DU Médecin Coordonnateur en EHPAD

Maltraitance Démences et troubles psycho-comportementaux Troubles du sommeil

Dr Dominique HUVENT-GRELLE

-Hôpital Gériatrique Les Bateliers- CHR U LILLE

MALTRAITANCE

Mme B., 77 ans, démente déambulante sévère (MMS : 5/30) est placée depuis 4 ans dans votre établissement.

La famille, fort présente, est informée régulièrement de son état de santé et adhère aux Projets de Soins et de Vie de la résidente (notamment la déambulation).

Dans l’après midi du 23/03, Mme B. échappe à la vigilance des soignants et descend l’escalier de secours. Elle chute. Il n’y a pas de fracture mais à l’examen, vous constatez un volumineux hématome,impressionnant, du visage.

Alertée par l’IDE, la famille vient lui rendre visite. Choquée, elle fait des photos de la résidente, exige une contention au fauteuil et décide de porter plainte contre l’établissement pour maltraitance (elle ne croit pas à la chute et estime que Mme B. a été battue).

Quelle est votre attitude en tant que médecin Coordonnateur ?

CONTENTION

Contention = appréciation rapport bénéfice/risque approche pluridisciplinaire Prescription datée, motivée, signée, dans le dossier de

soin du résident (+ validation par le médecin traitant du résident)

Réévaluée Programmer surveillance (prévention risques liés à

l’immobilisation) Information du résident, famille Matériel adapté : ceinture pelvienne, ventrale,… Préservation intimité et dignité Recherche solutions alternatives Actions de formation (usage approprié, risques,…) auprès

des équipes soignantes

Recommandations de l’ANAES / HAS

MALTRAITANCE Personnes âgées = victimes privilégiées Auteurs : proches familiaux, professionnels Différentes formes :- Violences physiques : coups, blessures, bousculades- Violences morales et psychologiques : injures,…- Violences médicamenteuses : abus, privations- Violences actives : privation de liberté de soins- Violences passives : perte contact humain, oubli- Violences financières : spoliations, privation de revenus,

héritage, vol de biensVouvoiement ?

Violence en institution : rares mais réelles1 soignant ou équipe qui dérape Personnel peu qualifié, manque de personnel, burn out,

configuration locaux pas adaptée, mauvais encadrement, mauvaise santé financière établissement,…

Médecin coordonnateur = garant bonne pratique de soins

DEMENCE ET TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX (1)

Mr C., 82 ans, est institutionnalisé par sa famille pour « maintien à domicile impossible ».

Antécédents : pas connus précisément La famille décrit le tableau suivant :- « Il oublie tout, se trompe dans les moments de la

journée, ne se souvient plus du prénom de ses 3 enfants, refuse de faire sa toilette (« l’a déjà faite »), dort peu la nuit (descend au RDC faire du café, explique sa fille), crie et menace parfois son épouse avec sa canne ».

- Fuites urinaires signalées- Plusieurs chutes récentes sans conséquences

physiques- Les troubles perdurent depuis plus d’un an

- Sur le plan alimentaire : - 6 kg en 1 an, alimentation difficile, semble avoir des difficultés à utiliser les couverts, se lève pendant le repas

* TRAITEMENT actuel :

- HALDOL faible V gttes X 3/j - EQUANIL 250 X 3

- ATARAX 50 le soir - NOCTRAN 1 le soir

- AMLOR 10 : 1/j - ZOCOR 20 : 1 /j

- FORLAX

Quelle est votre démarche de prise en charge en tant que médecin Coordonnateur ?

DEMENCE (1/5)

En France :2000 : 500 000 patients Alzheimer. (68 % > 80 ans)Nord pas de Calais : 30 000 cas2010 : > 800 000 malades- Toutes les familles françaises seront concernées par la

maladie- 80 % des malades vivent à domicile

DEFINITION (OMS) La démence est une altération progressive de la mémoire

et de l’idéation, Suffisamment marquée pour handicaper la vie quotidienne Apparue depuis au moins 6 mois et Troubles d’une au moins des fonctions suivantes : langage,

calcul, jugement, praxies, gnosies, modification de la personnalité

Classification des démences

Démences dégénératives

Corticales

MA 50 à 70 %

DFT < 10 %

Atrophies lobaires

Sous-corticales

Chorée Huntington

Mie Parkinson

Cortico sous corticales

DCL 5 %

Démences vasculaires

10 %

Démences « mixtes »

30 %

Démences infectieuses

Neurosyphilis, SIDA

Mie Creutzfeldt-Jacob

DEMENCE (3/5)

CONSULTATION MEMOIRE

Anamnèse indispensable Examen clinique soigneux Examens complémentaires :Biologie, Radiologie (Scanner, RMN) Bilan mémoire MMS, test horloge, 5 mots

Dubois,… Tests neuropsychométriques- Évaluation de la mémoire et des capacités

intellectuelles- Ils vont déterminer le niveau de l’altération- Ils vont donner une idée du profil des troubles

de mémoire (hypothèse de l’atteinte cérébrale) Évaluation de l’autonomie

TEST DE L’HORLOGE

DEMENCE (4/5)

1- Traitements pharmacologiques- MA : « anticholinestérasiques » : Aricept*, Exelon*, Reminyl*« antagoniste potentiel-dept non compétitif des rec NMDA » : Ebixa*Indication : MA modert sévères à sévères (MMS 5 à 15)Bithérapie ?Prise en charge FR vasculaires

- DV : Traitement des facteurs de risques vasculaires- DM : ICE / Memantine + FR vasculaires

= Importance d’une prise en charge précoce

2- Non spécifique- Surveillance du poids (appareils dentaires)- Adaptation du domicile (sécurité, repères,…)- Protection juridique- Permis de conduire ?- Aides sociales : ALD, APA, COTOREP- Soutien de la famille +++

DEMENCE (5/5)

Optimiser les capacités restantes, pallier les déficits :"FAIRE AVEC", ne pas "faire pour" : toilette, réfection du lit,

repas,… (Tous les soignants)-Stimulation cognitive (psychologue) (PAC résidents) et

orthophonique (orthophoniste)-Travail de restauration "des gestes" (ergothérapeute)-Lutte contre la régression, prévention des chutes, troubles de la

marche (kiné, pédicure, podologue), reconnaissance du schémacorporel (psychomotricienne)

- Lutte contre incontinence : Stimulation, conduite aux toilettes(Respect intimité)

REDACTION D'UN PROJET VIE / SOINS INDIVIDUALISEActivités avec le monde extérieur, activités

occupationnelles:….(animatrice et soignants)- Réorienter le malade (cf. désorientation temporo-spatiale)Lecture quotidienne du journal, anniversaires, fêtes, décoration

saisonnière,…Sorties, écoute musicale,… Connaître son histoire- Stimulation des 5 sens

IMPORTANCE DE LAISSER LE CHOIX

Communication : Conseils pratiques

Se présenter, dire bonjour Prendre le temps, s’asseoir à coté, écouter, répondre Se mettre face au malade, hauteur visuelle du résident Vérifier l’intégrité des organes de communication (appareils

auditifs,…) Attirer son attention (nom, toucher) Faire des phrases courtes (!infantilisation), vouvoiement Etre le plus précis possible Ne pas crier Eviter les ordres complexes, décomposer les taches à

exécuter Répéter, reformuler, laisser du temps pour la

compréhension Pas de gestes brusques (possibilité d’agressivité) Eviter les situations d’échec Communication NON verbale (toucher, gestes, regard)

Livret

TOILETTE : Conseils pratiques

Se présenter Prendre le temps, s’asseoir à coté, expliquer le soin Activité intime Aider : ne pas faire à la place Guider par la parole, décomposer chaque étape Agressivité = manifestation de pudeur ? Objets : toujours à la même place, seulement objetsnécessaires Attention au risque d'ingestion : Médicaments, eau deCologne, produits ménagers,... Peur du bain : colorer l'eau Ne jamais laisser le résident seul dans le bain

HABILLAGE : Conseils pratiques

Se présenter Prendre le temps, s’asseoir à coté, expliquer Activité intime Action complexe: variable fonction du temps, des saisons,des circonstances, proposer un choix Problèmes des boutons, agrafes, fermeture éclair : velcro Préparer les vêtements dans l'ordre Guider, ne pas faire pour Préserver l'élégance, la coquetterie (importance du regarddes autres) Jogging ? non si le malade trouvait cela ridicule Chaussage : chaussures adaptées (taille, pointure,…), semelles antidérapantes, ! talons, ! mules

ALIMENTATION : Conseils pratiquesREPAS = STRUCTURE LA JOURNEE, DIMINUE ISOLEMENT SOCIAL

Refus de manger assis : aliments que l'on peut manger debout Refus de coopération :réessayer, rester calme Repas très lent : prévoir une assiette chauffante Difficultés pour avaler : mycose ? angine ? Pb dentaire ?… Ne mâche pas : gencives, dents ? aliments plus mous,l'encourager verbalement, masser les joues Bouche sèche :faire boire, glace, sucer pastilles, soins bouche Nausées, vomissements : petits repas, plus fréquents, faireboire, odeur forte, repas épicés, gras, mets froids ou T°

ambiante Fausses routes : eau gélifiée, aliments "pâteux" Difficultés pour utiliser les couverts : cf. tbs du "savoirfaire" Oubli que repas déjà pris : cube fromage, biscotte,… Perte poids : Bilan, aliments hyperprotidiques, hypercaloriquesAlimentation équilibrée, au moins 3 repas par jour, se faireplaisir

DEMENCE ET SSPC (1/4)

Ils correspondent à une conduite sociale inadaptée 88 % des malades Alzheimer Dépression, anxiété, agitation, irritabilité,

agressivité, fugues, délires, hallucinations,désinhibition, déambulation, « effet crépusculaire »

Compromettent la qualité de vie à domicile : facteur d’institutionnalisation

Aggravent le risque de maltraitance, favorisent l’épuisement affectif et physique de l’aidant et des soignants

Les troubles sont exacerbés par la contention Toute modification aiguë du comportement doit

faire une pathologie somatique sous-jacente (douleur, rétention d’urine, fécalome,…)

DEMENCE ET SSPC (2/4)

Dédramatiser la situation, incitation à une meilleure tolérance des aidants, soignants

Prise en charge médicamenteuse

- Ne pas nuire

- Prescription prudente, posologie adaptée à la personne âgée

- ! Iatrogénie, ! Chute, ! dément

- Préférer molécules à ½ vie courte

- Proscrire Médicaments contenant une association (BZD + NLP)

- Réévaluation précoce

DEMENCE ET SSPC (3/4)

Anxiolytiques 1ère intention- Equanil* (cp, inj.) ?- Atarax*(cp, sirop, inj.) ?- BZD : Seresta*, Xanax* (cp),…Neuroleptiques ? - 2è intention / délire génant sans cause organique- Non améliorable par un autre TTt- Prescription pour une durée courte +réevaluation- Confusion ?- ! Dément : performances cognitivesaccélération du déclin cognitif dans la MA : 3 pts au MMS

sur 12 sem. CI dans la DCL- Effets indésirables fréquents (Sd parkinsonniens), chutes- NLP « atypiques »Risperdal* (cp, buv.) 2 mg/j.Zyprexa* (cp.) 7,5 mg/j. ??

DEMENCE ET SSPC (4/4)

AD (IRS) ?Deroxat*, Zoloft*, Seroplex*,… dépression, path. FrontaleRéponse : 1 sem. (! Hyponatrémie)

Hypnotiques ?½ vie courteStilnox*, Imovane* ½ cp le soirA réévaluer

SSPC : Langage de crise destiné aux autresIl peut s’agir d’un mécanisme de défense contre

l’angoisse (éviter situation d’échec)

Projet de Vie

Projet de Vie individuel

Projets de soins

EXEMPLES D’ATELIERS REALISES

Séances musicothérapie

Détente musicale

Parcours sensori-moteur

Lecture du journal

Stimulation cognitive

Balnéothérapie

Atelier cuisine

Atelier chant

Jeux de société

Visite de chiens

Atelier socio esthétique

Atelier Snoezelen

Atelier peinture

Atelier jardinage

Sorties en ville

Clown relationnel

LECTURE DU JOURNAL LOCAL

Activité quotidienneLecture et commentaires par un

soignant

Objectif : Faciliter le repéragedans le temps

Bénéfices : Procurer le plaisir à dialoguer et à partager un savoir

ACTIVITE DE STIMULATION COGNITIVE

- Séances hebdomadaires par lapsychologue

- Exercices de reconnaissance d'objets, dénomination d'images,…adaptés aux capacités restantes des patients

- Objectifs : Revalorisation de la personneâgée démente et entretien descapacités cognitives restantes

- Bénéfice : plaisir à retrouver des mots…

VISITE DE CHIENS

- Visites bi-mensuelles des chiens de l'association"4 Patt' pour un cœur" accompagnés de leursmaîtres

- Objectifs : Stimuler la réminiscence d'expériences passées Augmenter les comportements sociaux adaptés(sourires, regards,…), produire un effetmodérateur sur les comportements perturbateurs

- Bénéfices : plaisir, atténuation des tensions chez des patients angoissés et irritables

ATELIER JARDINAGE

Plantations réalisées dans le jardinet situé sur la terrasse et dans les balconnières

Objectifs : Retrouver ses racines, les gestes d’autrefois (bêcher, planter), sortir, respirer (odeurs du thym, de la menthe), observer les plants en croissance, les fleurs

Bénéfices : sensation de bien être, de détente à travailler à l’extérieur

PARCOURS SENSORI-MOTEUR

- Séances hebdomadaires réalisées par lapsychomotricienne

- Parcours décomposé en deux parties:motrice et sensorielle- Participation en fonction des capacités

psychologiques et physiques

Objectif : maintien de l'autonomie motriceBénéfices : Bouger, sentir son corps, Redécouvrir ses possibilités psychomotrices Etre valorisé

ATELIER SOCIO ESTHETIQUE

1 matinée / semaine pendant 2 h 30 dans un lieu calme

20 min / résident

Soin non directif, non obligatoire

Soin personnalisé

Choix des cosmétiques

Atelier socio esthétique

Objectifs :

- Retrouver le plaisir de prendre « soin de soi » et de « faire seul »

- Retrouver un corps désirant et désirable stimulant la communication et l’ouverture aux autres

- Permettre un mieux être et un meilleur vécu des différents soins corporels (toilette, douche, bains,…)

ATELIER SNOEZELEN BUT PREMIER: Permettre au sujet

d ’entrer en relation avec son environnement sur un mode différent du sien…,d ’échanger, d ’éprouver, de ressentir

Ne fixe pas d’objectifs éducatifs, rééducatifs ou thérapeutiques à atteindre, ni de délai à respecter

Pas question d ’enjeux d ’apprentissage ou de performance

Basé sur une approche globale de l ’individu Origine hollandaise, France : années 90

ATELIER SNOEZELEN

Proposer des expériences sensorielles variées au travers de différentes techniques :

mobilisations douces..

balancements..

toucher massages, enveloppements…

bain sensoriel et sonore…

ATELIER SNOEZELEN

La colonne à bulles

Stimule le canal visuel par les différentes couleurs changeantes et ce par simple effet de contact mais également le canal tactile ( la colonne vibre) et auditif

Le projecteur solar

Favorise la détente, stimule l’imagination et

la rêverie éveillée

ATELIER SNOEZELEN

Le rideau de lumière

Stimule le canal visuel (la poursuite oculaire..)

Le fauteuil relax (style rocking chair)

Facilite une détente tonico-posturale globale,

stimule le système vestibulaire

Clown thérapie

Atelier mensuel d’Art thérapie

Démarche d’accompagnement et de relation d’aide

Pour les animateurs : il ne s’agit pas de « faire le clown » (spectacle) mais d’ « entrer en relation avec le malade »

Créer une « empathie corporelle et ludique »

Permettre émergence d’affects, de souvenirs, de plaisir

DEMENCE ET TROUBLES PSYCHO-COMPORTEMENTAUX

Mr R., 71 ans, maladie d’Alzheimer évoluée, valide, fugueur, est institutionnalisé dans une Unité de Vie Alzheimer fermée. Il réussit un jour à se glisser derrière une famille sortant de l’unité et à sortir. C’est l’hiver. Il fait quelques kilomètres, se réfugie dans les bois et meurt.

La famille attaque pour défaut de surveillance

Quelle est votre attitude en tant que médecin Coordonnateur ?

FUGUES

Autres dénominations :

Fuites intempestives, sorties non accompagnées, errances

Survenue : occasionnelles, sans raison apparente, pls causes : ennui, anxiété, recherche d’un lieu familier

Conséquences +++, responsabilité(s) médico-légale(s)

3 Cas cliniques / cf. doc

FUGUES Prévention :

Patient : prévenir les déficits sensoriels, prise en charge des tbs psycho-comportementaux, prévention + TTt des affections somatiques intercurrentes, éviter les ruptures brutales avec le rythme de vie habituel

Entourage , soignants : en parler, informer, photos, bracelet identité, activités la journée +++

Hébergement : verrous ? Digicodes? surveillance ? Architecture : placer les sorties dans des zones d’ombres ou les dissimuler dans des décors « trompe l’œil »

Unité de Vie Alzheimer ?

TROUBLES DU SOMMEIL EN INSTITUTION

Mme H., 92 ans est institutionnalisée depuis 5 ans. Elle n ’a pas de gros antécédents si ce n ’est une arthrose évoluée. MMS à 20/30. Traitement actuel : 1/2 Temesta* le soir depuis plus de 10 ans.

- La résidente se lève et déambule la nuit dans la maison de retraite.

- Réveille ses voisins, entre dans leur chambre, se couche parfois dans le lit de Mr N.

Vous lisez dans le dossier de soins de la résidente l’exaspération de l’équipe de nuit…(1 veilleuse + 1 AS)

Règlement de l ’institution:

- REPAS : petit-déjeuner 7h30, midi 12h00, goûter 15h30,soir 18h15

- COUCHER : 19h15 (chambre individuelle + cabinet de toilette)

La direction vous demande de régler le problème

Quelle est votre attitude en tant que médecin Coordonnateur ?

TROUBLES DU SOMMEIL EN INSTITUTION (1/2)

Analyse de la plainte :

Trouble AIGU ? CHRONIQUE ?

* AIGU :

- Étiologie organique ? Douleur ? cf. arthrose ? Troubles urinaires ?

- Facteur psychologique aigu : deuil, contrariété,..

- Modification de l’environnement : changement chambre, voisin,…

- Iatrogénie ?

TROUBLES DU SOMMEIL EN INSTITUTION (2/2)

* CHRONIQUE- Facteurs prédisposants: isolement, handicaps sensoriels,

moteurs, perte des repères- Contraintes institutionnelles : horaire des repas ? (faim),horaires du coucher ?, bruit, lumière, chambre trop

chauffée,…

* PRISE EN CHARGE : PA qui appelle la nuit = perturbatrice Troubles psycho-comportementaux : déambulation,

adaptation chambre ? Activités le jour : rédaction d ’un projet de vie( stimulations, somnolence diurne) Modifications horaires coucher, lever, durée alitement Activités le soir Isolation phonique Prudence avec les hypnotiques 1/2 vie courte, pas d’associations, (BZD ?)