Bases chirurgicales

des amputationsF. DAP

Service de Chirurgie Plastique et Reconstructrice

de l’Appareil Locomoteur – SOS Mains Nancy

Centre Chirurgical Emile Gallé

SINCAL - CHU Nancy

DES de Médecine Physique et de Réadaptation

DIU de Médecine de Rééducation

Nancy, 12 avril 2011

• Chirurgie considérée comme secondaire

• Faite par les plus jeunes

• Méconnaissance des niveaux d’amputation

• Absence fréquente de relation chirurgien - équipe d’appareillage

• Expérience du

service «SOS

Mains» du CHU de

Nancy

• et de l’Institut

Régional de

Réadaptation

(Service

d’Appareillage,

Dr Martinet)

Amputations des membres inférieurs

• Étiologies

Artéritiques

80% des amputations du membre inférieur

= artérite sénile, artérite diabétique

- amputation après ischémie prolongée

- échec de pontage, plaie infectée, ostéo-arthrite

Amputations des membres inférieurs

• Étiologies

Traumatiques

20% des amputations du membre inférieur

- en urgence

- secondairement

Amputations des membres inférieurs

• Étiologies

Tumorales

Infectieuses

Amputations des membres inférieurs

• Le choix du niveau d’amputation Les lésions

- amputation en zone saine

- bilan pré-opératoire: angio-scanner, Doppler, oxymétrie

trans-cutanée, IRM...

- saignement per-opératoire, examen extemporané

Le patient

- âge physiologique, pathologies associées

Les possibilités de l’appareillage

Concertation chirurgien / médecin appareilleur

Amputations des membres inférieurs

• Le choix du niveau d’amputation

Amputations des membres inférieurs

• Les principes de base

Squelette: extrémités osseuses mousses

Muscles: capitonnage osseux

Nerfs: recoupe proximale

Vaisseaux: ligature distale

Amputations des membres inférieurs

• Les principes de base

Peauo cicatrice décalée par rapport à l’appui maximal

o appareillage du membre inférieur travaille en

compression, intérêt d’une couverture cutanée

sensible et de qualité

o greffe de peau et lambeau insensible à éviter en

zone d’appui

NIVEAUX D’AMPUTATIONS DU PIED

1 = désarticulation MP

2 = amputation trans-métatarsienne

3 = désarticulation de Lisfranc

4 = désarticulation de Chopart

5 = amputation de Pirogoff

6 = désarticulation tibio-tarsienne

LES AMPUTATIONS

TRANS-METATARSIENNES

M. B.: amputation trans-métatarsienne.

Escarre sur point d’appui

M. G., 40 anspied diabétique

L’AMPUTATION DE LISFRANC

• Désarticulation tarso-métatarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART

• Désarticulation médio-tarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART

• Désarticulation médio-tarsienne

L’AMPUTATION DE CHOPART

• Stabilisation de la cheville

par réinsertion tendineuse

par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéenne

L’AMPUTATION DE CHOPART

• Mme Vo.: équin malgré la réinsertion du jambier antérieur

L’AMPUTATION DE PIROGOFF

• Arthrodèse tibio-calcanéenne et

astragalectomie (ATCA)

• Ecrasement de l’avant-pied

• Tentative de conservation par lambeau micro-chirurgical

• Amputation secondaire de Pirogoff

LA DESARTICULATION DE SYME

• Désarticulation

tibio-tarsienne

avec section des

deux malléoles

• A éviter

L’AMPUTATION DE JAMBE

Limite inférieure (pour l’appareillage)

union 1/3 distal - 1/3 moyen de jambe

pour permettre un matelassage osseux

Limite supérieure (pour l’appareillage)

10 à 12 cm de longueur osseuse

par rapport au plateau tibial

L’AMPUTATION DE JAMBE

Points techniques essentiels

Abrasion large de l’angle de Faraboeuf

Fibula sectionnée plus court que le tibia

Cicatrice décalée par rapport à l’extrémité osseuse

Les différents types d’amputation de jambe

L’amputation "en saucisson" à éviter

Le moignon ouvert en cas d’infection

Les différents types d’amputation de jambe

Moignon maigre

Moignon étoffé

(myoplastie)

L’ostéomyoplastie

M. R., 30 ans: fracture ouverte de jambe avec

dévascularisation et perte de substance osseuse. Pontage

vasculaire en urgence. Transféré à 15 jours.

Amputation immédiate en

raison d’un sepsis majeur

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe• M. G.: fracas ouvert de jambe gauche avec dévascularisation.

Echec de revascularisation. Amputation ouverte sur ischémie

dépassée et infection. Ostéomyoplastie secondaire de jambe

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• Le temps

cutané

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• Le temps

nerveux et

vasculaire

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• La dissection

musculaire

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• Le temps

osseux et

périosté

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• La suture des plans musculaires

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• La suture

cutanée

L’OSTEOMYOPLASTIE de jambe

• Cathéter local pour

l’analgésie post-

opératoire (ou cathéter

périnerveux)

M. J. (1) : fracture ouverte de jambe avec syndrome des loges

traitée à l’âge de 10 ans par revascularisation et lambeau libre

osseux.

A 22 ans, pied insensible, douloureux, avec ostéite chronique

du calcanéum. Demande d’amputation de jambe.

M. J. (2) : amputation de jambe

LA DESARTICULATION DE GENOU

L’AMPUTATION DE GRITTI

= section sus-

condylienne du

fémur et

arthrodèse

fémoro-patellaire

• 1 et 2: section du

tendon et des

ailerons rotuliens

• 3: section du fémur

L’AMPUTATION DE GRITTI

• La patella fixée à l’extrémité du fémur

permet un appui de qualité

autorise une emboiture courte de cuisse sans appui ischiatique

• L’amputation longue de cuisse

emboiture plus longue, avec appui ischiatique, gênante en position assise.

L’AMPUTATION DE GRITTI

L’AMPUTATION DE CUISSE

Limite inférieure (pour l’appareillage)

8 à 10 cm de raccourcissement osseux par rapport

à l’interligne fémoro-tibial pour loger l’articulation

mécanique du genou

plus le moignon est long, meilleur sera le bras de

levier de la cuisse

L’AMPUTATION DE CUISSE

Limite supérieure (pour l’appareillage)

10 cm de fémur par rapport au petit trochanter

si moignon plus court, difficultés pour placer

l’articulation prothétique

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse

Limite le déséquilibre

musculaire en flexion - abduction

• Le temps cutané

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse

• La section

du nerf

sciatique

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse

• La préparation

des lambeaux

musculaires

L’OSTEOMYOPLASTIE de cuisse

• Suture des plans musculaires

• La fermeture

cutanée

Réinterventions sur amputations

des membres inférieurs

• Pourquoi réintervenir ? impossibilité ou difficulté d’appareillage

moignon de longueur inadaptée, trop court ou trop long

moignon douloureux

• Pas de réintervention sans concertation avec

l’équipe d’appareillage +++

• Nécessité absolue d’un contrat précis entre le

patient, le chirurgien et l’équipe d’appareillage sur

le but recherché et les délais prévisibles de

cicatrisation et d’appareillage

La chirurgie des défauts osseux

Lésions osseuses: persistance de l’angle de

Faraboeuf, péroné trop long, ostéite...

M. W.: moignon long de

jambe. Exostoses tibia et

fibula

La chirurgie des névromes

Bilan pré-opératoire: appareillage, IRM, stimulation

magnétique trans-crânienne

Mme T.: résection de deux névromes sur

amputation de jambe

Les défauts cutanésCicatrices anfractueuses, ulcérations, greffes de peau

en zone d’appui, excès de parties molles

L’excès cutané permet une reprise sans raccourcissement

osseux

En cas de cicatrices vicieuses, anfractueuses, si la longueur du

moignon le permet, le raccourcissement osseux autorise

l’exérèse

Le sacrifice du genou doit parfois être discuté (artérite)

Mlle L.: excès cutané majeur sur amputation de

jambe. Geste cutané isolé.

Mlle B.: amputation en « saucisson ». Reprise globale

du moignon

M. B. (1): cicatrice très anfractueuse sur amputation proximale

de jambe. Raccourcissement osseux impossible

M. B. (2) : resurfaçage après expansion cutanée

M. B. (3) : resurfaçage après expansion cutanée

L’ostéomyoplastie

• Moignon idéal

• Remodelage de tous les composants du moignon

• Corrige un excès des parties molles, une cicatrice

vicieuse, un défaut osseux, un excès de

longueur...

• Terrain idéal: reprise d’amputation traumatique

du sujet jeune

M. Ch.: douleurs chroniques du moignon avec myoclonies. Résection

d’un volumineux névrome nerf tibial postérieur, raccourcissement fibula

et tibia (angle de Faraboeuf)

Vascularisation du moignon

Amputations des membres supérieurs

• Etiologies traumatiques +++, vasculaires, tumorales

• Touchent une population jeune, active

• Demandeuse d’un appareillage fonctionnel

Amputations des membres supérieurs

• Technique chirurgicale

deux valves cutanées

section osseuse

résection nerveuse proximale

ligature vasculaire distale

matelassage musculaire

Amputations des membres supérieurs

• La qualité du moignon dépend

Du niveau d’amputation

Du revêtement et de sa sensibilité : facteurs moins

primordiaux qu’au membre inférieur, la prothèse du

membre supérieur travaille en suspension-distraction

• Importance de la collaboration chirurgien-

équipe d’appareilage +++

LA DESARTICULATION

RADIO-CARPIENNE• Excellent niveau si la prono-supination est normale

• Le respect des reliefs latéraux des styloïdes permet

l’accrochage de la prothèse• Un moignon mince est souhaitable

M. L. : désarticulation radio-carpienne

Pronosupination "naturelle"

correcte, transmise à la prothèse

(main à commande motorisée)

LES AMPUTATIONS MOYENNES ET

DISTALES DE L’AVANT-BRAS

• Plus l’amputation est distale, meilleure est la

prono-supination "naturelle" de l’avant-bras

• Perte de 30 à 50% dans la transmission de la

prono-supination entre le moignon et la

prothèse

o le moignon d’avant-bras ayant une forme arrondie, l’accrochage

de la prothèse est difficile

M. L. : amputation 1/3

distal de l’avant-bras

La prono-supination "naturelle" est

bonne

Le moignon permet un accrochage correct de la

prothèse

La motorisation de la prono-supination

est inutile

La prono-supination transmisepar l’avant-bras à la prothèseest très faible. La mise en place d’un moteur de prono-supination est souhaitable

Un moteur de prono-supination nécessite un raccourcissement de 7

cm pour les parties molles et de 9 cm pour le squelette, par rapport à

l’interligne radio-carpien controlatéral

Prothèse avec main motorisée (ouverture-fermeture desdoigts) et prono-supination motorisée. Déclenchementpar électrodes de contact double-seuil

M. Lo. : désarticulation radio-carpienne avec blocage de la prono-

supination par une synostose

Raccourcissementdu moignon, puis mise en place d’un moteur de prono-supination

Amputation de Krukenberg

LES AMPUTATIONS PROXIMALES DE

L’AVANT-BRAS

• L’objectif fondamental est la conservation d’un coude

fonctionnel et appareillable

• La longueur minimale d’un avant-bras appareillable est

de 5 à 6 cm par rapport au pli du coude

• Intérêt de la conservation du biceps (flexion active)

Mme N. : amputation proximale de l’avant-bras (1)

Ischémie de l’avant-bras et de la main par thrombose de l’artère humérale d’origine embolique. Amputation aprèséchec de revascularisation et nécrose extensive

Mme N. : amputation proximale de l’avant-bras (2)

Moignon très court, accrochage sus-olécranien. Prothèse myoélectrique avec motorisation de la prono - supination et de la main

M. D. : amputation proximale de l’avant-bras (1)

Ecrasement et dégantage par machine-outil ; amputation

très proximale de l’avant-bras droit avec dégantage, tentative de sauvetage du coude

M. D. : amputation proximale de l’avant-bras (2)

Lambeau libre musculo-cutané de grand dorsal. La palette cutanée est disposée à l’extrémité du moignon, la mobilité

du coude est excellente

M. D. : amputation proximale de l’avant-bras (3)

Prothèse mécanique ; accrochage sus-olécranien compte-tenu de la brièveté du moignon. Excellente fonction du coude.

En attente d’une prothèse myo-électrique

LA DESARTICULATION DU COUDE

o Avantages théoriques: bonne transmission de la rotation

du bras

o Inconvénients: un coude prothétique, mécanique ou

motorisée, sur une désarticulation de coude, entraîne une

asymétrie inesthétique par rapport au côté opposé

à éviter

LES AMPUTATIONS MOYENNES

DU BRAS

o Plus l’humérus est long, plus la flexion d’un coude

mécanique est facilitée

o La mise en place d’un coude prothétique, mécanique ou

motorisée, nécessite un raccourcissement de 11 cm par

rapport à l’olécrane controlatéral pour la symétrie

o Pour une prothèse esthétique (avec manchon en

silicone), raccourcissement de 15 cm

LES AMPUTATIONS MOYENNES

DU BRAS

M. Bl.: amputation du bras gauche, 1/3 moyen

Prothèse mécanique : flexion-extensiondu coude et ouverture-fermeture de lamain commandées par câbles

M. Bl.: reprise pour névromes

Amputation totale bras gauche

par fendeuse à bois

Contre-indication à la

replantation.

Régularisation en urgence

M. D.: amputation du bras droit

Amputation proximale du bras droit : régularisation en urgence ; cicatrisation à l’aide d’une greffe en filet ; la longueur du moignon permet un appareillage de qualité, avec une épaule fonctionnelle malgré sa mobilité réduite

M. D.: amputation du bras droit

Prothèse du bras droit :Commande mécanique du coude par câbles et myo-électrique de

la main

M. D.: paralysie totale du plexus brachial post-traumatique 15 ans

plus tôt. Demande d’amputation du bras pour des raisons

fonctionnelles

Mme A.: replantation bras droit

(moto) à plus d’un an (1)

• Ostéo-arthrite

• Fonction nulle

• Douleurs

= Demande d’amputation secondaire

Mme A.: replantation bras droit

(moto) à plus d’un an (2)

• Ostéo-arthrite

• Fonction nulle

• Douleurs

= Demande d’amputation secondaire

Amputations sur complications infectieuses graves chez les

toxicomanes après mésusage du Subutex®

Jeune femme, 25 ans. Injection de Subutex bras gauche,

ostéoarthrite multiopérée, décision d’amputation du bras

LES AMPUTATIONS PROXIMALES

DU BRAS

• La longueur minimale appareillable =

conservation des insertions musculaires

(grand dorsal, grand rond, grand pectoral) =

plancher du creux axillaire

• Une tête humérale non contrôlable(sans insertion musculaire) est inutile et

gênante, empêchant la mise en place d’une

articulation artificielle scapulo-humérale

M. A.: amputation proximale bras gauche

Amputation par prise de force de tracteur. Moignon

trop court pour un appareillage fonctionnel d’épaule

Prothèse bloquant l’épaule, avec câbles pour le coude et le poignet

CONCLUSIONS

Importance de la collaboration entre

chirurgien et équipe d’appareillage