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Bonnes pratiques de prélèvements bactériologiques

RIPHH4 avril 2013CH Vienne

Référentiels

• Fiches conseils pour la prévention du risque infectieux Prélèvements microbiologiques Mai 2004 CCLIN Sud-Est

• Présentation CCLIN sud est du Dr O.Bellon

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• SOCIETE FRANÇAISE DE MICROBIOLOGIE. Le Rémic 2010 : Référentiel en microbiologie médicale (Bactériologie et mycologie). Ed. 2M2.

Généralités

• On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu’il cherche.

• Il faut discuter avec son biologiste• Il faut savoir ce que l’on peut attendre de

l’examen demandé• On traite un patient et pas un résultat• Le résultat d’un examen prescrit doit faire

modifier notre prise en charge

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CONTEXTE

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Pourquoi prélever ?

• Un mauvais prélèvement peut entrainer une erreur de diagnostic OU la mise en place d’un traitement non nécessaire ou inadapté.

• Respecter les indications de non prélèvement– Urines : absence de signes cliniques (sauf cas

particulier)– Cutanés : escarres

Je vous prescrit des antibiotiques!

Bouche=> tube digestif => sang => organes

Même si vous n’aviez qu’une IU, les antibiotiques vont atteindre tous les organes!

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On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu’il cherche.

EXAMEN MICROBIOLOGIQUE DES SELLES

≠COPROCULTURE STANDARD

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Prélèvement

• La prescription d’une seule coproculture est en générale suffisante

• Les selles sont recueillies dés leurs émission• Une aliquote de la selle, du volume d’une noix,

est prélevée à l’aide d’une spatule puis transféré dans un conteneur hermétique propre à UU.

• En cas le prélèvement de la partie muco-purulente ou sanglante doit être privilégiée.

Transport

• Le prélèvement doit être acheminé rapidement au laboratoire

• Avec la fiche de renseignements cliniques• En cas de prise en charge différée, les

selles sero-sanglantes et liquides sont conservées à +4°C et ensemencées dans les 12H au max

• Pour les virus conservation à +4°C pendant 24 à 48H

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Coproculture standard

• Salmonelle• Shigelle• Campylobacter• Yersinia

• Rien de plus => DONC si vous cochez sur le bon coproculture pas de recherche de virus, de C.difficile, de BMR, de toxine, etc…

C.difficile• Repose exclusivement sur la mise en évidence

des toxines A et B car seule les souches toxinogènes sont pathogènes.

• Techniques recherchant les deux toxines doivent être utilisées pour détecter les souches pathogènes A-B+ (Immuno, PCR)

• La culture de C.difficile nécessite des milieux et conditions spécifiques

• Certains labo se limitent à ce qui est mis sur le bon (toxine, culture, toxine+culture)

• Recherche inutile sur une selle moulée voir plus

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Il faut discuter avec son biologiste

Aspi trachéale du patient intubé en réa

• Discussion entre le biologiste et le réanimateur => choix à faire

• Recherche à but écologique– BMR => milieux spécifique qui élimine les

souches sensibles• Recherche à but clinique

– Recherche des souches d’intérêt clinique mais perte de sensibilité sur les BMR

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Il faut savoir ce que l’on peut attendre de l’examen demandé

Legionellose

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Cas confirmés

• Signes cliniques et/ou radiologiques de pneumopathie associées à au moins 1 des critères biologiques suivants:– Isolement de Legionella dans un prélèvement

clinique– Augmentation du titre d’Ac d’un facteur 4 avec

2ième titre > à 128– Présence Ag solubles urinaires– Immunofluorescence directe positive

Ag urinaire

• Ag apparaissent : dans les 2 à 3J suivant le début des signes cliniques (88% des patients)

• Excrétion variable de quelques jours à 2 mois (1 an chez certains) (attention en cas de pneumopathie récidivante)

• L’excrétion n’est pas influencée par l’antibiothérapie• La sensibilité varie selon les études (56% à 99%)

=> Ag – n’élimine pas le diagnostic de légionellose• Test ne détecte que L.pneumophila sérogroupe 1

(Lp1)

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Culture

• Ensemencement sur milieux spécifiques : BCYE non fait en systématique

• => importance du remplissage du bon de labo

• Intérêt dans les cas nosocomiaux car seul la culture permet d’avoir la souche et de la comparer à des souches environnementales

Urines

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L’infection du tractus urinaire

• Est une des infections les plus fréquentes• Cela explique que l’ECBU soit une des

analyse microbiologique les plus demandées.

• Son apparente simplicité d’exécution ne doit pas faire oublier qu’il convient de respecter en toute circonstance une méthodologie rigoureuse.

Criblage rapide par bandelettes• Au lit du malade• Bonne VPP- chez le

patient non sondé• NON utilisable:

– chez le patient sondé– Chez patient avec vessie

neurologique qui présente une leucocyturie chronique

– Faux positif et négatif à connaitre (ex S.saprophyticus)

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Chez le patient sondé pas de BU

• Inflammation => présence de leucocytes => faux positif

• Certains germes responsables d’IN donnent des résultats sur les nitrites négatifs (Pyo, Enterocoques)=> faux négatifs

Remic : Cas général habituel• Le prélèvement est fait, si possible au moins 4

heures après la miction précédente afin de permettre un temps de stase suffisant dans la vessie

• Après une hygiène des mains (gants)• Toilette soigneuse du méat et de la région

vulvaire d’un seul geste de l’avant vers l’arrière (différentes écoles : savon doux, savon antiseptique)

• Éliminer le 1er jet de 20ml pour ne recueillir dans un flacon stérile que les 20 à 30ml suivants

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Remic : Cas général habituel

• Ne pas toucher le bord supérieur du flacon• Fermer hermétiquement le flacon, en

nettoyer l’extérieur et réaliser une hygiène des mains (gants)

• Identifier le flacon, remplir le bon de labo• Acheminer immédiatement au laboratoire

Prélèvement sur sonde• Jamais dans sac collecteur =>

pullulation microbienne• Ne pas rompre le système clos• Recueil se fera par ponction après

désinfection du site spécifique de la sonde

• Lors d’un changement de sonde recueillir l’urine sur la nouvelle sonde (plus représentatif des germes présent dans l’urine que ceux adhérant à la sonde)

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Sonde urinaire

• Ne pas prélever la sonde (embouts)• Prélever les urines correctement

– Prélèvement fréquent– Banalisé– Souvent mal fait– Mal conservé– Mal analysé …. Seuil trop bas par non

transmission de l’origine +++

Transport des urines• Elles ne doivent jamais être conservées plus de

2h à température ambiante afin de limiter la pullulation microbienne (X 100)

• L’utilisation de milieux de conservation (ex: acide borique) bloquant la multiplication bactérienne et réduisant la cytolyse permet une conservation des urines à T° ambiante pendant 48H.

• A défaut conservation à +4°C max 24H (au-delà bactériurie n’est pas modifiée mais les leucocytes peuvent s’altérer => fausse les résultats)

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HEMOCULTURES

Hémocultures ( 1) Généralités

• Prélèvement aseptique de sang pour ensemencement sur des milieux adéquats afin de mettre en évidence la présence de bactéries.

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Hémocultures ( 1) Généralités

• Une hémoculture correspond habituellement à une paire de flacons (1 flacon aérobie (souvent bleu)+ 1 flacon anaérobie(souvent rouge)) au cours d’une même ponction.

• Idéalement au cours d’un pic fébrile, frissons, avant toute antibiothérapie

• Si un bilan complet est associé, prélever en premier les hémocultures.

• Le site de prélèvement d’une hémoculture s’effectue en première intention par ponction veineuse directe.

• Toutefois elle peut s’effectuer par prélèvement sur cathéter artériel ( cocher l’item spécifique)

Hémocultures ( 1) Généralités

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• Le prélèvement sur voie veineuse centrale réalisé sur prescription médicale est indiqué si :– suspicion d’infection sur cathéter veineux central avec

prescription d’un Diagnostic Différentiel de Positivité DDP

– altération avérée du capital veineux périphérique du patient avec abord impossible.

Attention les prélèvements sanguins sur voieveineuse centrale majorent le risque infectieux etrisque de perturber les résultats biologiques

Hémocultures ( 1) Généralités

Qu’est-ce que c’est?s’il est positif, il permet d’incriminer la voie veineuse

centrale comme source d’infectionComment faire?

• Prélever en même temps, la même quantité de sang sur une paire d’hémocultures en périphérique et la même quantité de sang sur une paire d’hémocultures sur la voie veineuse centrale (sans la purger) et les acheminer ensemble rapidement au laboratoire.

• Spécifier DDP sur le bon et avertir le laboratoire par téléphone de cette demande spécifique (prise en charge particulière pour la mise en étuve des flacons)

Hémocultures ( 1)DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE POSITIVITE DDP

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Avant éventuel traitement antibiotique

2 prélèvements de 2 paires d’hémoculturesFièvre aiguë sans urgence infectieuse

Idéalement au cours d’un pic fébrile, frissons

3 paires d’hémocultures en 3 ponctions distinctes sur 24h

Urgence relative et suspicion d’endocardite

Idéalement au cours d’un pic fébrile, frissons

-1 paire d’hémocultures en périphérique, 1 paire sur la VVC (sans purger la VVC) et en même temps - renouveler l’ensemble du prélèvement une fois sur 24h

Suspicion d’infection de voie centrale: hémocultures différentielles

Dès que possible

2 paires d’hémocultures en 1 seule ponction avant de mettre le traitement antibiotique

Urgence vitale(choc septique, sepsis sévère, meningitepurulente,…)

Quand Qu’est-ce que je prélève

Hémocultures- Récapitulatif

Technique de prélèvement Principes

d’hygiènePréalable: Faire une marque sur le flacon de la quantité de sang à mettre

• Adulte : Volume optimal 10 ml ,minimum 5 ml

• Pédiatrique : Volume optimal 4ml, minimum 1 ml

• Attention une quantité trop faible ou trop importante de sang fausse le résultat

10 ml10 ml

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Préparation cutanée en 4 temps

Compresses stériles pour les 4 temps

Support de travail préalablement entretenu

Chlorexdinealcoolique

Compresse stériles

Eau stérileHibiscrub

Bétadine alcoolique

Compresse stériles

Eau stérileBétadine scrub

AntisepsieSéchage Rinçage Détersion

La détersion• Objectif: éliminer toutes souillures de la peau• Technique de l’escargot : application savon antiseptique sur

compresse humidifiée • Rinçage à l’eau stérile • Séchage

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L’antisepsie • Objectif: éliminer tous

les micro-organismes de la peau

• Application de l’antiseptique, technique de l’escargot

• Laisser sécher 30 secondes pour les antiseptiques alcooliques

oui

non

Technique : principes

Port de gants à UU

Un dispositif de prélèvement pour hémoculture : unité de prélèvement sécurisée, corps de pompe spécifique à l’hémoculture.

Prélever en premier le flacon aérobie (bleu)

Remplir 10 ml de sang

Vérifier date de péremption des flacons

Stockage à l’abri de la lumière

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• Elimination immédiate du piquant dans un container adapté

• Désinfection des bouchons de percutions avec un antiseptique alcoolique

• Hygiène des mains par friction avec SHA AVANT d’enfiler les gants/ APRES le retrait des gants

Technique : principes

Hémoculture sur VVC ou KT artériel

• Matériel- Tubes secs (bouchon orange) :

* deux pour purger la voie veineuse centrale (ou une seringue de 10 ml)

* un pour purger le cathéter artériel.

- Seringue remplie de 10 ml mini de sérum physiologique pour un rinçage de la voie ou utilisation du liquide de perfusion sous pression pour le cathéter artériel.

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• Hygiène des mains avec SHA.• Mettre des gants à usage unique non stériles.• Enlever le bouchon avec des compresses imbibées

d’antiseptique d’action rapide puis les éliminer.• Mettre le dispositif de prélèvement sécurisé sur le robinet

et ouvrir celui-ci avec des compresses imbibées d’antiseptique d’action rapide.

• Effectuer une purge de sang : – sur Voie Veineuse Centrale : 2 tubes secs soit 10 ml– sur cathéter artériel : un tube sec

Le(s) tube(s) rempli(s) de sang sera éliminé dans un container coupant tranchant.

Hémoculture sur VVC ou KT artériel-Suite

• Adapter puis remplir les flacons d’hémocultures.

• Eliminer le système de prélèvement dans le collecteur pour objets piquants et tranchants.

• Faire un rinçage pulsé de la VVC ou rincer avec le liquide de perfusion pour cathéter artériel.

• Remettre un bouchon stérile sur le robinet de manière aseptique à l’aide d’une compresse imbibée d’antiseptique d’action rapide.

Hémoculture sur VVC ou KT artériel- Suite

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Acheminement des flacons au laboratoire

• 1 bon de laboratoire par paire de flacons.

• Numéroter les flacons par ordre chronologique.

• Placer les flacons dans un sac en plastique kangourou, le bon de laboratoire à part

Renseignements administratifsRemplir la feuille de demande d’examen avec les

éléments suivants :• Date,• Heure,• Température du patient, • Lieu de prélèvement (voie veineuse centrale,

cathéter périphérique, cathéter artériel,…) • Traitement antibiotique• Renseignements spécifiques si recherche

particulière (brucellose, …) • Lors d’une suspicion d’endocardite bien

spécifier sur le bon de demande, car les flacons seront incubés pendant 30 jours.

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Conclusion

• On est plus efficace quand tout le monde sait ce qu’il cherche.

• Il faut discuter avec son biologiste• Il faut savoir ce que l’on peut attendre de

l’examen demandé• On traite un patient et pas un résultat• Le résultat d’un examen prescrit doit faire

modifier notre prise en charge

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Merci pour votre attention