ThThéérapie Tissulairerapie Tissulaire

Activité de la Banque de TissusGreffe de cornée Greffe de membrane amniotique

Dr Guilhem COUDERCBanque régionale de tissusCHRU de Montpellier

Les TissusLes Tissus

LES ETAPESLES ETAPES

�� Le prLe prééllèèvement vement �� La conservation en banqueLa conservation en banque�� La greffeLa greffe

�� ACTIVITE TRES REGLEMENTEEACTIVITE TRES REGLEMENTEE

� Loi de Bioéthique (loi 2011-814 du 7 juillet 2011)

� Consentement du donneur� Gratuité du don� Interdiction de publicité� Anonymat � Sécurité sanitaire

� Réglementation

� Etablissements autorisés au prélèvement sur donneur décédé

� Dossier d’autorisation� Règles de bonnes pratiques de prélèvement (arrêté 97-306 du 1er avril 1997)

Les tissus humains Les tissus humains àà usage usage ththéérapeutiquerapeutique

� Réglementation

� Banque de Tissus autorisées� Dossier d’autorisation (décret 2015-509 du 6 mai 2015 simplifiant le décret 2008-968 du 16 septembre 2008)

� Règles de bonnes pratiques de conservation et de distribution (décision du 27 octobre 2010)

� Chaque tissus doit en plus obtenir une autorisation spécifique correspondant au procédé de préparation, de validation et de conditionnement

Les tissus humains Les tissus humains àà usage usage ththéérapeutiquerapeutique

LE PRELEVEMENT

Les tissus utilisés à des fins thérapeutiques

� Donneur DCD en mort encéphalique ou à cœur arrêté:

� Vaisseaux

� Valves cardiaques

� Peau

� Os massifs et articulations

� Cornées

Les tissus utilisés à des fins thérapeutiques

� Donneur vivant (résidus opératoires):

� Têtes fémorales et dérivés viro-inactivés

� Volets crâniens: traitement décompressif

� Membranes amniotiques

Les artères et les valves

� Artères: � Aorte thoracique, abdominale� Bifurcation aorto-iliaque� Artère fémorale et axe ilio-fémoro-poplité

� Valves cardiaques (aortiques et pulmonaires)

� Indications: vitales � Prothèse infectée � Sauvetage de membre

Les greffes d’artères en 2014

� 40 artères pour 30 patients, 67 ans (41-93) en LR

� Indications:� 20 infections sur prothèse� 10 revascularisations du MI � 10 cancers, greffes hépatiques, anévrismes

� Type de greffons:� 9 greffons aortiques� 4 bifurcations aorto-iliaques� 24 axes ilio-fémoro-(poplités)� 3 artères pulmonaires

� 540 artères greffées en 2014 en France

La peau

� Indications vitales: grand brûlé

� Prévention des complications (infections, désordres hyrdo-électriques…)

� Protection des autogreffes

� Prélèvement du seul épiderme sur le dos et membres inférieurs

� Lambeaux prélevés au dermatome

� Environ 25 m2 greffés en 2014 en France

Les os massifs

� Os massifs:� Fémur entier ou extrémité supérieure ou inférieure� Tibia, humérus� Articulation du coude� Hémi-bassin

� Indications : sauvetage de membre� carcinologie � traumatologie

� 275 greffes en 2014 en France

Les têtes fémorales

� Prélèvement:� Sur donneur vivant� Lors de la mise en place d’une prothèse totale de hanche

� Indications :� Reconstructions et comblements osseux � Chirurgie orthopédique ou rachidienne

� Tissu le plus greffé

Fragments osseux viro-inactivés dérivés de tête fémorale

• Formes géométriques standardisées• Hémi-tête• Bloc• Coins d’ostéotomie• Fragments de tailles différentes….

• Trame osseuse seule• Traitement viro-inactivant• Moins bonne ostéo-conduction• Conservation à température ambiante

Source: catalogue OST Développement

La conservation

� Cryopréservation avec cryoprotecteur type DMSO et stockage en vapeur d’azote –180°C pendant 5 à 10 ans:� Vaisseaux et valves cardiaques� Peau� Os massifs et articulations

� Cryoconservation à –80°C pendant 2 à 5 ans :� Têtes fémorales� Volets crâniens� Os massifs� Membranes amniotiques

� Conservation à 31°C pendant 30 j:� Cornées

La congélation avec cryoprotecteur

180808b

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Temps (minutes)

Tem

péra

ture

(°C

)

PROD:t (s)

CUVE:t (s)

1 à 2 degrés/mn

5 degrés/mn

La conservation

La distribution

� Validation des tissus

� En urgence ou programmée

� Prescription nominative

� Conditionnement, transport

La greffe

� Réception du greffon� Déconditionnement et décongélation éventuelle

� Greffe

� Renvoi du tissu à la banque (élimination)� Traçabilité

� Documents remplis et signés à renvoyer à la banque� Double des documents à classer dans le dossier patient

� Suivi, vigilance

Cinétique de décongélation d'une poche témoin30/07/2014 m=124g

-160

-150

-140

-130

-120

-110

-100

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30

14:3

8

14:3

9

14:4

0

14:4

1

14:4

2

14:4

3

14:4

4

14:4

5

14:4

6

14:4

7

14:4

8

14:4

9

t (h:mn)

T° (

°C)

10 °C/mn

30 °C/mn

La greffe de cornLa greffe de cornééee

La cornLa cornééee

Coupe sagittale de l’œil, partie antérieure

1. Conjonctive2. Cornée3. Iris4. Cristallin5. Corps vitré6. Corps ciliaire7. Sclérotique

Cornée

1. Épithélium2. Membrane de Bowman3. Stroma4. Membrane de Descemet5. Endothélium

Indications des greffes de cornIndications des greffes de cornéées en es en 20132013

�� KKéératoconeratocone : 16% : 16%

�� DDéécompensation endothcompensation endothééliale secondaire liale secondaire pseudophaquepseudophaque : 21%: 21%

�� SSééquelles de kquelles de kéératites : 14%ratites : 14%�� SSééquelles de traumatisme : 3%quelles de traumatisme : 3%

�� Dystrophie de Fuchs : 20%Dystrophie de Fuchs : 20%

�� Echec de greffe : 14%Echec de greffe : 14%

Le prLe prééllèèvement de cornvement de cornééee

�� Donneur:Donneur:�� Lors dLors d’’un prun prééllèèvement dvement d’’organes et de tissus (ME)organes et de tissus (ME)�� Donneur Donneur àà ccœœur arrêtur arrêtéé (dans les 8h, dans les 24h si (dans les 8h, dans les 24h si rrééfrigfrigéération dans les 4h)ration dans les 4h)

�� PrPrééllèèvement:vement:�� DDéécoupage de la coupage de la sclsclèèrere�� Suspension dans le milieu de conservationSuspension dans le milieu de conservation

�� Restauration anatomiqueRestauration anatomique

Contre indicationsContre indications

�� HHéémopathies malignesmopathies malignes�� Tumeur oculaire ou du SNCTumeur oculaire ou du SNC�� DDéémence mence �� SSéérologies positives rologies positives

�� Pathologies oculaires Pathologies oculaires

�� DDéélai entre prlai entre prééllèèvement et dvement et dééccèèss�� Absence de prAbsence de prééllèèvement sanguinvement sanguin

Les cornLes cornééeses

�� OrganocultureOrganoculture àà 3131°°C pendant 30 C pendant 30 jours au maximumjours au maximum

�� 2 2 éévaluations de lvaluations de l’’endothendothééliumlium

�� Tests sTests séérologiques rologiques �� Tests bactTests bactéériologiquesriologiques

Travail en Zone dTravail en Zone d’’AtmosphAtmosphèère Contrôlre Contrôléée e (cascade de (cascade de pression, renouvellement dpression, renouvellement d’’air filtrair filtré…é…) )

Protocole dProtocole d’’entrentréée/sortie et de/sortie et d’’habillagehabillage

Bio nettoyage spBio nettoyage spéécifique et approfondicifique et approfondiContrôle environnemental strictContrôle environnemental strict

Surveillance du matSurveillance du matéériel continue, locale et driel continue, locale et dééportportééee

EvaluationEvaluation

EvaluationEvaluation

EvaluationEvaluation

Remise en cultureRemise en culture

CritCritèères de conformitres de conformitéé

�� Nombre de cellules >2000/mm2Nombre de cellules >2000/mm2

�� Nombre de cellules mortes <2%Nombre de cellules mortes <2%�� Aspect de la mosaAspect de la mosaïïqueque�� Absence de plis bleusAbsence de plis bleus

�� Perte cellulaire < 20%Perte cellulaire < 20%

Arbre dArbre déécisionnelcisionnel

Greffe

Prélèvement

Décision de greffe

Sérologie et bactériologieconformes

Première évaluationconforme

Seconde évaluationconforme

Mise en déturgescence

Bactériologie négative

Non conformesdestruction

Non conformedestruction

Non conformedestruction

Positivedestruction

Causes de non conformité

CornCornéées es ééliminliminéées en France en 2014: 52 %es en France en 2014: 52 %

4%Autres

31%Evaluation

11%Sérologie + ou NF

6%Bactériologie

% 2014Causes

Les diffLes difféérents types de greffe de cornrents types de greffe de cornééee

�� KKéératoplastie ratoplastie transfixiantetransfixiante

�� KKéératoplastie lamellaire antratoplastie lamellaire antéérieurerieure profonde:profonde:pathologie associant altpathologie associant altéération du stroma avec endothration du stroma avec endothéélium et lium et membrane membrane DescemetDescemet normaux (knormaux (kéératocônes, sratocônes, sééquelles de kquelles de kéératite, ratite, de brde brûûlureslures……))

�� KKéératoplastie lamellaire postratoplastie lamellaire postéérieure:rieure:pathologies de lpathologies de l’’endothendothéélium et membrane lium et membrane DescemetDescemet (dystrophie de (dystrophie de Fuchs et Fuchs et kkéératopathiesratopathies bulleusesbulleuses……) )

KKéératoplastie lamellaire ratoplastie lamellaire antantéérieure profonderieure profonde

greffe du stroma et de lgreffe du stroma et de l’é’épithpithééliumlium

Melles GR, Remeijer L, Geerards AJ, Beekhuist WH Cornea 2000;19:427-432

KKéératoplastie lamellaire postratoplastie lamellaire postéérieurerieure

�� greffer une lame du stroma postgreffer une lame du stroma postéérieur, la rieur, la membrane de membrane de DescemetDescemet et let l’’endothendothééliumlium

NRC Handelsblad. Wim Kohler/Roland Blokhuizen, September 8 2001.

RRéésultatssultats

�� Retour progressif de lRetour progressif de l’’AV, corticothAV, corticothéérapie locale pendant 1 rapie locale pendant 1 an avec dan avec déécroissance progressive et antibiothcroissance progressive et antibiothéérapie localerapie locale

�� RRéésultats jugsultats jugéés entre 1 et 3 mois, mais la vision ds entre 1 et 3 mois, mais la vision dééfinitive finitive nn’’est obtenue quest obtenue qu’’apraprèès 1 an, astigmatisme s 1 an, astigmatisme

�� Rejets peu frRejets peu frééquents (10 quents (10 àà 20%), g20%), géénnééralement curablesralement curables

�� La greffe de cornLa greffe de cornéée est une des greffes les plus simples et e est une des greffes les plus simples et dotdotéée de d’’un taux de succun taux de succèès important s important 50% AV > 5/1050% AV > 5/10

�� Concerne plus de 4800 greffes en 2014Concerne plus de 4800 greffes en 2014

La greffe de membrane La greffe de membrane amniotiqueamniotique

Membrane amniotiqueMembrane amniotique

Epithélium:sera détruit par la congélation

Membrane basale:favorise la migration, l’adhésion et la différenciation épithélialesera le support de la recolonisation

Stroma : réservoir de facteurs de croissanceNGF en grande quantitNGF en grande quantitéé, KGF (stroma limbique),, KGF (stroma limbique),HGF (stroma cornHGF (stroma cornééen)en) avec suppression du signal TGFβ

Principes et indicationsPrincipes et indications

�� LL’’objectifobjectif est de limiter les phest de limiter les phéénomnomèènes nes inflammatoires et inflammatoires et fibrotiquesfibrotiques pour permettre la pour permettre la rrééggéénnéération de lration de l’é’épithpithéélium lium àà partir des cellules partir des cellules limbiqueslimbiques

�� Indications:Indications:

�� UlcUlcèères chroniquesres chroniques�� BrBrûûlureslures�� Reconstructions conjonctivalesReconstructions conjonctivales (ptérygions, symblépharons..)

�� Maladies bulleusesMaladies bulleuses

Contre indicationsContre indications

�� SSéélection de la donneuse:lection de la donneuse:�� Maladies infectieuses et groupes Maladies infectieuses et groupes àà risquerisque�� Maladies de systMaladies de systèème ou me ou ddééggéénerativesneratives�� Affections nAffections nééoplasiquesoplasiques

�� Au moment de la cAu moment de la céésarienne:sarienne:�� Pathologie infectieuse gPathologie infectieuse géénitalenitale�� FiFièèvre maternelle supvre maternelle supéérieure rieure àà 3838°°CC�� ÉÉvvèènement mettant en jeu lnement mettant en jeu l’’enfant ou la menfant ou la mèèrere

PrPrééllèèvementvement

Sélection cliniquede la donneuse Consentement de la patiente

Absence de CI médicale

Dépistage des marqueurs infectieux/biologiques à J0

Absence de CI médicale au cours de la césarienne

Césarienne programmée

Conditionnementpour le transport

Prélèvement

ProcProcééddéé de transformationde transformation

�� Transport stTransport stéérilerile

�� RinRinççage des membranes avec solution ATBage des membranes avec solution ATB�� SSééparation de la membrane du chorionparation de la membrane du chorion�� Apposition des membranes de nitrocelluloseApposition des membranes de nitrocellulose�� DDéécoupage des fragmentscoupage des fragments

�� Contrôle bactContrôle bactéériologique et histologiqueriologique et histologique

�� CongCongéélation en milieux contenant 30% de glyclation en milieux contenant 30% de glycéérolrol�� Stockage Stockage –– 8080°°CC

ProcProcééddéé de transformationde transformation

Séparation amnios-chorion Découpage

ProcProcééddéé de transformationde transformation

Conditionnement unitaire

ProcProcééddéé de conservationde conservation

Réception

Séparation amnios chorion

Découpage de l’amnios

Conditionnement des fragments

Conservation à –80°Cpendant 2 ans

Contrôle histologique sur fragments

Contrôle microbiologique du milieu de rinçage et sur fragments

Contrôle microbiologique du milieu de transport

Contrôle histologique du placenta

Greffe de membrane amniotiqueGreffe de membrane amniotique

�� Sur prescription nominativeSur prescription nominative

�� DDéécongcongéélation lation àà temptempéérature ambiante ou rature ambiante ou àà 3737°°CC�� RinRinççage au sage au séérum physiologiquerum physiologique

�� GreffeGreffe

RRéésultatssultats

�� Pas alternative thPas alternative théérapeutiquerapeutique�� Effet trophique et antalgique rapideEffet trophique et antalgique rapide�� Technique chirurgicale simpleTechnique chirurgicale simple

�� > 2 800 greffes en 2014> 2 800 greffes en 2014

Usage scientifiqueUsage scientifique

Passage du cadre thPassage du cadre théérapeutique au cadre rapeutique au cadre scientifiquescientifique

�� Cadre de la loi de bioCadre de la loi de bioééthique identiquethique identique�� Notion de Notion de changement de finalitchangement de finalitéé�� NNéécessite une cessite une ddééclaration de conservationclaration de conservation et une et une autorisation autorisation

de cessionde cession dans le cadre ddans le cadre d’’un CRB auprun CRB auprèès du minists du ministèère de la re de la recherche, de lrecherche, de l’’ARS, de lARS, de l’’ABM ABM (d(déécret 2007cret 2007--1220 du 10 ao1220 du 10 aoûût 2007)t 2007). .

IntIntéégration des collections de la Banque de tissus gration des collections de la Banque de tissus au CRB du CHRU de Montpellierau CRB du CHRU de Montpellier

DDééclaration et autorisation de cession obtenues pour claration et autorisation de cession obtenues pour les cornles cornéées, les membranes amniotiques et la peaues, les membranes amniotiques et la peau

FIN FIN FIN FIN Merci de votre Merci de votre Merci de votre Merci de votre

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