Autour de l’Obèse

Gestion des Médicaments

Prof Gilles Dhonneur

Hôpitaux Universitaires- Paris Seine –St- Denis

Faculté de Médecine Paris 13

Définitions

IMC

20 25 30 35 40 50

Normal

Surpoids

Obesité

Obésité morbide

IMC = Poids (kg)/ (Hauteur (m))2

Comorbidités

Super obésité morbide

Obésité Morbide: Epidémiologie • Problème de santé publique

• Maladie métabolique épidémique

– Pandémie

» Femme (3 à 4/5)

– Comorbidités +++

2001 2020

8%

16%

Co morbidités

Obésité et Comorbidités

• Gravité de la maladie

• Impact sur les risques associés à la

gestion des médicaments

Cardiopathie hypertensive

Diabète

SAS

IRC restrictive

Cardiopathie ischémique

Gestion des médicaments chez

l’obèse morbide • Relativement simple

• Efficiente

• Domaines – Mesure de l’effet (pharmacodynamie) est simple ou

devenue de routine • Antibiotiques

– CMI, CMB,Peak, Residual

• Anticoagulant

– Héparinémie, Activité anti Xa, INR…

• Catécholamines

– Paramètres HD (IC, résistances, VES..)

• Bronchodilatateurs

• …

Premières recettes chez

l’obèse morbide

• Mesurer l’effet

• Titrer sur l’effet souhaité

Recettes chez l’obèse

morbide • Agents de l’anesthésie ?

– Hypnotiques

– Morphinomimétiques

– Curares

• Pourquoi on peut pas toujours titrer ? – Notion d’urgence !

• Il y a un risque à utiliser le poids réel ?

• Peut’on utiliser un autre poids ?

• Obese Morbide =/= Obese Morbide ?

Histoire naturelle

de l’obésité morbide

IMC

Défaillances d’organes liées à

l’obésité morbide

Imbalance DO2 /VO2

Le patient obèse morbide-1

IMC • Gros, oui

• Masse grasse augmenté, mais…

• Athlètes – Masse maigre

augmentée

– Masse musculaire augmentée

• Athlètes – Fonction cardiaque

et circulatoire efficiente

– Fonction ventilatoire efficiente

Le patient obèse morbide-2

IMC • Déchéance organique et viscérale – Fonction

cardiaque et circulatoire défaillante

– Fonction ventilatoire précaire

– Impact de la gestion des médicaments peut être majeur

Risques de l’injection

Dose rapportée au poids réel

• Médicaments sympathicolytiques

– Hypnotiques et morphinomimétiques • Modeste en cas d’obésité morbide chez un patient

ASA II ou III – Hypotension artérielle

• Dramatique chez les patients ASA IV – Dépression myocardique

– Ischémie myocardique

– Depression hémodynamique

– Dépression ventilatoire retardée

Il faut absolument diminuer la dose par rapport à

celle prédite par le poids réel.

De combien ?

Risques de l’injection

Dose rapportée au poids idéal

• Sous dosage quasi systématique – Défaut d’efficacité

• Risque pour la gestion des voies aériennes supérieures qui peut être difficile

– Morbidité

– Nombreuses études qui démontrent l’importance de contrôler la qualité de l’Anesthésie ou de la Sédation sur l’incidence de l’intubation trachéale difficile

• Anesthésie

• Médecine d’Urgence

Il ne faut absolument pas doser les médicaments

sur un poids idéal, il est insuffisant

Sur quel poids se baser ?

Les poids

• Poids réel

• Poids idéal

• Masse maigre

• Masse grasse

• Poids réaliste

• Poids pharmacologique

Comment calculer la dose

des agents d’anesthésie ?

• Le poids idéal

• Pourquoi pas un IMC = 25 kg/m2 ?

• La masse maigre

Problème de sous dosage

Comment calculer la dose

des agents d’anesthésie ?

Les poids • Poids réel (kg)

• IMC = Poids (kg) / Taille (m) 2

• IMC dg= 81/ (1,72)2 = 27 kg/m2

• Poids idéal= 25 x Taille (m) 2

• Masse maigre – Calorimétrie indirecte, bio-impédance

• Poids réel - masse grasse

• Poids réaliste – IMC

– IMC corrigé

40 50 70

(-5) (-10) (-15)

Pharmacologie de base

Injection

Elimination

Pharmacologie de base

Injection

Elimination

Ce

Vdi

Pharmacologie de base

Injection

Elimination

VdSS

Modifications de la

pharmacologie liées a l’obésité-1

• Absorption

• Distribution

– Liaison protéique x 2

• Fraction libre des médicaments diminuée (bases faibles)

– Volume de distribution

• Volume sanguin total augmenté

– Vdi est augmenté mais pas proportionnellement au poids réel

» Taille des organes augmentée (foie, rein, rate)

• Augmentation des masses grasse +++ et maigre +

» Vdss massivement augmenté pour les agents liposolubles

» Vdss augmenté des agents hydrosolubles

Impact de l’augmentation

des Vdi et Vdss • Vdi

– Ce • Intensité de effet immédiat du médicament

» Choix de la dose en bolus

» Masse maigre ou poids réaliste

• Vdss – Diffusion

• Demie vie de l’effet

» Choix de la dose à débit continu ou du modèle d’administration

» Poids réel

Modifications de la

pharmacologie liées a l’obésité-2

• Elimination

– Débit sanguin hépatique est augmenté

• Mais les capacités d’oxydoréduction et d’hydrolyse

et d’acétylation sont peu modifiées.

• Les capacités de glucuro-conjugaison sont

augmentées

– Le débit de filtration glomérulaire est

augmenté

• La clairance urinaire et l’extraction tubulaire sont

augmentées

Gestion des médicaments chez

l’obèse

• Comment les administrer ?

• Sur quel poids se baser ? – Poids réel

– Poids idéal

– « Poids réaliste »

• Règles simples de prescription ?

• Bolus / Continu ?

• Risques ?

Hypnotiques d’induction

• Médicaments liposolubles – Thiopental

– Midazolam

– Etomidate

– Propofol

• Vdi modérement augmenté • Poids réaliste ou masse maigre en bolus

• Vdss très augmenté • Poids réel pour le débit continu

• Demi-vie contextuelle • Très longue pour le thiopental et le midazolam

– Ne pas utiliser chez les patients obèses morbides

Les morphinomimétiques

• Fentanyl, Sufentanil – Composés liposolubles

• Vdi un augmenté mais pas proportionnel au poids réel

• Vdss très augmenté – Bolus : poids réaliste (BMI -5 ,-10, -15)

– Débit continu : poids réel

• Remifentanil – Le moins liposoluble de la classe

• Vdi et Vdss pas augmenté

– Clairance plasmatique très élevée – Débit continu adapté à la masse maigre

– Bolus basé sur la masse maigre

» Risque de surdosage avec ce médicament

» Importance de la titration sur l’effet attendu

Les curares non dépolarisants

• Composés hydrosolubles

– Vdi et Vdss augmentés mais pas

proportionnellement au poids réel

• Aminostéroides

– Poids réel : décurarisation différée

– Poids réaliste (IMC: -5, -10, -15)

• Benzylisoquinolines

– Poids réel : décurarisation différée

– Poids réaliste (IMC: -5,-10,-15)

La succinylcholine

• Composés hydrosolubles

– Vdi et Vdss sont augmentés

– Activité pseudocholinesthérase plasmatique

augmentée de manière proportionnelle au poids

réel

• Dose en bolus adaptée au poids réel

Modifications

pharmacologiques chez l’obèse

morbide • Vdi augmenté mais moins que le poids réel

– Impact sur le bolus initial • Poids réaliste, parfois la masse maigre

• Vdss augmenté de manière modérée pour les médicaments hydrosolubles mais importante pour les médicaments liposolubles – Impact sur le débit d’administration continue

• Poids réaliste ou masse maigre (discutable) pour les hydrosolubles

• Poids réel pour les liposolubles

– Dose de charge +++ pour atteindre la cible

Règles de prescription des

hypnotiques d’induction

• Bolus (induction) – Jamais le poids réel

– Préférer le poids réaliste compris entre la masse maigre et le poids réel

• Débit continu (sédation) – Poids réaliste pour les hydrosolubles

– Poids réel pour les liposolubles • Bolus initial

– 1/2 de la dose

– Monitorer l’effet • BIS, Entropy, EEG

Règles de prescription des

morphinomimétiques

• Bolus (induction) – Jamais le poids réel

– Préférer le poids réaliste ou la masse maigre ou le poids idéal

• Attention interaction avec les hypnotiques

– Tonus sympathique et fonction myocardique

• Débit continu (sédation) – Poids réel sauf remifentanil

– Titrer sur l’effet clinique • Score de sédation en réanimation

Règles de prescription des

curares non dépolarisants • Bolus (induction)

– Pourquoi pas le poids réel

• Surdosage

– Raccourcissement du délai d’action

– Intensité du bloc neuromusculaire important

– Mais,

» Effets histaminolibérateur dose dépendant

» Prolongation de l’effet possiblement néfaste si gestion difficile des VAS

» Intérêt du couple Rocu/Suga

• Administration continue

– Préférer le poids réaliste (IMC: -5, -10-,-15)

• Titrer sur l’effet clinique: monitorage de la fonction neuromusculaire

• Nerf ulnaire

• Nerf facial

– Mode TOF

Règles de prescription de la

succinylcholine

• Bolus uniquement

–Doser sur le poids réel

• Durée d’action: 5 min

– Réinjecter si gestion des VAS difficile

• Bolus (urgence, effet rapide attendu) – Poids réaliste << poids réel

– Masse maigre rarement • Intubation trachéale est un stimulus intense qui peut

compenser certains effets hémodynamiques d’un surdosage relatif

• Entretien – Poids réaliste ou poids réel

– Titration de la dose sur l’effet attendu

• Monitorer l’effet

• Fractionner les doses

• Titrer les doses sur l’effet attendu

Règles de prescription chez

l’obèse morbide