Discussion.– Notre etude demontre que le taux de bloc sensitifcomplet a 30 minutes du bloc axillaire echoguide a injectiondouble est inferieur a celui du bloc infraclaviculaire echoguide ainjection unique. En l’absence d’indication contraire, le blocinfraclaviculaire echoguide est le premier choix par rapport aubloc axillaire echoguide a double injection.References[1] Anesth Analg 2009;109:668–72.[2] Reg Anesth Pain Med 2012;37:248–53.

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Interet des sondes volumiques hautefrequence pour les blocs nerveuxperipheriques: un preambule a laquatrieme dimensionB. Abbal *, J. Nouri, O. Choquet, X. CapdevilaDAR A, anesthesie orthopedique et traumatologique, hopitalLapeyronie, CHU de Montpellier, Montpellier, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Lors des blocs nerveux peripheriques (BNP) echo-guides, une diffusion circonferentielle paraneurale permet l’obten-tion d’un delai d’action court et un taux de succes eleve [1,2].L’evaluation de la diffusion de l’anesthesique local (AL) necessitede mobiliser la sonde d’echographie le long du nerf de part etd’autre du site d’injection initial. Les systemes d’echographie avecsonde haute frequence volumique (4D) affichent trois plans decoupe (transversal, longitudinal et coronal) en temps reel etpermettent de proceder a une analyse volumique de la diffusiond’AL. A ce jour, il n’existe aucune etude clinique sur l’utilisation dela 4D en ALR peripherique echoguidee. L’objectif de ce travail estd’evaluer l’interet de cette technique pour l’evaluation en tempsreel des caracteristiques de la diffusion des AL lors de BNPechoguides en 4D.Patients et methodes.– Apres recueil des consentements eclairesdans le cadre d’une etude en soins courants observationnelledescriptive mono-centrique, les BNP etaient realises a l’aide dedeux echographes disposant de sonde haute frequence volumique(4D): IU221 (Philips Healthcare, Amsterdam, Pays-Bas) et VolusonExpert1 (General Electric Healthcare, Little Chalfont, Etats-Unis).Chaque BNP debutait par une reconnaissance et une ponction enmode 2D conventionnel. Pour l’injection d’AL, l’operateur basculaiten mode triplan et un enregistrement de la diffusion de l’AL etaiteffectue permettant l’analyse volumique. Les blocs sensitifs etmoteurs etaient evalues a 30 minutes.

Resultats.– Cinquante quatre blocs nerveux peripheriques super-ficiels echoguides ont ete realises chez 31 patients. Malgre unepopulation en surpoids ou obese (48 %), l’echogenicite etaitconsideree comme bonne a excellente dans 74 % des cas(echogenecite � 7/10). Le mode triplan a permis la visualisationde la diffusion d’AL le long du nerf dans les trois plans de l’espace(longitudinal, transversal et coronal) sans mobiliser la sonde. Ladiffusion longitudinale etait egale ou superieure a 3 cm dans 87 %des cas et la diffusion transversale (« doughnut sign ») superieure a50 % dans 78 % des cas et a 75 % dans 35 % des ponctions.L’ensemble des blocs, sauf un, etait complet a 30 minutes.

Discussion.– Cette etude confirme la possibilite d’evaluer en tempsreel la diffusion des AL lors de BNP echoguides en mode 4D. Ladiffusion et la position de la pointe de l’aiguille s’apprecient entemps reel sans deplacer la sonde. Des algorithmes 4D pourraient,au travers d’etudes a venir, permettre de calculer le volume utile al’obtention d’un bloc anesthesique optimal.References[1] Reg Anesth Pain Med 2010;35:559–64.[2] Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:596–602.

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Bloc axillaire echoguide : la distanceentre les nerfs median etmusculocutane permet d’orienter lenombre d’injections a effectuerS. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a,B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b,G. Dhonneur c

a HP Claude-Galien, Quincy-Sous-Senart, Franceb CHU de Rennes, Rennes, Francec CHU Henri-Mondor, Creteil, France*Auteur correspondant.

Introduction.– En neurostimulation (NS), le bloc axillaire (Bax) endeux injections est greve d’un echec important dans le territoire dunerf musculo-cutane (MC) [1]. La variabilite de sa localisationpar rapport aux autres nerfs pourrait expliquer la necessite de lebloquer specifiquement [2,3]. L’echographie (Echo) permetde determiner le site d’injection de l’anesthesique local (AL), decontroler la distribution de l’AL et de preciser la localisation exactedes nerfs autour de l’artere axillaire. Il est par ailleurs possible dedeterminer la distance separant chacun des nerfs. L’objectif decette etude etait de comparer l’efficacite d’un bloc axillaire realiseen deux injections a celle obtenues en trois injections (Inj), selon

Fig. 1. Progression du bloc sensitif complet.

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que le nerf MC etait situe plus ou moins proche du nerf median(> ou < a 10 mm).Patients et methodes.– Apres accord du comite d’ethique,80 patients, ASA I a III, ont ete inclus dans cette etude prospective,randomises en quatre groupes selon le nombre d’injections et ladistance mesuree entre les nerfs median et MC (mm) : 3 Inj-MC > 10 (n = 20), 3 Inj-MC < 10 (n = 20), 2 Inj-MC > 10 (n = 20),3 Inj-MC < 10 (n = 20). Tous les Bax etaient realises selon latechnique en dehors du champ. Dans le groupe 2 Inj, 15 mL delidocaıne 1,5 % etaient injectes entre l’artere axillaire et le tendondu grand dorsal puis 15 mL entre le nerf median et l’artere. Dans legroupe 3 Inj, 13 mL etaient injectes de maniere identique puis 4 mLau contact du nerf musculo-cutane. Bax etait teste toutes les5 minutes jusqu’a 30 minutes sur les territoires des cinq nerfs duplexus brachial (MC, radial, median, ulnaire, cutane medial del’avant-bras) selon un score sensitivo-moteur. Le succes du Baxetait defini par un bloc sensitif complet et l’absence de douleur al’incision. Le succes du bloc du MC etait defini par un bloc sensitivo-moteur complet. L’intensite de la douleur liee a Bax (EVA :0 = aucune-100 = insupportable), le temps de realisation (secondes),et les complications (paresthesie–injection intraneurale) etaientnotes. Un test de Student a ete utilise (p < 0,05 significatif). Lesresultats sont exprimes en moyenne� S.D.Resultats.– Le succes du Bax etait de 100 % dans les deux groupes3 Inj et dans le groupe 2 Inj-MC < 10. Il etait significativement plusfaible dans 2 Inj-MC > 10, egal a 75 %. MC etait bloque dans 45 %des cas dans 2 Inj-MC > 10, dans 90 % des cas dans 2 Inj-MC < 10 etdans 100 % des cas dans les deux groupes 3 Inj (p <0,05). Le tempsmoyen de realisation du Bax etait significativement inferieur dansles groupes 2 Inj-MC < 10 et 2 Inj-MC > 10 (141 � 23 s et152 � 26 s) par rapport aux groupes 3 Inj-MC < 10 et 3 Inj-MC > 10 (189 � 52 s et 196 � 46 s). EVA etait identique dans lesdeux groupes. Une injection intravasculaire etait observee dans legroupe 2 Inj-MC < 10 ainsi qu’une paresthesie. Aucun deficit tardifn’etait note.Discussion.– La distance entre les nerfs median et MC est un pointimportant qui permet d’orienter le nombre d’injections pour unsucces maximal de Bax. Une distance entre le median et le MC < a10 mm n’impose pas de bloquer specifiquement MC.References[1] Sia S. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499–503.[2] Christophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12.[3] Gonzalez AP. Reg Anesth Pain Med 2013;38:16–20.

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La position du bras influence lalocalisation du nerf musculocutanedans la fosse axillaireS. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a,B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b,G. Dhonneur c

a HP Claude Galien, Quincy-Sous-Senart, Franceb CHU Rennes, Rennes, Francec CHU Henri-Mondor, Creteil, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Dans la fosse axillaire, le nerf musculo-cutane (MC)est habituellement distant de l’artere axillaire (AA) et des autresnerfs du plexus brachial, ce qui impose une localisation specifique.Il est, neanmoins, sujet a de nombreuses variations anatomiques[1] ; ainsi une distance entre l’AA et le MC < 5 mm seraitobservable dans plus de 18 % des cas. La position de l’avant-brassur le bras influencerait la localisation du nerf median parl’augmentation de volume du muscle biceps brachial [2]. Le butde cette etude etait d’evaluer dans quelle mesure, la position dubras pourrait egalement influencer la position du MC par rapporta AA.

Materiel et methodes.– Apres accord du comite d’ethique,50 patients programmes pour chirurgie du membre superieursous bloc axillaire ont ete inclus dans cette etude descriptive.L’echographique de la region axillaire etait realisee a l’aide d’unesonde matricielle haute frequence (ML 6–15 MHz, LOGIQ E9, GEHealthcare). Les sequences echographiques etaient realisees selontrois positions successives : position A : abduction du bras a 908,avant-bras en extension ; position B : abduction du bras a 908,avant-bras en flexion sur le bras ; position C : abduction du bras a1808, avant-bras en flexion sur le bras. Lors de chaque sequence, lasonde etait placee dans la fosse axillaire, les nerfs etaient identifiesde maniere dynamique ; elle etait ensuite positionnee le long dugrand pectoral pour l’enregistrement d’images analysees pardeux experts. La localisation du MC etait estimee par (1) lamesure standardisee de la distance entre MC et AA ; (2) la positionde MC par rapport a AA determinee a l’aide d’un disque a12 quadrants centre sur AA [1]. Un test de t de Student a ete utilise(p < 0,05 significatif). Les resultats sont exprimes en moyenne �SD et pourcentages.Resultats.– Les quatre nerfs du plexus brachial (median–ulnaire–radial–MC) ont ete visualises avec precision chez 100 % despatients. Dans la position A (classique), la distance moyenne MC-AA etait de 12 + 6 mm ; dans 22 % des cas, la distance MC-AAetait < 5 mm. MC etait observe dans 94 % des cas dans trois cadranscontigus (8,9,10). Le passage en position B ne modifiait pas demaniere significative la situation du MC (distance par rapport AA–cadran). Lors du passage en position C, la distance moyenne MC-AAetait significativement diminuee (7 + 5 mm) par rapport a laposition A ; dans 46 % des cas, la distance MC-AA etait < 5 mm. Lepassage de la position A a C entrainait un changement de cadran deMC dans 48 % des cas.

Discussion.– La situation du MC est influencee par la position dubras du patient. L’abduction a 1808 reduirait de manieresignificative la distance entre le MC et AA. Cette modification delocalisation du MC est probablement liee a une position plusproximale de la sonde dans la fosse axillaire, par le degagement dumuscle grand pectoral. Par ailleurs, la position en abduction a 1808permet de liberer le bord posterieur de la fosse axillaire. Uneapproche dans le plan avec une ponction au bord posterieur de lasonde pourrait ainsi etre envisagee.References[1] Cristophe JL. Br J Anaesth 2009;103:606–12.[2] Ruzic Y. Congres SFAR; 2011, R024.

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Bloc axillaire echoguide dans le plan :comparaison d’une approcheanterieure a une approche posterieureS. Bloc a,*, L. Mercadal a, T. Garnier a, D. Huynh a,B. Komly a, P. Leclerc a, B. Morel a, C. Ecoffey b,G. Dhonneur c

a HP Claude-Galien, Quincy-Sous-Senart, Franceb CHU Rennes, Rennes, Francec CHU Henri-Mondor, Creteil, France*Auteur correspondant.

Introduction.– Le bloc axillaire sous echoguidage (BAX) peut etrerealise selon les approches dans le plan (IP : In-Plane) et hors du

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