Barrières socio-économiques dans lutilisation du dépistage sanguin de la trisomie 21 (T21) : Résultats de lEnquête Nationale Périnatale 1998 Babak Khoshnood,

Barrières socio-économiques dans l’utilisation du dépistage sanguin de la trisomie 21 (T21) :

Résultats de l’Enquête Nationale Périnatale 1998

Babak Khoshnood, Béatrice Blondel, Catherine de Vigan, Gérard Bréart, INSERM U149, Villejuif

Khoshnood B, Blondel B, De Vigan, C, Bréart G. Am J Public Health 2004.

Hypothèse de recherche

• Il existe des disparités socio-économiques dans l’utilisation du dépistage sanguin de la T21, qui pourraient être liées : – Aux difficultés dans l’accès au dépistage,

– Ou à un manque d’information,

• Plutôt qu’à :– Un choix éclairé.

Objectifs spécifiques

Évaluer les différences socio-économiques dans la probabilité de :* Dépistage non proposé, * Dépistage non pratiqué du fait d’une consultation tardive* Femmes ne sachant pas si un dépistage a été effectué

Par opposition à : * Dépistage refusé

Source des données

• L’Enquête Nationale Périnatale : un échantillon de toutes les femmes ayant accouché pendant une semaine en 1998

• Entretien en face à face avec les femmes en post-partum afin d’obtenir les caractéristiques socio-démographiques et les données sur la surveillance prénatale

• Population : Femmes < 38 ans, N = 12 346 Femmes > 38 ans exclues : amniocentèse remboursée

systématiquement et échantillon trop petit pour les analyses

Intérêt des enquêtes nationales périnatales 1998 et 2003 pour l’évaluation du dépistage prénatal de la

trisomie 21

• Echantillon représentatif des naissances au niveau national

• Information sur les modalités du dépistage (dépistage sanguin, clarté nucale (2003) et du diagnostic (amniocentèse, biopsie du trophoblaste)

• Données sur plusieurs facteurs socio – démographiques

• Recueil de données comparables au cours du temps qui permet l’évaluation de la diffusion, les modes d’utilisation et les disparités dans les examens du dépistage et diagnostic prénatal

Question posée

“Avez-vous eu un dosage sanguin pour connaître le risque de trisomie 21?”

1) ‘oui’

2) ‘non, car non proposé’

3) ‘non, car vous l’avez refusé’

4) ‘non, car consultation trop tardive’

5) ‘non’ (sans raison donnée)

6) ‘ne sait pas’

Variables prédictives

• Variables socio-démographiques : niveau d ’études, profession, nationalité, statut marital (vivant en couple ou non), profession du père, couverture sociale, et avoir renoncé à des examens pour des raisons financières

• De plus, l’âge maternel et la parité étaient considérés comme facteurs de confusion ou d’interaction.

• Analyse statistique : Modèles logistiques multinomiaux (polytomiques) Estimation des Relative Risk Ratios (RRR)

Réalisation du dosage sanguin maternel

Réponse des femmes % 95% IC

oui 67,7 66,9 - 68,5

non, car refusé 8,3 7,8 - 8,8

non, car non proposé 15,4 14,8 - 16,1

non, car trop tard 2,9 2,6 - 3,2

non (sans raison donnée) 1,6 1,4 - 1,8

ne sait pas 4,1 3,7 - 4,4Khoshnood B, Blondel B, De Vigan, C, Bréart G. Am J Public Health 2004.

Table . The relationship between socioeconomic factors and use of maternal serum screening

yes no, no, no, visit does not

refused not offered too late know

% % % % %

Maternal education

none 30.8 6.0 26.5 4.3 27.4

primary (1st - 5th grade) 38.5 7.2 24.1 7.2 19.6

secondary-general (6th - 9th) 51.7 8.2 22.8 5.0 8.9

secondary - technical (6th - 9th) 63.8 7.6 18.0 3.5 5.4

high school - general (10th - 12th) 68.3 7.4 16.4 3.2 3.6

high school - technical (10th - 12th) 69.2 8.9 15.5 3.0 2.4

University 75.7 9.0 11.2 1.7 1.3

Chi-square test of significance, p < 0.001

Maternal serum screening


Table . The relationship between socioeconomic factors and use of maternal serum screening

yes no, no, no, visit does not

refused not offered too late know

% % % % %

Nationality

French 69.7 8.1 15.0 2.8 3.0

Other European 56.6 12.4 16.3 2.8 9.3

North African 43.7 10.4 22.8 3.8 15.5

Other African 37.6 8.6 23.1 4.8 22.0

Other 49.4 8.5 18.2 6.8 14.2


Maternal serum screening


Analyse multinomiale des effets du niveau d'études de la mère sur le dosage sanguin maternel

Niveau d'études

RRR* 95% IC RRR* 95% IC

non scolarisée 5,8 3,6 - 9,5 53,3 31,0 - 91,5

primaire 4,2 3,1 - 5,8 30,5 20,3 - 45,9

6e à 3e général 3,0 2,5 - 3,6 10,3 7,4 - 14,5

5e à 3e technique 1,9 1,7 - 2,2 5,1 3,8 - 6,9

2e à terminale générale 1,6 1,3 - 1,9 3,1 2,1 - 4,7

2e à terminale technique 1,5 1,3 - 1,8 2,1 1,4 - 3,1

supérieur au bac 1,0 Référence 1,0 Référence

* Relative Risk Ratio : la réponse <<oui>> est la catégorie de référence Test du rapport de vraisemblance, p < 0,001

ne sait pas

non proposé

Dosage sanguin

non, car


Analyse multinomiale des effets du niveau d'études de la mère sur le dosage sanguin maternel

Niveau d'études RRR* 95% IC

non scolarisée 1,6 0,7 - 3,7

primaire 1,6 1,0 - 2,5

6e à 3e général 1,3 1,0 - 1,7

5e à 3e technique 1,0 0,8 - 1,2

2e à terminale générale 0,9 0,7 - 1,2

2e à terminale technique 1,1 0,9 - 1,3

supérieur au bac 1,0 Référence

* Relative Risk Ratio : la réponse <<oui>> est la catégorie de référence

non, car refusé

Dosage sanguin


Analyse multinomiale des effets de la nationalité de la mère sur le dosage sanguin maternel

Nationalité

RRR* 95% IC RRR* 95% IC

française 1,0 Référence 1,0 Référence

autre pays d'Europe 1,3 1,0 - 1,8 3,8 2,6 - 5,6

Afrique du Nord 2,4 1,9 - 3,1 8,2 6,1 - 11,0

autre pays d'Afrique 2,9 1,9 - 4,2 13,6 9,1 - 20,3

autre nationalité 1,7 1,1 - 2,6 6,7 4,2 - 10,5

* Relative Risk Ratio : la réponse <<oui>> est la catégorie de référence Test du rapport de vraisemblance, p < 0,001

ne sait pas

non proposé

Dosage sanguin

non, car


Analyse multinomiale des effets de la nationalité de la mère sur le dosage sanguin maternel

Nationalité

RRR* 95% IC

française 1,0 Référence

autre pays d'Europe 1,9 1,4 - 2,6

Afrique du Nord 2,1 1,5 - 2,9

autre pays d'Afrique 2,0 1,1 - 3,4

autre nationalité 1,5 0,9 - 2,6

* Relative Risk Ratio : la réponse <<oui>> est la catégorie de référence

Test du rapport de vraisemblance, p < 0,001

non, car refusé

Dosage sanguin


Limites

• Discordance possible entre ce qui est déclaré et ce qui est fait.

• Possibilité que les femmes ne connaissant pas leur statut de dépistage répondent préférentiellement ‘dépistage non proposé’.

• Question non systématiquement abordée: Comment modéliser les relations entre les facteurs socio-économiques différents et leurs effets sur le dépistage prénatal ?

Conclusions

• Disparités socio-économiques importantes dans la probabilité que le dépistage ne soit pas proposé, ou qu’il ne soit pas effectué du fait d’une prise en charge tardive,

• Disparités plus importantes dans les cas où le sujet ignore si le dépistage a été effectué

• Au contraire pas de disparités socio-économiques pour le refus du dépistage, sauf avec la nationalité.


Conclusions

• Les disparités socio-économiques dans le dépistage de la T21 sont principalement dues à des barrières dans l’accès aux soins ou à l’information, plutôt que le résultat d’un choix éclairé.

• Ces disparités risquent d’entraîner des inégalités sociales dans la prévalence de cette anomalie à la naissance.


Étude des disparités socio-économiques dans la prévalence à la naissance de la trisomie 21 :

Objectifs

• Hypothèse : L’utilisation croissante mais inégale du dépistage prénatal pourrait créer des disparités socioéconomiques dans la prévalence à la naissance de la trisomie 21 – une anomalie dont l’incidence ne varie pas selon les catégories socioéconomiques.

• Dans ce cas les enfants porteurs de la trisomie 21 risqueraient de naître de plus en plus fréquemment dans les familles à faibles ressources.

Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V, Lhomme A, Goffinet F, Blondel B. Am J Public Health 2006 (in press)

Étude cas-témoins : Méthodes

• Les cas : enfants nés vivants avec une trisomie 21 issus du Registre des Malformations Congénitales de Paris

• Les témoins : autres anomalies du registre si : i) incidence ou prévalence à la naissance non liée à des facteurs socio-

économiques ii) pas de dépistage prénatal habituellementiii) suffisamment fréquentes.

• Analyses statistiques : deux stratégies d’ajustement pour l’âge maternel modèles cusum fractional polynomials

Table - Socioeconomic differences in prenatal diagnosis for Down's syndrome, Paris Registry

of Congenital Malformations, 1983-2002

N % 95% CI p

Maternal profession < 0.001

professional 375 84.0 79.9 - 87.6

intermediate 330 75.5 70.4 - 80.0

administrative, public service 279 64.5 58.6 - 70.1

other** 102 65.7 55.6 - 74.8

none 342 57.6 52.2 - 62.9

** farmer, artisan, small business owner, shop keeper, shop assistant, service worker, skilled worker and

unskilled worker.


Prenatal Diagnosis


Table - Socioeconomic differences in the decision regarding a prenatally diagnosed case

of Down's syndrome, Paris Registry of Congenital Malformations, 1993-2002

N % 95% CI p

Maternal profession < 0.001

professional 312 3.2 1.5 - 5.8

intermediate 244 2.9 1.2 - 5.8

administrative, public service 172 5.8 2.8 - 10.4

other** 63 7.9 2.6 - 17.6

none 193 11.4 7.3 - 16.7

** farmer, artisan, small business owner, shop keeper, shop assistant, service worker, skilled worker and

unskilled worker.


Decision to continue the pregnancy


Table - Logistic regression analysis of socioeconomic differences in total prevalence of Down's

syndrome - Paris Registry of Congenital Malformations, 1981 - 2002.

OR 95% CI p

OR 95% CI p

Maternal profession 0.01 0.70

professional 1.0 Ref. 1.0 Ref.

intermediate 0.9 0.7 - 1.1 1.1 0.9 - 1.3

administrative, public service 0.7 0.6 - 0.9 1.0 0.8 - 1.2

other 0.9 0.7 - 1.2 1.0 0.7 - 1.4

none 0.9 0.7 - 1.0 1.1 0.9 - 1.4* Odds of a Down syndrome birth (cases) as compared with a birth with the following set of anomalies (controls) : congenital dislocation of hip, cleft palate, polydactyly, syndactyly, club foot, angioma, congenital abnormalities of the integument, and anorectal anomalies.** Adjusted odds ratio from a logisitc regression model that included maternal age, profession and geographic origin. Wald tests of significance of the overall effect of maternal profession.

Total births

Unadjusted OR* Adjusted** OR


Table - Logistic regression analysis of socioeconomic differences in live birth prevalence of Down's

syndrome - Paris Registry of Congenital Malformations, 1981 - 2002.

OR 95% CI p

OR 95% CI p

Maternal profession < 0.001 < 0.001

professional 1.0 Ref. 1.0 Ref.

intermediate 1.3 1.0 - 1.9 1.5 1.1 - 2.1

administrative, public service 1.6 1.2 - 2.2 1.9 1.3 - 2.6

other 2.0 1.3 - 3.1 2.0 1.3 - 3.1

none 2.3 1.7 - 3.1 2.4 1.7 - 3.3* Odds of a Down syndrome birth (cases) as compared with a birth with the following set of anomalies (controls) : congenital dislocation of hip, cleft palate, polydactyly, syndactyly, club foot, angioma, congenital abnormalities of the integument, and anorectal anomalies.** Adjusted odds ratio from a logisitc regression model that included maternal age, profession and geographic origin. Wald tests of significance of the overall effect of maternal profession.

Live births

Unadjusted OR* Adjusted** OR


Evaluation du dépistage de la trisomie 21 en France : synthèse des résultats

• Une politique très active avec des intentions égalitaires

• Un programme de dépistage prénatal bien développé et largement suivi

• Offrir à toutes les femmes un accès au dépistage et la possibilité d’une décision éclairée

• Réglementation récentes appliquée mais• inégalités persistent• risque d’utiliser directement l’amniocentèse

• Si les disparités dans le recours au dépistage prénatal persistent, les enfants porteurs de la trisomie 21 risquent de naître de plus en plus dans les familles ayant moins de ressources.

L’impact du dépistage sur la prévalence de la trisomie 21 en France

• Il y eu une augmentation significative de l’âge maternel dans les décennies récentes.

• Par conséquent, on peut constater une augmentation de la prévalence totale de la trisomie 21.

• La majorité de cas de la trisomie 21 est actuellement détectée in utero. Par conséquent la prévalence à la naissance de la trisomie 21 a diminué en dépit de l’augmentation de l’âge maternel et de la prévalence totale.

Discussion : Dépistage de la trisomie 21

• Les effets positifs de l’utilisation répandue du dépistage prénatal de la trisomie 21 en France doivent être pondérés par : le taux relativement élevé de l’amniocentèse et par

conséquent les pertes de fœtus normaux

les conséquences négatives éventuelles pour les individus atteints de la trisomie 21 (ou d’autres anomalies congénitales).

• Ces conséquences négatives doivent être évaluées en considérant aussi les choix qui sont donnés aux femmes et leurs familles par le biais du dépistage prénatal.

3. Devenir des nouveau-nés porteurs de cardiopathies congénitales :

évaluation en population générale

Babak Khoshnood, Catherine De Vigan, Véronique Vodovar, Janine Goujard, Anne Lhomme, Damien Bonnet, François Goffinet

Registre des malformations congénitales de Paris, INSERM U149

Cardiopathies congénitales

• Importance des cardiopathies congénitales :• Les anomalies congénitales les plus fréquentes• Une cause importante de mortalité infantile et de

morbidité

• Progrès notables dans le diagnostic prénatal et dans la prise en charge médicale et chirurgicale des enfants atteints

• Peu d’études épidémiologiques en population

Objectifs de l’étude

1. Analyser les tendances temporelles pour toutes les cardiopathies congénitales et pour quatre anomalies majeures :

• du diagnostic prénatal • des interruptions médicales de grossesse (IMG)• de la mortalité périnatale

2. Evaluer l’impact du diagnostic prénatal sur la mortalité néonatale précoce pour l’hypoplasie du coeur gauche et la transposition des gros vaisseaux

Khoshnood B, De Vigan, C, Vodovar V, Goujard J, Lhomme A, Bonnet D, Goffinet F. Pediatrics 2005

Matériel et méthodes

Données 1982 cas de cardiopathies congénitales non associées

à une anomalie chromosomique et provenant du Registre pour les années 1983-2000

Analyses statistiques

Modèles cusum (cumulative sums) pour l’analyse non paramétrique des tendances temporelles des variables binaires


Diagnostic prénatal, interruption médicale de grossesse (IMG) et mortalité néonatale précoce des

cardiopathies congénitales

- Registre des Malformations Congénitales de Paris, 1983-2000

% 95 % IC* % 95 % IC* % 95 % IC* p

Diagnostic prénatal 23.0 19.0 - 27.4 31.7 28.3 - 35.1 47.3 43.8 - 50.8 < 0.001

IMG 9.9 7.2 - 13.2 14.7 12.3 - 17.4 15.4 13.0 - 18.1 0.037

Mortalité néonatale précoce 10.1 7.1 - 13.7 4.9 3.3 - 6.9 3.3 2.1 - 5.0 < 0.001

* Intervalle de confiance binomial exact à 95% Anomalies chromosomiques exclues

test de cusum pour les tendances linéaires

1983 - 1988 1989 - 1994 1995 - 2000

Conclusions

• Les progrès dans les techniques et les politiques pour augmenter le recours au diagnostic prénatal ont eu pour conséquence une augmentation importante dans le taux de diagnostic prénatal des cardiopathies congénitales en population parisienne.

• Autour de 50% des cas de cardiopathies congénitales non associées avec les anomalies chromosomiques sont actuellement diagnostiquées en prénatal.

• Les IMG ont augmenté pour un sous groupe des anomalies cardiaques sévères mais semblent être stables pour la période plus récente.

• La mortalité néonatale précoce a été divisé par trois entre les années 80 et l’année 2000.


Questions non résolues

• La diminution de la mortalité périnatale est-elle liée à l’inclusion croissante de cas moins sévères ?

• Quelle est la mortalité et la morbidité à plus long terme des enfants porteurs de cardiopathies congénitales ?

• Quels sont les facteurs pronostiques et leur impact sur le devenir des enfants porteurs de cardiopathies congénitales ?

Documents

Barrières socio-économiques dans lutilisation du dépistage sanguin de la trisomie 21 (T21) : Résultats de lEnquête Nationale Périnatale 1998 Babak Khoshnood,