Les changements du secteur social et médico-social :

restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS

Bruno COSTEDirecteur

Xavier THIEBAUT Responsable département

Sectoriel et Gestion

URIOPSS ILE DE FRANCE

Présenté par :

21 janvier 2010

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS IDF - 2010

Plan

1. La réforme des missions et de l’organisation de l’Etat

2. Les réformes actuelles de la tarification

3. Les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens

4. La coopération et les GCSMS

Les changements du secteur social et médico-social : restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS

1ère partie :

La réforme des missions et de

l’organisation de l’Etat

La révision générale des politiques publiques

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS IDF - 2010

Repenser les missions et l’organisation de l’Etat et les politiques qu’il a vocation à mener soit seul soit avec d’autres acteurs publics ou para-publics (collectivités territoriales, organismes de sécurité sociale), dans un contexte :

de déficits publics persistants d’un objectif de retour à l’équilibre des comptes publics

initialement fixé à l’horizon 2012 (limiter les dépenses) de départs à la retraite plus importants d’agents publics de non remplacement d’un départ à la retraite sur deux d’agents publics d’Etat

Une réforme qui se situe dans la continuité notamment de la LOLF et des audits lancés en 2005.

RGPP – (Révision générale des politiques publiques)

URIOPSS IDF - 2010

Réorganisation des directions d’administration centrale et fusion de certaines missions et agences

Affirmation du niveau régional comme niveau pertinent pour l’Etat

Réorganisation des directions régionales et départementales

Un paysage institutionnel fortement redessiné

URIOPSS IDF - 2010

=> Nouvelle organisation territoriale du système de santé

Le niveau régional devient le niveau de droit commun pour mettre en œuvre les politiques publiques et piloter leur adaptation aux territoires

Les Préfets de Région ont vocation à être les pilotes et les garants de la cohésion de l'action interministérielle de l’Etat. Ils président le conseil de surveillance de l’ARS

Loi « HPST » du 21 juillet 2009

URIOPSS IDF - 2010

=> Réorganisation des directions régionales en 10 grandes directions (mise en œuvre 2009-2011)

une direction régionale et interdépartementale de l’hébergement et du logement d’Ile-de-France (DRIHL-IF) 

une agence régionale de santé avec des antennes départementales (ARS)

une direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi (DIRECCTE). Cette direction comprendra des unités territoriales du travail et de l’emploi.

une direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) 

Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-

France (1)

URIOPSS IDF - 2010

une direction régionale des finances publiques (DRFiP)

une direction régionale de la culture (DRAC)

une direction régionale et interdépartementale de l’alimentation et de l’agriculture d’Ile-de-France (DRIAAF-IF)

une direction régionale et interdépartementale de l’équipement et de l’aménagement d’Ile-de-France (DRIEA-IF)

Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-

France (2)

URIOPSS IDF - 2010

une direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie d’Ile-de-France (DRFIEE-IF)

le rectorat d’académie.

Les Directions régionales de la PJJ réorganisées en 9 grandes directions interrégionales (décision de la Garde des Sceaux du 10 février 2009 parue au JO).

Réorganisation des services de l’Etat en Ile-de-

France (3)

URIOPSS IDF - 2010

Objectifs :

Mettre en œuvre un réseau global d’accompagnement de la personne dans son parcours de santé.

Surmonter les cloisonnements entre les différents champs d’intervention (hôpital, médecine ambulatoire, prévention, médico-social…)

Création des ARS

URIOPSS IDF - 2010

Agences Régionales de Santé

+ Soins de ville/ambulatoires+ Établissements de santé+ Prévention et éducation à la santé + Médico-social – Assurance maladie pour sa part financée par l’Assurance maladie+ ESAT+ Veille et sécurité sanitaires (certaines compétences)+ Formations sanitaires et sociales (compétences résiduelles des Drass/Ddass)

Champ des ARS

URIOPSS IDF - 2010

L’ARS REMPLACE :

ARH GRSP MRS Drass et Ddass (santé et médico-social financé

assurance maladie, ESAT) Services régionaux de l’Assurance maladie (en

partie)

URIOPSS IDF - 2010

Organisation de l’ARS

Directeur général Conseil de surveillance Conférence régionale de la santé et de

l’autonomie Deux commissions de coordination des

politiques publiques de santé(état, collectivités territoriales, sécurité sociale)

prévention santé scolaire, travail PMI prise en charge et accompagnement médico-sociaux

URIOPSS IDF - 2010

Organisation de l’ARS (2)

Conférences de territoire :

Le DG de l’ARS arrête des territoires de santé pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premiers secours

des contrats locaux de santé pourront être signés

URIOPSS IDF - 2010

De nouvelles instances de pilotage

Source FEHAP

Comité national de pilotage des ARS : Ministres de la Santé, des PA et PH, du Budget

et de la Sécurité Sociale

ARSConseil de

surveillance Directeur Général

Commissions de coordinations des

politiques publiques

Prévention Santé Social,

Santé au travail, PMI

Accpgmts médico-

soc

Délégations territoriales

départementales

Conférences de territoire

Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie

(CRSA)

PréventionMédico-social

Soins

URIOPSS IDF - 2010

Une nouvelle approche territoriale avec de nouveaux

schémas

Définition et déclinaison Articulation et coordination

Source FEHAP

Projet régional de santé

Projet stratégique régional de santéSchéma régional

d’organisation des soins

Schéma régional de prévention

Schéma régional médico-

social

Territoire de Santé

Projet de territoire

Département

Schémas départementaux de la

gérontologie et du handicap

URIOPSS IDF - 2010

Désignation de préfigurateurs

Directions départementales (30 juin 2010)

Directions régionales et interdépartementales

(au plus tard le 31 décembre 2010)

Circulaire du Premier ministre du 27 juillet 2009

Calendrier de mise en place

Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS

2ème partie :

Les réformes actuelles de la tarification

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS IDF - 2010

De nouveaux modes de régulation du secteur social et médico-social

"Restructuration" du secteur social et médico-social afin d’aboutir à des organismes gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes

GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs publics :

pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3 000 (extraits du rapport Bur)

avec la volonté de rendre obligatoires les CPOM pour certains gestionnaires

Systématisation de la formule appels à projets dans le secteur médico-social couvert par l’ARS

Suppression des CROSMS, remplacés par des «commissions consultatives d’appel à projet »

URIOPSS IDF - 2010

Nouvelles dispositions tarifaires

LFSS 2009 et LF2009

Introduction de tarifs plafonds pour les USLD (Unités de soins longue durée, partie financée par l’Assurance maladie), ainsi que pour les CHRS, les CADA et les ESAT

Fixation de règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds

Disparition de la procédure contradictoire pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds.

Remplacement des documents budgétaires par un EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses, applicable dans le sanitaire) pour les ESMS concernés par les tarifs plafonds.

URIOPSS IDF - 2010

Dispositions tarifaires 2009 pour les EHPAD

Un forfait global soins désormais déterminé par arrêté Suppression de l’opposabilité financière des conventions collectives.Une “tarification à la ressource” = tarification à l’activité ?

Applicables dès le 1er janvier 2009 pour : tarifs plafonds, EPRD et fin opposabilité conventions collectives.

Mise en place de REBECA

Outil mis en place par la CNSA pour « suivre l’évolution des dépenses et analyser les écarts entre prévision (budget exécutoire) et réalisation (compte administratif) »

A partir du fichier Excel de production des comptes administratifs

URIOPSS IDF - 2010

Mise en place de REBECA (2)

Les statistiques obtenues :

Coût à la place par catégorie d’établissements (en distinguant les crédits non reconductibles)

Poids de la masse salariale au regard des dépenses totales et coût ETP par convention

Poids des crédits d’assurance maladie dans le total des produits des établissements et services

Ecarts entre budget prévisionnel et exécution budgétaire

URIOPSS IDF - 2010

Coûts à la place

La CRAMIF a publié en décembre 2009 sur son site (www.cramif.fr) une étude des coûts moyens par lits et places financés pour les structures handicaps enfants et handicaps adultes, financées par l’assurance maladie.

Cette étude a été réalisée à partir des comptes administratifs 2008.

URIOPSS IDF - 2010

Les changements du secteur social et médico-social :

Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS

3ème partie :

Les Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS IDF - 2010

Site Internet de la DGAS dédié aux CPOM mis en service en décembre 2007 (guide méthodologique, recueil de bonnes pratiques, support de présentation et de formation)

www.travail-solidarite.gouv.fr

Les bases législatives et réglementaires : Informations DGAS

URIOPSS IDF - 2010

Contractualisation pluri annuelle : historique dans le secteur

Obligatoire pour les établissements de santé depuis 1996 (article L 6114-3 du CSP).

Déclinée sous forme de convention tripartite depuis 1999 pour les EHPAD.

Pluri annualité introduite pour les ESMS par le décret du 22/10/2003, initialement circonscrite à une seule structure et permettant la contrac-tualisation entre gestionnaires et autorités de tarification.

URIOPSS IDF - 2010

CPOM : caractéristiques (1)

La possibilité de signer un seul contrat d’objectifs et de moyens pour plusieurs établissements et services gérés par le même organisme, relevant d’une ou de plusieurs autorités de tarification et implantés sur un ou plusieurs départements

Une durée maximale de contrat de 5 ans (plan d’investissement, autorisation de frais de siège, projet d’établissement)

De nouveaux modes de gestion et de relations : procédures « remontées » au niveau de l’organisme gestionnaire et mise en commun de moyens.

URIOPSS IDF - 2010

CPOM : caractéristiques (2)

La fixation annuelle du tarif n’est pas soumise à la procédure contradictoire…  classique

Le tarif peut être fixé : Soit par l’application directe à l’établissement du taux d’évolution

des dotations régionales limitatives, Soit par l’application d’une formule fixe d’actualisation et de

revalorisation, Soit par la conclusion d’avenants annuels d’actualisation ou de

revalorisation.

« Liberté de gestion » : l’établissement peut fixer librement les modalités d’affectation de ses résultats conformément aux dispositions prévues par l’article R.314-51 du CASF 

URIOPSS IDF - 2010

« La fixation pluri annuelle du montant global des dépenses nettes autorisées, peut être commune à plusieurs établissements et services, gérés par la même personne morale et relevant de la même autorité de tarification et des mêmes financements.

Ce budget pluri annuel peut prendre la forme d’une dotation globalisée commune (versée dans les mêmes conditions que les DGF) ».

CPOM : une dotation globalisée commune

URIOPSS IDF - 2010

L’arrêté de tarification fixe chaque année :

Le montant de la dotation globalisée commune.

Ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les différents établissements et services concernés.

Il peut être procédé par décisions modificatives à une nouvelle répartition de la dotation globalisée dans la limite de ce montant ».

URIOPSS IDF - 2010

Obligation des CPOM

La loi HPST du 21 juillet 2009 a introduit une obligation de signature d’un CPOM pour lesEHPAD et les établissements et services « relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS ou du représentant de l’Etat dans la région…et qui atteignent ensemble, en raison tant de leur taille que des produits de la tarification un seuil fixé par arrêté ».

(CASF L313-12-2)

URIOPSS IDF - 2010

Bilan CPOM : enquête SOLEN 2008

La DGAS a lancé en juin 2008 une enquête « politique de contractualisation et de restructuration du secteur social et médico-social : bilan 2007-2008 » 149 CPOM exploités (sur un retour de 152)

Assise majoritairement départementale des CPOM (90 %)

86 % dans le champ du handicap (22 % ESAT) 11% exclusion

Majorité de CPOM signés par le secteur non lucratif (96 %)

Moyenne de frais de siège à 4,47 % (circulaire DRASS 2008 entre 2 et 5 % sans CPOM)

Les changements du secteur social et médico-social : Restructuration des services de l’Etat, CPOM et GCSMS

4ème partie :

La coopération et les GCSMS

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS IDF - 2010

Loi 2002-2 et coopération

Elle rappelle les formules existantes de coopération que sont :

Les conventions Les Groupements d’intérêt économique (GIE) Les Groupements d’intérêt public (GIP)

Enfin, elle introduit un nouvel outil juridique de coopération pour le secteur social et médico-social : le Groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS).

URIOPSS IDF - 2010 CPOM et coop

ératio

n – CP

OM –

2009

36

Les objectifs de la coopération

Améliorer la qualité de prise en charge en proposant une réponse globale (diversifier les modes d’accueil, assurer la continuité de prise en charge,…)

Développer les complémentarités à l’intérieur du secteur social et médico-social et avec le secteur sanitaire (partage de compétences)

Mettre en commun des moyens pour assurer la continuité de la prise en charge et obtenir des économies d’échelle…

URIOPSS IDF - 2010 37

Les préalables Quelles postures adoptées ?

Soit on subit les évolutions et on attend les injonctions des pouvoirs publics; Soit on anticipe et on confronte sa vision, à celle des autres, avec le risque

d’être un peu bousculé…

Les phases amont sont essentiels, pour : Avoir un projet clair et des objectifs précis Se connaître entre acteurs Partager des valeurs essentielles (projets associatifs et projets

d’établissements) Identifier les mandats des représentants de chaque organisme (feuille de

route).

En matière de coopération, il convient de « se hâter lentement » en se donnant un vrai planning dans la réflexion.

URIOPSS IDF - 2010 38

Les questions à se poser Quel impact sur l’association ?

Point de vigilance : ne pas vider les associations de leur substance Quelles conséquences sur le fonctionnement des établissements ?

Quelle modification de l’organisation interne de chaque association? Quel partenariat avec les autorités publiques : à quel moment sont-elles

associées ? Quelles conséquences sur les relations avec les tiers ? Quelle « gouvernance » de la coopération ? Quel impact pour les différentes parties prenantes : usagers, bénévoles,

salariés ? Comment sont-ils associés à la réflexion ? Quel cadre juridique ? Quelle mise en œuvre opérationnelle ?

En matière de coopération, il convient de ne pas éluder les questions et d’organiser la concertation.

URIOPSS IDF - 2010 39

Les modes de coopération

La forme juridique se décide in fine : c’est le fond (projet) qui détermine la forme (nature juridique) :Adossement à une autre association :

Le mandat de gestion, La convention de partenariat entre petites et grosses associations.

Coopération entre structures: Union d’associations ; GCSMS, Groupements d’employeur, GIE, GIP, SCOP, SCIC…

Fusion Fusion-absorption : A+B = B ; Fusion-création: A+B = C ; Scission = transfère de l'activité à plusieurs structures puis disparition; Cession partiel d’actif = transfère d’une seule activité à une autre structure sans

dissolution de l’objet social.

Aux associations de définir les modes de coopération les plus adaptés à leurs projets communs.

URIOPSS IDF - 2010

Les missions spécifiques aux GCSMS

Être autorisés, à la demande de leurs membres, à exercer directement les missions et prestations des établissements et services et à assurer directement, à la demande de l’un ou de plusieurs de leurs membres, l’exploitation de l’autorisation après accord de l’autorité l’ayant délivrée.

Être chargés de procéder à des regroupements ou à des fusions.

Permettre les interventions communes des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires, des professionnels salariés du groupement ainsi que des professionnels associés par convention.

CASF L312-7

URIOPSS IDF - 2010

Les membres

Le GCSMS peut être constitué entre :

des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l’article L.312-1 du CASF.

des personnes morales gestionnaires de droit public ou de droit privé.

des établissements de santé cités par l’article L.6133-1 du CSP.

des professionnels des secteurs sociaux, médico-sociaux et sanitaires.

CASF L312-7

URIOPSS IDF - 2010

Qualité juridique

Le groupement est doté de la personnalité morale.

Il poursuit un but non lucratif. Le statut, majoritairement public ou privé de ses

membres, détermine celui du groupement. Les droits des membres sont fixés soit à

proportion de leurs apports, soit à proportion de leur participation aux charges de fonctionnement.

URIOPSS IDF - 2010

Organisation administrative

Un seul organe délibérant : l’assemblée générale (pas de conseil d’administration).

Un organe exécutif pris au sein de l’AG :

l’administrateur, élu au sein de l’AG pour une durée de trois ans renouvelable.

Fonction non rémunérée.

URIOPSS IDF - 2010

Capacité opérationnelle

Le GCSMS peut :

recruter directement réaliser directement les missions des

membres exploiter directement l’autorisation agir sur la recomposition de l’offre, puisqu’il

peut procéder à des fusions ou des regroupements… sous mandat de ses membres adhérents

CASF L312-7

URIOPSS IDF - 2010

Budget - Financement

Un capital social devra être constitué si le GCSMS comporte des charges de fonctionnement. Il n’existe pas de montant minimum au capital. Dans ce cas, la contribution des membres aux charges de fonctionnement devra être définie.

En cas de gestion directe d’un établissement ou d’un service par le GCSMS, un budget propre sera arrêté par l’autorité de tarification.

URIOPSS IDF - 2010

Calendrier administratif et juridique

Approbation par l’assemblée délibérante de la création du GCSMS

Rédaction de la convention constitutive (modèle dans l’instruction DGAS du 3 août 2007)

Approbation par le préfet de la convention constitutive Acquisition de la personnalité morale à compter de la

date de publication au recueil des actes administratifs de la préfecture du département.

Autorisation d’exercer directement les prises en charge et tarification correspondantes

URIOPSS IDF - 2010

Quelques exemples

Le centre hospitalier Sainte-Marie (unique hôpital psychiatrique de Haute-Loire) et l’ADAPEI créent un GCSMS pour fluidifier les parcours des usagers entre l’HP et les établissements (ESAT, foyer-logement, foyer de vie et service d’accompagnement).

Quatre structures dans les champs des personnes âgées, de l’enfance et du handicap créent un pôle paramédical commun pour partager des compétences spécifiques ou rares.

URIOPSS IDF - 2010

Quelques exemples

Les associations Moissons nouvelles, Œuvre de Défense et de Protection de l’Enfance en Difficulté (ODPED), Séréna et Association pour la Défense et l’Insertion des Jeunes et des handicapés (ADIJ) se sont réunies au sein du GECITEP

Entretenir ou favoriser un maillage fin du territoire par une proximité géographique et une palette d’offres à taille humaine

Adapter et diversifier les propositions d’accompagnement des enfants et adolescents (SESSAD, internat, internat modulé, accueil temporaire)

URIOPSS IDF - 2010

Quelques exemples

Cette stratégie de réseau a conduit chacune des structures à redéfinir son projet d’établissement dans un ensemble collectif

Elargissement de la tranche d’âge du public accueilli et création de places nouvelles pour Séréna

Redéploiement du dispositif d’internat sur un nouveau territoire et développement du SESSAD pour Moissons Nouvelles

Transformation des places d’internat en semi-internat et SESSAD pour l’ADIJ

Ouverture de places de SESSAD pour l’ODPED

URIOPSS IDF - 2010

Quelques exemples

GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16 établissements (10 EHPAD, 3 MARPA, 2 foyers de vie, 1 Hôpital Local) représentant 1000 lits et places

Organisation de filières de prises en charge, diffusion de référentiels, partage d’expériences

Mutualisation de formations et intervention commune de professionnels

Gestion de nouvelles activités

URIOPSS IDF - 2010

Quelques exemples

GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16 établissements (établissements publics, privé non lucratif, privé commercial)

Personne morale de droit public

Conseil de gestion composé de 5 directeurs et de 2 médecins, constitué auprès de l’administrateur

URIOPSS IDF - 2010

Enquête SOLEN : GCSMS

32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis sur 13 régions et 21 départements d’implantation

12 bénéficient d’une autorisation directe d’exercer

21 droit privé / 5 droit public

Moyenne d’ESMS par GCSMS = 17

URIOPSS IDF - 2010

Enquête SOLEN : composition des GCSMS

13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS

Mais :

50 ESMS pour le GCSMS « accueil familial du sud ouest » (33)

141 ESMS pour le GCSMS « Neurodev » (59)

50 pour le GCSMS « Fil rouge » (35)

URIOPSS IDF - 2010

Enquête SOLEN : GCSMS

32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis sur 13 régions et 21 départements d’implantation

12 bénéficient d’une autorisation directe d’exercer

21 droit privé / 5 droit public

Moyenne d’ESMS par GCSMS = 17

URIOPSS IDF - 2010

Enquête SOLEN : composition des GCSMS

13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS

Mais :

150 ESMS pour le GCSMS « accueil familial du sud ouest » (33)

141 ESMS pour le GCSMS « Neurodev » (59)

50 pour le GCSMS « Fil rouge » (35)

URIOPSS IDF - 2010

Conclusion

« Les enjeux actuels de la régionalisation des politiques de santé et des politiques médico-sociales rendent à présent nécessaires non seulement une recomposition de l’offre médico-sociale, mais également une rénovation des modalités de gouvernance des organismes gestionnaires…

Si la diversification des modalités d’accompagnement des personnes handicapées doit être promue, elle doit s’inscrire dans un pilotage plus global et plus transversal des organismes gestionnaires.

URIOPSS IDF - 2010

Conclusion

Le développement des nouveaux outils que sont les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) et les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) constitue ainsi une stratégie d’intervention que l’Etat souhaite promouvoir pour faire face aux enjeux de qualité des prestations servies aux usagers et aux besoins de développement des prises en charge, dans un contexte de rationalisation des moyens budgétaires »

Préfecture de Maine-et-Loire, 23 décembre 2008

URIOPSS IDF - 2010

URIOPSS Ile de FranceMaison des associations de solidarité

16 rue des terres au curé75013 PARIS

Tél : 01 44 93 27 04

gestion@uriopss-idf.asso.fr

présenté par :

Merci de votre attention