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Bouahrich.K,Benmokhtar.S,Chaala.R.y,CHAIBI.R
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE /HCA
INTRODUCTION /DEFINITION
Les maladies trophoblastiques gestationnelles regroupent plusieurs entités cliniques et anatomopathologiques différentes.
môles hydatiformes partielles (MHP) et complètes (MHC)
lésions malignes regroupées sous le terme de tumeur trophoblastique gestationnelle (TTG). (môle invasive, choriocarcinome, tumeur du site d’implantation, tumeur trophoblastique épithélioïde) mais aussi clinico- biologiques dont le diagnostic est basé sur l’évolution des hCG dans les suites môlaires
CLASSIFICATION
OMS 1983 qui fait référence :
La môle hydatiforme
• complète
• partielle
La môle invasive
Le choriocarcinome
La tumeur trophoblastique du site d’implantation
Tumeurs trophoblastiques diverses
Toutes les maladies trophoblastiques
gestationnelles sécrètent de l’hCG
Leur prise en charge adaptée permet maintenant
une curabilité proche de 100 %.
DEFINITION : PROLIFERATION
ANORMALE DU TROPHOBLASTE
AVEC VILLOSITES : MOLES (complète,
partielle, invasive)
SANS VILLOSITES : CHORIOCARCINOME,
tumeur du site placentaire
CLINIQUE
involution utérine, saignement, régression
kystes ovariens
Echographie endovaginale après 15j et/ou( si
saignement ou évolution anormale,
Réaspiration si rétention molaire)
SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
1 hCG / semaine jusquà négativation
puis
1 hCG/ mois pendant:
. 6 mois après môle partielle
. 12 mois après môle complète (6 mois si
négativation rapide en moins de 8 semaines)
ANOMALIE DE LA CINÉTIQUE HCG
Ré-ascension d’au moins 10% du βHCG sur 3 dosages consécutifs à 1 semaine d’interval le(J1, J7, J14)
Stagnation du βHCG sur au moins 4 dosages consécutifs à 1 semaine d’intervalle (J1, J7, J14, J21)
Persistance de la positivité du βHCG 24 semaines après évacuation
INCIDENCE
Le risque de tumeur trophoblastique est de l0
à 20 % après une môle hydatiforme complète
et de l’ordre de 0,5 % après une môle
hydatiforme partielle.
Rôle de l’anatomopathologie dans le diagnostic de TTG
Rappelons que le diagnostic anatomopathologique de tumeur trophoblastique gestationnelle n’est pas nécessaire pour initier le traitement.
Deux formes anatomopathologiques
La présentation histologique de la môle invasive est la même que celle de la môle simple sauf que les villosités pénètrent le myomètre et que des emboles à distance peuvent être observés.
Le choriocarcinome gestationnel est une
tumeur épithéliale agressive avec présence de
cytotrophoblaste et de syncitiotrophoblaste
sans chorion villositaire.
Deux autres types de TTG très rares
les tumeurs trophoblastiques du site d’implantation (
après grossesse normale envahissement vasculaire local
de l’utérus, un caractère peu métastatique et un taux
d’hCG relativement bas)
Tumeur trophoblastique épithélioïde exceptionnelle
QUEL BILAN D’EXTENSION
ROLE DE L’ IMAGERIE :
ECHOGRAPHIE PELVIENNE
REALISER UN BILAN D’EXTENSION COMPLEMENTAIRE
IRM PELVIENNE : extension loco-régionale : invasion du
myomètre +++
TDM thorax-abdomen-pelvis : extension régionale et à distance :
poumon, rein, foie, ovaire, digestif (si lésions secondaires
pulmonaires, il faut radiographie de thorax pour le score FIGO)
IRM cérébrale (ou TDM cérébrale) : lésions secondaires
cérébrales
Les sites métastatiques des TTG
- Pulmonaires: 65 %
- Vaginales: 20 – 30 %
- Cérébrales et / ou hépatiques: 15 % -
- Autres: rein, tube digestif…
FIGO 2000
Stade I : maladie confinée à l’utérus
Stade II : maladie étendue au-delà de l’utérus
mais limitée aux structures génitales (annexe,
vagin, ligament large)
Stade III : maladie étendue aux poumons avec
ou sans atteinte du tractus génital
Stade IV : tous les autres sites métastatiques
APRES UNE MOLE L’ évolution anormale
des hCG
permet de porter le diagnostic de TTG
DC SE POSE
Soit sur l’évolution anormale des hCG
Soit sur une histologie de choriocarcinome:
- parfois sur un curetage
- parfois sur une métastase
FIGO Oncology Committee 2002
FIGO 2002
- Existence d’un plateau des valeurs d’hCG sur
au moins 4 dosages hebdomadaires
successifs pendant 3 semaines (J1-7-14-21)
- Existence d’une augmentation des valeurs
d’hCG sur au moins 3 dosages hebdomadaires
successifs pendant 2 semaines (J1-7-14)
- Persistance d’hCG détectable 6 mois après
évacuation
- Diagnostic histologique de choriocarcinome
Place de la chirurgie
Non recommandée en 1ere intention si bas risque
- 12 mois si TTG bas risque
- 18 mois si TTG haut risque
The vaginal lesion is replete with abundant venous plexus without valva. This puts the patients at high risk for significant, repeated, and uncontrolled hemorrhage. Because of this we think it is important to stress not doing a biopsy to confirm histology in a patient, especially in those with an elevated or rising HCG.
Gynecologic Oncology 84, 416–419 (2002)
Nous rapportant le cas d’une patiente âgée de 41 ans G2P1 originaire du sud de l’Algérie ( Tindouf)
Admise pour PEC d’une grossesse molaire complète
B HCG initiale 123.000ui/ml ( aménorrhée de 6 semaines)
Echographie aspect typique de MC( floquons de neige)
Pas de Kyste Lutéinique
TTX sans particularité
BPO légère anémie à Hb : 9,2 g/dl
Curettage aspiratif sous contrôle échographique (
saignement minime)
Patiente sortante sous contraception
Courbe de surveillance des tx B hcg
ASPECT MACRO
7 ème Semaine réadmission pour suite Molaire défavorable
Notion de MTR intermittente
L’examen retrouve une patiente BEG TA 130/85,
L’ examen gynécologique TV masse environ 1,5 cm CDS ant du vagin brunâtre et douloureuse à la mobilisation
Echo utérus et annexes / RAS
TDM thoracique IRM abdomino pelvienne sans particularité
IRM cérébrale RAS
Patiente scoré à 4 selon le score de la FIGO ( bas risque)
Monochimio thérapie ( MTX 1mg/ kg J 1-3-5-7 -9acide folinique 0,1mg/kg J2-4-6-8-10) 1=17
Négativation beta hcg à la 3 ème cure disparition totale de la masse vaginale
3 cures de consolidation
DISCUSSION
Le choriocarcinome est la forme la plus fréquente de
tumeurs trophoblastiques
50% des cas suite à MHC
secondaire à un avortement spontané (25%), à une
grossesse normale (22,5%) ou à une grossesse extra-
utérine (2,5%) * *(Buckley JM. The epidemiology of molar pregnancy and choriocarcinoma. Clinical Obstetrics and
Gynecology. 1984; 27: 153 - 9. )
Le choriocarcinome est une Tumeur rare
possédant un haut potentiel métastatique par
diffusion hématogène
80% poumon
30% vagin
10% Cerveau
10% foie
1,4% rein
DISCUSSION
La localisation endovaginale exclusive comme
dans nôtre cas est exceptionnelle.
DISCUSSION
La lésion vaginale est remplie de plexus veineux. Cela met les patients à haut risque d'hémorragie , répétée et incontrôlée. Pour cette raison, nous pensons qu'il est important de souligner de ne pas faire une biopsie pour confirmer l'histologie chez une patiente , en particulier chez ceux qui ont une HGG élevée ou croissante et sur des lésions récentes .
ÉLÉMENTS DE MAUVAIS PC POUR LA MONO
CHIMIO THÉRAPIE MALGRÉ UN SCORE FAIBLE
HCG ≥ 100,000 UI/Ml
Age 35 ans
FIGO score > 4
Grande métastase vaginale
DuBeshter B, Berkowitz RS, Goldstein DP. Management of low-risk gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 1991;36:36-9
Roberts JP, Lurain JR. Treatment of lowrisk metastatic gestational trophoblastic tumors with single-agent chemotherapy. Am J
Obstet Gynecol 1996;174:1917-24.
Certains auteurs considère que le traitement des
TTG au STADE II et III à haut risque
métastatique par poly chimiothérapie
POINTS ESSENTIELS
Le choriocarcinome vaginal est une pathologie rare et redoutable. Une tumeur vaginale hémorragique chez une femme jeune avec un antécédent de môle hydatiforme doit faire soupçonner un choriocarcinome et un dosage sérique de β-HCG pour confirmer le diagnostic. Le pronostic est en général favorable car le choriocarcinome est très chimiosensible
Le traitement est instauré même en absence de preuve histologique
DERNIER MOTS
Il s’agit d’une des situations exceptionnelles en
cancérologie où un traitement par chimiothérapie
sera institué, sans preuve histologique, sur le seul
constat d’une cinétique anormale d’un marqueur
tumoral.
Merci a vous