BRIMIOULE ET AL., INTENSIVE CARE MED 2008

DESC RÉANIMATION MÉDICALE NICE 2010DAO EMMANUEL

Introduction

Hyponatrémie : Fréquente en réanimation (mannitol,…) Lorsqu’elle est « vrai » (avec hypo-osmolarité plasmatique),

risque d’aggravation des lésions neurologiques majoration de l’œdème cérébral Aggravation de l’hyper tension intra crânienne

Donc nécessité de diagnostic et de prise en charge rapide

Parmi les diagnostics à évoquer on compte le syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) et le Cerebral Salt Wasting (CSW)

Introduction (2)

SIADH : Sécrétion inadapté d’ADH en regard de l’osmolarité

plasmatique Responsable d’une rétention d’eau libre entrainant

une hyponatrémie de dilution Causes multiples (néoplasiques, médicamenteuses,

infectieuses…)

Introduction (2)

SIADH :

Sur le plan clinique (en dehors des symptômes liés à l’hyponatrémie) : pas de signes d’hyper ou d’hypovolémie

Sur le plan biologique : hypo osmolarité plasmatique (<275 mOsm/l) osmolarité urinaire inadaptée (> 100 mOsm/l) hypo uricémie (< 240 mcmol/l) natriurèse > 40 mmol/l (ou FE Na > 1%)

Traitement : restriction hydrique en première intention

Introduction (3)

Cerebral Salt Wasting (CSW) :

Hyponatrémie secondaire à une perte rénale de sel entrainant une hypo volémie plasmatique secondaire à la polyurie osmotique, stimulant la sécrétion « adaptée » d’ADH

La fuite rénale de sel serait liée à la sécrétion de « facteurs natriurétiques » (BNF, BNP…)

Décrit initialement dans le cadre des hémorragies sous-durales

Introduction (3)

Cerebral Salt Wasting (CSW) :

Sur le plan clinique : signes d’hypo volémie

Sur le plan biologique : tableau identique, la FE phosphore est parfois élevée (>20%) avant la prise en charge

Traitement : correction de l’hypovolémie par apport de sérum salé

Introduction (3)

Controverses concernant l’existence du CSW : Liés aux difficultés d’évaluation de la volémie

Les auteurs proposent de déterminer la volémie par le biais de la mesure du volume d’hématie par une méthode au Chrome 51 marqué (gold standard)

Leur hypothèse de travail : peu d’hypo volémie chez ces patients, donc hyponatrémie principalement liée à un SIADH.

Matériel et méthode

Etude prospective monocentrique

Menée de septembre 2000 à août 2003

Patients porteurs d’une détresse neurologique aigue admis en service de réanimation (Erasme Hospital, Bruxelle)

Tableau biologique d’hyponatrémie avec hypo osmolalité compatible avec un SIADH

20 patients en hyponatrémie, 20 patients contrôles

Matériel et méthode (2)

Critères d’inclusion : Na P < 130 mmol/l Osmolalité P < 270 mosm/kg Na U > 20 mmol/l Osmolalité U > 200 mosm/kg

Critères d’exclusion : Insuffisance rénale, surrénalienne Hypothyroïdie Cirrhose hépatique, insuffisance cardiaque Signes cliniques de surcharge ou de déshydratation Pas de traitement récent (<24h) par stéroïdes,

diurétique, mannitol, ou urée.

Matériel et méthode (3)

Bras contrôle : Patients en normo natrémie matchés

Prise en charge initiale : Inclus après 48h d’admission Détermination de la volémie par méthode au chrome

marqué Bras hyponatrémie : sérum physiologique (2l

minimum/24h) Bras normo natrémie : 2 litres de soluté adapté au

minimum/24hEstimation de la volémie :

Mesure du volume d’hématie par méthode au chrome Calcul du volume plasmatique et du volume de sang total

en connaissant l’hématocrite et le poids du patient

Résultats

Résultats (2)

Normales :- RBC : 30 ml/kg-Plama volume : 40 ml/kg- Blood volume : 70 ml/kg

304070

Résultats (3)

Résultats (3)

Discussion

Interprétation des auteurs :

volume sanguin faible chez les patients en défaillance neurologique pris en charge en réanimation (la valeur normale n’est pas applicable)

o identique dans la population en hypo ou normo natrémie

o donc hypo natrémie avec normo volémie = SIADH

Discussion (2)

Conclusion en contradiction avec 3 études antérieures : Études anciennes Faibles effectifs Bras contrôle discutable

Interprétation du résultat principal sujette à caution

Discussion (3)

Pas d’analyse des variations d’uricémie et de fraction excrétée d’urate après correction (hors différence souvent faite a posteriori)

Discussion (4)

Pas de donnée sur l’évolution des patients inclus.

Concept récent de Renal Salt Wasting (Maesaka et al., Kidney International 2009)

Hyponatrémie type CSW décrite chez des patients non porteurs de lésions cérébrales Patients VIH Fracture du col fémoral

Diagnostic différentiel : néphropathie interstitielle avec perte de sel.

Conclusion

Cette étude ne permet pas de clore le débat

Elle illustre les difficultés d’évaluation de la volémie en particulier chez les patients de réanimation.