Imagerie de la Femme 2008;18:11-23

Mise au point

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Mise au point

Biopsie sous guidage IRM*

Julie David, Lucie Lalonde, Isabelle Trop

Centre d’imagerie du sein, Département de radiologie, CHUM Hôtel-Dieu, Clinique Léger et associés, Montréal, QC.

Correspondance : L. Lalonde, Clinique Léger et associés, 1851 Sherbrooke St E, Bureau 201, Montréal, QC H2K 4L5. Email : lalucie@sympatico.ca

Résumé

L’IRM mammaire occupe une place croissante en clinique. L’IRM offre l’avantage d’une sensibilité élevée, permettant une meilleure détection des lésions malignes, mais avec une moins grande spécificité. Selon les études publiées à ce jour, la proportion de cancers visibles uniquement par l’IRM atteindrait 14 à 57 %. La biopsie sous guidage IRM permet de confirmer la nature des lésions détectées uniquement par IRM.

*

D’autre part, comme toute lésion rehaussée n’est pas nécessairement cancéreuse, il est primordial d’obtenir une preuve histologique afin d’éviter le plus possible le recours injustifié à la chirurgie. Le taux élevé de détection par l’IRM serait nettement moins avantageux s’il se traduisait par un nombre accru de chirurgies pour des lésions bénignes.Nous discuterons d’abord du rôle de l’échographie de seconde intention dans l’investigation des patientes présentant une lésion suspecte à l’IRM. Nous traiterons par la suite de la technique de biopsie sous IRM, ainsi que des complications, des contraintes et des défis qui y sont associés.

Mots-clés : IRM mammaire. Biopsie sous guidage. Échographie.

Summary

Breast MRI occupies a growing place in clinical practice. MRI offers the advantage of high sensitivity, providing better detection of malignant lesions, but with lower specificity. According to the studies published to date, the proportion of cancers that are visible only with MRI reaches 14-57%. MRI-guided biopsy confirms the nature of the lesions detected only with MRI.Otherwise, since any lesion is not necessarily cancerous, it is vital to obtain histological proof to avoid unjustified recourse to surgery as much as possible. MRI’s high detection level would be much less advantageous if it increased the number of surgeries for benign lesions.We first discuss the role of second-line ultrasound in the investigation of patients presenting a suspicious lesion on MRI. We then present the MRI-guided biopsy technique, as well as its complications, restrictions, and the associated challenges.

David J, Lalonde L, Trop I. MRI-guided biopsy. Imagerie de la Femme 2008; 18: 11-23

Key words: Breast MRI. Guided biopsy. Ultrasound.

*Article republié avec autorisation. David J, Lalonde L, Trop I, « Biopsie sous guidage IRM ».

In :

Balleyguier C,Perrot N, Ardens Y, Frey I, Kinkel K, Taieb S. IRM : Sein-Gynécologie-Obstétrique. Paris: Masson, novembre2007, p. 301-315.

Examens complémentaires à l’IRM

La recherche d’une corrélationéchographique et/ou mammographi-que des lésions suspectes trouvées àl’IRM mérite d’être tentée. En effet,une corrélation avec un examend’imagerie conventionnelle offre undouble avantage : elle permet, d’unepart, de caractériser et de classifier lalésion et, d’autre part, d’obtenir rapi-dement un diagnostic histologique.Les biopsies guidées par l’imagerieconventionnelle sont plus accessibles,moins coûteuses et présentent unminimum d’inconfort pour la patiente.

L’efficacité de l’échographie deseconde intention signalée dans la lit-térature est très variable, soit 23 à89 % [1-6]. L’échographie de secondeintention doit être pratiquée dans desconditions optimales par un radio-logue en mesure d’interpréter tous lesexamens sénologiques : mammogra-phie, échographie et IRM. En cas decorrélation échographique, un cancerest présent une fois sur deux ou surtrois selon les différentes étudespubliées [1-6]. Le risque qu’unelésion soit cancéreuse est plus grand sicette dernière est située dans le mêmequadrant du sein qu’une lésion néo-plasique confirmée.

Clichés complémentaires

Il n’existe pas dans la littératurede données sur l’utilité des clichés

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Biopsie sous guidage IRM

agrandis de seconde intention dansl’évaluation des lésions suspectes àl’IRM. Un cliché agrandi de bonnequalité dans le quadrant du sein oùune anomalie IRM a été repérée pour-rait constituer un outil diagnostiqueimportant. La découverte de finescalcifications ou d’une discrète distor-sion, non visibles sur les clichés stan-dard ou visibles, mais jugées a priorisans importance, pourrait conduire àun repérage stéréotaxique.

Échographie de seconde intention

Il est primordial que les imagesIRM soient disponibles au momentde l’échographie de seconde intention.La forme et la taille de la lésion doiventêtre connues. Le repérage est réa-lisé en extrapolant la localisation pro-

bable de la lésion compte tenu desdifférences de positionnement etd’épaisseur du sein à l’IRM, à l’écho-graphie et à la mammographie. Certai-nes données faciliteront l’exploration,notamment la distance de la régiond’intérêt par rapport à certains repères(par exemple, le mamelon et la lignemédiane ou équatoriale) et la profon-deur estimée de la lésion dans la glandemammaire (zone mammaire anté-rieure, moyenne ou postérieure). L’uti-lisation de reconstructions IRM dansles trois plans (coronal, sagittal etaxial) facilitera aussi l’estimation de lalocalisation de l’anomalie à rechercher.

La connaissance de l’anatomieéchographique normale du sein estdéterminante. Il ne faut pas unique-ment rechercher une masse, mais êtreattentif à toute dysharmonie (texture,

contour, échogénicité) dans l’aspectde la glande mammaire. Le rehausse-ment IRM signale une vascularisationaccrue dans un secteur du sein. Bienque le rehaussement soit évident enIRM, l’anomalie sous-jacente à cettemodification vasculaire peut êtresubtile.

Il est fondamental de confirmer lacorrélation entre les images obtenuesà l’IRM et à l’examen de secondeintention

(fig. 1)

. En effet, une lésionbiopsiée à l’échographie pourraits’avérer distincte de l’anomalie IRM

(fig. 2)

. Ainsi, suite à une biopsie, ilapparaît essentiel de mettre en placeun marqueur métallique. L’obtentiond’une séquence IRM pondérée T1pourra ensuite permettre de confirmerle bon ciblage. Souvent, les repèresanatomiques des séquences pondé-

a b

c d

Figure 1. Échographie de seconde intention. Patiente de 72 ans avec diagnostic récent de carcinome canalaire in situ du sein droit.• a : Coupe axiale T1 après contraste. Zone de rehaussement sans syndrome de masse à distribution segmentaire du sein droit traduisant un carcinome canalaire in situ de haut grade prouvé par la biopsie. À gauche, foyer isolé de rehaussement de nature indéterminée.• b : Coupe axiale correspondante avant contraste. Foyer de rehaussement hypo-intense en T1 (flèche).• c : Échographie ciblée du sein gauche. Petite masse de 4 mm solide à contours irréguliers identifiée à 4 heures.• d : Coupe axiale T1 post-biopsie, sans contraste. Le marqueur laissé dans la masse lors de la biopsie échoguidée (flèche) confirme le bon ciblage. La pathologie a démontré une lésion papillaire complexe avec possibilité de carcinome canalaire in situ. La chirurgie a révélé un carcinome in situ de bas grade.

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rées T1 comparés aux séquences ini-tiales de l’examen diagnostique sontsuffisants pour confirmer la corré-lation. Dans le doute, une injectionde contraste sera nécessaire.

Si la corrélation est confirmée, lesuivi de la lésion dépendra du diagnos-tic histologique.

Une lésion néoplasique sera résé-quée. Si une chirurgie conventionnelleest réalisée, le marqueur laissé en placeguidera la pose d’un harpon en pré-opératoire.

Si la pathologie confirme unelésion bénigne, un contrôle IRM aveccontraste est effectué 6 mois plustard conformément aux normes depratique.

Si l’IRM post-biopsie démontreque le prélèvement ne provient pas dela lésion identifiée initialement àl’IRM, une nouvelle biopsie sousguidage IRM doit être proposée à lapatiente.

Que faire en l’absence de corrélation ?

L’absence de corrélation écho-graphique ou mammographique nepermet pas d’assurer la bénignité d’unelésion. La fréquence de malignité deslésions jugées probablement bénignesen IRM (classification BIRADS 3 del’American College of Radiology) [7]est plus élevée que pour les lésionsjugées probablement bénignes à lamammographie ou à l’échographie,soit 6 %

versus

< 2 % [8]. Il est àprévoir que les développements tech-nologiques à venir permettront d’amé-liorer la résolution des images en IRM,conduisant ainsi à une classificationplus précise des lésions.

Il n’y a pas, à l’heure actuelle, deligne directrice claire pour le suivides lésions en l’absence de corréla-tion. Même si une lésion classifiéeBIRADS 3 à l’IRM n’est pas corréléepar échographie, il est probablement

prudent d’opter pour une biopsie sousguidage IRM ou, selon le contexteclinique, tout au moins pour un suiviIRM à court terme. Selon les étudespubliées à ce jour, les lésions de moinsde 5 mm sont le plus souvent bénignes[9] et pourraient faire l’objet d’unsuivi IRM [8-12]. On a aussi démontréque l’incidence de cancer augmenteavec la taille de la lésion détectée àl’IRM et serait de 3 % pour les lésionsde moins de 5 mm

versus

31 % pourles lésions de 20 mm et plus [9].

Selon différentes études publiées[1-6], un cancer est confirmé pour 14à 57 % des lésions IRM sans corréla-tion échographique. Une corrélationéchographique est le plus souventconstatée pour les rehaussements avecsyndrome de masse, alors qu’elle estmoins fréquente lorsque le rehaus-sement est sans syndrome de masseou en foyer [5]. Cette observationpourrait expliquer le fait que les

a b

c d e

Figure 2. Échographie de seconde intention : mauvais ciblage de la lésion. Patiente de 50 ans avec diagnostic récent de carcinome canalaire infiltrant du sein droit.• a : Reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) à 40 degrés d’obliquité au temps précoce. Masse néoplasique confirmée du quadrant supérieur du sein. Petite masse additionnelle irrégulière à la jonction des quadrants externes (flèche).• b et c : Coupe axiale T1 de la lésion après contraste et coupe T1 correspondante avant contraste. La flèche indique la zone corres-pondant au rehaussement visible en b.• d : Échographie de seconde intention. Masse à contours irréguliers semblant correspondre (taille et localisation) à la lésion détectée par IRM. Une biopsie échoguidée a été pratiquée et la pathologie est en faveur de lésion bénigne.• e : Coupe axiale T1 post-biopsie, sans contraste. Marqueur trop postérieur par rapport à la lésion ciblée en b. La corrélation n’est pas fermement établie. La confirmation histologique par localisation sous guidage IRM a démontré un carcinome in situ de haut grade.

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Biopsie sous guidage IRM

cancers

in situ

et les cancers lobulairesont moins souvent de corrélationéchographique.

Une échographie de seconde inten-tion négative n’élimine donc pasentièrement la possibilité de cancer.Ceci doit être expliqué à la patiente etau médecin traitant, en insistant surl’importance du suivi IRM ultérieurdes lésions. L’échographie de secondeintention doit être pratiquée sansdélai afin de ne pas retarder l’investi-gation. En effet, si la corrélationéchographique s’avère négative, cespatientes devront être revues pourune biopsie IRM. Tout centre offrantdes examens d’IRM mammaire doitdonc être en mesure de procéder à desbiopsies sous guidage IRM.

Technique de biopsie

Plusieurs groupes ont publié leurexpérience dans la réalisation de biop-sies sous guidage IRM. Ces auteursdécrivent l’utilisation de différentestechniques avec divers types d’équipe-ments [13-19]. Ces études ont démon-tré un taux de réussite très élevé avecpeu de complications et un taux decancer variant de 25 à 61 %

(tableau I)

.

Équipement

Aimant

La majorité des interventions IRMse font avec des aimants fermés et unchamp magnétique de 1 ou 1,5 T. Ilfaut donc sortir la patiente de l’aimantà chaque étape de la biopsie. Enthéorie, les aimants ouverts facilite-raient l’intervention en donnant unaccès direct au sein. En contrepartie,ces systèmes utilisent souvent deschamps magnétiques de basse inten-sité. Certains auteurs ont tout demême démontré qu’il est possible debiopsier des lésions avec de tels sys-tèmes [20].

Antenne de surface

Pour les biopsies, l’antenne de sur-face doit permettre un accès au sein.La première génération d’antennesdédiées à la biopsie permettait d’accé-der au sein uniquement par son

versant externe. Ainsi, il n’était paspossible d’accéder à une lésion internepar le plus court trajet. Les systèmesplus récents permettent une entréeinterne et externe

(fig. 3)

, et certainssystèmes autoriseraient même uneapproche supérieure ou inférieure.

Aiguilles

La technique la plus répandue estcelle du système coaxial. Plusieurstypes d’aiguilles sont disponibles. Sansen faire un inventaire complet, il estutile d’en dégager les grands principes.Le système coaxial et l’aiguille doiventêtre compatibles avec un environne-ment IRM. L’utilité de la biopsie àl’aiguille fine est limitée, le matérielcollecté s’avérant souvent insuffisantpour poser un diagnostic [13, 21, 22].

De bons résultats ont été obtenusavec les aiguilles à pistolet automatique[23-26]. En revanche, ces systèmesobligent à insérer et à retirer l’aiguillepour chacun des prélèvements.

De tous les systèmes disponibles,la macrobiopsie assistée par aspirationoffre le plus d’avantages [14-19]. Elleest réalisée au moyen d’une aiguille deplus gros calibre que le pistolet auto-matique et met en jeu un systèmed’aspiration

(fig. 4)

. En une seuleinsertion, on obtient rapidement desspécimens plus volumineux que parpistolet automatique. Ceci permet unmeilleur échantillonnage de la régiond’intérêt, ce qui est particulièrementavantageux dans le cas de petiteslésions plus difficiles à cibler. En outre,des prélèvements plus volumineuxautorisent une meilleure caractéri-sation des lésions proliférativescomplexes (par exemple, l’hyper-

plasie canalaire atypique ou le carci-nome canalaire

in situ

) [16, 27].Certains systèmes possèdent une

chambre de collection des spécimensà la base de la sonde de biopsie, per-mettant un échantillonnage plusrapide, sans besoin de collectemanuelle des spécimens

(fig. 4c)

.

La biopsie par étapes

Préparation et positionnement de la patiente

La démarche est expliquée à lapatiente et un consentement écrit estobtenu. Un accès veineux est assuré.L’administration de sédatif n’est passystématique. Les images IRM perti-nentes sont revues avant de procéderà l’examen, et il est souhaitable queles images-clés soient affichées surl’écran ou sur film pour une consulta-tion rapide en cas de besoin.

La patiente est positionnée endécubitus ventral et le sein à biopsierest placé dans l’antenne de surface.Cette étape est importante etl’assistance d’un manipulateur initié àla biopsie mammaire est un atout.Une fois la patiente installée, on véri-fie que la localisation probable de lalésion est dans la zone efficace decompression de la grille et qu’elle estaccessible. Si besoin, on apporterales correctifs nécessaires au position-nement. Par exemple, il pourrait êtrenécessaire de retirer le coussin de latable pour les lésions postérieures ouinversement d’en ajouter pour sur-élever le sein lorsque la lésion est trèsantérieure. Un marqueur cutané (parexemple une capsule de vitamine E)

Tableau I

Résultats résumant les études publiées sur la macrobiopsie assistée par aspiration sous guidage IRM.

Étude Réussite technique Taux de malignité Faux négatifPerlet, 2006 517/538 (96 %) 138/517 (27 %) 0Gebauer, 2006 42/42 (100 %) 11/42 (26 %) 1 (immédiat)Orel, 2005 85/85 (100 %) 52/85 (61 %) 2 (immédiat)Liberman, 2005 95/98 (97 %) 24/98 (25 %) 7 (dont 3 haut risque

à la biopsie)Lehman, 2005 38/38 (100 %) 14/38 (37 %) 1 (haut risque

à la biopsie)

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et al.

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est placé vis-à-vis du site présumé dela lésion.

Immobilisation

Le sein doit être immobilisé pourpermettre la biopsie. Certains auteurspréconisent une faible compressionafin de ne pas compromettre l’apportvasculaire du sein et donc le rehausse-ment des lésions [23]. Toutefois, lesein doit être fixe au cours de labiopsie pour ne pas compromettre leciblage. Le versant opposé du point

d’entrée est appuyé sur une palettede compression pleine. Si le sein estpetit, on pourra rajouter des coussi-nets. Une grille est fixée à l’antennede surface sur le versant du sein choisipour le site d’entrée. La grille decompression produit une empreintesur la peau du sein se manifestant àl’IRM par un vide de signal

(fig. 5)

.

Séquences IRM

La séquence d’acquisition desimages doit suivre un protocole établi

afin de ne pas prolonger inutilementl’intervention. Les séquences choisiesmaximiseront la détection de la lésiontout en minimisant les artéfacts dus àl’aiguille. L’examen exige l’injectiond’un produit de contraste et le proto-cole des séquences doit être compara-ble à celui de l’examen diagnostique.

Nous utilisons des séquences pon-dérées T1 3D en écho de gradientavec suppression de la graisse avant etaprès injection de gadolinium [28].Pour diminuer le temps d’acquisition,

a b

Figure 3. Appareillage d’intervention sous guidage IRM.• a : Antenne de surface servant à l’imagerie bilatérale des seins avec grille de localisation. La configuration de cette antenne permet une approche interne au besoin.• b : Un bloc-guide inséré dans un carré de la grille de localisation permet un ciblage précis en assurant un trajet horizontal dans le sein. Ici, une gaine coaxiale de biopsie et l’obturateur sont en place au site précis des coordonnées retenues pour l’intervention.

a b

c Figure 4. Matériel de macrobiopsie assistée par aspiration sous guidage IRM.• a : Composition de la trousse de biopsie de la compagnie Suros Surgical Systems (ATEC Breast Biopsy System). 1. Sonde à biopsie munie ici d’une aiguille à bout mousse ; 2. trocart ; 3. aiguille por-tant le marqueur ; 4. obturateur ; 5. bloc-guide de localisation ; 6. gaine coaxiale d’introduction.• b : Couple gaine d’introduction-obturateur dans le bloc-guide. Une bague de plastique (flèche) autour de la gaine permet d’indi-quer la profondeur de la cible pour biopsie.• c : À la base de la sonde à biopsie, chambre de collection déta-chable. Un filet épousant le contour interne de la chambre per-met de récupérer facilement les spécimens collectés.

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Biopsie sous guidage IRM

a b c

d e f

g h i

j Figure 5. Imagerie des différentes étapes de la biopsie sous guidage IRM. Patiente de 54 ans avec diagnostic récent d’hyperplasie lobulaire atypique du sein droit.• a et b : Coupes axiale précoce et sagittale tardive du sein droit pondérées T1 après contraste avec saturation de la graisse et soustraction. Zone unique de rehaussement sans syndrome de masse à distribution linéaire à distance des foyers d’hyperplasie lobulaire atypique prouvés. L’échographie ciblée et les clichés additionnels n’ont révélé aucune anomalie.• c et d : Coupes axiale et sagittale T1 (épaisseur : 2 mm) avec saturation de la graisse et repère cutané (ici, capsule de vitamine E) vis-à-vis du site présumé de la lésion. La coupe sagittale montre l’artéfact causé par la grille de compression sur la peau. Coupe axiale T1 après contraste avec saturation de la graisse.• e : La zone suspecte est visible vis-à-vis du repère cutané.• f : La coupe axiale montre tout le trajet de l’obturateur et confirme le bon ciblage.• g et h : Coupes axiale et sagittale T1 avec saturation de la graisse après la biopsie. La cavité biopsique contient du sang hyper-intense et de l’air (vide de signal).• i et j : Coupes axiale et sagittale T1 avec saturation de la graisse après largage du mar-queur. L’artéfact attribuable au marqueur (vide de signal) (flèche) est facile à distinguer de l’hématome. La pathologie a confirmé un carcinome lobulaire in situ avec extension pagétoïde, grade nucléaire 1/3.

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nous n’imageons que le volume desein où se situe la lésion, en incluant lasurface du sein sur laquelle s’appuie lagrille de compression. Des coupes de2 mm d’épaisseur sont obtenues enincidences sagittale et axiale. Lesimages en incidence sagittale doiventinclure la grille de compression et lemarqueur cutané. L’incidence axialepermet de voir le trajet complet del’aiguille sur une seule coupe

(fig. 5f)

.Ces deux acquisitions seront reprisesaprès injection de contraste, à chaqueétape de l’intervention.

Ciblage de la lésion

La lésion est repérée. Différentssystèmes de biopsie sont disponibles.Les systèmes décrits dans la littéra-ture permettent un ciblage de hauteprécision [14-19]. Le système idéalminimisera les calculs durant la pro-cédure étant donné la rapidité d’inter-vention requise.

Nous utilisons un système composéd’une grille de compression danslaquelle s’insère un bloc guide stérileperforé de multiples orifices. Ce blocsert de support et de guide pour lagaine coaxiale et l’aiguille

(fig. 4)

. Pourdéterminer les coordonnées

x

et

y

dela lésion à biopsier, un curseur estplacé à la console sur la lésion. Cesdonnées seront comparées auxcoordonnées

x

et

y

du marqueurcutané. On effectuera les ajustementspour choisir le point d’entrée. Lacoordonnée dans l’axe des

z

(profon-deur) est mesurée en calculant la dis-tance de la lésion à la peau. Certainssystèmes sont maintenant dotés d’unlogiciel de biopsie pour faciliter tousces calculs.

Introduction de l’aiguille

Après désinfection et anesthésielocale, une incision cutanée est prati-quée. Certains constructeurs déclarentcette étape superflue en alléguant queleur aiguille est extrêmement tran-chante. Néanmoins, selon notre expé-rience, l’incision cutanée facilite lepositionnement de l’aiguille en mini-misant le déplacement du tissu mam-maire.

Un trocart tranchant est insérédans la gaine du système coaxial, puisintroduit dans le sein à la profondeurcalculée (

z

). Ce couple gaine-trocart

(fig. 3b)

s’insère dans le bloc guide fixéà la grille de compression et assureune introduction parallèle au thorax.Le sein étant moins bien immobiliséque pour la biopsie stéréotaxique,l’introduction du trocart peut parfoiss’avérer difficile. L’application depetits mouvements de rotation lorsde l’introduction est suggérée [29].

Le trocart, qui est de la même lon-gueur que l’aiguille de biopsie, trace letrajet à la lésion. Le trocart sera rem-placé par un obturateur de plastiquepour les images de confirmation carce dernier cause moins d’artéfactsde susceptibilité magnétique. Desséquences IRM de contrôle permet-tent de vérifier la position de l’obtura-teur

(fig. 6c et d)

. Si des correctionsdoivent être apportées, il sera souventnécessaire de réintroduire le trocartpour obtenir le trajet voulu.

Les positions exactes du trocart etde l’aiguille de biopsie dans le sein neseront jamais imagées directement.C’est l’un des inconvénients de la tech-nique comparativement à la biopsiesous guidage stéréotaxique.

Biopsie

Une fois la bonne position del’obturateur confirmée, ce dernier estretiré et l’aiguille à biopsie est intro-duite dans le sein

via

la gaine coaxialetoujours en place. Le nombre de spé-cimen à obtenir varie selon le systèmeutilisé, la taille de la lésion et la préci-sion du ciblage. La collecte de spéci-men sera dirigée manuellement selonla position de l’aiguille pour maximi-ser l’échantillonnage de la lésion.

Une aspiration en fin de biopsiepermet de contrôler le saignement etde récupérer tout spécimen résidueldans l’aiguille qui n’aurait pas été col-lecté. Certains systèmes offrent aussila possibilité d’effectuer un lavage dela cavité

via

l’aiguille de biopsie. Ladiminution de l’hématome assure unemeilleure appréciation de l’échan-tillonnage de la lésion sur les séquencesde contrôle post-biopsie.

Marquage du site de biopsie

Si l’échantillonnage est satisfaisant,l’obturateur est retiré, l’aiguille por-tant le marqueur est introduite etle marqueur largué. Cette étape de labiopsie est impérative pour permettrele repérage de la lésion en vue d’unechirurgie ou d’un contrôle IRM post-biopsie. Une dernière séquencecontrôle est obtenue après la mise enplace du marqueur

(fig. 5i et j)

. Cedernier n’est pas toujours facilementidentifiable sur les séquences IRM enraison de la présence d’air et de sangau site de la biopsie. Une mammo-graphie post-biopsie le jour mêmepermet de confirmer la présence dumarqueur

(fig. 7)

.

Soins post-biopsie

Une compression manuelle estexercée jusqu’à l’arrêt du saignement.Un pansement compressif est alorsappliqué.

La durée moyenne de l’examenvarie entre 33 et 70 minutes pour unsite [14-16]. Il est possible de procéderà deux sites de biopsie lors d’unemême séance, en procédant simulta-nément aux mêmes étapes.

Contraintes et défis

Malgré un taux élevé de succèssignalé dans plusieurs publications(voir

tableau I

), comparée à destechniques de biopsie sous guidagestéréotaxique ou échographique, latechnique de biopsie sous guidageIRM ne semble pas avoir atteintson plein développement. Plusieurscontraintes et défis restent à sur-monter.

Accès à la lésion

Une lésion localisée près du musclepectoral représente un défi pour toutesles modalités de biopsie et particulière-ment pour la biopsie sous guidageIRM. En effet, un espace situéentre la partie supérieure de la grillede compression et le thorax demeuredifficilement accessible. Pour ceslésions très postérieures, le pointd’entrée à la peau se situe au-delà desorifices de la grille, ce qui impliqueque le trajet de l’aiguille soit pratiqué

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Biopsie sous guidage IRM

sans guide (technique

free hand

).L’insertion horizontale de l’aiguillen’est donc pas assurée. Certains sys-tèmes incluent des logiciels de calculsqui permettent d’anguler l’aiguille debiopsie. D’autres systèmes innova-teurs et sécurisés offrent une nouvelleconfiguration qui devrait assurer unmeilleur accès aux lésions postérieures

(fig. 8)

.Les lésions localisées en rétro ou

en péri-aréolaire peuvent égalementêtre difficiles à cibler en raison d’unecompression de la grille moins effi-cace dans cette région du sein. Lepositionnement du sein prend icitoute son importance.

Comme pour les biopsies sousstéréoguidage, les lésions très super-ficielles et les seins de faible épaisseurconstituent un défi. Une distanceminimale entre la peau et la lésion estnécessaire pour que la chambre decollection interne de l’aiguille soitcomplètement recouverte par le sein,condition essentielle à une aspirationefficace. Si cette distance n’est pas res-pectée, il y a risque de traumatiser lapeau au site d’entrée. Des aiguilles avecchambre de collection interne réduiteet extrémité mousse (pour préserverl’intégrité cutanée au site d’entrée etdu côté opposé) sont disponibles

(fig. 4a)

.

Temps limité pour l’échantillonnage

Contrairement à la biopsie sousguidage stéréotaxique ou échographi-que, la visibilité de la lésion en IRMest transitoire. En particulier, leslésions présentant une courbe decinétique type I (rehaussement pré-coce et lavage quelques minutes aprèsl’injection) peuvent cesser d’êtrevisibles assez rapidement au cours del’intervention [7]

(fig. 6)

. Le rehausse-ment physiologique progressif du tissumammaire avoisinant la lésion peutégalement nuire à l’identification dela cible. Des repères anatomiques oules coordonnées initiales de la lésiondoivent alors être utilisés pour confir-

a b c

d e f

Figure 6. Mauvais ciblage. Patiente de 33 ans à haut risque de cancer du sein.• a : Coupe axiale T1 du sein gauche après contraste avec saturation de la graisse. Zone de rehaussement sans syndrome de masse à distribution linéaire en centromammaire.• b : Coupe axiale T1 correspondante avant contraste démontrant également la lésion (flèche).• c et d : Coupes axiales de contrôle avec obturateur en place. L’extrémité de l’obturateur est trop superficielle par rapport à la lésion (c). Après repositionnement de l’obturateur : la lésion n’est plus identifiée conséquemment au lavage et les tissus sont repoussés par l’obturateur (d). L’analyse pathologique a démontré des changements bénins.• e et f : Contrôle à court terme effectué à la suite d’un résultat bénin et des difficultés techniques lors de l’intervention. Coupe axiale T1 avec contraste 4 semaines après la biopsie. La lésion est encore visible et le marqueur métallique (flèche) est trop interne. Une reprise de la biopsie a confirmé des modifications sclérokystiques, une hyperplasie canalaire sans atypie et des changements fibro-adénomatoïdes.

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et al.

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a b

edc

hg

i

f

Figure 7. Difficulté de confirmer le largage du marqueur. Patiente de 60 ans atteinte d’un carci-nome canalaire infiltrant du sein droit.• a : Reconstruction MIP (Maximum Intensity Projection) en temps précoce. Carcinome canalaire infiltrant identifié dans le quadrant supérieur et externe du sein droit. Rehaussement linéaire sus-pect à la jonction des quadrants supérieurs du sein gauche (flèche).• b à g : Coupes sagittale et axiale T1 après contraste avec saturation de la graisse et soustraction démontrant la lésion du sein gauche. Le versant interne du sein est déformé par la plaque de compression interne. La compression au site de la lésion n’est pas optimale (*).• d et e : Positionnement de l’obturateur.• f et g : Le marqueur est largué après les prélèvements. Le largage adéquat du marqueur et l’échantillonnage de la lésion sont difficiles à confirmer vu les artéfacts causés par le sang et l’air.• h et i : Mammographie en incidence de profil et de face confirmant le largage du marqueur. La biopsie a prouvé un carcinome canalaire in situ.

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Biopsie sous guidage IRM

mer le bon ciblage. Certains auteurssuggèrent une deuxième injection degadolinium durant l’intervention [29].

Taille de la lésion

Les lésions de petite taille sont diffi-ciles à cibler. De plus, en cours d’exa-men, ces lésions peuvent être masquéespar le signal hyperintense du sang,auquel cas il devient difficile de confir-mer un échantillonnage adéquat

(fig. 9)

.

Confirmation de la qualité de l’échantillonnage

Pour les biopsies de microcalci-fications effectuées sous stéréogui-dage, la qualité de l’échantillonnagepeut être confirmée par une radio-graphie des spécimens. Pour lestechniques sous échoguidage, laconfirmation de la qualité du ciblagese fait en temps réel. Une confirma-tion immédiate est impossible enIRM. Seul un examen IRM decontrôle avec injection de contrastepermettra cette confirmation. Uncontrôle IRM rapproché doit êtreeffectué s’il y a discordance entre lapathologie et l’imagerie ou si unedifficulté est survenue lors du ciblage

(fig. 6)

.La contrainte majeure de la biop-

sie IRM demeure l’impossibilité deconfirmer que la lésion est effective-ment présente dans les spécimenscollectés.

Difficulté d’identification du marqueur

Le marqueur mis en place à la finde la biopsie constitue un artéfact desusceptibilité magnétique normale-ment repéré sur les séquences finales

(fig. 5i et j)

. Toutefois, l’air dans lacavité biopsique cause également unvide de signal qui peut être identifié àtort comme le marqueur

(fig. 7 et 9)

.Des améliorations technologiques faci-litant la visualisation des marqueursen IRM sont souhaitées.

Une mammographie post-biopsieconfirmera facilement la présence dumarqueur

(fig. 7)

. Les clichés serontutiles si une localisation préopératoires’avère nécessaire. Ils permettront enoutre une meilleure planification envue d’une chirurgie conservatrice.

Hématome et autres complications

La formation d’un hématome ausite de la biopsie, sur le trajet del’aiguille ou même à distance est lacomplication la plus fréquemmentsignalée [29]. L’anamnèse devra doncdocumenter tout trouble de la coagu-lation ou la prise d’anticoagulants.Certains auteurs suggèrent des analy-ses sanguines pour éliminer touttrouble de la coagulation [30]. Unecompression manuelle prolongéeet l’application d’un pansementcompressif doivent faire partie desprécautions d’usage après la biopsie.

Non-visualisation de la lésion le jour de la biopsie

Il arrive parfois qu’une lésion nesoit plus identifiable le jour de l’inter-vention

(fig. 10)

[14, 15, 31]. Chez lespatientes pré-ménopausées, des fluc-tuations hormonales au cours du cyclemenstruel sont une explication pos-sible. Ce phénomène de rehaussementtransitoire a aussi été décrit chez lespatientes ménopausées sous hormono-thérapie [31]. Un apport vasculaireréduit attribuable à la compression dusein peut également être mis en cause[14, 23].

L’équipe de Liberman rapporteque 12 % des lésions référées pourbiopsie ne se rehaussaient pas le jourde l’intervention [14]. Un contrôleIRM a été fait pour 93 % de ceslésions lors duquel on a observé que54 % des lésions ainsi réévaluées nedémontraient aucun rehaussement àl’examen de contrôle, alors que 46 %étaient revues, mais avaient diminuéen comparaison avec le rehaussementinitial.

Hefler rapporte un taux de mali-gnité de 10 % pour des lésions quin’étaient plus visibles le jour de labiopsie, mais qui étaient revueslors d’une IRM de contrôle [31]. Uncontrôle IRM à court terme est doncsuggéré lorsqu’une lésion jugée poten-tiellement suspecte n’est pas visible lejour de la biopsie.

a b

Figure 8. Configuration nouvelle d’une table à biopsie. Système Vanguard de la compagnie Sentinelle Medical (Toronto, Canada). Table spécialement développée pour l’imagerie mammaire, interventionnelle ou non. Sa configuration plus ouverte faciliterait l’approche des lésions postérieures et le ciblage par voie interne, et permettrait une approche supérieure si nécessaire.

J. David et al. Mise au point 21

a b c

Figure 9. Hématome post-biopsie. Patiente de 53 ans. Antécédents de carcinome lobulaire infiltrant du sein droit. Coupes axiales T1 du sein gauche après contraste, avec saturation de la graisse, obtenues le jour de la biopsie.• a : Masse lobulée à contours irréguliers du sein gauche.• b : Après la biopsie : l’hématome dans la cavité nuit à la confirmation de l’échantillonnage.• c : Après aspiration de l’hématome et mise en place du marqueur : les nombreuses bulles d’air dans la cavité sont difficiles à distinguer du marqueur métallique. La pathologie a confirmé des changements fibroadénomatoïdes bénins.

a b c

d

Figure 10. Effet de l’hormonothérapie. Patiente de 72 ans avec diagnostic récent de carcinome canalaire in situ au sein droit (cas illustré à la figure 1).• a : Coupe axiale T1 du sein droit après contraste, avec saturation de la graisse et sous-traction. Rehaussement sans syndrome de masse à distribution segmentaire révélant le carcinome canalaire in situ de haut grade prouvé par biopsie.• b : Supérieurement et en externe au carcinome in situ connu, rehaussement sans syn-drome de masse à distribution régionale. Examens de seconde intention négatifs. Une biopsie IRM est planifiée. Coupes axiales T1 après contraste le jour de la biopsie, 3 semaines après l’arrêt de l’hormonothérapie.• c : Présence reconfirmée du carcinome in situ.• d : Le rehaussement régional suspect (image b) n’est plus visible. Une biopsie de la région a tout de même été obtenue avec diagnostic de tissu glandulaire bénin. Un contrôle IRM 2 ans plus tard ne démontre toujours aucun rehaussement

22 Biopsie sous guidage IRM

Sous-estimation pathologique

Tout comme signalé pour l’échan-tillonnage des lésions sous contrôlestéréotaxique et échographique, quel-ques études portant sur les inter-ventions sous IRM ont révélé des casde sous-estimation histologique. Il estdifficile d’estimer précisément le tauxde sous-estimation lors des biopsiesIRM puisque peu de données sontencore disponibles sur ce sujet. Lesrésultats publiés par Liberman sug-gèrent un taux de sous-estimationd’hyperplasie canalaire atypiqued’environ 34 % [27]. Ce taux estsupérieur à celui rapporté pour lasous-estimation dans les macrobio-psies par aspiration effectuées sousguidage stéréotaxique (20 %). La dif-férence pourrait être due au fait queles patientes qui sont évaluées en IRMprésentent généralement un risqueaccru de cancer du sein, mais pourraitaussi refléter un ciblage moins précisen IRM.

Des résultats semblables sontdisponibles sur le sujet de la sous-estimation du carcinome canalaire insitu : Orel rapporte que 24 % des dia-gnostics de carcinome canalaire in situobtenus à la biopsie IRM ont été sur-classés en cancers infiltrants à la bio-psie chirurgicale [16].

Mise en place de harpons sous guidage IRM

La mise en place de harpons sousguidage IRM est possible avec unmatériel compatible à l’environne-ment IRM. Les mêmes principes utilespour la biopsie s’appliquent pour lepositionnement de la patiente et leciblage de la lésion d’intérêt.

Toutefois, comme il est nécessairede confirmer la nature des lésionsjugées suspectes à l’IRM avant d’enrecommander l’exérèse chirurgicale,en l’absence d’une corrélation à l’ima-gerie conventionnelle, ces lésionsauront normalement été évaluéeslors d’une biopsie IRM. Elles serontdonc facilement repérables sousguidage stéréotaxique grâce au mar-queur métallique posé en fin de bio-psie. Ainsi, il est rare que l’on doive

recourir à la mise en place de harponssous IRM le jour de la chirurgie.

Conclusion

L’IRM est en voie de révolutionnerl’investigation et le traitement du can-cer du sein en permettant de démontrerdes atteintes multifocales, multi-centriques et bilatérales jusqu’alorsnon soupçonnées à l’imagerie conven-tionnelle (mammographie, écho-graphie). Notre compréhension decette maladie complexe s’en trouveaméliorée. Toutefois, la malignitédes lésions jugées suspectes à l’IRMdoit être confirmée avant d’envisagerune modification du traitementchirurgical.

Peut-être l’IRM nous permettra-t-elle d’arriver à de nouveaux modèlesdans le traitement des tumeursmalignes du sein. Cependant, avantd’appuyer d’éventuels changementsde la thérapeutique actuelle, notrecompréhension des anomalies visiblesà l’IRM devra se préciser. L’échan-tillonnage sous IRM est égalementessentiel pour les lésions sans corres-pondance échographique ou mammo-graphique. Dans l’avenir, des outilstels que la spectroscopie et l’IRM3 Tesla pourront peut-être accroîtrela spécificité de l’IRM diagnostique,conduisant ainsi à une meilleure sélec-tion des lésions à biopsier.

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