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DrGillesCôté,M.D.Juin2016
(accidentsvasculairescérébraux)
AVCLes
Objec=fs
ü Iden5fierlescausesdel’AVC;
ü Évaluerlaplacedesinterven5ons:thrombolyseetendartériectomiesdansletraitementetlapréven5ondel’AVC;
ü Assurerlapriseenchargedesfacteursderisqued’AVCenpréven5onprimaireetsecondaire;
ü U5liserletraitementan5thrombo5queapproprié.
LesAVC…
ü Premièrecaused’handicapchezl’adulte(2ecausededémenceet3ecausedemortalité);
ü 50000vic5mesparannéeauCanada;
ü 1/5estfatalet40à50%présenterontdesséquellesphysiquesouintellectuelles;
ü Risquedejusqu’à10%derécidivedansl’annéesuivantl’AVCetde5%parannéeparlasuite.
L’AVCischémique
ü Sereconnaîtcliniquementparundéficitneurologique,focalouglobal,d’installa=onsoudaine,sanscauseapparenteautrequevasculaire;
ü Déficitneurologiquegénéralementprolongéoupermanent;
ü Siledéficitesttransitoire,ilyaquandmêmeuninfarctusdel’encéphaleàl’imagerieouàl’autopsie.
É5ologiedel’AVCischémique
L’athéroscléroseexpliquelamajoritédessyndromescoronariensaigusmaislescausesd’AVCischémiquessontplusdiversifiées:
AVCathérothrombo=que
Athérosclérosedel’archeaor5que,desesbranchescervicalesoudesartèresintracrâniennes
30%
AVClacunaire Artériolosclérose 20%
AVCcardioembolique Cardiopathiesemboligènes 25%
Autrescausesrares 5%
AVCcryptogène Mécanismeincertain 20%
L’AVChémorragique
Saignementfocaldansleparenchymecérébral.
Causeslesplusfréquentes:
ü Hypertensionartérielle(hémorragiesprofondes);
ü Angiopathieamyloïdecérébrale(hémorragielobaire).
Tableauclinique
ü Quel’AVCsoitischémiqueouhémorragique,lesmanifesta5onsneurologiquesdépendentdestructuresencéphaliqueslésées.
ü Lesmanifesta=onscliniquesprédisentmallanature(ischémique/hémorragique).Ladis5nc5onreposesurl’imageriedel’encéphale.
AVCathéro-thrombo=que
Présencedefacteursderisquevasculairesetd’évidenced’athérosclérosedansdifférentslitsartériels.
AVClacunairePa5enthypertenduavecdéficitunilatéral,moteurpur,sensi5fpurousensi5vo-moteurimpliquantlevisageetles2membres.
AVCcardio-embolique
Encasdesymptômes,signescardiaquesouévidencedecardiopathieàl’ECG.
Événementvasculairemineur
L’AIT(accidentischémiquetransitoire)estsouventletermeu=liséavantd’avoirfaitfaire
larésonancemagné=que.
Ondevraitprobablementplutôtu=liséletermed’événementvasculairemineur.
Diagnos5cdifféren5el
L’AVCetl’AITdoiventêtredis=nguésdesautrescausesdemanifesta=onsneurologiquesfocalesd’appari=onsoudaine.
Cescausesincluent:
ü l’auramigraineuse(quiprécèdeunecéphaléetypiquechezunmigraineux);
ü etledéficitpost-ictal(suivantdescloniesouautresmanifesta5onsposi5vessuggérantunprocessusépilep5que).
Diagnos5cdifféren5el
ü …autrescausesdemanifesta=onsneurologiquesfocalesd’appari=onsoudainequel’AVCetl’AIT:
• Auramigraineuse;
• Criseconvulsive;
• Neuropathiepériphérique;
• Scléroseenplaques;
• Ver5gepériphérique;
• Syncope;
• Lésioncérébraleoccupantdel’espace;
• Désordremétabolique;
• Anxiété/hyperven5la5on;
• Paresthésiebénigned’é5ologieindéterminée.
Élémentsdevantfairepenseràunévénementcérébrovasculaire
L’histoireesttrèsimportante,surtoutlorsquel’examenneurologiquenerévèleplusdedéficit.
ü Débutbrusque;
ü Symptômesneurologiquesfocaux;
ü Symptômes«néga5fs»(pertedefonc5on);
ü Mouvementsanormaux:faiblesse;
ü Picotements:anesthésie/hypoesthésie;
Imageriedesvaisseaux
Démontrel’occlusionetconfirme/élimineunesténose,athéromatose(extraouintracrânienne)ouanomaliedel’artère(dissec=on,dysplasie).
Récidivesprécocesplusfréquentesavecathérosclérosedesgrosvaisseaux.
ü Angio-TDM(têteetcou):meilleurerésolu5on,peutêtreobtenueenphaseaiguëavectomodensitométriecérébrale.Permetdebienévaluerl’archeaor5queetévaluelecontenudesvaisseaux;
ü Angio-IRM:avecousansGadolinium.Permetaussidevoirlaparoi(contenant).SéquenceenTempsdevol(Timeofflight-TOF)pourévaluerlepolygonedeWillisetsesprincipalesbranches.Peutsefaireenmêmetempsquel’IRM;
ü Dopplercervical:évaluelesartèrescaro5desetvertébralesextracrâniennesseulement;transcrânien:évaluelesocclusionsoulessténosessurlesbranchesproximalesdupolygonedeWillis.
Imagerie,résonanceouTACO
L’évalua=onrapideetl’instaura=onprécoced’unecombinaisondestratégiespréven=vesaprèsunAITouunAVCmineursontassociéesàuneréduc=onde
jusqu’à80%durisquederécidived’unAVC.
Simécanismedel’AVCnoniden5fiéparlebilandebaseetl’imagerie
Conduite
Faible Intermédiaire Élevé
Délais depuis l'évènement Mois Semaines Jours Heures Minutes
Âge < 45 ans > 60 ans
Tension artérielle Normale Élevée
Diabète Non Oui
Symptômes Étourdissements NS Sensitifs/visuels Language Faiblesse
Durée Secondes < 10 min. 10 à 60 min. > 60 min. Persistant
IRM-Diffusion Normale Positive
Imagerie des vaisseaux Normale Occlusion intracrânienne/Sténose carotide
Stra=fica=ondurisque
Conduite
Délaidepuissymptômes
Descrip=ondessymptômes Conduite
48heuresetmoins
• Faiblesseunilatéraletransitoire;• Troubledelaparole.
Immédiatement
• Dirigeràl’urgence;
• Àconsidérésàtrèshautrisquederécidived’AVC.
• Pertesensoriellehémicorporelle;• Pertevisuellemonoculaire;• Diplopiebinoculaire;• Pertehémivisuelle;• Dysmétrie.
Lejourmême
• Cliniqued’évalua5onetpré-ven5ondesAVCouurgence;
• Peuventêtreconsidérésàhautrisquederécidived’AVC.
48heuresetmoins
Conduite
Délaidepuissymptômes
Descrip=ondessymptômes Conduite
Entre48heureset14jours
• Faiblesseunilatéraletransitoire;• Troubledelaparole.
Évalua=ondansles24heures
• Cliniqued’évalua5onetpré-ven5ondesAVCouurgence;
• Àconsidérésàrisqueaugmentéderécidived’AVC.
• Pertesensoriellehémicorporelle;• Pertevisuellemonoculaire;• Diplopiebinoculaire;• Pertehémivisuelle;• Dysmétrie.
Évalua=ondansles2semaines
• Cliniqued’évalua5onetpré-ven5ondesAVC;
• Peuventêtreconsidérésàrisqueaugmentéderécidive.
Entre48heureset14jours
Conduite
Délaidepuissymptômes
Descrip=ondessymptômes Conduite
Plusde14jours
• Faiblesseunilatéraletransitoire;• Troubledelaparole.• Pertesensoriellehémicorporelle;• Pertevisuellemonoculaire;• Diplopiebinoculaire;• Pertehémivisuelle;• Dysmétrie;• Symptômessensi5fsatypiques.
Évalua=ondans>1mois
• Cliniqued’évalua5onetpréven5ondesAVCouurgence;
• Peuventêtreconsidérésàplusfaiblerisquederécidived’AVC.
Plusde14jours
Interven5ons
Aumoins20%estadmissibleuntraitementthromboly=que.Nonindiquésidéficitmineurnonhandicapantoupresqu’en=èrementrésolu.
ü AVCischémiqueavecdéficitsneurologiquesmesurableschez>18ans;
ü Délaisentreledébutdessymptômesdel’AVCt-PA>à4,5heures;
ü Critèresd’exclusionabsolus:toutesourced’hémorragieac5veoutroublesuscep5bled’augmenterlerisquehémorragiquemajeureaprèsadministra5ondut-PAoutoutehémorragierévéléeparimagerie.
ü Critèresd’exclusionrela=fs:atcdsd’hémorragieintracrânienne,chirurgie,AVCoutraumacrânienrécent,HTAsévèrerésistante,INRélevé,plaquepesbasses
Thrombolyseintraveineuse
Interven5ons
Thrombectomieendovasculaireenurgence
Ilestmaintenantdémontréquelathrombectomiemécaniqueendovasculaire(retraitduthrombusintracrânienparcathéterettuteurrétrac=bleensalled’angiographie),enplusdutraitementstandardquipeutcomprendrelathrombolyse,estsupérieureautraitementstandard.
Interven5ons
Endartériectomieetendoprothèsescaro=diennes
ü Lespa=entsavecsténosesymptoma=quedelacaro=deinterneipsilatéralede50à99%devraientêtreévaluéspouruneendartériectomiecaro5diennedèsquepossible;
ü Leniveauderisqued’AVCestplusélevépendantlepremiermoisaprèsl’événementini5al.Lerisquediminueavecletemps.
Interven5ons
ü Desprogrèsimportantsontétéréalisésdansletraitementmédicaldel'athéroscléroseaucoursdesdernièresannées;
ü Lerisqued’AVCdanslesannées1990à2005étaitévaluéàprèsde3%annuellementalorsqu’ilestmaintenantdemoinsde1%danscertainesétudes;
ü AuCanada,lachirurgieestdemoinsenmoinsoffertepourcesraisons.Ilestrecommandédetraitercespa5entsaumoyend’unefaibledosed’ASA(80-81mg)etd’unesta5ne.
Sténosecaro=dienneasymptoma=que
Interven5onsHémorragieintracrânienne(HIC)
L’HICestuneurgencemédicalenécessitantundiagnos=cetuneinterven=onmédicalerapidesafindediminuerlerisqued’expansionde
l’hématomedanslebutd’améliorerlesrésultatscliniques.
ü Représente10à15%desAVC,maisassociéeàunplushauttauxdemortalitéà30jours(40%)etdemorbiditémajeureàlongterme(40%)compara5vementàl’AVCischémique(10%et30%respec5vement);
ü Trèsdifficiledeprédirecliniquements’ils’agitd’unAVCischémiqueoud’uneHIC.L’imagerieestdoncnécessaire.Lescancérébralaideaussiàlocaliserlesitedel’HICetàes5merlevolumedel’hématome;
Interven5onsHémorragieintracrânienne(HIC)
ü Référerrapidementpouruneconsulta=onneurochirurgicaleurgente,surtoutenprésenced’apeinteduniveaudeconscienceet/ousignesdecompressiondutronccérébral,ainsiquepa5entsavechydrocéphalieobstruc5veaigue;
ü Àl’heureactuelle,uneinterven=onchirurgicaleparcraniotomien’estpassupérieureàuntraitementconservateurpouraméliorerlesrésultatscliniqueschezlaplupartdespa5entsavecHIC;
ü Aprèslaphaseaigue,cespa5entsdoiventêtreprisenchargedelamêmefaçonquedansAVCischémique,maislesagentsan=thrombo=quessontcontre-indiquésdansl’HIC.
Priseenchargedesfacteursderisque
Mêmesrecommanda=onsquechezpa=entscoronariens.
ü Arrêttabagique;
ü Alimenta5onricheenfruitsetlégumes,pauvreengrassaturés.Favoriserlesgraspolyinsaturés.Limiterleselàmoinsde2grammesparjour(moyennecanadiennede3,5grammes/jour);
ü Consomma5onmodéréed’alcool(maximum2verres/jouret14/semaineschezl’homme,9chezlafemme);
ü Ac5vitéphysique:4à7périodesd’ac5vitésphysiqueparsemainepouruntotalde150minutes.
Habitudesdevie
Priseenchargedesfacteursderisque
Encasd’antécédentd’AIToud’AVCd’originenoncardioembolique:donneruntraitementan=plaquejaire.
ü Aspirine80mgdie,clopidogrel75mgdieoucombinaisonaspirine-dipyridamole25-200mgbid:
• Choixselon:coût,tolérance,coexistenced’autrescondi5onsvasculaires,maisnonselonl’é5ologiedel’AVCischémiquenoncardioembolique,
• Aspirine-clopidogrelpeutêtreu5liséàcourttermeaprèssirisqued’hémorragieacceptable.Sinon,pasindiquéeàlongterme;
ü Pasassezd’évidencespourlechoixdel’an5plaquepairelorsqu’événementchezunpa5entquienrecevaitdéjàun;
ü AITouAVCcardioembolique(pa5entsàrisqueélevéd’AVC):an5coagulant.
Traitementan=thrombo=que
Priseenchargedesfacteursderisque
ü Devraitêtreinstauréchezlesindividusavectensionartérielle>140/90mmHG(>130mmHgchezlediabé5que);
ü Lacombinaisond’undiuré5quethiazidiqueavecunIECAestàprivilégiéeàlasuited’unAVC;
ü Inhibi5ondusystèmerénine-angiotensineetprotec5onvasculaire:l’impactfavorabledesIECAetARAsurlaprotec5onvasculaireau-delàdeleureffetan5hypertenseurestprobablemaisdemeurel’objetdedébats.
Traitementan=hypertenseur
Priseenchargedesfacteursderisque
Encasd’ajeinteathéroscléro=quecérébrovasculaire:traiterselonlesmêmescritèresquepa=entscoronariens.
ü Selonrecommanda5onscanadiennes:untraitementestàconsidérercheztouslespa5entsavecAVCouAIT;
ü Lessta5nessontpresquetoujourslemeilleurschoix;
ü Ellessontbientoléréesengénéral.L’incidencededouleurmusculaireetde5à10%,maislarhabdomyolysetouche<1/100000(complica5ontrèsraresurvenantgénéralementdespa5entsavecfacteursderisquederhabdomyolyseouàlasuited’interac5onsmédicamenteuses.
Traitementhypolipidémiant:Sta=nes
Priseenchargedesfacteursderisque
Lespa=entsayanteuunAVCdoiventêtredépistéspourdiabète.
ü Glycémieàjeun,hémoglobineglyquéeouhyperglycémieoraleprovoquée;
ü Lesciblesglycémiquesdoiventêtreindividualisées,danslaplupartdescasonviseraunehémoglobineglyquéeà7,0%.
Diabète
ü Lespa5entsayantunAVCdoiventconsulterrapidementetêtreprisenchargerapidement,cequiamélioreleurpronos5cdefaçonimportante;
ü Lapriseenchargedesfacteursderisqueamènedesbénéficestoutaussiquedanslamaladiecoronarienne;
ü Deséquipesenréadapta5onsontindispensablespourassurerunerécupéra5onop5male.
Conclusion
L’évalua=onrapideetl’instaura=onprécoced’unecombinaisondestratégiespréven=vesaprèsunAITouunAVCmineursontassociéesà
uneréduc=ondejusqu’à80%durisquederécidived’unAVC.
Merci!
