Biologie déportée aux urgences L’expérience de Nice

Professeur Jacques LEVRAUT Pôle Urgences SAMU SMUR

CHU de Nice

Examens de biologie médicale délocalisés (EBMD) Exigences

concernant la qualité et la compétence

Analyse de biologie délocalisée •  Analyse réalisée à proximité du patient ou à l’endroit où il se

trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification des soins prodigués au patient

Doivent obéir à des exigences normatives : •  Norme NF/ISO/15189 (version 2007 et 2012) •  2008 : extension du projet aux examens de biologie médicale

délocalisés (EBMD) –  Parution de la norme ISO 22870 en 2006 –  exemples : gaz du sang, CO-Oxymétrie, électrolytes, glycémie…

Organisation générale conduisant à l’accréditation des EBMD selon la norme COFRAC NF/EN/ISO 22870

EXPRESSION D’UN BESOIN CLINIQUE •  Examen nécessaire en urgence, permettant par exemple

une adaptation thérapeutique immédiate •  Dossier de justification : liste des analyses souhaitées,

motifs de la demande •  Etude bénéfice – risque : fiabilité, compliance des

personnels, encadrement •  Création d’un groupe de travail multidisciplinaire pour

cette demande

→ Protocole d’accord entre le laboratoire et l’unité de soins

Implantation et choix d’un dispositif – mise en place

d’un SMQ

•  Validation des conditions d’implantation •  Validation du dispositif et des méthodes de dosage •  Corrélation avec le dispositif habituel du laboratoire

•  Mise en place des procédures d’utilisation, d’entretien, de maintenance

•  Formation et habilitation des personnels autorisés •  Intégration du nouveau dispositif dans le système qualité du

laboratoire

•  Déclaration de politique qualité (laboratoire et unité de soins)

A Nice actuellement…

•  Commission d’encadrement des EBMD à minima qui gère d’abord les activités déjà en place

•  Le laboratoire à réponse rapide de Biochimie est relié au SAU par un pneumatique : –  DDR réduit au maximum

•  Pas de personnel technique disponible à l’heure actuelle et dédié à la Biologie Délocalisée …

⇒ Beaucoup d’avantages pour le Clinicien ⇒ Mais que des inconvénients pour le Biologiste !! ⇒ On ne peut pas parler de Biologie Délocalisée….

Lee et al Am J Emerg Med 2011

Comparaison de 2 prises en charge : étude randomisée multicentrique (Corée du Sud)

POCT (n = 1167) vs. laboratoire central (n = 1156).

Le temps d’obtention des résultats (médian, interquartile range [IQR]) était plus court (14, 12-19 vs. 55, 45-69 minutes; p < 0,0001).

Le délai médian (IQR) de décision médicale était aussi plus court (46,

33-61 vs. 86, 68-107 minutes; p < 0,0001).

La proportion de patients avec une modification de prise en charge dans les 60 minutes était de 73% vs.13% (p < 0,0001).

Intuitivement : objectifs de la biologie délocalisée

GAGNER DU TEMPS !!!

Intérêt individuel

Intérêt collectif

GAGNER DU TEMPS !!! Mais pourquoi faire ??

Intérêt individuel : exemple du sepsis

Ttt standard EGDT PAS (mmHg) 109 ± 34 106 ± 36 Température (°C) 36.6 ± 2.3 35.9 ± 3.2 Fréquence cardiaque 114 ± 27 117 ± 31 PAM (mmHg) 76 ± 24 74 ± 27 Lactate (mmol/L) 6.9 ± 4.5 7.7 ± 4.7

Rivers et al, N Engl J Med 2001

Early goal directed therapy

0

10

2 0

3 0

4 0

5 0

E G D T C o ntrô le

Intérêt individuel : exemple de l’OAP

Ray et al, Crit Care 2006

25%

11%

Intérêt collectif : désengorger les urgences

Flux entrant

Encombrementdes Urgences

Qualité des soins

Temps de passage Temps d ’attente

Flux sortant

L’expérience niçoise

Système EPOC mis en place au SAU en septembre 2013 et

au SMUR en mars 2014

•  Ce n’est pas de la biologie délocalisée au sens règlementaire du terme •  Positionné en SAUV uniquement •  Réservé aux patients avec pronostic vital engagé (CCMU 4 et 5) pour

lesquels la biologie apporte une plus-value : –  Lactate et sepsis –  Etats de choc –  Gaz du ang et détresse respiratoire –  Suspicion d’hyperkaliémie

Attention à l’hémolyse lors des manipulations

Quelques exemples de prise en charge

Patient 1

Gain de temps > 60 minutes

Rajouter 45 à 60 m

inutes

Patient 2

Mise en route d’une VNI dès l’admission

Rajouter 45 à 60 m

inutes Gain de temps > 60 minutes

Nette amélioration clinique. Transfert en SI respiratoires pour poursuite de la VNI

Patient 3

Retrouvé au sol. Obnubilé, marbré. Température à 38°C

Suspicion de sepsis

Mise en route du protocole sepsis grave

Antibiothérapie dans les 45 premières minutes de PEC Expansion volémique par 1500 mL de sérum physiologique en 60 minutes Protocole clairance lactate

Les prochaines étapes

•  Évaluation de son intérêt en SMUR •  Nécessité de conduire des études randomisées

pour prouver l’intérêt d’une telle démarche –  VNI et gazométrie déportée –  Lactate et sepsis –  Évaluation de l’efficacité du traitement d’un état de

choc – …