes. Parmi ces fractures on d~nombre : 171 fractures du poignet et 78 fractures du f~mur. Le nombre de chutes double entre les sujets ~g~s de 65-69 arts et ceux ~g~s de plus de 85 arts. II en est de m~me pour les fractures autres que les fractures vert~brales. Apr~s 80 ans, le nombre de fractures du poignet diminue alors que celui des fractures du col du f(~mur aug- mente de fa~:on tr~s significative.

Les auteurs ont (~galement ~tudi~ les facteurs pr6dictifs de chutes avec fracture et notamment avec fracture du col du f~mur. II ressort de cette ~tude que les antecedents de chutes, la faiblesse musculaire au niveau de la cuisse et tes troubles de ia marche et de I'~quilibre sont des facteurs de risque de chutes avec fracture du col du f6mur. IIen est de m~me pour une baisse de la force musculaire tricipitale. I1 apparaR donc qu'en fonction de certains crit~res cliniques, le m~canismede la chute diff~re ( I' impact se situe plus souvent sur le c6t~, sur la hanche, et survient Iors de la marche). De telles chutes s'accompagnent de fractures du col du f~mur et cela d'autant plus qu'elles surviennent sur une surface'dure, que I' os est ost~oporotique et que la force tricipitale du sujet permettrait de se rattraper ou de se prot~ger est faible. A I'inverse, les patients qui ne pr~sentent pas ces facteurs de risques se cassent plus volontiers le poignet que [a hanche.

2) Les troubles de la posture chez le sujet ~g~

Les troubles de I'~quilibre et de la marche sont fre!quents chez les personnes ~g~es. Leur exploration a b~n~fici~ de la mise au point de tests d'e~valuation clinique, d'~chelles d'~valuations et de m~thodes posturographiques faisant ap- pel ~des plateformes. Parmi les tests cliniques, celui de Tinetti est actuellement le plus utilis~. II comprend une s~rie d'items explorant I'~quilibre, une autre s~rie explorant la marche. A l'aide de ce test nous avons pu d~montrer que pros de 30 % des sujets ~g~s en bonne sant~ vivant ~ domici le ont au moins une anomalie, la plus fre!quente ~tant I'incapacit6 ~. se tenir au moins 5 secondes sur une jambe..F.B Horak (Portland) a d~crit les troubles de la posture observes en stabilom~trie et une augmentation des oscillations lors de la marche. Mais ce sont surtout les strategies de maintien de l '~quilibre qui sont

modifi~es chez le sujet ~g(~. En effet, le r~tablissement de I'~quilibre lors d'une perturbation va mettre en jeu un ensem- ble de m~canismes complexes, notamment neurologiques, articulaires et muscu]aires, qui sont souvent moins performants chez le sujet ~g~.

Trois types de r~actions ont ~t~ d~crits, selon qu'elles utilisent la cheville, la hanche ou la r~alisation d'un nouveau pas afin de r~tablir I'(~qui]ibre. Le maintien de I'~quflibre par une strat~gie faisant intervenir la hanche serait plus frequent chez les personnes ~g6es.

Wolfson et cog (Farmington, Connecticut Health Center) ont rapport~ une ~tude portant sur 239 personnes ~g~es en bonne sant~ (moyenne d'~ge 76 ans) compar~es ~ 34 sujets t~moin d'une moyenne d'~ge de 34 ans. Unexamen neurologique complet avait auparavent ~limin~ toute patho- Iogie neurologique chez ces sujets. II ressort de cette 6rude que l '~quilibre ~tudi(! sur plateforme stabilom(~trique est perturb~ chez les sujets ~g~s par rapport aux jeunes. Ce- pendant, cette perturbation de I'~quilibre est mod~r~e, elle devient beaucoup plus marquee face ~ un stress. Les troubles sont ~galement beaucoup plus marquis chez les femmes que chez les hommes. Un tel ph~nom~ne peut expliquer la plus grande pre!valence des chutes chez ces derni~res. Sudarsky et coil, de Boston, ont pr6sent~ une ~tude sur les troubles de la marche chez la personne ~gOe. il s'agissait de 75 patients de plus de 65 ans adress(~s dans un service de neurologie pour troubles de la marche sans qu'aucun diagnostic ait pu ~tre port~ auparavant. Au terme de leur bilan, les auteurs ont pu trouver : une my~lopathie dans 18 % des cas, le plus souvent attribute h une spondylodiscite, une maladie de Parkinson dans 9 % des cas, des ant6c~dents d'AVC dans 17 % des cas (il s'agissait le pl us souvent de I(~sions mi nimes h type d'ataxie). Seulement 28 % de ces sujets ont pu &tre traitOs. 10 % ont (~t(~ conside~r6s comme ayant des troubles de la marche idiopathiques du sujet ~g~. II faut noter enfin I'int(~rOt des travaux en cours sur troubles de ]a posture et hypodensit~s de la substance blanche au scanner c&~bral ou leucoaraiose. Masdeu et Wolfson (Arch Neurol 1989 ; 46 : 1292-1296) ont pu ainsi mettre en ~vidence un nombre de chutes plus important chez de tels sujets ~g~s pr~sentant des hypodensit~s de la substance blanche. Les donn~es pr61iminaires de I'~tude d'Albuquerque confirment ces r~sultats.

3) Les chutes chez les personnes ~g~es en bonne sant~ et parfaitement autonome

La plupart des ~tudes sur les chutes chez la personne ~g(~e ont port~ sur des personnes ~g~es hospitalis~es, ou vivant en Maison de Retraite. Les rares ~tudes portant sur des personnes ~g6es vivant ~. domicile ont ~tudi~ des personnes ~g~es fragiles et vivant en foyer-logement ou suivies par des syst~- mes de soins. Or, d'apr?~s des ~tudes r(~centes, de plus en plus de personnes ~g~es vieillissent avec succ~s, sans pathologie,

domicile : 60 % d'apr~s la derniOre enquOte du National

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ENTENDU ET NOTF:... pour La Revue de Medecine Interne

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Center for Health statistique. C'est sur de tels sujets que porte une 6tude Iongitudinale des chutes, qui se d~roule selon la m~me m~thodologie ~.AIbuquerque (USA) et ~ Toulouse. 878 sont ainsi suivis et re~:oivent tousles deux mois une carte postale permettant de savoir si une chute est survenue pen- dant cette p~riode. Les premiers r~sultats montrent un taux de chutes au moins aussi important que chez les personnes ~g~es fragites, alors que I'on ne retrouve pas dans cette population les causes classiques de chutes. II semble ainsi que les causes de chutes soient diff~rentes chez les personnes ~g~es qui vieillissent ~ domici le et chez celles qui surviennent chez les sujets fragiles ou malades. Dans ce groupe de personnes ~g6es, le haut niveau d'activit~ est responsable d'une plus grande exposition au risque de chutes. Comme si le vieillissement physiologique, notamment au niveau de la vue et du maintien de la posture, ne permettait pas ~ ces sujets de rester aussi actifs qu'i ls le d~sireraient. Nous avons ainsi pu mettre en ~vidence que les personnes ~g(~es qui ne sont pas capables de tenir 5 secondes sur une jambe, ou qui ont une atteinte m6me mod~r~e des fonctions cognitives ont un risque de chuter environ deux fois plus important. Les chutes se font alors plus souvent sur le c6t(~ et sont plus s~v~res.

Deux nouvelles voies de recherches sont apparues pou- vant ~tre responsables de troubles du maintien de la posture : les modifications de la composition corporelle, la carence oestrog~nique.

L'~tude de la composition corporelle a b~n~fici6 des nouvelles m~thodes d'explorations chez la pers0nne ~g~e : anthropom~trie, imp~dancem~trie, tomodensitom~trie. Ces travaux ont pu mettre en ~vidence des modifications de la composition corporelle avec notamment une diminution de la masse maigre (musculaire) et une augmentation de la masse adipeuse. Des ~tudes plus pr6cises utilisant la RMN ont m~me pu .d~montrer que le tissu musculaire des sujets ~g~s ~tait souvent infiltr~ de graisse. Tous ces facteurs peuvent aggraver les troubles de la marche et de la posture. L'~tude de la compositon corporelle des sujets ~g~s pr~sentant des chutes ou des troubles de I'~quilibre au sein de la population d'Albuquerque, a permis de confirmer cette hypoth~se. On trouve en effet une baisse de la masse musculaire au niveau de la cuisse chez les chuteurs par rapport aux non chuteurs. D'autre part, de nombreuses ~tudes ont pu montrer que I'ob~sit~ ~tait un facteur de protection contre les fractures du col du f~mur chez la femme ~g~e (Grisso NEJM t 99t ; 324 : 1326-31). De m~me, les differences de composition corpo- relle entre les hommes et les femmes pourraient ~tre un des ~l~ments expliquant le plus grand nombre de chutes et de troubles de I'~quilibre chez les femmes.

Nous avons pu oberver, ~.la lois A T o u l o u s e e t Albuquerque, que les chutes sont environ deux fois plus fr~quentes chez les femmes (46 %) que chez les hommes (29 %). Ces r~sultats sont comparabies ~ ceux de la litt~rature et retrouvent toujours une plus grande prevalence de chutes chez les femmes par rapport aux hommes (Tinetti ME Am J

Med 1986 ; 80 : 429-434). Nous avons ~galement pu mettre en ~vidence que les femmes pr~sentaient plus de troubles de l '~quil ibre et de maintien de la posture que les hommes. Ces r~sultats vont ~galement dans le sens de ceux de la l itt~rature. il n'existe pas actuellement d'explication ~ ces ph~nom~nes.

D'autre part, le nombre de fractures chez la femme augmente en p~riode post-m~nopausique jusqu'~ 70 ans dans une proportion parall~le pour les fractures du poignet et celles du f~mur (Epidemiol revue, 1985 ; 7 : 178-208). Apr~s 70 ans, le rapport fractures du poignet sur fractures du col du f~mur va passer de 1 ~ 10. Un tel ph(~nom~ne ne peut ~tre expliqu~ simplement par une modification de la densit~ osseuse mais apparait (~galement li(~ ~ la fa~:on de tomber et aux possibilit~s de r~agir et de se.prot~ger, qui sont alors moins efficaces avec I'avance en ~ge, notamment chez les femmes. Par ailleurs, i l a ~t~ d~montr~ que la supplementation par les oestrog~nes entraine une baisse d'environ 50 ~ 75 % du risque de fracture du col du f6mur, qui ne semble pas pouvoir ~tre expliqu6e par la simple augmentation de la masse osseuse (estim~e entre 2 et 5 %). Les oestrog~nes pourraient agir par d'autres m~canismes, notamment en pr~venant chez la femme m~nopaus~e les troubles de la posture et en modifiant alors la dynamique de la chute. Des ~tudes r~centes viennent en effet de confirmer la presence de r~cepteurs aux oestrog~nes au niveau du syst~me nerveux central (Toran-Alterand CD et coil : Proc Natl Acad Sci 1992 ; 89 :4 668-72). D'autres travaux montrent que les oestrog~nes pourraient agir en augmentant la circulation c~r~brale (Funk JL :Dement ia 1 9 9 1 , 2 : 2 6 8 - 2 7 2 ) , la survie neuronale (Aritmatsu 1986 ; 26 : 151-1589), la stimulation des facteurs de croissance (NGF) (Mukku VR J Biol Chem 1985 ; 260 : 9820-24), ainsi que par la prevention des maladies vasculaires c~r(~brales chez les femmes sous supp lementa t ion oestrog~nique. La carence oestrog~nique entrainerait, de plus, une baisse des r~cepteurs ~ la 1,25 (OH)2D qui sont oestrog~no-d~pendants (Chan SDH. Clinical Sci 1984 ; 66 : 745-8), baisse d'autant plus grave que les sujets ~g~s sont en g~n~ral carenc~s en vitamine D.

Darts la population suivie ~ Albuquerque, on observe que les femmes trait~es par oestrog~nes depuis plus de 20 ans (n = 58) pr~sentent deux fois moins de troubles de l '~quil ibre que les autres femmes de cette cohorte. Elles tombent sept lois plus souvent en avant et pr~sentent deux lois moins de chutes graves.

II parait important de d~velopper ces travaux sur le r61e des oestrog~nes dans les troubles de la posture et la survenue de chutes chez la femme ~g(~e. Cette action serait compl~- mentaire du r61e du statut nutrit ionnel et notamment de ]a composi t ion corporel le ( V e l l a s e t c o l l . Lancet 1990 ; 336 :1447 ; Vellas et coil Nutrition 1992, 8 : 105-108).

Les ~tudes Iongitudinales en cours devraient permettre de mieux pr(~ciser les consequences de la chute sur la trajectoire du vieillissement.