Embed Size (px)
Citation preview
Section fondamentale: « Le petit athénée » direction : Laurence Wolter Rue Piétrain 22A - 1370 Jodoigne
Tél: 010/81 24 01 Fax: 010/86 26 88 GSM: 0479/94 73 75 [email protected]
AUTORISATION EXCEPTIONNELLE DE SORTIE
A remettre au t itulaire de l ’élève concerné. Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise mon enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à quitter exceptionnellement l’école le . . . . . /. . . . . /. . . . . . . . . à . . . . h . . . . Motif: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il sera alors placé [ ] sous ma responsabilité, [ ] sous la responsabilité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que j’autorise à venir chercher mon enfant. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature(s) :
Section fondamentale: « Le petit athénée » direction : Laurence Wolter Rue Piétrain 22A - 1370 Jodoigne
Tél: 010/81 24 01 Fax: 010/86 26 88 GSM: 0479/94 73 75 [email protected]
AUTORISATION EXCEPTIONNELLE DE SORTIE
A remettre au t itulaire de l ’élève concerné. Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . autorise mon enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . à quitter exceptionnellement l’école le . . . . . /. . . . . /. . . . . . . . . à . . . . h . . . . Motif: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il sera alors placé [ ] sous ma responsabilité, [ ] sous la responsabilité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .que j’autorise à venir chercher mon enfant. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature(s) :
