Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage, Prise en charge… 6 ème,journée de formation et déchange, Lyon, 2007 Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie

Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage,

Prise en charge…

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, 20

07

Gaëtan GavazziClinique de Gériatrie

CHU Grenoble – Université J. [email protected]

=

Quel Antibiotique

?

BactérieBactériurie

=

Infection urinaire

Bactériurie

=

Infection urinaire

BactériurieChez le sujet âgé

?

Infection urinaire

L’ampleur du problème?

Bactériurie

Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales (IN)

2001

Taux

%

Court Séjour

SSR SLD

Inf. Nos. 7,5 10,1 13,6 7,4

Urinaire 3 1,8 3,1 1,2

Respi bas 0,8 1,2 0,9 0,2

Respi haut 0,6 0,6 1,2 1

Peau 0,8 1 1,7 1,4Site opératoire

2,7 0,8 1,2 1

Bronchitis-Tracheobronchitis

16%

Upper respiratory tract infection

7%

Skin and soft-tissue infection

10%

Influenza-like illness1%

Pressure ulcer infection

5%

Other*10%

Gastrointestinal tract infection

7%Conjonctivitis6%

Lower respiratory tract infection

13%

urinary tract infection

25%

Other : Scabies, Herpes zoster, Ear infection, Systemic infection

L’Infection urinaire en EHPAD PRIAM 2

45 796 résidents

ObservatoireDu Risque Infectieux

En Gériatrie

www.orig.fr

Taux d’IAS = 9.86 %.

L’Infection urinaire chez le sujet âgé

La seconde infection communautaireLa première infection associée aux soins

Très fréquente La plus fréquente

???

NIcole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

Impact des Infections urinaires chez le sujet âgé

Consommation antibiotique élevée(hôpital et EHPAD)

= Coûts directs et indirects des effets secondaires

Émergence de résistance

Nicole Clin Infect Dis 1999, Gavazzi G Lancet Infect Dis 2002

Troubles neurologiques (centraux, périohériques)

Démence, AVC, neuropathies, diabète, les chuteurs ? ? ?

Alitement, AVQ

Incontinence

Médicaments : anticholinergiques (sousestimée ??)

Fécalome, Diarrhées +++ Obstacle ( +++ Homme) Prostate, Rmnt urétral, lithiaseCorps étranger intravésical Cathéter vésical, Endoscopies

Facteurs de Risques

capacité vésicale résidu post-mictionnel

La bactériurie chez le sujet âgé

Le site d’isolement bactérien« d’infection communautaire »

« d’infection associée aux soins »

le plus fréquent

=

Définition

?

Bactériurie

Bactériurie sujet âgé définition

1 ou plusieurs espéces

>105 CFU/ml d’urine.

Pyurie= leucocyturie > 104 /ml ’urine

Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Bactériurie

chez le sujet âgé

Quel lien ?

Infection urinaire

100 %

Bactériurie asymptomatiqueSujet âgéDéfinition

Bactériurie

+

Aucun symptome leucocyturie

=


Bactériurie asymptomatiqueDéfinition


2 Bactériuries consécutives

+


Chez la femme

1 Bactériurie

Chez l’homme

+


Bactériurie asymptomatiqueDéfinition


1 Bactériurie >102 CFU/ml d’urine.

Chez la femme ET Chez l’homme

Avec une SAD

+Aucun symptome

leucocyturie

1

5

16

35.4

0.1 0.1

5.7

20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

18-45 45-64 >65Community

>65 Institution

Age

%

Women Men

Bactériurie AsymptomatiqueEpidémiologie

Gavazzi G Lancet Inf Dis 2002

Boscia JA ,. Therapy vs no therapy for bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized women. J Am Med Assoc 1987; 1067Nordenstam GR , et al. Bacteriuria and mortality in an elderly population. N Engl J Med 1986;1152Nicolle LE , et al. Bacteriuria in elderly institutionalized men. N Engl J Med 1983;309:1420–5.Abrutyn E, et al. Does asymptomatic bacteriuria predict mortality and does antimicrobial treatment reduce mortality in elderly ambulatory women? Ann Intern Med 1994;827.

Pas de bénéfice des ATBs sur

le nb épisodes symptomatiques

prévalence of bactériurie,

symptômes urinaires chroniques

Survie à long terme

effets secondaires, récurrence d’infection

résistance bactérienne, coûts.

Antibiothérapieet Bactériuries Asymptomatiques

Bactériurie Asymptomatique

N’EST PAS

Une Infection Urinaire

chez le sujet âgé

chez le sujet âgé

100 %

?

Bactériuries

Infection urinaire

chez le sujet âgé

Qu’est ce qu’une Infection

urinaire ?

Une Bactériurie

+

??

les SFU Dysurie, douleurs sus pubienne, Brûlures mictionnelles,

pollakiurie..…douleur fosse lombaire+ apparition d’une incontinence urinaire, d’un globe vésical

Les signes générauxFièvre, frissons

Les symptômes Aspécifiques

un syndrome confusionnel, Perte d’autonomie, syndromes gériatriques…..

Quels sont les

Symptômes à considérer ?


les

Symptômes à considérer

Sont-ils discriminants

?

Quelle définitions ?

Les définitions ?

Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005.

Mc Geer 3 signes parmi 1) fièvre >38°C; (2) Nouvelles ou majoration de Dysurie,Brûlures mictionnelles, pollakiurie,(3) nouvelle douleur fosse lombaire ou suspubienne; (4) modif de l’aspect des urines (5) aggravation du statut cognitif

Sans ECBU

Loeb M Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C) + 1 signe parmi :

Urgence mictionnelle, pollakiuriehematurie macroscopiquedouleur fosse lombaire douleur suspubienneincontinence urinaire

et un ECBU positif (>105 CFU/ml)

Les définitions ?

Conférence de Consensus 2002Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

et l’Association Française d’Urologie (AFU)

Infections urinaires nosocomiales de l’adulte

fièvre (> 38°C), impériosité mictionnelle,

pollakiurie,brûlures mictionnellesdouleur sus-pubienne,

en l’absence d’autre cause infectieuse ou non+

ECBU positif

Les définitions ?

Conférence de Consensus 2002

ECBU positif >103 CFU/ml

IU certaine

IU probable

Contamination

Colonisation

Symptômes à considérer sont-ils discriminants ?

EHPAD

100 /340 suspicion d’IU (Symptômes)ECBU : 43 positifs – 22 possibles – 35 négatives

Mc Geer Am J Infect Control 1991, Loeb M BMJ 2005, Juthani-Mehta M JAGS 2007 .

Sens Spec VPN VPPMc Geer 30 82 57 61Loeb 30 79 52 60

ECBU + sans symptômes ???

En France

Pas de donnéesÉvaluant la validité de la définition

De la conférence de consensus

association entre symptomes et IU

Symptômes : Les patients bactériuriques font ils des IU?

Infection fébrile chez des résident bactériuriques en EHPAD

10% des fièvres de sujet bacteriurique ont pu être attribués à une IU

Orr PH,. Febrile urinary infection in the institutionalized elderly. Am J Med 1996;100:71–77.

Pas d’étude sur les facteurs de risque chez les bactériuriques

Sensibilité Specificité

Autres méthodes diagnostiques ?

Marqueurs biologiques

CRP LeucocytoseProcalcitonineIL8….TREM-1

?

Que proposer Pour la prise en charge

la plus appropriée????

En pratique

La définition des infections urinaires fait défaut chez le sujet âgé

Eviter des antibiothérapies inappropriées

En pratique

Les Objectifs

=

Eviter les ATB en cas de B Asymptomatique

Eviter les sous traitements

Quelle prise en charge diagnostique ?

Proposition d’un algorithme décisionnel

Demande d’ECBU

Mise en route d’une antibiothérapie

D’après Loeb M BMJ 2005

Pas d’ECBU

oui

Oui

oui

non

nonnon

Dysurie ou fièvre (>37.9°C ou 1.5°C)

ECBU si ECBU si ECBU si


Algorithme DécisionnelECBU ?

Algorithme Décisionnel –ATB ?

oui

oui

non

non


oui non

Si oui, Débuter une ATB thérapie

ECBU

Algorithme Décisionnel

Intérêt de l’algorithme ?

Diminution de 100% des ECBU Diminution de 20-49% l’utilisation de

l’ATBthérapie pour une suspision d’infection Urinaire


Mais pas de place pour la Bandelette urinaire

???

Bandelette urinaire ou ECBU

Y a t il une place pour un Dépistage ?

Recueil 2ème jet d’urine après désinfection du méatCollecteur pénien stérile Incontinent équivalentSondage vésical unique

Bandelette urinaire (leucocyte et Nitrite )

chez le non sondéSensibilité 95%, Spécificité 75%Valeur Prédictive Négative 90-100% (si Leucocytes et Nitrites -)

Conf consensus Français 2005, Juthani Metha M, JAGS 2007,Nicole LE, IDSA guideline Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54

Recommandations internationales

Y a t il une place pour un Dépistage ?

NON


Recommandations française

Y a t il une place pour un Dépistage chez le sujet âgé ?

Conference de Consensus Français, Infection Urinaire Nosocomiale 2002,

Le dépistage par bandelette de la bactériuriedans la population âgée non sondée est parcontre une méthode fiable sous réserve du

respect des conditions d’utilisation de labandelette

(B - II)

Intérêt pour éviter des ECBU inutilesDevant des symptomes atypiques

Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU

Des bacteriuries asymptomatiques?

La possibilité d’attribuer des symptômes à une bactériurie dépend en partie de son caractère

aigu ou nouveau

L’ECBU chez les patients à BU +Pourrait permettre de dépister les patients

presentant une bactériurie asymptomatique

Y a t il une place pour un Dépistage par un ECBU

Des bacteriuries asymptomatiques?

L’ECBU chez les patients à BU +Pourrait permettre de dépister les patients

présentant une bactériurie asymptomatique

1)Ne pas considérer tout épisode fébrile lié à cette bactériurie

2)Mener des études permettant d’établir le lien entre symptômes et bactériurie

•La bactériurie asymptomatique est fréquente et ne nécessite aucun TTT Antibiotique

•PAS d’ECBU en l’absence de symptôme

même si anomalie de la BU.

•Veiller à l’intérêt des SAD Pourquoi doit on laisser la SAD ?

•Intérêt d’algorithme décisionnel dans la maitrise de

L’antibiothérapie

MESSAGES ……Ce qu’on sait

Les critères positifs définissant l’IU chez le sujet âgé

Les facteurs de risques pour qu’une BA devienne une IU

Intérêt de Biomarqueurs

Intérêt d’une strategie de dépistage des BA dans les EHPAD ?

…………………………………………….

MESSAGESCe qu’on ne sait toujours pas

Merci devotre

Attention

Préférer le sondage intermittent- Privilégier la rééducation comportementale

Lavage des mains / solutions hydro-alcooliques

Traitement d’un obstacle prostatiqueDiurèse (> 1 500 cc/j)

Traitement de la constipationPrise en charge des comorbidités

Activité physique régulièreRègles d’hygiène intime

Jus de canneberge

MESSAGES - PREVENTIONCe qu’on sait

MESSAGES - PREVENTIONCe qu’on sait

CommunautaireCommunautaireEscherichia coli 50%Proteus mirabilis

InstitutionInstitutionEscherichia coli 35%et Proteus mirabilis 35%cocci gram +

Infections Associée aux SoinsInfections Associée aux Soins

Escherichia coli 25% et Proteus mirabilis 10-25% Klebsiella, Pseudomonas, Providencia cocci gram + 50%( MSSA, MRSA, staph epid.)

50% enterococus Sensibilité des germes en fonction

du nb d’ATB préalable et nb et durée d’hospitalisation

Microbiologie chez l’Homme âgé

CommunautaireCommunautaireE Coli, 50-80% ; autres EB (Klebsiella, protéus, pseudomonas)très rare Cocci +

InstitutionInstitution¨

E coli 50% Proteus 35%, klebsiella et Pseudomonas X 6 Résistances ?

Infections Associée aux SoinsInfections Associée aux SoinsCocci gram + plus rare que chez l’homme Sensibilité des germes en fonction du nb d’ATB préalable nb et durée d’hospitalisation

Microbiologie chez la Femme âgée

du nombre de candiduriedu nombre de candidurieFacteurs de risqueFacteurs de risque

âge, manoeuvres instrumentales intravésicales, antibiothérapie

CATCAT SI asymptomatique, Sans sonde, non neutropénique,

pas de traitementsi sonde urinaire ou stent retrait sonde au mieux , au moins changement

Si symptomatique / risque de dissemination /neutropénique

fluconazole 200mg/j 15 jours

Infection urinaire fungique

Bactériurie asymptomatiqueBactériurie asymptomatique PAS DE TRAITEMENTPAS DE TRAITEMENT……..même en cas de Cathéters vésicaux ProstatiteProstatite Quinolone 4 semaines ou cotrimoxazole IU FébrileIU Fébrile Quinolone 2 s (BGN) ou amoxicilline (enteroccocus) IU nosocIU nosoc Céfepime ou quinolone 2-3 semaines selon gravité Traitement préventifTraitement préventif

Rechercher tôt les résidus postmictionnels Choix des catéthers, Changer le cathéter en cas d’infectionATB préventif si geste endoscopique ou TURP

IU chez l’Homme - Traitement

Cystite aiguëCystite aiguë (récidivante) quinolone(norfloxacine) / cotrimoxazol/C3 orale/ 3à 7j

Pyelonéphrite CommunautairePyelonéphrite Communautaire

quinolones (cipro)/ C3 (ceftriaxone) 10-14j(selon critères de gravité)

Pyelonéphrite NosocomialePyelonéphrite Nosocomiale

quinolones (cipro)/ / C3 (cefepime) 15 j Traitement préventif

Hormonal ( nb cystite)/ ATB (Cystite) / Choix des catéthersChanger le cathéter en cas d’infection

Rechercher tôt les résidus postmictionnels

IU chez la Femme - Traitement

Le jus de canneberge est susceptible de prévenir les infections

urinaires chez le patient neurologique (C – III)

• Ref

Kontiokari T. Randomised trial of cranberrylingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women. BMJ. 2001 Jun 30 ; 322 (7302) :

1571.•Avorn J. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA

1994 ; 271 (10) : 751- 754.•Reid G. Cranberry juice consuption may reduce biofilms on uroepithelial cells : pilot

study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 2001 ; 39 :26- 30.• Habash MB. The effect of water, ascorbic acid, and cranberry derived supplementation on human urine and uropathogen adhesion to silicone rubber. Can J Microbiol 1999 ; 45

: 691- 694.

Resistance ATB - E Coli urinaire

Trivalle C Revue De geriatrie 2006

010203040506070

Amoxicilline

Amoxicilline + A.C.

Ticarcilline

Ticarcilline + A.C.

TazocillineImipénèmeCéfotaximeGentamicine

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Resistance ATB E. coli CHUG 2000 - 2006

Bactériologiques Quels germes, Quelle Sensibilité ? Pharmacologiques Quelle voie d’administration ? Individuels Quel terrain ? Quelle Gravité ? Toxicologiques Effets secondaires attendus ? Ecologiques Quelle répercussion sur la flore ind/col ? Economiques Quel prix ? Rapport coût / efficacité

Critères de Choix d’une Antibiothérapie

Recommandations Générales

Gavazzi et al Med Hyg 2001

- Vérifier queVérifier que tous les prélèvements éthiquement raisonnables et possibles en vue d’un diagnostic microbiologique ont été réalisés.

Débuter rapidementDébuter rapidement une antibiothérapie en face d’une pathologie potentiellement sévère mais savoir aussi évaluer son efficacité, et……………..et……………..savoir la modifier et la stopper.savoir la modifier et la stopper.

- N’utiliser qu’avec précautionN’utiliser qu’avec précaution les antibiotiques à marge

thérapeutique étroites (aminoside,glycopeptides) et contrôler leurs taux plasmatiques régulièrement.

-

Savoir reconnaîtreSavoir reconnaître un effet secondaire même peu fréquent chez le sujet jeune.

Savoir évaluerSavoir évaluer le risque d’interaction médicamenteuse avant la mise en route de l’antibiothérapie.

Savoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction des possibilités de compliance du patient.

Savoir adapterSavoir adapter ses choix thérapeutiques en fonction de l’évolution de l’épidémiologie et des résistances

microbiennes.

Recommandations Générales

Gavazzi et al Med Hyg 2001

Documents

Bactériuries et sujet âgé: Diagnostic, Dépistage, Prise en charge… 6 ème,journée de formation et déchange, Lyon, 2007 Gaëtan Gavazzi Clinique de Gériatrie