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Instructions particulières : ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CONJOINTE ADJOINTE HAUT BAS
BON DE COMMANDE
PATIENT : .................................................................................
1848
1747
1646
1545
1444
1343
1242
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Dents concernées :Teinte : ................Vita : ................Vivo : ................Type d’intermédiaire de Bridge
CACHET DU PRATICIEN
Sexe : ❏ M ❏ F Type Visage :
❏ Ceramo-métal❏ Couronne Empress❏ Couronne Zircon❏ Inlay Core❏ Inlay Core clavette
❏ Flexite❏ Appareil Résine
❏ Essayage dents sur cire❏ Finition directe
❏ Plaque Chrome Cobalt ❏ Essayage dents sur cire ❏ Dents massives ❏ Dents contreplaquées ❏ Finition ❏ Résine ❏ Flexite ❏ PEI ❏ Cire
❏ Unitaire❏ Solidaire❏ Bridge
❏ Non Précieux ❏ Semi Précieux ❏ Précieux
❏ Direct❏ Biscuit❏ Armature
❏ Couronne Coulée❏ Facette Empress❏ Full Zircon❏ Inlay / Onlay❏ Métal
Age : .................
DATE ENVOI....... / ....... / .............
DATE RETOUR....... / ....... / .............
Selon normes ISO 3950 - code de désignation des dents et des régions de la cavité buccale.
Nos conditions générales de vente (CGV) sont consultables sur notre site (www.sivpdentaire.com). Tout envoi de bon de commande vaut acceptation de nos CGV.
❏❏ ❏❏ ❏
❏ Faible ❏ FortPOINT DE CONTACT :
❏ Bouton pression ❏ OT StratégieTYPE D’ATTACHEMENT : ❏ Transvissé ❏ ScelléIMPLANT :
SI AU COURS DE LA RÉALISATION UNE RETOUCHE S’AVÈRE NÉCESSAIRE : ❏ Je désire que SIVP Dentaire m’en informe personnellement ❏ Je laisse SIVP Dentaire prendre la décision de la retouche
❏ GAMME TRADITION ❏ GAMME CONFORT
❏ Céramique ❏ Composite
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❏ Empreintes désinfectées avec : .......................❏ Autres prothèses présentes : .......................
69, rue de Saussure75017 PARIS
Tél. 01 40 54 89 24Fax 01 40 54 89 29
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D'ESSAI
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SUR VOTRE 1er TRAVAIL
