Psychopathologie périnatale

Pierre Fourneret, pédopsychiatre

UCB Lyon I & HCL

Lyon Est - DCEM 3

COMMENTAIRE

• Le prof a voulu nous remettre le power point de psy sur les troubles de l’apprentissage. Pour cet item il a essentiellement parlé des troubles psychiques du post partum. Il n’a pas du tout parlé des troubles du développement psychomoteur. Enjoy!

Objectifs

• Connaître les premières modalités d’échange liant le fœtus puis le nouveau né à sa mère

• DEnjoy les troubles psychiques associés à la grossesse et au post-partum

• Savoir repérer les premiers signes témoins d’un trouble des interactions précoces mère enfant

Préambule

• L’interaction mère bébé est le processus par lequel la mère entre en communication avec son enfant…et réciproquement.

• Sa bonne mise en œuvre conditionne la qualité des échanges ultérieurs.

• Les outils de cette communication primordiale sont verbaux et non verbaux (sourires, gestes, vocalisations…)

Préambule

• L’étude des interactions mère-enfant est une science récente (1970)– T.B Brazelton aux USA – M.Soulé en France– S.Lebovici & B. Cramer en Suisse

• Nouvelle perspective – Le nourrisson n’est pas un objet passif, façonnable à

volonté par son environnement– Il est un acteur direct de son échange avec le monde,

capable de moduler & d’influencer son entourage (notion de réciprocité)

– Champ fécond de recherche (P.Rochat)

Interactions avant la naissance

• L’existence d’interactions mère fœtus a longtemps fait débats

• La connaissance intuitive que toute mère a de ses échanges avec son fœtus et de l’influence de son état mental sur la sensibilité de celui-ci est aujourd’hui attesté par toute une série d’études scientifiques

• Mise en évidence de la sensorialité fœtale– Audition fonctionnel dès la 20° semaines de grossesse– 8° mois IU :

• Discrimination des changements de locuteur dans la parole humaine

• Mémorisation de la mélodie de la langue• Distinction de la voix de sa mère

Interactions avant la naissance

• Mise en évidence de la sensorialité fœtale

– Système olfactif & gustatif• Fonctionnels des le 3° mois• Discrimination salé/sucré• Première expérience de « plaisir »

– Tact• Sensibilité au toucher & recherche active de contact • Haptonomie

Interactions avant la naissance

• Interactions mère fœtus– Sensibilité & réactivité aux états affectifs de la mère

• Modifications motrices & cardiovasculaires aux émotions intenses ou traumatisme psychologique de la mère

– Premières traces mnésiques de la vie intra utérine

• L’enfant in utéro est déjà investit d’une proto histoire– « l’enfant imaginaire » tel que fantasmé et projeté et par la mère

(histoire personnelle, nature des relations amoureuses avec le père)

• Intrusion de la technique– Amniocentèse– Echographie

L’echographie

Au moment de l’accouchement

• Vécu de l’accouchement– Relativement traumatique pour la mère & le bébé– O.Rank

• Angoissé liée au traumatisme de la naissance est le prototype de toutes les angoisses à venir

• Bouleverse les interactions mère enfant– Modification de l’image du corps chez la mère

• Du vécu de plaisir orgastique à celui de morcellement

– Travail de deuil et de séparation• Deuil de l’état de grossesse et de plénitude Baby Blues du post partum

Au moment de l’accouchement

• Passage de l’enfant imaginaire à… l’enfant réel• Travail de restructuration du monde mentale de la mère

– Phase passagère de déception & désinvestissement

• Travail de réinvestissement du nouveau né (+++)– Phase d’attachement réciproque (J.Bowlby)

• Besoin d’attachement, d’agrippement…(Pulsion primaire & non libidinal)• Essentiel pour le devenir et la qualité de la construction psychique du

nouveau né

• Le bonding réciproque de la mère : relation d’attachement spécifique & privilégiée impliquant la tendance à toucher, à caresser, à tenir, à entrer en contact

– Période sensible sur les quelques jours suivant la naissance (contact peau à peau)

• D.Winnicott (1896-1971)• Préoccupation maternelle primaire : investissement empathique

de la mère pour son enfant lui permettant de prendre possession de lui-même et du monde sans angoisse

Troubles psychiques de la grossesse

• Modifications caractérielles à minima– Irritabilité, dysphorie, somnolence, besoin d’attention– Anxiété du premier trimestre & du 3° TM– Revendications excessives– Troubles anxieux de type TOC ou phobique

• Une situation à part : le déni de grossesse (3/1000)

Troubles psychiques de la grossesse

• Troubles de l’humeur

– 15% des grossesses présente une réaction dépressive transitoire

• hypersensibilité émotionnelle (pleurs intempestifs)

• Asthénie, somatisation & tr du sommeil

• Quête affective & besoin de réassurance

– Facteurs de risques :• Atcd personnel de troubles psychiques• Atcd personnel de tr obstétricaux

• Précarité, jeune femme isolée, conjugopathie

Troubles psychiques de la grossesse

• Troubles de l’humeur

– Accompagnement au domicile (PMI)– Soutien psychologique individuel ou conjugal– Hospitalisation pour avis et pec adaptée si :

• Etat dépressif caractérisé• Préoccupations morbides (risque suicidaire)• Troubles du contact (risque de décompensation psychique)• Grossesse pathologique

Troubles psychiques de la grossesse

• Troubles psychotiques

– Rare durant la grossesse (effet « protecteur » de la grossesse sauf pour les tr mélancolique)

• Trouble du contact & du cours de la pensée• Propos interprétatifs ou franchement délirants,

hallucinations, exaltation de l’humeur, angoisse

– Risque majeur de passage à l’acte auto ou hétéroagressif

• Hospitalisation en milieu spécialisé (Unité Psychiatrique « Mère bébé ») après bilan somatique (bilan bio & IRM cérébrale)

Prescription de psychotrope durant la grossesse

Recommandations AFSSAPS - 2007

• Benzodiazépines– Risque tératogène faible– A éviter en début ou fin de grossesse

• Signes d’imprégnation aigue du NN (apnée & hypothermie)• Signes de sevrage (hyperexcitabilité)

• Neuroleptiques– Risque tératogène faible– Préférer les neuroleptiques de 1° génération

• Risque de signes atropiniques chez le NN (majoré par les correcteurs antiparkinsonien)

Prescription de psychotrope durant la grossesse

Recommandations AFSSAPS - 2007

• Antidépresseurs– Risque tératogène faible– Préférer les Tricycliques aux IRS (en cours d’évaluation)– Risque de sevrage néonatal (signes neurologiques, digestifs &

respiratoires brefs et peu sévères séjour en pédiatrie)

• Thymorégulateurs– Risque tératogène avec le lithium (5 à 10% : cardiopathies, fentes

labiales, hypo)– Risque d’anomalie de fermeture du tube neural avec la

carbamazépine (surveillance échographique & supplémentassion en vit K en fin de grossesse du fait du risque hémorragique)

Troubles du post partum

• Syndrome du 3° jour

le « baby blues »

– 50% des cas– Entre le 3 & le 6°j, épisode transitoire (hormo-

dépendant) et d’évolution bénigne– Accéléré par le soutien psychologique & éducatif

(PMI)– Importance de la surveillance sur les 3 premiers mois

Troubles du post partum

• Dépression caractérisée du PP

– 15% des grossesses, entre J15 & le 3° mois (12 mois) mais elle reste très svt mal reconnue

– Humeur labile, anhédonie, aboulie– Autodépréciation & sentiment d’incapacité sans signes

psychotiques– Phobie d’impulsion & évitement du contact– Somatisation & plaintes fonctionnelles– Pec : ambulatoire, soutien psychothérapeutique,

accompagnement PMI (arrêt de l’allaitement), psychotrope– Hypothèse hormonale : corrélation entre le taux de

corticotropine placentaire & la DPP (JAMA, 2009)

Troubles du post partum

• Psychose puerpérale

– 1.5 / 1000 naissance

– Entre J5 & J15

– Bouffée délirante aigue ou sub aigue

– Hallucinations

– Délire flou organisé autour du nouveau né avec négation de maternité ou de filiation, conviction délirante d’une anomalie, d’une malformation ou d’une substitution

– Dysphorie & tr du sommeil

– Angoisse avec sentiment de dépersonnalisation voire confusion (onirisme, perplexité & DTS)

– Risque de passage à l’acte majeur• Infanticide & suicide

Troubles du post partum

• Diagnostics différentiels– Pathologie organique (encéphalite, thrombophlébite

cérébrale, crise comitiale)• IRM cérébrale ou EEG

• Evolution & pronostic– Guérison 50%– Tr bipolaire 20%– Tr schizophrénique 10%

Troubles du post partum

• PEC :

– Hospitalisation sous contrainte (HDT ou HO), en unité spécialisée (mère enfant)

– Séparation initiale d’avec l’enfant (suppression de l’alaitement)– Neuroleptique sédatif & incisif– Sismothérapie en cas d’échec ou de CI– Puis lorsque l’état le permet : réintroduction progressive de

l’enfant en présence d’un tiers & soutien des interactions mère nouveau né

– Psychothérapie individuelle & aide à la parentalité– Suivi évolutif sur les trois premières années en PMI (prévention

des tr psychologiques du jeune enfant )

Troubles des interactions

• Aspects quantitatifs– Excès de stimulation

• excitabilité, réactions hypertoniques tr du sommeil

– Manque de stimulation• Réaction de repli et d’échappement de la relation (2° mois)• Perte des initiatives motrices tr psychosomatique,

dépression du nourrison

• Aspects qualitatifs– Évitement du regard & absence de lallations (TED)– Hypotonie & sommeil « yeux ouverts » (TED)

Examen clinique

• Qualité de l’écoute & de l’observation– Place de l’enfant dans le discours de la mère et du père– Vécu de la grossesse et de l’accouchement– Vécu du premier trimestre (angoisse, espoirs, attentes)– Qualité des échanges entre époux & famille proche– Conditions d’expression de la plainte– Analyse des comportements d’interactions mère-enfant & bébé

parents (portage, attention conjointe)– Analyse des attitudes du nouveau né aux différentes

sollicitations de ses parents

• Effet thérapeutique de la cs– Explicitation prudente de ce que l’on perçoit des interactions à

l’aune de l’histoire individuelles de chacun des protagonistes

Conduite à tenir

• Évaluation– Des symptômes présentés par l’enfant

• Échelle d’évaluation des compétences néonatales de Brazelton• 27 items profil d’interaction mère bébé

– Nature des projections parentales sur l’enfant

• Indications thérapeutiques– Thérapie mère bébé brèves

• Versant névrotique de la mère• Troubles peu sévères

– Thérapie mère bébé au long cours• Versant psychotique ou limite de la mère• Troubles sévères avec possibilité d’hospitalisation en unité

spécifique mère bébé